Manual de Farmacia

Manual de Farmacia
2013
Versión 2.0
MANUAL DE FARMACIAS
Tabla de Contenido
1.
2.
Introducción
3
1.1
Teléfonos Importantes
4
1.2
Información de Contacto
4
Procesamiento de Reclamaciones
4
2.1
2.2
4
5
Envío Electrónico de Reclamaciones
Reclamaciones Manuales
3.
Política de Sustitución de Genéricos
5
4.
Mecanismos de Control de Utilización
5
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Límites de Cantidad
Días de Suplido
Terapia Escalonada
Límites de Edad
Especialidad Médica o Condición de Salud
5
6
6
6
6
4.6
Pre-autorizaciones
6
5.
Requerimientos Operacionales y de Cubierta
6
5.1
5.2
5.3
6
7
7
Mensajes de Alerta
Medicamentos Cubiertos y No Cubiertos
Información del Copago del Beneficiario
6.
Coordinación de Beneficios (COB)
7
7.
Red de Farmacias: Derechos y Responsabilidades
7
7.1
Contrato
7
7.2
Quejas y Querellas
7
7.3
Proceso de Credencialización y Re-credencialización
7
7.4
7.5
7.6
Actualizaciones en la Información de Farmacias
Pago a las Farmacias Participantes
Retención de Documentos
8
8
8
7.7
No Discriminación y Confidencialidad
8
8.
Auditorías a Farmacias
9.
Fraude, Desperdicio y Abuso
10.
9
10
Editos Clínicos
www.abarcahealth.com
10
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
11.
“E-Prescribing”
11
12.
Referencias Adicionales
11
13.
Anejos
12
Anejo I –“Payer Sheet”
12
Anejo II – Forma de Reclamación Universal de NCPDP
Anejo III–“Pharmacy Provider Complaint Form”
47
52
Anejo IV– Registro de Firmas
54
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MANUAL DE FARMACIAS
1. Introducción
abarca health es un proveedor de informática y soluciones clínicas a organizaciones en la
industria de salud. abarca health ayuda a sus clientes a manejar costos, elevar la calidad de
cuidado, mejorar programas de beneficios, y aumentar eficacidad operacional. abarca health
es líder en administración de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés). Además
de nuestras soluciones PBM, ofrecemos servicios de consultoría y “outsourcing” en áreas de
inteligencia de negocios e informática de salud.
abarca health LLC es un proveedor de informática de salud y soluciones clínicas a
organizaciones de la industria de salud. Somos líder en la administración de beneficios de
farmacia (PBM) y utilizamos herramientas de inteligencia de negocios (Business Intelligence)
para habilitar en nuestros clientes una toma de decisiones más ágil, que se traduzca en
mejorías para sus negocios. Fundada en el 2005 como PBM interno de “Pharmacy Insurance
Corporation of America” (PICA), líder del Plan de Recetas Médicas Medicare Parte D en Puerto
Rico, abarca health se convirtió en compañía independiente a principios de 2010. abarca
health utiliza sus capacidades tecnológicas para hacer entrega de soluciones flexibles y costoefectivas que agilicen operaciones, mejoren programas de beneficios, y eleven la calidad de
cuidado para nuestros clientes. En abarca health como sus socios de negocio, le ayudamos a
manejar costo efectivamente los programas de beneficios de farmacia, preservando la calidad
del cuidado de salud.
En este manual encontrará las guías operacionales que le facilitan el procesamiento de
reclamaciones de farmacia, utilizando el estándar de la industria, “National Council for
Prescription Drug Programs (NCPDP) versión 5.1. Nuestro sistema de procesamiento y
adjudicación de reclamaciones proveerá a las farmacias toda la información referente a
elegibilidad, cubierta de medicamentos, copagos, deducibles y toda la información necesaria
para procesar una reclamación de farmacia.
