REVISIÓN TEMBLOR ESENCIAL

Temblor esencial. Prof. José A. Bueri
95
Neurología Argentina 2009; 2: 95-100
REVISIÓN
TEMBLOR ESENCIAL
PROF. JOSÉ A. BUERI
Hospital Universitario Austral
El temblor es una oscilación rítmica de una parte del
cuerpo. Puede clasificarse según el tipo: p. ej., de reposo, postural, cinético y de tarea específica. Además, puede clasificarse según su etiología, frecuencia o parte del
cuerpo a la que afecta. Desde el punto de vista etiológico,
existen numerosas causas de temblor y patologías asociadas al mismo. En esta revisión, nos ocuparemos del
Temblor Esencial (TE). Este es uno de los problemas
neurológicos más comunes y la causa más frecuente de
temblor patológico1-6. El TE siempre fue visto como un
trastorno benigno. No obstante, en una baja proporción
de casos puede ser severo e incapacitante.
El término TE comenzó a ganar popularidad entre los
neurólogos a fines del siglo XIX7. En 1874, Pietro Burresi,
Profesor de Medicina de la Universidad de Siena, Italia,
fue el primero en utilizar la denominación TE.8 Burresi
describió a un joven de 18 años con temblor de acción
de ambos miembros superiores. El temblor también estaba presente con la marcha, pero ausente durante el
sueño. Había temblor cefálico. No había historia familiar
de un trastorno similar. Burresi descartó intoxicación con
plomo o mercurio, como diagnósticos diferenciales, así
como a la Esclerosis Múltiple, dado que no había otros
trastornos motores ni sensitivos. También descartó a la
Parálisis Agitante por la ausencia de festinación y de otras
anormalidades de la marcha. Propuso el término tremore
semplice essenziale (temblor esencial simple). C. Dana,
en 1887, también describió un temblor similar9. Anton
Nagy trabajó en la Clínica de Enfermedades Neurológicas
y Mentales en Graz, Austria. En 1890, describió el caso
de una mujer de 26 años con temblor severo de miembros superiores desde su infancia10. Había otros 19 familiares con temblor en seis generaciones de su familia. La
ingesta de una cantidad pequeña de alcohol mejoraba el
temblor. Fulgence Raymond, en el Hospital Salpetrière,
en Paris, reportó una forma particular de temblor que denominó tremblement essentiel héréditaire.11 Con posterioridad, muchos otros autores comenzaron a utilizar el
término TE en forma consistente.
Recibido: 28/03/2009
Aceptado: 03/04/2009
El concepto de TE evolucionó en los últimos años:
Por un lado, el término describe al clásico síndrome de
temblor definido por temblor de manos y, a veces cefálico,
mayoritariamente hereditario. A éste se lo denomina TE
clásico, y es el trastorno del movimiento más frecuente.
Por otro lado, hay temblores idiopáticos con características clínicas distintivas que los separan del TE clásico,
pero que también han sido denominados esenciales. Esta
categoría recibe el nombre de Temblor Indeterminado.
Los estudios de prevalencia del TE han mostrado resultados variables. Las cifras oscilan entre 0,4 a 3,9% en
evaluaciones basadas en poblaciones1. Un estudio reciente, realizado en Manhattan, New York, mostró una
prevalencia de 5,5% en individuos de más de 66 años
de edad. Pero al considerar a los mayores de 95 la prevalencia creció al 21,7%, indicando un incremento del
riesgo a mayor edad12. En este mismo estudio, la población hispana resultó tener más alta prevalencia de TE
que la blanca. Anteriormente, otro estudio había mostrado mayor prevalencia en blancos que en negros, también en Manhattan13. Un trabajo reciente sobre incidencia de la enfermedad en España mostró una cifra de 616
casos por año/100.000 en individuos mayores de 65 años
demostrando que el TE es tres o cuatro veces más común que la Enfermedad de Parkinson14.
