Tumores más prevalentes y tratamiento

CÁNCER DE PULMÓN
2.1. CANCER DE PULMON NO MICROCITICO
Pruebas diagnósticas básicas:
• Historia clínica
• Exploración física
• Hemograma y bioquímica completa
• Radiografía de tórax
• TC de tórax y tercio superior de abdomen
• Pruebas funcionales respiratorias
• Fibrobroncoscopia con biopsia, BAL y BAS
Pruebas diagnósticas no básicas en pacientes sin signos ni síntomas de
enfermedad extratorácica, tributarios en principio de un tratamiento
radical, quirúrgico o radioterápico
• Pruebas de función respiratorias si no se realizaron previamente
• PET: a todos los pacientes tributarios de tratamiento radical quirúrgico o
radioterápico
• TC/RMN cerebral: estadios III de histología distinta a carcinoma
epidermoide, aconsejándose en todos los casos de adenocarcinoma
• RMN torácica: en tumores del sulcus superior, en principio quirúrgicos,
pero con dudas de resecabilidad en TC
• Derrame pleural: tras toracocentesis +/- biopsia pleural a ciegas
negativa, no se indica la cirugía, pero se aconseja toracoscopia previa (si
técnicamente posible)
• Derrame pericárdico: pericardiocentesis diagnóstica
• Exploración quirúrgica del mediastino: pacientes quirúrgicos o con la
intención de de emplear quimioterapia neoadyuvante, con ganglios de
diámetro corto superior a 1 cm en TC y/o captación patológica en PET
no confirmados por técnicas invasivas no quirúrgicas.
Pacientes con signos o síntomas de enfermedad extratorácica
Se deben solicitar las pruebas más eficientes y accesibles para su
evaluación y siempre que su resultado pueda modificar el pronóstico o
tratamiento del paciente.
• Si existen lesiones periféricas accesibles (metástasis cutáneas,
adenopatías Cervico-supraclaviculares): valorar PAAF antes de la
biopsia
• Sospecha de afectación ósea (dolor óseo, elevación de la calcemia y/o
fosfatasa alcalina): ante lesiones únicas, sin sospecha de otras
localizaciones metastásicas y con enfermedad torácica susceptible de
tratamiento radical, deben confirmarse por biopsia ósea o, al menos por
dos pruebas de imagen (gammagrafía con tecnecio, PET, Rx
convencional, RM)
• TC/RMN cerebral con contraste si existen síntomas o signos de
afectación cerebral
ESTADIAJE: Ver clasificación TNM 2002
• ESTADIOS I-IIB (y IIIA detectados tras cirugía):
-RADIOTERAPIA RADICAL como alternativa a la cirugía en casos no
operables o si el paciente rechaza la intervención quirúrgica.
• Dosis con fraccionamiento estándar: 64 -72 Gy / 2 Gy
• Dosis con hipofraccionamiento: 72 Gy (DBE) / 3 Gy en tumores T1-T2
N0 periféricos
-QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE ESTADIO IIB-IIIA:
Esquema CDDP + NVB (1 ciclo/21d) x 4
CDDP: 75 mg/m² D1
NVB: 25 mg/m² D1 y D8
-RADIOTERAPIA ADYUVANTE TRAS CIRUGIA:
• Márgenes quirúrgicos positivos
• En casos seleccionados de enfermedad N2, con afectación a múltiples
niveles y / o rebasamiento extracapsular.
-Dosis: 50 - 64 Gy en función de la carga tumoral.
-RADIOTERAPIA NEOADYUVANTE en tumores del sulcus superior.
• Tumores resecables: 30 Gy en 10 fracciones
• Tumores marginalmente resecables: 45 Gy /1,8 Gy fracción y QT
concomitante. Si tras la reevaluación no se considera resecable, se
completará el tratamiento hasta 66 – 70 Gy
• ESTADIOS IIIA “Operables” (Comité de Tumores)
Quimioterapia neoadyuvante x 3 ciclos (1 c/21 d) con:
Paclitaxel: 175 mg/m² D1
CBDCA: AUC = 6 D1
(u otro esquema según conveniencia del paciente: ver esquemas estadio IV)
- Si RC o RP y resecable: Cirugía y después valorar RT
- Si RP y no operable (Comité de Tumores):
RT + QT concomitante con:
Taxol: 45 mg/m² semanal x 6
CBDCA: AUC = 2 semanal x 6
- Si EE o PRG ⇒ RT
•ESTADIOS IIIA No Operables – IIIB
Opciones asistenciales: Tratamiento QT y RT
∗ QT x 2 ciclos (1 c/21d) + RT concomitante ⇒ QT x 2 ciclos (1
c/21d)
∗ QT x 2 ciclos (1 c/21d) ⇒ QT x 2 ciclos (1 c/21d) + RT
concomitante
Esquema de Quimioterapia:
CDDP: 100 mg/m² D1 (con RT administrar a 80 mg/m² )
NVB: 25 mg/m² D1y 8 (con RT administrar a NVB a 15 mg/m² )
Si contraindicación para la administración de CDDP:
Taxol-CBDCA
Taxol: 175 mg/m²
CBDCA: AUC= 6
Si RT simultanea: Taxol: 45 mg/m² semanal x 6
CBDCA: AUC = 2 semanal x 6
RT Y QT CONCOMITANTE CON INTENCIÓN RADICAL
En pacientes menores de 70 años, con PS= 0-1, sin patología asociada
severa, con una perdida ponderal inferior al 10% en los 6 meses previos al
diagnóstico y adecuada reserva funcional respiratoria.