Como parte de estas guías operacionales también le incluimos políticas, procedimientos y
material informativo útil para cumplir eficientemente con las regulaciones estatales y federales
de la buena práctica de farmacia.
Para abarca health su farmacia es importante y agradecemos su participación dentro de
nuestra Red de Farmacias para proveer servicios de excelencia a los beneficiarios de nuestros
clientes.
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Teléfonos Importantes
Centro Clínico de Llamadas de Farmacia (por Cliente)
Teléfono
ACAA
1-866-224-0176
American Health Medicare
1-855-831-3592
First Medical
1-855-831-3591
First+Plus
1-855-831-3595
PICA
1-866-993-7422
Plan de Salud Menonita
1-855-831-3594
PROSSAM
1-855-831-3593
UPR
1-866-578-7274
División de Proveedores abarca health
787-523-1216/
787-523-1271
Información de Contacto
Correo Electrónico
[email protected]
Dirección Postal y Física de abarca health
650 Ave. Muñoz Rivera, Suite 701
San Juan, PR 00918-4115
Portal de Proveedores
http://www.abarcahealth.com/Providers/default.aspx
Contactos del Departamento de Alianzas con Farmacias y Operaciones de PBM
Rebecca Sabnani
Directora de Departamento de Alianzas con Farmacias
(787) 523-1284
[email protected]
María Rius
Directora de Operaciones PBM
(787) 523-1224
[email protected]
Enid Morlá
Especialista de Proveedores
(787) 523-1216
[email protected]
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2. Procesamiento de Reclamaciones
Para someter reclamaciones de farmacia, deben utilizar el “Payer Sheet” de abarca health que
aparece en el Anejo I.
2.1 Envío Electrónico de Reclamaciones
Para someter una reclamación, la farmacia deberá solicitar a los beneficiarios la tarjeta de
identificación de su plan, actualizada y la fecha de nacimiento del beneficiario. Esta
información es importante ya que será validada por el sistema de procesamiento y
adjudicación de reclamaciones de farmacias de abarca health (RxPlatform®). Cualquier
situación de rechazo por elegibilidad pueden comunicarse con el Centro Clínico de
Llamadas de Farmacia.
Los siguientes son campos requeridos por el sistema para procesar electrónicamente las
reclamaciones.
BIN
610674
PCN
Esta información es diferente para cada cliente. La misma
se proveerá como material adicional al Manual de
Farmacias.
RxGroup
Esta información es diferente para cada cliente. La misma
se proveerá como material adicional al Manual de
Farmacias.
Para campos adicionales puede hacer referencia al Anejo I.
2.2 Reclamaciones Manuales
La mayoría de las farmacias someten las reclamaciones electrónicamente al momento del
despacho. Si por alguna razón la farmacia no puede procesar la reclamación
electrónicamente, tiene 60 días a partir de la fecha de servicio para someter la reclamación
manual utilizando la forma de Reclamación Universal de NCPDP, ver Anejo II. Para
información adicional la farmacia deberá contactar al Centro Clínico de Llamadas de
Farmacia al 1 – 866 – 993 – 7422.
Política de Sustitución de Genéricos
El sistema de adjudicación de reclamaciones (RxPlatform®) puede manejar diferentes políticas
para la sustitución de medicamentos de marca que tienen un genérico bioequivalente
disponible en el mercado. Algunos clientes tienen como política la sustitución genérica
mandatoria. Otros permiten que el paciente tenga la opción de seleccionar el medicamento de
marca cuando ha sido indicado por su médico o cuando el paciente así lo decida. Existen
algunos medicamentos que aunque tengan sustitución genérica en el mercado, los mismos no
están clasificados como “AB” por el “Orange Book” y por lo tanto no se podrán sustituir.
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Mecanismos de Control de Utilización
Límites de Cantidad (Quantity Limits) - es la cantidad máxima de despacho de un
medicamento para una dosis efectiva según aprobada por la Administración de Drogas y
Alimentos (FDA por sus siglas en inglés). Esta iniciativa clínica puede variar o ser utilizada
dependiendo del diseño del beneficio establecido por nuestros clientes y sirve como una
medida para propiciar el uso apropiado de medicamentos.