Factores de riesgo asociados a TE son la edad e historia familiar del trastorno14-17. Estudios en gemelos sugieren una herencia mayor al 90% y penetrancia casi
completa luego de los 60 años de edad16, 18. La etiología
del TE es genética en la mayoría de casos. No obstante,
si bien aún no se han identificado genes causales, se
han encontrado tres sitios específicos de susceptibilidad:
3q13, 2p22 y 6p19-21. Hay evidencia también de que mutaciones en el gen del receptor dopaminérgico D3, en el
locus 3q13, tendrían algún rol.22 Recientemente, una variante en el gen LINGO1 se asoció a TE23. Este gen tiene
influencia en la sobrevida neuronal, regeneración axonal
y maduración de oligodendrocitos. Además de factores
genéticos, también han sido postuladas influencias ambientales en la génesis del TE. Se halló elevación en
niveles sanguíneos de plomo y de alcaloides de BetaCarbolina, en comparación con controles24, 25. Estas sus-
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tancias se encuentran normalmente en el organismo,
aunque se sospecha que podrían ser tremorogénicas.
Es posible, entonces, que el TE resulte de una combinación de factores genéticos y ambientales.
Los estudios de anatomía patológica en casos de TE
no habían revelado cambios particulares hasta hace algún tiempo. La mayoría de las publicaciones eran antiguas y, en general, se pensaba que no había alteraciones macro o microscópicas en esta enfermedad. En el
año 2003, se estableció un Repositorio Central de Cerebros de Temblor Esencial en la Universidad de Columbia, New York, con el objeto de recolectar y estudiar cerebros de pacientes con esta enfermedad. Las publicaciones iniciales, así como las subsiguientes, mostraron
cambios patológicos en cerebelo y tronco cerebral26-28.
Los hallazgos en cerebros de casos de TE y controles
sanos mostraron que ocho (24.2%) de los 33 cerebros
de TE tenían Cuerpos de Lewy en el tronco cerebral, principalmente en el locus ceruleus. Sin embargo, en la mayoría de cerebros de pacientes (25/33, 75.8%) no había
Cuerpos de Lewy, sino alteraciones patológicas en el cerebelo. El número promedio de células de Purkinje por
campo de 100x estaba reducido (6.6 ± 2.4 versus 9.6 ±
3.4, P < 0.01). Asimismo, había siete veces más torpedos de células de Purkinje por sección (12.6 ± 7.9 versus
1.7 ± 1.4, P < 0.001) al comparar con controles. Dos casos de TE sin cuerpos de Lewy también tenían degeneración del núcleo dentado. Otros hallazgos en TE fueron
heterotopias de células de Purkinje y edema dendrítico.
Los casos de TE sin cuerpos de Lewy tendían a tener
menor edad de inicio del temblor y mayor proporción de
trastorno de la marcha, así como historia familiar de TE.
En conclusión, los cambios anátomo-patologicos en el
TE parecen ser heterogéneos y dege-nerativos en naturaleza. En la mayoría de casos las alteraciones afectan
al cerebelo, sin presencia de Cuerpos de Lewy.
Desde el punto de vista fisiopatológico, hay estudios
recientes que apuntan a anormalidades en la función del
cerebelo. Se han visto trastornos en movimientos de
miembros superiores compatibles con cerebelopatía.29 Se
hallaron alteraciones cerebelosas anatómicas y funcionales en pacientes con TE30-33. En animales hay evidencias experimentales de mecanismos que implican oscilaciones en circuitos olivocerebelosos34. Evidencia clínica
ha mostrado que lesiones en el cerebelo35, protuberancia36, 37 o tálamo38, sitios que son parte del circuito cerebro-cerebelo-cerebral, hacen desaparecer el TE. La marcha de muchos pacientes con TE tiene similitudes con
las cerebelopatías39. Por otro lado, está aceptado que el
TE es un temblor de tipo central. Esto se demostró con
análisis espectral de acelerometría y electromiografía. Al
igual que en todos los temblores centrales, la frecuencia
pico del EMG no se modifica cuando se coloca un peso
en la extremidad con temblor40, 41. Hallazgos de este tipo
Neurología Argentina - Volumen 1 - Nº 2, 2009
hacen pensar que en el TE hay alteraciones en circuitos
que involucran al cerebelo.