Dosis: 60-66/ 1,8 Gy
RT SECUENCIAL O EXCLUSIVA
En pacientes que no cumplan los criterios anteriores. Individualizar:
• INTENCION RADICAL: 60-70 Gy/ 2 Gy
• INTENCION PALIATIVA (si mal PS): RT exclusiva. Dosis: 45 Gy
en 15 fracciones, 30 Gy en 10 fracciones, 20 Gy en 5 fracciones, 17
Gy en 2 fracciones espaciadas una semana, 8,5 Gy en sesión única.
TECNICA
GTV: tumor macroscópico y ganglios que en el TC tengan un
tamaño mayor o igual de 1 cm en su eje menor confirmadas
histológicamente o con PET.
CTV:
• CTV tumoral: GTV tumoral con una margen de 8 mm en
adenocarcinomas y 6 mm en escamosos a nivel del parénquima
pulmonar. En la práctica, con 5 mm se cubre la extensión
microscópica en el 80% de los adenocarcinomas y en el 91% de
los escamosos. Se recomiendan 15 mm en dirección al bronquio
proximal al tumor.
PTV:
• PTV tumoral: en la práctica clínica se delimita el GTV y se añade
un margen único que incluye los márgenes recomendados de
CTV y PTV.
PTV= GTV tumoral más 10-15 mm.
En zonas de mayor movilidad se recomiendan 20-25 mm (lóbulos
inferiores, zonas cercanas al diafragma, hilio, botón aórtico, lado
izquierdo de corazón), especialmente en sentido craneocaudal.
En lóbulos superiores, en especial en zonas fijas a pared torácica
se recomiendan márgenes menores (10 mm)
• PTV nodal: GTV nodal más 5 mm
ORGANOS DE RIESGO
• Pulmón, esófago, corazón, médula, plexo braquial.
SEGUIMIENTO
• Historia clínica, exploración física, analítica, TC de tórax y tercio
superior de abdomen cada 4-6 meses durante dos años, y después
anualmente.
• ESTADIOS IV
A. Pacientes con PS 0-1
Esquema CDDP con NVB o Gemcitabina (1 ciclo c/21d)
CDDP: 75 mg/m² D1
NVB: 25 mg/m² D1 y 8 o Gemcitabina: 1.200 mg/m² D1 y 8
Esquema CDDP con Docetaxel (1 ciclo c/21d)
CDDP: 75 mg/m² D1
Docetaxel: 75 mg/m² D1
Esquema Taxol/CBDCA (1 ciclo c/21d)
Taxol: 175 mg/m² D1
CBDCA: AUC = 6 D1
Esquema CBDCA/Gemcitabina (1 ciclo c/21d)
CBDCA: AUC= 5
Gemcitabina: 1.000 mg/m² D1 y 8
Esquema Docetaxel/ Gemcitabina (1 ciclo c/21d)
Docetaxel: 40 mg/m² D1 y 8
Gemcitabina: 1.200 mg/m² D1 y 8
B. Pacientes con PS= 2 /ancianos no susceptibles de tratamiento
combinación: monoterapia
NVB: 25 mg/m² IV semanal
Navelbina oral: 60 mg/m2 semanal x 3 semanas, seguida de 80
mg/m2 semanal si no ha habido toxicidad inaceptable
Gemcitabina: 1.000 – 1.200 mg/m² D1 y 8 (c/21d)
Docetaxel 75 mg/m2 (1 ciclo c/21d)
C.Opciones de Quimioterapia de segunda línea
Docetaxel: 75 mg/m² D1 (c/21d)
Erlotinib: 150 mg/m² día vo.
Pemetrexed: 500 mg/m2 D1 (c/21d)
2.2.CÁNCER MICROCÍTICO DE PULMÓN
Definición de Enfermedad Limitada (EL) y extendida (EE) (Criterios
NCI):
EL: Tumor confinado a un hemitórax y ganglios linfáticos regionales
(hiliares y mediastínicos). Se incluye también la afectación pleural
ipsilateral, la mediastínica contralateral y la ganglionar supraclavicular. Si
existe derrame pleural, la citología debe ser negativa
EE: Toda aquella no comprendida en estos límites
Pruebas diagnósticas básicas:
• Historia clínica
• Exploración física
• Hemograma y bioquímica completa
• Radiografía de tórax
•
•
•
•
•
•
TC de tórax y tercio superior de abdomen
Pruebas funcionales respiratorias
Fibrobroncoscopia con biopsia, BAL y BAS
Si derrame pleural: citología del líquido pleural
Gammagrafía ósea en enfermedad limitada
TAC/RMN cerebral en enfermedad limitada
• ENFERMEDAD LIMITADA
Tratamiento con QT+RT concomitante:
- Esquema CDDP + VP-16 (1 ciclo c/21d) x 6 ciclos
CDDP: 100 mg/m2 D1 (80 mg/m2 durante la RT)
VP-16: 120 mg/m2 I.V D1-3 (100 mg/m2 durante la RT)
Si tras valoración del paciente hay contraindicación para el
tratamiento concomitante, seguir plan terapéutico secuencial: QT con
CDDP/VP-16 cada 21 días x 6 ciclos y después RT secuencial.