Días de Suplido (Days Supply) – el suplido usual para medicamentos de mantenimiento
es 30 días de terapia con 5 repeticiones (refills) y para medicamentos agudos es de 15
días. Los días de suplido pueden variar dependiendo del diseño del beneficio de cada
cliente.
Terapia Escalonada (Step Therapy) – es una iniciativa que establece el uso previo de un
medicamento de primera línea antes de usar una alternativa de segunda línea de acuerdo a
las guías de tratamiento para el manejo de condiciones. El tiempo y el periodo de utilización
del medicamento de primera línea pueden variar de acuerdo al beneficio establecido por el
plan. El sistema adjudicará automáticamente medicamentos de segunda línea si cumplen
con los requisitos de utilización establecidos.
Límite de Edad - se utiliza para garantizar el uso adecuado de medicamentos que han sido
aprobados por la FDA para una población en particular de acuerdo a los parámetros de
edad establecidos.
Especialidad Médica o Condición de Salud - se limita la adjudicación automática de
ciertos medicamentos de acuerdo a la condición del paciente y la especialidad del médico
que receta.
Pre-autorizaciones (Prior-authorizations) - para ciertos medicamentos, las farmacias
recibirán el siguiente mensaje: “Prior authorization required. Please call XXX-XXX-XXXX.”.
Las farmacias deberán llamar al PBM o a la aseguradora, dependiendo del caso, para dar
seguimiento a la pre-autorización.
Requerimientos Operacionales y de Cubierta
Mensajes de Alerta – abarca health envía mensajes de alerta de acuerdo al estándar de
NCPDP para aquellas reclamaciones que lo requieran. El detalle del estándar de NCPDP
se puede encontrar en el siguiente enlace: http://www.ncpdp.org/standards.aspx. Los
mensajes de alertas más comunes son los siguientes:
Código de Rechazo
Mensaje de Alerta
19
“Missing/Invalid Days Supply”
25
“Missing/Invalid Prescriber ID”
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MANUAL DE FARMACIAS
29
“Missing/Invalid Number Of Refills Authorized”
65
“Patient Is Not Covered”
70
“Product/Service Not Covered”
75
“Prior Authorization Required”
88
“DUR Reject Error”
E7
“Missing/Invalid Quantity Dispensed”
Medicamentos Cubiertos y No-Cubiertos - Los medicamentos cubiertos y no-cubiertos
varían de acuerdo al beneficio de farmacia otorgado por el plan a sus beneficiarios.
Información del Copago del Beneficiario - La información de copago que tendrá que
cobrar la farmacia a cada beneficiario varía de acuerdo al plan y al beneficio de farmacia
correspondiente. Esta información será suministrada electrónicamente por abarca health a
la farmacia. El copago suele ser representado en términos de una cantidad fija (noporcentual).
Coordinación de Beneficios (COB)
La coordinación de beneficios (COB) se refiere a las reglas de la industria de seguros de salud
para asegurar que una reclamación no sea pagada en múltiples ocasiones por diferentes
entidades dentro de la prestación de servicios de salud. Las guías establecen que el pago de
una reclamación a través de dos planes no exceda el 100% de los cargos cubiertos. COB
determina cuál de los planes es el primario y cuál es el secundario. La farmacia debe someter
el costo que pagó el plan primario al plan secundario y el balance no pagado debe ser asumido
por el plan secundario, hasta el límite de su responsabilidad.
Red de Farmacias: Derechos y Responsabilidades
Contrato - Toda farmacia que cumpla con los debidos requisitos de ley, tiene el derecho a
solicitar el contrato de proveedores de servicios de farmacia de abarca health para formar
parte de nuestra Red de Farmacias Participantes. Las farmacias participantes pueden
optar por no renovar o cancelar su contrato acorde a lo establecido en el mismo.