El TE puede comenzar a cualquier edad. Parece haber una distribución bimodal de incidencia en la segunda
y tercera décadas de la vida42. Típicamente, se ve un
temblor postural y cinético asimétrico afectando los miembros superiores. El temblor postural se hace notorio cuando se le pide al paciente que mantenga extendido un
miembro superior en contra de la gravedad. La frecuencia de este temblor es de 4-12 Hz. El temblor cefálico es
de frecuencia menor, 2-8 Hz. A mayor edad, habrá menor frecuencia del temblor. El temblor cinético, la característica principal del TE, aparece durante el movimiento
voluntario, como p. ej. al alcanzar un vaso, al escribir o al
hacer la prueba índice-nariz. Con frecuencia, el temblor
cinético se hace más amplio cuando el paciente está por
alcanzar el objetivo, lo cual apoya una participación
cerebelosa en su origen. El TE afecta más comúnmente
los miembros superiores (95% de casos), pero también
involucra la cabeza (34%), voz (12%), cara (5%) y miembros inferiores (20%)43. El TE progresa lentamente a lo
largo de las décadas y es común que se extienda afectando otros miembros. Si bien la frecuencia del temblor
disminuye con la edad, la amplitud del mismo se incrementa. Esto hace que el paciente tenga dificultad con
la alimentación, escritura, higiene personal y varias otras
actividades de la vida diaria y laborales.
En el examen, puede haber signo de rueda dentada
leve como expresión del temblor, pero no habrá rigidez
ni bradicinesia. Tampoco hay ataxia ni afección piramidal.
Es común que el examen muestre dificultades leves en
la marcha en tandem, más notorias en los casos de TE
avanzado. Este trastorno es evidencia clínica de afección cerebelosa. Es de notar que el etanol puede mejorar el temblor de miembros en pacientes con TE44, así
como el trastorno del equilibrio en algunos de ellos45.
Un estudio mostró que uno de cada cinco individuos
con TE tienen temblor de reposo.46,47 Esos pacientes suelen tener mayor duración y severidad de la enfermedad.
Esto puede causar confusión con la Enfermedad de
Parkinson (EP). No obstante, no debe haber bradicinesia
ni rigidez en el examen para que podamos excluir a esta
última enfermedad. Adicionalmente, se han descripto
anormalidades sutiles de otras funciones, como leve disminución de olfación48 e hipoacusia49, 50. También se han
encontrado leves deficits neuropsicológicos en atención
y funciones ejecutivas51, 52.
Entre el 30-50% de pacientes con TE reciben diagnósticos erróneos de EP o de otras patologías53. También hay que recordar que la mayoría de individuos con
TE probablemente nunca vengan a la consulta14, debido
a una forma leve de su enfermedad. Muchas veces, el
TE es un hallazgo del examen.
Si bien el diagnóstico de TE puede parecer sencillo,
no hay que confundirlo con temblor fisiológico exagera-
Temblor esencial. Prof. José A. Bueri
do. Causas de exacerbación del temblor fisiológico son
tabaquismo, exceso de consumo de cafeina e hipertiroidismo. Hay fármacos que pueden exagerar el temblor fisiológico: litio, antidepresivos, broncodilatadores,
neurolépticos, amiodarona, ciclosporina, corticoides,
valproato, flunarizina/cinarizina y efedrina, entre otros.
El temblor fisiológico exagerado es más rápido, de 8-12
Hz, y afecta a miembros superiores, inferiores o voz.
Raramente es un temblor de gran amplitud. En la EP
puede haber temblores postural y cinético, pero son de
menor amplitud que el de reposo. Contrariamente, como
señalamos antes, también se puede observar temblor de
reposo en algunos pacientes con TE avanzado y severo,
aunque sin las otras características de la EP. Pacientes
con Distonía muchas veces sufren de temblor similar al
TE. La presencia de movimientos distónicos permite hacer el diagnóstico de temblor asociado a distonía en estos casos54 .
