07 protocolo 427-430 - Elsevier Instituciones
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07 PROTOCOLO 427-430 1/4/04 11:31 Página 427 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico del peritonismo J. Martín-Vivaldi Jiménez, L. Diego Bermúdez, A. Piñero García y E. Marín Serrano Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cádiz. Concepto .................................................................................................................................................................. Se entiende por peritonismo la irritación del peritoneo provocada por múltiples afecciones clínicas, tanto de los órganos intraabdominales, pélvicos, retroperitoneales o bien de órganos distantes. Generalmente esta irritación peritoneal va acompañada de dolor, y en la exploración física se encuentra hiperestesia cutánea, aumento del dolor a la presión y sobre todo a la descompresión. Dicha irritación peritoneal puede ser provocada por sustancias químicas, invasión bacteriana, necrosis, isquemia, distensión visceral o bien por contusión directa. En ocasiones junto a estos signos exploratorios se aprecia defensa muscular más o menos intensa (tabla 1), que puede depender tanto de la etiología del proceso como del tiempo transcurrido desde el inicio del mismo. La rigidez abdominal en tabla indica prácticamente siempre la existencia de una peritonitis, si bien puede no estar presente en diferentes situaciones como en ancianos, obesos, pacientes inmunodeprimidos, o cuando ha transcurrido mucho tiempo desde el inicio del proceso y ha claudicado la musculatura. TABLA 1 Signos de irritación peritoneal Signo Descripción Patología representativa Hiperestesia cutánea Al rozar la piel con una aguja, la zona cutánea más dolorosa indica el área de peritoneo parietal irritada por el proceso inflamatorio agudo Cualquier peritonitis Contractura muscular Contracción involuntaria de la musculatura abdominal por encima de la zona de peritonitis Cualquier peritonitis Signo de Murphy Dolor en hipocondrio derecho durante la inspiración profunda mientras se presiona esa zona Valora la existencia de una colecistitis aguda Signo de Blumberg Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda Signo de Rovsing Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda Indicativo de apendicitis aguda Signo del psoas Se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose Es positivo en la apendicitis retrocecal, a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce por irritación del músculo psoas en procesos retroperitoneales Signo del obturador Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso Maniobra de San Martino Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatación del esfínter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto lesional Es positivo en la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc. ........................................................................................................................................................................................... Diagnóstico etiológico Las causas que pueden dar lugar a irritación peritoneal son múltiples (tabla 2), pero generalmente se trata de procesos quirúrgicos urgentes. El diagnóstico diferencial es de vital importancia, para, entre otros aspectos, decidir si se trata de una patología quirúrgica urgente; en estos casos, si se pospone la intervención quirúrgica más de 8-12 horas, se ensombrece el pronóstico con un aumento notable de la morbimortalidad. Para el diagnóstico etiológico de un cuadro clínico de peritonismo es muy importante una anamnesis minuciosa y completa, incluyendo antecedentes patológicos del paciente, 65 TABLA 2 Causas más frecuentes de dolor abdominal generalmente acompañado de peritonismo Inflamatorias Apendicitis, colecistitis, pancreatitis, úlcera perforada, diverticulitis sigmoidea, quiste de ovario complicado, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, otras (diverticulitis de Meckel, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpo extraño, etc.) Obstructivas Bridas o adherencias, hernias, neoplasia, vólvulo, otras (invaginación, fecaloma, síndrome de Ogilvie, etc.) Vasculares Isquemia mesentérica aguda (embolia), colitis isquémica Hemoperitoneo (no traumático) Embarazo ectópico roto, aneurisma aórtico Medicine 2004; 9(6): 427-430 427 07 PROTOCOLO 427-430 1/4/04 11:31 Página 428 Localizado HCD Epigastrio FID Dolor abdominal + peritonismo FII Difuso Obstrucción intestinal Isquemia intestinal Infarto mesentérico Dolor difuso Timpanismo Peristaltismo Rx simple y Bipedestación con niveles hidroaéreos, peritonismo Factores de riesgo cardiovasculares (FA, aterosclerosis) Clínica previa de ángor intestinal Deterioro progresivo Dolor difuso + peritonismo Incluso niveles hidroaéreos Figura 2 Colecistitis aguda Dolor típico. Murphy + Leucocitosis ± Fiebre ± Alteración enzimas hepáticos Estado general Laparotomía diagnóstica terapéutica Dilatación de vías Eco Estable Inestable Afectación hepática Confirma etiología Afectación psoas Muy rara vez peritonismo Corregir factores de riesgo Tratamiento médico o quirúrgico Eco normal Laparotomía terapéutica Antecedentes BQ hepática alterada Apendicitis retrocecal. O en embarazadas Cólico nefrítico derecho Pielonefritis Tratamiento conservador Rara vez peritonismo PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Peritonismo y dolor abdominal. Diagnóstico en función de la localización. HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilíaca derecha; FII: fosa ilíaca izquierda: ECO: ecografía abdominal; FA: fibrilación auricular; Rx: radiografía; BQ: bioquímica. 428 Medicine 2004; 9(6): 427-430 66 07 PROTOCOLO 427-430 1/4/04 11:31 Página 429 Dolor abdominal + peritonismo Localizado HCD Figura 1 Ulcus perforado Epigastrio FID Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Cuadro previo similar Agudización Fiebre. Leucocitosis Defensa muscular Rx bipedestración: Neumoperitoneo ↑ Amilasa Irradiación en cinturón Hiperestesia, defensa Abuso alcohol o grasas Colelitiasis conocida Historia clínica Exploración física Rx Analítica Dolor no cólico Blumberg + Signo del psoas Abdomen tabla Leucocitosis ↓ Ruidos FII Diverticulitis neoplasia de recto/ sigma Procesos ginecológicos Enfermedad diverticular Hábito intestinal Dolor continuo Defensa muscular Signo de rebote Rx abdomen: Neumoperitoneo si perforación libre Embarazo ectópico Salpingitis Torsión anexial Dolor hipogástrico Peritonismo localizado Ecografía Etiología complicaciones Si hay dudas TC abdominal No Tacto vaginal y rectal βHCG Eco ginecológica Sí Perforación encubierta Peritonismo localizado Perforación libre Peritonismo difuso Tratamiento conservador Laparotomía terapéutica Diagnóstico PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Peritonismo y dolor abdominal. Diagnóstico según la localización. HCD: hipocondrio derecho; FID: fosa ilíaca derecha; FII: fosa ilíaca izquierda; ECO: ecografía abdominal; FA: fibrilación auricular; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada. 67 Medicine 2004; 9(6): 427-430 429 07 PROTOCOLO 427-430 1/4/04 11:31 Página 430 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI) tratamientos que esté realizando, etc., así como una exploración clínica general y muy especialmente del abdomen. No se debe olvidar nunca la investigación de posibles hernias y el tacto rectal. En ocasiones es informativa una exploración ginecológica en las mujeres. En todos los pacientes se deben de realizar pruebas analíticas, radiografías simples de abdomen en dos posiciones (decúbito y bipedestación o ambos decúbitos en caso de pacientes graves) y, en determinadas circunstancias, ecografía abdominal o tomografía axial computarizada abdominal. Si tras una correcta historia y exploración clínicas, analítica y técnicas de imagen, no se consigue un diagnóstico, o al menos la clasificación del paciente en quirúrgico o no, se deberá de realizar una laparoscopia de urgencia, que no solamente puede ser diagnóstica, sino que en ocasiones puede ser terapéutica. Si no se dispone de ella habrá que recurrir a una laparotomía exploradora. Con las limitaciones lógicas que implica un algoritmo, las figuras 1 y 2 representan los pasos a seguir y los diagnósticos probables en función de la localización del dolor. Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología AG, Stanley RJ, Robbin ML. Abdomen agudo. En: David C, •• Diethelm Sabiston JR, Lyerly HK, editores. Tratado de patología quirúrgica. 15 a •• •• •• •• •• •• 430 Medicine 2004; 9(6): 427-430 ed. español. México: McGraw-Hill interamericana editores S.A., 2000; p. 884-906. Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE. Evaluation of abdominal pain. En: Acute abdominal disorders. Emerg Med Clin North Am 1989;7. Martín-Vivaldi R, Nogueras F, García Montero M, Quinero D, de Teresa FJ. Laparoscopia de urgencia. Experiencia de 20 años. Rev Esp Enf Digest 1995;87:305-8. Nance FC. Enfermedades del peritoneo el mesenterio y el epiplón. En: Berk JE, Haubrich WS, Kalser MH, Roth JLA, Schaffner F, editores. Bockus Gastroenterología. Barcelona: Salvat Editores, 1987; p. 4543-67. Pereira F, Giménez L, Lucena JL, Antequera A. Dolor abdominal agudo. En: Álvarez-Mon Soto M, Vera E, Cano JC, editores. Medicine. Enfermedades del aparato digestivo. Madrid: IDEPSA, 1996; p. 573-9. Rosato E, Roth JLA, Stein GN, Becker JM, Ritchie WGM. Abdomen agudo. En: Berk JE, Haubrich WS, Kalser MH, Roth JLA, Schaffner F, editores. Bockus Gastroenterología. Barcelona; Salvat Editores, 1987; p. 227-63. Urbano-Márquez A. Diagnóstico diferencial del abdomen agudo. De datos esenciales en medicina. Farmacognosis. Barcelona: 1987; p. 171-81. 68