Quejas y Querellas - abarca health cuenta con un procedimiento que facilita el manejo y
la resolución justa de las quejas y/o querellas sometidas por las farmacias participantes de
nuestra Red. La farmacia puede someter una querella por cualquiera de los siguientes
motivos:




Discrepancia con la cantidad del pago de la reclamación
Discrepancia con el tiempo en que se recibió el pago de la reclamación
Solicitudes de ajustes
Cualquier otra situación operacional, de sistema o de servicio
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MANUAL DE FARMACIAS
La farmacia puede someter la solicitud de reclamación que encontrará en el Anejo III
(“Pharmacy Provider Complaint Form”) o en la página web de abarca health junto con
cualquier documento de apoyo al número de fax (787) 523–1216, a la atención de la
División de Proveedores o llamando al (787) 523–1216.
Proceso de Credencialización y Re-credencialización - La credencialización de las
farmacias es parte del proceso de garantía de calidad de los servicios que ofrece nuestra
Red a los beneficiarios de nuestros clientes. Nuestro proceso de contratación de farmacias
establece el cumplimiento con las leyes y regulaciones estatales y federales. Los siguientes
documentos deben ser provistos a abarca health durante el proceso de credencialización:







Licencia del Departamento de Salud
Licencia de Sustancias Controladas (ASSMCA, DEA)
Licencia de Productos Biológicos
Licencia Sanitaria
Licencia y registro del personal farmacéutico y técnicos de farmacias
Colegiación de los farmacéuticos
Certificación de adiestramiento al personal farmacéutico y técnicos de farmacia
sobre fraude, desperdicio y abuso
Es responsabilidad de la farmacia someter las actualizaciones de los documentos descritos
anteriormente para mantenerse en cumplimiento con los requisitos de credencialización de
abarca health. En caso de incumplimiento, se le dará un tiempo razonable para que la
farmacia someta los documentos a la División de Proveedores.
Actualizaciones en la Información de Farmacias - Es importante que toda farmacia que
pertenezca a la Red de abarca health actualice sus datos e información en el “National
Council for Prescription Drug Program” (NCPDP por sus siglas en inglés). La División de
Proveedores utiliza la información demográfica de esta base de datos para enviar
comunicaciones importantes a las farmacias incluyendo el pago de reclamaciones.
Pago a las Farmacias Participantes - abarca health emite los pagos a las farmacias cada
14 días (o sea, bisemanalmente). Las fechas de los cortes de pago se encuentran
disponibles en la página web de abarca health: http://www.abarcahealth.com.
Retención de Documentos - La farmacia deberá retener las recetas originales y los
registros de firmas (“Signatures Log”) en papel o electrónicamente. Esta información debe
estar disponible para verificación por parte del personal de auditorías de abarca health o
cualquier agencia reguladora del gobierno estatal o federal y para sus representantes
autorizados. Para ver el detalle del registro de firmas, favor referirse al Anejo IV.
No Discriminación y Confidencialidad - La farmacia no podrá discriminar contra ningún
beneficiario por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, estado civil, religión, orientación
sexual, edad, condición médica, condición de salud, historial de las reclamaciones o
cualquier incapacidad física o mental de acuerdo a los requisitos del “Health Insurance
Portability and Accountability Act” (HIPAA).