El estudio complementario de un paciente con temblor aislado siempre debe incluir pruebas de laboratorio
para descartar hipertiroidismo. Si el individuo es menor
de 40 años, también conviene excluir a la Enfermedad
de Wilson. Si existen dudas con respecto al diagnóstico
diferencial con la EP, se puede hacer una Tomografía
Computada de Emisión de Positrones Simple (SPECT)
con ligandos para el transportador de dopamina (DAT
scan). Este estudio brinda información sobre degeneración neuronal presináptica y es útil para diferenciar EP y
TE55. Hasta el presente, este estudio no se puede hacer
en nuestro pais debido a falta del ligando. En 1998, la
Movement Disorder Society publicó los criterios diagnósticos clínicos de TE, con el objeto de minimizar errores56
(Tabla 1).
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Tabla 1.– Criterios Diagnósticos Clínicos para Temblor
Esencial definido (Movement Disorder Society. 1998)
Temblor Esencial Clásico
Criterios de Inclusión:
1. Temblor postural o cinético simétrico, bilateral, afectando
manos y antebrazos, visible y persistente.
2. Puede haber temblor cefálico adicional o aislado, pero en
ausencia de postura anormal de la cabeza.
Criterios de Exclusión:
1. Otros signos neurológicos anormales, en especial distonía.
2. Presencia de causas conocidas de temblor fisiológico
exagerado, como exposición actual o reciente a fármacos
tremorogénicos o estado de abstinencia de drogas.
3. Evidencia histórica o clínica de temblor psicógeno.
4. Evidencia clara de comienzo súbito o de deterioro escalonado.
5. Temblor Ortostático primario.
6. Temblor aislado de la voz.
7. Temblor de posición o tarea específico, como temblores
ocupacionales o temblor primario del escribiente.
8. Temblor de lengua o mentón aislados
9. Temblor de pierna aislado.
Síndrome de Temblor Indeterminado
Los pacientes de esta categoría satisfacen los criterios para
TE clásico, pero tienen otros signos neurológicos de
significado incierto y que no son suficientes como para hacer
un diagnóstico de una patología reconocible (p. ej. signos
extrapiramidales leves tales como hipomimia, disminución de
balanceo de un miembro superior o bradicinesia leve).
Tratamiento
Aún no existe cura para el TE. El tratamiento es sintomático y debemos individualizarlo según la necesidad del
paciente, funcionalidad y comorbilidades. Hay muchas
personas con temblor que consultan preocupadas por la
posibilidad de padecer de EP y que, una vez que toman
conocimiento del diagnóstico de TE manifiestan que no
desean recibir tratamiento. El autor siempre les recuerda
que, de progresar el temblor en el futuro, pueden comenzar terapia farmacológica entonces. Esta, en general, se
indica cuando el temblor interfiere con la capacidad del
paciente de realizar sus actividades de la vida diaria o
cuando le molesta socialmente. Todos los fármacos se
introducen en dosis bajas, aumentándose ésta lentamente hasta obtener un efecto óptimo o hasta la aparición de
efectos adversos. Si no se logra mejoría suficiente con
una droga, puede agregarse una segunda. Fármacos que
no brindan beneficio deben suspenderse. No hay que
olvidar que muchos de estos pacientes son ancianos y,
con frecuencia, son susceptibles a reacciones adversas
a medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso.
Existen múltiples opciones terapéuticas hoy en día.
