Trastorno dismórfico corporal

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REVISIÓN
Trastorno dismórfico corporal
WANDA M. PATTERSON, O. JOSEPH BIENVENU, PETER CHODYNICKI, CAMILA K. JANNIGER, ROBERT A. SCHWARTZ
Dermatología y Patología, Facultad de Medicina de Nueva Jersey-UMDNJ, Newark, Nueva Jersey y Ciencias de la
Conducta y Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad Johms Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos.
■ Presentación
del caso
Un abogado de 30 años, atractivo y soltero, acudió
a la consulta del dermatólogo debido a su preocupación por la pérdida excesiva de cabello. La única manifestación externa era una ligera retracción de la línea
del cabello, que el dermatólogo no hubiera notado si el
paciente no se hubiera quejado de ello. El paciente comentó que pasaba mucho tiempo al día observando su
cabello en el espejo y que se sentía muy apenado
cuando encontraba mechones de pelo en el baño después de ducharse. Se sentía cohibido delante de los demás y no había tenido relaciones con el sexo opuesto
desde la enseñanza secundaria. Había visitado a muchos dermatólogos y cirujanos plásticos y se había sometido a dos rinoplastias estéticas y también a cirugía
plástica por tener la "barbilla poco potente".
■ Definición
El trastorno dismórfico corporal (TDC) o "trastorno de
fealdad imaginaria" es una enfermedad psiquiátrica que
se manifiesta como una gran preocupación por un defecto imaginario de la apariencia (1-3). Si hay un ligero defecto, éste no explica la ansiedad exagerada que produce.
Para que a un paciente se le dé el diagnóstico de
TDC, de acuerdo con el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, 4ª edición (DSMIV), la enfermedad debe producir un sufrimiento considerable o suscitar deficiencias en las áreas de
funcionamiento social, ocupacional u otras áreas importantes (1). Los pacientes con TDC tienen niveles variables de comprensión de su enfermedad psiquiátrica.
Aunque muchos pueden admitir la posibilidad de que
sus preocupaciones sobre su aspecto son excesivas, están a la merced de esas preocupaciones exageradas.
Algunos pacientes con TDC no conocen la naturaleza
extraordinaria de sus preocupaciones y pueden considerarse que sufren "alucinaciones". Sin embargo, parece ser que el TDC es un sólo trastorno con varios niveles de conocimiento (4,5).
El trastorno TDC se conocía antiguamente como
"dismorfofobia" y "síndrome dismórfico". Respecto a
sus manifestaciones dermatológicas, el TDC también
se ha llamado "hipocondria dermatológica" y en pacientes sin lesiones de piel observables ("falsa enfermedad dermatológica") (6-8). Con el fin de administrar un
tratamiento apropiado y eficaz, los dermatólogos deben conocer esta enfermedad que a veces puede pasarse por alto.
■ Epidemiología
Aunque no conocemos ningún estudio general sistemático de la población sobre esta enfermedad, se ha
estimado que un 1% de la población de Estados Unidos podría sufrir TDC. Debemos destacar que en el Estudio Familiar sobre el Trastorno Obsesivo-Compulsivo
(TOC) Facultad de Medicina de la Universidad Johns
Hopkins, la prevalencia a lo largo de la vida de TDC
en los controles y en sus familiares de primer grado
era exactamente del 1% (9).
La prevalencia de TDC parece ser considerablemente mayor en los ámbitos dermatológicos; en un estudio reciente, el 11,9% de los pacientes dermatológicos sometidos a cribaje dieron resultados positivos
para esta enfermedad (10). La enfermedad, generalmente, comienza en la adolescencia, siendo el promedio de edad del paciente dermatológico de 33,7 años
(10,11). Phillips et al. han encontrado prevalencias similares en hombres y mujeres en los ámbitos dermatológico y psiquiátrico (10,11). En el estudio familiar
mencionado antes, la incidencia de TDC fue cuatro
veces mayor en familiares de primer grado de los probandos con TDC que en los probandos sin TDC (9).
Esto indica que puede la contribución familiar puede
ser importante en el desarrollo de TDC.