Si existe contraindicación para administrar cisplatino cambiarlo por
caboplatino a AUC 5-6.
-RT concomitante: iniciar entre 1º y 2º ciclo
RT hiperfraccionada en pacientes menores de 70 años, con ECOG 02, sin patología pulmonar o cardiaca severa y con adecuada reserva
funcional respiratoria. Dosis: 45 Gy/ 150 cGy por fracción, en dos
fracciones diarias, espaciadas 6 horas.
-Valorar RT secuencial si no cumple estos criterios. La dosis varía
según el grado de respuesta: 50 Gy/ 2 Gy (en RC) y 60-66 Gy / 2 Gy
(si existe enfermedad residual).
Indicaciones y dosis de RT holocraneal profiláctica:
- Pacientes con Enfermedad limitada en Respuesta completa tras 6 ciclos
de QT+RT , con ECOG 0-2.Se administrará RT profiláctica craneal a
Dosis: 36 Gy / 2 Gy.
TECNICA RT
GTV: tumor macroscópico y ganglios que en el TC tengan un
tamaño mayor o igual de 1 cm en su eje menor confirmadas
histológicamente o con PET.
CTV:
• CTV tumoral: GTV tumoral con una margen de 8 mm en
adenocarcinomas y 6 mm en escamosos a nivel del parénquima
pulmonar. En la práctica, con 5 mm se cubre la extensión
microscópica en el 80% de los adenocarcinomas y en el 91% de
los escamosos. Se recomiendan 15 mm en dirección al bronquio
proximal al tumor.
PTV:
• PTV tumoral: en la práctica clínica se delimita el GTV y se añade
un margen único que incluye los márgenes recomendados de
CTV y PTV.
PTV= GTV tumoral más 10-15 mm.
En zonas de mayor movilidad se recomiendan 20-25 mm (lóbulos
inferiores, zonas cercanas al diafragma, hilio, botón aórtico, lado
izquierdo de corazón), especialmente en sentido craneocaudal.
En lóbulos superiores, en especial en zonas fijas a pared torácica
se recomiendan márgenes menores (10 mm)
• PTV nodal: GTV nodal más 5 mm
ORGANOS DE RIESGO : Ver ca. de pulmón no microcítico.
• En el carcinoma microcítico ELT sometido a tratamiento con RT
hiperfraccionada y QT concomitante, la dosis en el órgano
completo, no debe superar los 15 Gy en pulmón y los 36 Gy en
corazón; realizándose la exclusión medular a partir de los 36 Gy
• ENFERMEDAD EXTENDIDA 1º línea:
Esquema CBDCA + VP16 (1 ciclo c/21d)
CBDCA: AUC 5-6 D1
VP16: 100 mg/m2 IV D1 y 150-200 mg/m2 oral D2 y 3
Esquema CDDP + CPT-11 (1 ciclo c/28d)
CDDP: 60 mg/m2 D1
CPT-11: 60 mg/m2 D 1, 8 y 15
Esquema CAE (1 ciclo c/21d)
CTX: 1000 mg/m2 D1
ADM: 40 mg/m2 D1
VP-16: 120 mg/m2 IV D1-3
Esquema VP-16 oral: 50 mg/d D1-21 (c/28d)
• ENFERMEDAD EXTENDIDA 2º línea:
Esquema Topotecan ( 1 ciclo c/21d)
Topotecan: 1.5 mg/m2 D1-5
Esquema Topotecan semanal
Topotecan: 4 mg/m2 semanal
2.3. MESOTELIOMA
-ESTUDIO DE EXTENSION
• Historia clínica
• Exploración física
• Hemograma y bioquímica completa
• Radiografía de tórax
• TC de tórax y tercio superior de abdomen
• Pruebas funcionales respiratorias
• Videtoracoscopia con biopsia
• Fibrobroncoscopia con biopsia, BAL y BAS
• Gammmagrafía ósea: si se sospecha afectación ósea (dolor óseo,
elevación de la calcemia y/o fosfatasa alcalina)
• TC/RMN cerebral con contraste si existen síntomas o signos de
afectación cerebral y en estadios III en los que se plantee tratamiento
local agresivo
-OPCIONES DE QUIMIOTERAPIA
Esquema CDDP + Pemetrexed ( 1 ciclo c/21d)
CDDP: 75mg/m2 D1
Pemetrexed: 500 mg/m2 D1
Premedicación pemetrexed con Vitamina B12 1000 mcg. IM la
semana anterior de iniciar tratamiento y cada 3 ciclos y A. Fólico
(350-1000 mcg diaria) una semana antes de inicio y continuar 21
días despues de último tratamiento.Dexametasona vo 4mg cada
12horas el día anterior ,el mismo día y el día después.