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De acuerdo a la Ley HIPAA, la información de salud de los beneficiarios está protegida por
lo que se requiere que la farmacia mantenga estricta confidencialidad de los expedientes de
salud de los beneficiarios a los cuales presta servicios. Esta información no puede ser
revelada a menos que:




sea requerido por ley
sea requerido para la prestación de servicios de salud o para el cobro de los mismos
sea previamente autorizado por la persona a la que se le presta el servicio
la persona a la que se le presta el servicio tenga un tutor legal que provea
autorización
Auditorías a Farmacias
abarca health tiene un programa de auditorías basado en la política de cero tolerancia al
fraude, desperdicio y abuso de los beneficios de farmacia. Este programa es uno de los
mecanismos que facilitan la evaluación de los procedimientos de las farmacias y otros
requerimientos para asegurar el cumplimiento con las leyes y regulaciones estatales y
federales. abarca health realiza los siguientes tipos de auditorías:



Auditorías de escritorio
Las auditorías de escritorio son basadas en el análisis de la utilización de la
información de reclamaciones de la farmacia tales como:
o Beneficiarios o médicos con alta utilización de medicamentos controlados (ej.
narcóticos, benzodiazepinas, entre otros)
o Beneficiarios que obtienen múltiples recetas de diferentes médicos fuera del
área geográfica de su residencia
o Reclamaciones de farmacia en áreas identificadas por CMS u otra agencia
reguladora como de alta incidencia de fraude, desperdicio y abuso
Auditorías físicas
Las auditorías físicas son realizadas por auditores a las farmacias seleccionadas
aleatoriamente y las reclamaciones despachadas por las mismas. Las farmacias
seleccionadas son notificadas por correo electrónico y a través de correo certificado
con 15 días de anticipación a la fecha en que se proyecta realizar la auditoría. Este
tipo de auditoría permite examinar y verificar los siguientes criterios, entre otros:
o Las licencias de la farmacia y del personal de farmacia según requerido por
las leyes federales y estatales y otras agencias reguladoras
o Evidencia de haber recibido adiestramiento de fraude, desperdicio y abuso,
conforme a regulaciones de cumplimiento.
o El manejo apropiado de controles e inventarios
o El registro de firmas según requerido por las aseguradoras
o El registro de compras
o El cumplimiento con las buenas prácticas de farmacia
o Copias de las recetas incluidas en la muestra provista a abarca health para
la auditoría de modo que se pueda hacer validación de las reclamaciones
adjudicadas.
Auditorías por referido
Las auditorías por referido son realizadas basadas en información y/o solicitudes
recibidas de nuestros clientes, personal de abarca health o beneficiarios.
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Luego de evaluar la muestra de reclamaciones provista para la auditoría, de encontrar algún
hallazgo, se enviará una carta certificada a las farmacias incluyendo el detalle de las
discrepancias encontradas. La farmacia tendrá 30 días para responder a los hallazgos de la
auditoría. Cuando los resultados finales de una auditoría impliquen una recuperación parcial o
completa de las reclamaciones adjudicadas por pago, se procesarán los ajustes y se
identificarán los mismos para proveerle la información al plan.
Fraude, Desperdicio y Abuso
abarca health tiene una política de cero tolerancia al fraude, desperdicio y abuso del beneficio
de farmacia para lograr la detección, prevención y el control de posibles casos de fraude,
desperdicio y abuso. Se establecen requisitos específicos que velan por el cumplimiento interno
de las farmacias participantes de la Red y de otros componentes dentro de la prestación de
servicios de farmacia, con leyes y regulaciones estatales y federales.
abarca health exige que las farmacias participantes de la Red no formen parte de la Lista de
Entidades Excluidas publicada por la Oficina del Inspector General (List of Excluded Individuals
/Entities of the OIG – LEIE por sus siglas en inglés).
Fraude es la representación falsa de un hecho real a sabiendas o intencionalmente. Es un
engaño premeditado por parte de uno o más individuos para obtener ilegalmente un beneficio o
un privilegio que no les pertenece o que no tienen derecho a recibir. El fraude puede conllevar
la suspensión de los servicios, multas y/o cárcel por parte de las agencias federales y estatales.
Desperdicio es el gasto extravagante, descuidado o innecesario de los fondos, propiedades o
beneficios gubernamentales, que pueden surgir como resultado de prácticas, sistemas,
controles o decisiones deficientes. El término también se refiere a prácticas impropias que no
envuelven fraude o actividades que puedan ser procesables legalmente.