■ Manifestaciones
clínicas
En la mayor muestra clínica de pacientes con TDC
analizados hasta ahora (11), las áreas más frecuentes
de preocupación eran la piel (>60%), el cabello
(>50%) y la nariz (aproximadamente, 40%), aunque
Patterson WM, Bienvenu OJ, Chodynicki P, Janniger CK, Schwartz RA. Body dismorphic disorder. International
Journal of Dermatology 2001; 40: 688-690. ©Blackwell Science Lt.
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Trastorno dismórfico corporal
virtualmente cualquier parte visible del cuerpo podría
ser un foco de preocupación (2). La piel, el cabello y
la nariz también fueron algunas de las áreas más frecuentes de preocupación en otras muestras de mayor
tamaño (12,13).
Entre los síntomas dermatológicos se incluyen
preocupaciones por las arrugas, manchas, marcas vasculares, acnés, poros grandes, grasa, cicatrices, palidez, rojeces, excesivo vello o afinamiento del cabello
(2,7,8). Se pueden observar foliculitis y cicatrices como consecuencia del raspado de la piel y el arrancamiento de vello imaginario (7).
■ Características
asociadas
Los pacientes con TDC desarrollan alteraciones graves del estilo de vida como consecuencia de su enfermedad. Phillips et al. encontraron que el 97% de los
pacientes con TDC evitaban las actividades sociales
normales y ocupacionales debido a que se avergonzaban de su apariencia. Como consecuencia, muchos pacientes se recluían en casa o se aislaban socialmente
(14). Los pacientes con TDC frecuentemente son solteros o divorciados, carecen de habilidades sociales adecuadas y no están contentos con sus relaciones (3,7,8).
Muchos tienen una baja autoimagen y creen que un
cambio de su imagen corporal aumentaría su autovaloración y mejoraría sus vidas considerablemente (7).
Los pacientes con TDC definen sus preocupaciones
como "angustiosas" y "devastadoras" (14). Estos pacientes, generalmente, desarrollan compulsiones, como mirarse constantemente al espejo y pellizcarse la piel
(2,3,15). Los pacientes con TDC frecuentemente se
comparan con otras personas y necesitan reafirmación
constante sobre su aspecto de sus amigos y familia, así
como de los médicos (16).
Los pacientes con TDC tienen un espectro amplio
de enfermedades psiquiátricas comórbidas. La más frecuente es la depresión mayor, aunque la fobia social,
el TOC y los trastornos de la personalidad también se
encuentran frecuentemente (3,13). Muchos han formulado la hipótesis de que el TDC está en el espectro de
los trastornos obsesivo-compulsivos, muchos de los
cuales tienen manifestaciones dermatológicas (17-19).
Notablemente, a este respecto Bienvenu et al. (9) encontraron que los pacientes con TOC y sus familiares
de primer grado tienen mayor prevalencia de TDC que
los probandos de control y sus familiares, lo que indica que hay una relación familiar entre estas enfermedades.
Los pacientes con TDC pueden mostrar cólera violenta hacia sí mismos, así como hacia aquellos que les
dan tratamiento (16). Muchos tienen antecedentes de
ideación suicida e intentos suicidas; desafortunadamente, algunos intentos han tenido éxito (3,8,20).
■ Tratamiento
Puesto que el TDC es un trastorno psiquiátrico, no
debe sorprendernos que los pacientes que padecen esta
enfermedad, generalmente, respondan poco a los tratamientos dermatológicos sistemáticos o a la cirugía plástica (3,13). Sin embargo, los dermatólogos y los cirujanos plásticos son algunos de los médicos con los que
contactan estos pacientes y, debido a su escasa introspección, muchos pacientes con TDC no aceptan la remisión directa al psiquiatra (3,8,13). Además, aunque
estos pacientes pueden desear una reafirmación por parte del médico, esto no les sirve de gran ayuda. En estudios preliminares de TDC se ha demostrado que si se
les daba tratamiento sistemático, muchos pacientes no
estaban satisfechos con el tratamiento o incluso manifestaban un empeoramiento de los síntomas (3,13). Las
reiteradas investigaciones pueden ser muy costosas, extensas y necesitar mucho tiempo. Por esto, es imperativo
que se excluyan precozmente otros diagnósticos (6).