Esquema CDDP + GMZ ( 1 ciclo c/21d)
CDDP: 75 mg/m2 D1
Gemcitabina: 1200 mg/m2 D1y 8
Esquema Raltitrexed + Oxaliplatino ( 1 ciclo c/21d)
Raltitrexed: 3mg/m2 D1
Oxaliplatino: 100 mg/m2 D1
Esquema NVB semanal
NVB 30 mg/m2/ semana
RADIOTERAPIA
Radioterapia paliativa para control sintomático (p. ej. dolor
torácico rebelde a analgesia de tercer escalón). Dosis sobre PTV1
(Tumor más 15-20 mm): 30 Gy/ 3 Gy o 20 Gy/5 Gy según volumen
a irradiar.
Radioterapia profiláctica adyuvante tras cirugía locorregional en
estadios I-II es controvertida. No existe evidencia consistente de su
beneficio, por lo que no la estamos aplicando rutinariamente.
Volumen: Lecho pulmonar (cavidad torácica completa), incluyendo
inserciones diafragmáticas, cicatriz de toracotomía, trayecto de
drenajes y procedimientos de toracoscopia diagnóstica. Dosis: 54
Gy/ 1,8 Gy.
CANCER DE MAMA
CLASIFICACION TNM (2002)
• ESTADIOS I-II
Tabla 1.Definición de grupos de riesgo
- Ganglios negativos y todas las siguientes características:
pT ≤ 2 cm.
GH 1
BAJO RIESGO
Ausencia de signos de permeación vascular o linfática
Ausencia de amplificación del gen cerbB-2
Edad ≥ 35 años
-Ganglios negativos y al menos una de las siguientes
características:
pT >2cm.o
GH 2 –3
RIESGO
Amplificación del gen cerbB-2
INTERMEDIO
Edad< 35 años
-Ganglios positivos (1-3) y SIN
Amplificación del gen cerbB-2
ALTO
RIESGO
-Ganglios positivos (1-3) y con
Amplificación o sobreexpresión del gen cerbB-2.
-Ganglios positivos 4 o más independiente de la
amplificación o sobreexpresión del gen cerbB-2.
Consenso St Gallen 2005-7 (Ann Oncol 2005;16:1569-83)
Tabla 2.Recomendaciones de tratamiento complementario:
Cáncer de Mama sensible a tratam. hormonal (St GALLEN 2005-7)
Grupo de riesgo
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Premenopáusica
Postmenopáusica
TAM o nada o LHRH
TAM o IA* o nada
TAM (± AO) ( ±QT),o
QT⇒ TAM (± AO),o
TAM, o AO
TAM o IA
QT⇒ TAM,o
QT⇒ IA*
QT⇒ TAM,o
QT⇒ TAM+AO
QT⇒AO+IA**
QT⇒TAM,o
QT⇒IA
Tabla 3.Recomendaciones de tratamiento complementario.
Cáncer de Mama con sensibilidad incierta a trata miento hormonal
(St. GALLEN 2005)
Grupo de riesgo
Riesgo bajo
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Premenopáusicas
Postmenopáusicas
TAM o nada o AO
TAM o IA** o nada***
QT⇒ TAM (±AO),o
TAM AO (±QT)
QT⇒ IA + AO
AO
QT⇒ IA, o
QT⇒ TAM
QT⇒ TAM,o
QT⇒ IA, o
QT ⇒TAM + AO
QT⇒ AO + IA**
QT⇒ TAM
*La administración de IA puede hacerse de forma inicial con anastrozol y
exemestano, si bien se puede comtemplar un tratamiento secuencial tras 2-3
años de TAM con Exemestano o anastrozol, o bien la administración
secuencial de letrozol tras 5 años de TAM.
**Unicamente se utilizaran en caso de toxicidad con el TAM.
Tabla 4. Recomendaciones de tratamiento complementarios en el
cáncer de mama con ausencia de respuesta a tratamiento hormonal
Grupo de riesgo
Riesgo bajo
Pre-menopausicas y Post-menopausicas
No aplicable
QT
Los esquemas recomendados son:
• CMF x 6 ciclos*.