Tanto Propranolol como Primidona son claramente los
fármacos de primera elección. Ambos han sido bien estudiados al respecto 57. Recientemente, la American
Academy of Neurology publicó guías prácticas para el
tratamiento del TE58. Propranolol comenzó a utilizarse en
1971 para el tratamiento del TE59. Actúa principalmente
sobre el mecanismo reflejo periférico del temblor. Es un
antagonista no selectivo de receptores β. Propranolol
suele ser efectivo en dosis mayores a 60 mg diarios en el
TE. Es poco eficaz para controlar el temblor cefálico y de
la voz. Está contraindicado en asma, depresión, insuficiencia cardíaca y diabetes. Una dosis baja de propanolol
(10-40 mg) media hora antes de una ocasión es útil para
individuos que no necesitan de tratamiento continuo, pero
sí lo requieren en forma intermitente para situaciones
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Tabla 2.– Tratamiento del Temblor Esencial
Droga
Propranolol
Primidona
Gabapentin
Topiramato
Clonazepam
Toxina Botulínica
Cirugía
Dosis diaria
Observaciones
30-300 mg
50-500 mg
1800-2400 mg
Hasta 400 mg
0,75-6 mg
Ver contraindicaciones
Precaución con tolerancia
Ver contraindicaciones
Precaución con debilidad muscular
Estimulación del VIM
especiales. Primidona es eficiente para el TE también60.
No obstante, puede tener efectos adversos como náusea, mareos, sedación y cefalea. Otras drogas como
Gabapentin y Topiramato pueden ser efectivas 61,62.
Topiramato no está indicado si hay historia de litiasis renal o enfermedad psiquiátrica importante. Otros antiepilépticos como Levetiracetam y Zonisamide parecen
promisorios63, 64. Clonazepam puede ser útil en algunos
pacientes65.
En casos refractarios se puede hacer infiltración con
toxina botulínica en músculos involucrados en la producción del temblor en el miembro afectado. El principal efecto no deseado de este tratamiento es debilidad temporaria
en el miembro infiltrado66. Otra opción para pacientes con
temblor severo, discapacitante y refractario es cirugía.
Estimulación cerebral profunda del tálamo, en el núcleo
Ventral Intermedio, es efectiva en estos casos67, 68. La tabla 2 nos muestra los tratamientos utilizados para el TE.
Variantes del temblor esencial
Estas entidades están separadas del TE debido a sus
características clínicas. Su base fisiopatológica aún no
está muy bien definida.
a) Temblores de Tarea Específica:
Hay varias condiciones incluidas bajo esta denominación.
La más común es el Temblor del Escribiente, el cual aparece cuando el individuo escribe y no en otra situación.
No es muy clara aún la separación entre esta entidad y
la distonía del escribiente69, 70. Otras formas de temblor
de tarea específica son el temblor de músicos al tocar un
determinado instrumento (piano, guitarra, etc.), golfistas
o el de otra actividad (usar destornillador). El tratamiento
de estos temblores puede ser un desafío. Se usan las
mismas drogas que con el TE clásico y también infiltraciones con toxina botulínica.
b) Temblor de Voz:
Este es un temblor limitado a la voz. Se han descripto
dos tipos: uno asociado a distonía laríngea y otro puro.71,72
Se ha utilizado Propranolol y Primidona. Infiltraciones con
toxina botulínica en cuerdas vocales demostraron eficacia para esta forma de temblor.73
c) Temblor Mentoniano Aislado:
Es un temblor hereditario, autosómico dominante, poco
común, que afecta los músculos mentonianos. Puede tratarse, si es molesto, con infiltración de esos músculos
con toxina botulínica.
d) Temblor Ortostático:
La expresión clínica de este temblor es pérdida del equilibrio en la estación de pié. Es una causa de trastorno del
equilibrio en personas mayores. En el examen, este tipo
de temblor puede no ser visible. Es más común que se lo
detecte al palpar el músculo cuadriceps en el paciente
en posición de pié. Es un temblor de alta frecuencia (1418 Hz). El electromiograma del cuadriceps y músculos
del tronco, con el paciente en posición de pié, puede hacer
el diagnóstico. Este temblor desaparece en la posición
sentada o en decúbito. No se conoce bien aún la
fisiopatología del Temblor Ortostático. Clonazepam es el
fármaco más utilizado en estos casos. Gapapentin también ha demostrado eficacia.74
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