Como en el TOC, los tratamientos farmacológicos
más eficaces para el TDC son dosis altas de inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). El tema de la
medicación puede enfocarse afirmando "Esta medicina
le ayudará a superar el estrés y desmoralización que le
produce su aspecto". Los IRS más eficaces son: clomipramina (175 mg/día), fluoxetina (50 mg/día), fluvoxamina (260 mg/día) y, posiblemente, otros fármacos (paroxetina, sertralina y citalopram) (14).
Estos fármacos, especialmente la clomipramina, deberían titularse hacia arriba gradualmente para minimizar los efectos secundarios; los ensayos clínicos deberían
durar algunos meses después de que se haya alcanzado
la dosis objetivo. Cerca del 58% de los pacientes con
TDC consiguen una remisión parcial o completa cuando
se tratan con estas medicaciones (14). En un estudio reciente se compararon la eficacia de dos antidepresivos
tricíclicos, clomipramina, un IRS, frente a desipramina,
un inhibidor de la recaptación selectiva de noradrenalina, para el tratamiento del TDC (21). Como se esperaba,
puesto que el TDC se parece al TOC, hubo mayor mejoría de las características obsesivas, depresión, introspección, funcionamiento social y gravedad global de la enfermedad con el tratamiento con clomipramina.
Fluoxetina ha sido el inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS) que se ha usado más ampliamente. La adición de pimocida, un antipsicótico, a un tratamiento con IRSS puede ser útil en pacientes con
síntomas alucinatorios; sólo puede promover una mejoría de la introspección (14). Se exige una extrema precaución cuando se considere el tratamiento del paciente
con pimocida combinada con clomipramina, puesto que
ambos fármacos prolongan el intervalo QT. Un tercio de
los pacientes que son resistentes al tratamiento con un
IRS pueden responder a buspirona (30-60 mg/día) combinada con un IRS (14). Los casos resistentes también
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pueden responder a un IRSS combinado con clomipramina; sin embargo, la concentración de clomipramina
debe controlarse, puesto que los IRSS aumentan su concentración en sangre. Por último, los inhibidores de la
monoaminooxidasa pueden utilizarse como último recurso en los casos resistentes, aunque los pacientes deben seguir restricciones dietéticas complejas (es decir,
deben ingerir sólo alimentos sin tiramina) (14).
Se piensa que el tratamiento psiquiátrico no farmacológico también puede ser beneficioso para los
pacientes con TDC, aunque, como hemos comentado,
la remisión directa al psiquiatra, probablemente, será
inicialmente rechazada (8). Con el fin de facilitar la
transición entre el tratamiento dermatológico y el psiquiátrico, Coterill (7,16) ha sugerido que en los servicios dermatológicos haya una persona que haga de intermediario con los servicios de psiquiatría. El
tratamiento conductista puede consistir en animar a
los pacientes a eliminar o reducir los comportamientos
rituales, como, por ejemplo, mirarse al espejo. También puede servir de ayuda intentar una desensibilización sistemática de las situaciones sociales que producen miedo (por ejemplo, haciendo que el paciente que
está preocupado por las manchas en la cara, vaya ca-
da vez a ambientes más amenazadores sin maquillaje,
etc.). Al recomendarles estas técnicas de conducta
simple a las personas que sufren TDC, se les podría
decir "Estas acciones no le ayudan; de hecho, aumentan su angustia. Se dará cuenta de que al principio
puede estar más estresado al no mirarse al espejo o no
camuflarse con maquillaje, pero a lo largo del tiempo
estará cada vez más cómodo". El tratamiento cognitivo
puede consistir en promoción de la autoestima, alteración del pensamiento destructivo, así como desarrollo
de estrategias de afrontamiento. El tratamiento cognitivo-conductual puede ser incluso más eficaz cuando se
combina con los IRSS (14). La terapia de grupo y la
psicoterapia de apoyo pueden ser suficientes para los
pacientes que carecen de verdaderas alucinaciones
(16). El tratamiento cognitivo y la terapia de grupo deberían hacerse por psicoterapeutas experimentados.
■ Agradecimientos
El estudio fue financiado parcialmente por la Beca
Científico Clínica de la Facultad de Medicina de la
Universidad Johns Hopkins (Dr. Bienvenu).
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