Riesgo intermedio • Con antraciclinas: AC* x 4, FEC x 6 , A ⇒ CMF
•Con taxanos: AC ⇒ paclitaxel
FEC ⇒ docetaxel
TAC
Riesgo alto
QT
Los esquemas recomendados son:
•Con antraciclinas: AC x 4, FEC x 6,
A ⇒ CMF
•Con taxanos: AC ⇒ paclitaxel
FEC ⇒ docetaxel
TAC
•Esquemas de densidad de dosis
•ESTADIO III
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: con esquemas (Antraciclinas
+Taxanos)
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Esquema CMF (1 ciclo c/28d x 6)
CTX: 600 mg/m2 D1 y D8
MTX: 40 mg/m2 D1 y D8
5-FU: 600 mg/m2 D1 y D8
Esquema FEC 75 (1 ciclo c/21d x 6)
5-FU: 600 mg/m2 D1
4-EPI: 75 mg/m2 D1
CTX: 600 mg/m2 D1
Esquema FEC 100 (1 ciclo c/21d x 6)
5-FU: 500 mg/m2 D1
4-EPI: 100 mg/m2 D1
CTX: 500 mg/m2 D1
Esquema AC: (1 ciclo c/21d x 4)
ADM: 60 mg/m2 D1
CTX: 600 mg/m2 D1
Esquema AC⇒
⇒T
AC (1 c/21d x 4) seguido de T (1 ciclo c/21d x 4)
ADM: 60 mg/m2 D1
⇒ Taxol 175 mg/m2 o Taxotere 100 mg/ m2
CTX: 600 mg/m2 D1
Esquema AC ⇒ T dosis densas mismas dosis que el normal pero
con intervalos de 14 días entre los ciclos.
AC (1 ciclo c/14d x 4) seguido de Taxol (1 ciclo c/14d x 4).
Añadir G-CSF (Neulasta: 6 mg SC D2 de cada ciclo)
Esquema TAC (1 ciclo c/21d)
Docetaxel: 75mg/m2 D1
Doxorrubicina: 50mg/m2 D1
Ciclofosfamida: 500 mg/m2 D1
Añadir G-CSF (Neulasta 6 mg SC D2 de cada ciclo)
ESQUEMAS DE HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
Premenopausicas: Tamoxifeno 20 mg x 5 a (+Análogo LH-rH x 2 a)
Postmenopausicas: Tamoxifeno y/o Inhibidor de aromatasa (de inicio o
secuencial)
•ESTADIOS IV
HORMONOTERAPIA
-PREMENOPAUSICAS:
Tamoxifeno: 20 mg/día
LHRH/TAM
LHRH:1 vial SC c/28d
TAM :20 mg/d
-POSTMENOPAUSICAS
Opciones:
Inhibidor de la Aromatasa
Tamoxifeno: 20 mg/día
Fulvestrant 250 mg. IM cada 28 días.
Acetato de Megestrol: 160 mg diarios
- QUIMIOTERAPIA:
· Ver esquemas CMF, FEC, AC Y TAC
Esquema NVB monoterapia (1 ciclo c/ 7-10 d)
Vinorelbina: 25 mg/m2 D1
Esquema NVB + Herceptin semanales:
Vinorelbina 25 mg/m2 D1 (cada 7 días)
Herceptin: 4 mg/kg la primera dosis en 90 minutos y las posteriores a
2 mg/kg en 60 minutos cada 7 días.
Esquema NVB + 5-FU (1 ciclo c /21d)
NVB : 25 mg/m2 D1 y 5.
5-FU : 750mg/m2 día en infunsión continua de 5 días.
Esquema paclitaxel monoterapia
Paclitaxel: 80mg/m2, en 1 hora, D1 semanal
Paclitaxel: 175 mg/m2 en 3 horas, D1 (1 ciclo c/21d)
Esquema Paclitaxel + gemcitabina (1 ciclo c/ 21 d)
Paclitaxel: 175 mg/m2 D1
Gemcitabina: 1250 mg/m2 D1 y D8
Esquema Paclitaxel + Carboplatino semanal
Paclitaxel: 80 mg/m2 en 1 horas
Carboplatino AUC=2 en 1 hora
Esquema Paclitaxel + Herceptin semanal
Paclitaxel: 80 mg/m2 en 1 hora semanal D1
Herceptin: 4mg/kg en 90 minutos el primer día y luego 2 mg/kg en
30 minutos semanal.
Esquema Docetaxel monoterapia
Docetaxel: 36 mg/m2 en 1 hora D1 semanal
Docetaxel: 80-100 mg/m2 en 1 hora D1 (1ciclo c/ 21 d)
Esquema Docetaxel + Epirrubicina (1 ciclo c/ 21 d)
Epirrubicina: 75 mg/m2 D1
Docetaxel: 75 mg/m2 D1
Esquema Caelyx (1 ciclo c/ 28 d)
Doxorrubicina liposomal: 50 mg/m2 en 1 hora D1.
Esquema Capecitabina (1 ciclo c/ 21d)
Capecitabina: 1000 mg/m2 /12 horas D1 a D14.
-SEGUIMIENTO CANCER DE MAMA
· Mamografía anual
· Auto-exploración y Exploración médica a juicio del médico
· Exploración ginecológica anual en pacientes con hormonoterapia
adyuvante.
. Valorar densitometría ósea.
4.CÁNCER DE ESOFAGO
A.ESTUDIOS EXTENSION:
-Exploración general y analítica elemental
-Gastroscopia
-Ecoendoscopia
-TAC tórax y abdomen superior
-Broncoscopia y exploración ORL (en tercio superior y medio)
-Opcionales: PET y Gammagrafía ósea
B.TRATAMIENTO
• ESTADIOS I (Tumor que no afecta la muscular):
Cirugía radical (técnica según equipo de cirugía y localización)
En caso de que existan ganglios de resección afectos o si no se ha
realizado un vaciamiento cervical adecuado, se realizará
posteriormente tratamiento con RT postoperatoria hasta un total de
60-65 Gy a 180 cGy/sesión, 5 sesiones/semana.
• ESTADIOS II-III: (Tumor que invade muscular y/o ganglios afectos):
1. Quimioterapia concomitante con radioterapia previa a la cirugía.
Esquema CDDP + 5-FU (1 ciclo c/ 21d) x 3 ciclos
CDDP: 75 mg/m2 I.V. D1
5-FU: 1000 mg/m2 IC D2-5
Radioterapia: 50Gy en 20 sesiones de 2,5Gy.
2. Evaluación: en 4 semanas tras fin de RT:
Esofagoscopía y ecoendoscopia.
TAC torax-abdomen sup.
3. Presentación en Comité Digestivo:
-Si operables: Cirugía radical
-Inoperables: Completar dosis de RT hasta 60 Gy (15 Gy de
sobreimpresión, a 180 cGy/sesión)
•ESTADIOS IV: (Evaluación individual)
IV a (afectación ganglionar no regional) Esquema de QT y RT esta
última a dosis de 65 Gy si se considera que las expectativas de vida
son superiores a 6 meses y presenta un buen estado general. En caso
contrario se utilizarán esquemas de RT paliativos (20 Gy en 5
sesiones o 30 Gy en 10 sesiones).
IV b (afectación metástasis): A valorar QT paliativa, colocación de
endoprótesis, RT paliativa.
PLANICANCER COLO-RECTAL
CLASIFICACION (TNM 2002)
• ESTADÍOS I: Cirugía
• ESTADIOS II (IIa-IIb): Opciones
Alto Riesgo: Tratar como estadíos III
Definición de Alto Riesgo: T4, Indiferenciados, Obstrucción,
Perforación, menos de 12 ganglios analizados/resecados, Invasión
vascular y/o perineural
No de alto riesgo: Opciones a valorar con el paciente:
-Quimioterapia adyuvante como en estadío III
-Otros esquemas de quimioterapia: Clínica Mayo
-Seguimiento
• ESTADIOS III (IIIa-b-c): Quimioterapia adyuvante
Esquemas de Quimioterapia adyuvante para estadíos II-III
A.-
Basados en Oxaliplatino
FOLFOX 4 (1 ciclo cada 14 días x 12 ciclos)
AF: 200 mg/m2 en dos horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC de 22 horas, D1-2
Oxaliplatino: 85 mg/m2 en 2 horas, D1
FLOX (1 ciclo cada 9 semanas x 3 ciclos)
AF: 500 mg/m2 en 2 horas, semanas 1 a 6
5-FU: 500 mg/m2 IV Bolo 1 hora después de iniciado el A. Folínico,
semanas 1 a 6
Oxaliplatino: 85 mg/m2 en dos horas, semanas 1, 3 y 5 de cada ciclo
B.-
Basados en 5-FU
LV5FU2 (1 ciclo cada 14 días x 12 ciclos)
AF: 200 mg/m2 en dos horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC de 22 h., D1-2
CAPECITABINA (1 ciclo cada 3 semanas x 8 ciclos)
1250 mg/m2 cada 12 horas D1-14
UFT/AF (Semanas 1 a 4 x 5 ciclos. Una semana de descanso entre
cada ciclo)
UFT: 300 mg/m2/día (dividido en 3 tomas)
AF: 90 mg/día (dividido en 3 tomas)
Nota: Evitar comidas 1 h antes y 1 hora después de cada dosis
CLÍNICA MAYO (1 ciclo 28 días x 6 ciclos)
AF: 20 mg/m2 Bolo, D1-5
5-FU: 425 mg/m2 Bolo, D1-5
• ESTADIOS IV (También aplicable al cáncer de recto)
A continuación se describen las diferentes opciones que configurarán la
secuencia terapéutica. Para ello hay que tener en cuenta:
- El objetivo principal es alcanzar la resecabilidad de toda la
enfermedad a distancia. Esto es igualmente aplicable a las
sucesivas líneas de tratamiento.
- La opción de primera línea tendrá en cuenta aspectos
relacionados con la evidencia científica (Fases III), el paciente
(PS, comorbilidad, antecedentes, preferencias, edad) y con la
enfermedad (extensión, afectación analítica)
- La diversidad de esquemas existentes procedentes de Fases
III conforman las posibles secuencias terapéuticas y cuyo
orden de administración no puede se establecido en la
actualidad.
- Se presentarán en el Comité de Tumores Digestivos y/o en la
Sesión Clínica interna, todos aquellos casos que lo precisen.
Esquemas para las posibles Secuencias Terapeúticas
FOLFOX 4 (1 ciclo cada 14 días)
AF: 200 mg/m2 en dos horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC 22 horas, D1-2
Oxaliplatino: 85 mg/m2 en 2 horas, D1
FOLFOX7 (1 ciclo cada 14 días)
AF: 400 mg/m2 en dos horas, D1
5-FU: 2400 mg/m2 en IC de 46 horas, D1
Oxaliplatino: 130 mg/m2 en dos horas, D1
LV5FU2 simplificado (1 ciclo cada 14 días)
AF: 400 mg/m2 en dos horas, D1
5-FU: 400 mg/m2 bolo, D1
5-FU: 3000 mg/m2 en IC de 46 horas, D1
FOLFOX 4 + Cetuximab (1 ciclo cada 14 días)
AF: 200 mg/m2 en 2 horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC 22 horas, D1-2
Oxaliplatino: 85 mg/m2 en 2 horas, D1
Cetuximab: 400 mg/m2 (1ª dosis) seguido de 250 mg/m2 semanal
NOTA: Como alternativa se puede administrar el Cetuximab cada
14 día a la dosis de 500 mg/m2 desde la primera dosis
FOLFOX 4 + Bevacizumab (1 ciclo cada 14 días)
AF: 200 mg/m2 en 2 horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC 22 horas, D1-2
Oxaliplatino: 85 mg/m2 en 2 horas, D1
Bevacizumab: 5 mg/Kg D1
FOLFIRI (1 ciclo cada 14 días)
AF: 200 mg/m2 D1-2 en dos horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC 22 horas, D1-2
CPT-11: 180 mg/m2 en 90 minutos, D1
FOLFIRI SIMPLIFICADO (1 ciclo cada 14 días)
AF: 400 mg/m2 en 2 horas, D1
5-FU: 400 mg/m2 Bolo, D1
5-FU: 2400 mg/m2 en IC 46 horas, D1
CPT-11: 180 mg/m2 en 90 minutos, D1
FOLFIRI + Cetuximab (1 ciclo cada 14 días)
AF: 200 mg/m2 en 2 horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC 22 horas, D1-2
CPT-11: 180 mg/m2 en 90 minutos, D1
Cetuximab: 400 mg/m2 (1ª dosis) seguido de 250 mg/m2 semanal
NOTA: Como alternativa se puede administrar el Cetuximab cada
14 día a la dosis de 500 mg/m2 desde la primera dosis
FOLFIRI + Bevacizumab (1 ciclo cada 14 días)
AF: 200 mg/m2 en 2 horas, D1-2
5-FU: 400 mg/m2 Bolo seguido de 600 mg/m2 en IC 22 horas, D1-2
CPT-11: 180 mg/m2 en 90 minutos, D1
Bevacizumab: 5 mg/Kg D1
FOLFOXIRI (1 ciclo cada 14 días)
CPT-11: 165 mg/m2 en 9º minutos, D1
Oxaliplatino: 85 mg/m2 en 2 horas, D1
AF: 400 mg/m2 en 2 horas, D1
5-FU: 3200 mg/m2 en IC 48 horas, D1
XELOX (1 ciclo cada 21 días)
Capecitabina: 1000 mg/m2, cada 12 horas, D1-14
Oxaliplatino: 130 mg/m2 en 2 horas, D1
XELOX + Cetuximab (1 ciclo cada 21 días. Cetuximab semanal)
Capecitabina: 1000 mg/m2, cada 12 horas, D1-14
Oxaliplatino: 130 mg/m2 en 2 horas, D1
Cetuximab: 400 mg/m2 (1ª dosis) seguido de 250 mg/m2 semanal
XELOX + Bevacizumab (1 ciclo cada 21 días)
Capecitabina: 1000 mg/m2 dos veces al día, D1-14
Oxaliplatino: 130 mg/m2 en 2 horas, D1
Bevacizumab: 7.5 mg/Kg D1
CÁNCER DE RECTO
Estadificación pre-tratamiento:
Ecografia endo-rectal, TAC Toraxabdominopélvico, RMN pélvica (si
obstrucción o no posibilidad de realizar eco-endoanal), Analítica, CEA y
CA19-9.
• ESTADIOS I: Cirugía
• ESTADIOS II (T3 - T4 / N0) y ESTADIOS III (T1 - T4 / N+)
A.- Quimio-Radioterapia pre-operatoria seguida de cirugía (Excisión Total
del Mesorrecto) y posteriormente quimioterapia adyuvante.
Quimioterapia pre-operatoria: Capecitabina: 825 mg/m2 cada 12 horas x 5
días a la semana ó TEGAFUR (UTEFOS® capsulas) 400 mg /8 horas /7
dias semana durante la radioterapia.
Dosis total: 45 Gy a 1.8 Gy/fracción/ 25 sesiones.
B.-
Se valorará otro esquema de quimioradioterapia preoperatoria en el
Comité de Tumores Digestivos en pacientes T4 / N+ con:
Oxaliplatino: 50 mg/m2 en 2 horas, semanal x 5 semanas
Capecitabina: 825 mg/m2 cada 12 horas 5 días a la semana x 5 semanas
Volúmenes de tratamiento
CTV: tumor macroscópico y tejido blando mesorrectal, pared pélvica, en
especial el espacio presacro hasta el promontorio sacro y las cadenas
ganglionares de drenaje del recto: cadenas distales de los vasos iliacos
comunes, iliacas internas, presacras, obturadoras y las perirrectales
incluidas en el tejido mesorrectal.
Cuando el tumor se extiende hasta el ano, afecta el esfinter o infiltra
estructuras pélvicas, como vagina, útero o próstata, se deben irradiar
también las iliacas externas.
Para cubrir correctamente el mesorrecto y el espacio presacro se debe
englobar al menos 2-3 cm craneal y caudal a la enfermedad macroscópica
rectal en el caso de
PTV: añadir al CTV un margen de 10 mm.
A los 4-6 semanas de finalizar tratamiento radioquimioterápia se procederá
a Cirugía (con excisión total del mesorecto).
C. Quimio/radioterapia postoperatoria (Si no se ha administrado
radioterapia preoperatorio, a valorar en Comité de Tumores las siguientes
opciones:
1) Quimiorradioterapia concomitante:
-C1 y C2: 5-FU: 500 mg/m2 bolo x 5d
-C3-4: RT concomitante con 5-FU: 450 mg/m2 x 3 días
-C5-6: 5-FU: 450 mg/m2 bolo x 5días
2) Quimioterapia adyuvante basada en oxaliplatino (FOLFOX,
XELOX) seguido de RT, en T4 y/o N+.
3) Radioterapia seguido de QT en T3N0.
RADIOTERAPIA ADYUVANTE:
CTV: Lecho quirúrgico, definido por estudio previos (TAC, RMN,
ecoendoscopia) y clips quirúrgicos y territorios ganglionares regionales que
puedan tener enfermedad subclínica (anteriormente mencionados)
PTV: añadir a CTV 10 mm.
• ESTADIOS IV: Ver cáncer de colon
SEGUIMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL ESTADÍOS II-III
(Consenso del Comité de Tumores Digestivos)
Anamnesis
Exp. Física
CEA
TAC Abdominal (incluir Torax y Pelvis en recto)
Alto riesgo de recidiva y candidato a cirugía
Frecuencia
Duración
3 a 6 meses
3 primeros años
6 meses
Años 4 y 5
Anual
Posteriormente
3 meses
3 primeros años
6 meses
Años 4 y 5
Anual
Posteriormente
Anual
3 primeros años
Colonoscopia
Periodo peri-operatorio
Si el tumor es obstructivo:
Endoscopia peri-operatoria vs Colonoscopia en los 3-6 meses post-cirugía y
posteriormente Colonoscopia al año
Seguimiento Endoscópico
COLON: Al año de la cirugía. Si es normal luego a los 3 años. Si esta es normal el
intervalo será a 5 años
RECTO: Sigmoidoscopia a los 3-6 meses post-cirugía durante 2 – 3 años. Son
independientes de las colonoscopias para detectar enfermedad metacrónica
Hereditario / Familiar
Ver recomendaciones específicas
Cáncer Colorrectal Estadíos II - III
Recomendaciones de Colonoscopia
en casos Hereditarios o Familiares
Categoría de Riesgo
Recomendaciones
Familiar de Primer Grado con CCR o
Pólipo adenomatoso > 60 años, o dos
familiares de 2º grado con CCR
Igual que el promedio de la población
pero iniciando a los 40 años
2 o más familiares de primer grado con
CC, o un solo familiar de primer grado
con CC o pólipo adenomatoso
diagnosticado con menos de 60 años
O bien cada 5 años a partir de los 40 o
10 años antes que la edad del afectado
más joven (lo que antes ocurra)
Un familiar de 2º grado o cualquier
familiar de tercer grado con CCR
Igual que el promedio de la población
pero iniciando a los 40 años
Portador de mutación o con riesgo de
PAF
Sigmoidoscopia anual iniciando a la
edad de 10-12 años
Portador de mutación o con riesgo de
HNPCC
Cada 1-2 años, iniciando a los 20-25
años o 10 años antes que la edad del
afectado más joven (lo que antes ocurra)
Seguimiento del Cáncer Colorrectal Estadíos II y III
Quien los sigue
Cáncer de Colon
Carlos Haya: Oncología Médica
Antequera y Velez:
Estadios III: Oncología Médica
Estadíos II:
- Si no han recibido quimioterapia adyuvante, Cirugía Digestivo
- Si han recibido quimioterapia adyuvante, Oncología Médica
Cáncer de Recto
Carlos Haya
Oncología Radioterápica
Cirugía Digestivo: Exploración cada 6 meses x 2 años y luego anualmente
Antequera y Velez:
Estadios III: Oncología Médica
Estadíos II:
- Si no han recibido quimioterapia adyuvante, Cirugía Digestivo
- Si han recibido quimioterapia adyuvante, Oncología Radioterápica
Paciente en Ensayo Clínico
El Servicio del Investigador Principal
Propuesta de Futuro
Atención Primaria