Abuso se refiere a prácticas que aunque no son consideradas fraudulentas y no constituyen
una falsa representación de los hechos, son inconsistentes con la buena práctica o los
estándares aceptados por la industria y la profesión de farmacia. Estas prácticas pueden
resultar directa o indirectamente en costos innecesarios para el plan de salud o en el pago
incorrecto por servicios que no cumplen con los estándares profesionales del cuidado de salud
o que son medicamente innecesarios.
Para facilitar el cumplimiento con dichas políticas, abarca health ofrece un adiestramiento
sobre fraude, desperdicio y abuso en su página web. Las farmacias de la Red pueden
encontrar dicho adiestramiento en el Portal de Proveedores de la página de abarca health:
http://www.abarcahealth.com/Providers/default.aspx. La línea telefónica para reportar cualquier
situación relacionada a fraude, desperdicio y abuso es 1-866-991-7422.
Editos Clínicos
Nuestro sistema de procesamiento y adjudicación de reclamaciones cuenta con editos
concurrentes de análisis de utilización de medicamentos para facilitar a las farmacias la calidad
de los servicios prestados. Entre estos editos, se encuentran los siguientes:
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








Terapia duplicada (duplicate therapy)
Dosis fuera del rango adecuado
Medicamentos de acuerdo al sexo (drug-to-gender)
Medicamentos de acuerdo a la edad (drug-to-age)
Alergias a medicamentos (drug allergy)
Interacciones (drug-to-drug interactions)
Sobre-utilización (refill too soon)
Confusión de nombre para prevenir error en medicación
Reclamaciones que sobrepasan una cantidad establecida ($)
“E-Prescribing”
La receta electrónica (E-Prescribing) es la transmisión electrónica de una receta directamente
de la computadora del médico a la computadora de la farmacia. La farmacia debe cumplir con
los requisitos establecidos por CMS para la transmisión y procesamiento de recetas
electrónicas.
Referencias Adicionales
Puede encontrar información adicional sobre los temas mencionados a lo largo de este
documento en la página web de abarca health (http://www.abarcahealth.com). Además,
puede visitar el Portal de Proveedores en nuestra página web para el adiestramiento de fraude,
desperdicio y abuso, formas de pre-autorizaciones y reversos manuales, listas de
medicamentos prescritos, procedimientos para quejas y querellas, entre otros documentos e
información importante.
La versión electrónica de este manual se encuentra disponible en el Portal de Proveedores de
la página web de abarca health: http://www.abarcahealth.com/Providers/default.aspx.
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Anejos
Anejo I (a) – “Payer Sheet – Commercial/ Non-Medicare Part D Plans”
NCPDP Transmission Specifications
Payer Sheet – Commercial
General Information
Payer Name: Abarca Health
Release Date: 8/31/2012
Processor: Abarca Health
Standard: NCPDP D.Ø
Switches: Emdeon & RelayHealth
Client Services: 1 (866) 993-7422
Provider Relations Help Desk (contracting issues only): (787) 523-1216 / (787) 523-1271
Providers Portal: http://www.abarcahealth.com/providers/
Supported Transmissions
B1
Claim Billing
B2
Claim Reversal
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Overview
This document contains important information for pharmacy claim submission at the point of sale for
Commercial plans.
The following specifications are based on the NCPDP D.Ø standard and are intended to explain how Abarca
Health’s processor handles supported transmissions. This document supplements, but does not contradict
nor supersede, the official NCPDP Telecommunication Standard Version D.Ø implementation guide.
Users of this document should consult the NCPDP related documents listed below for further information
and/or clarification:
NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø
Data Dictionary
Full reference to all fields and values used in the NCPDP standard with examples.
External Code List
Full reference to values used in the NCPDP standard.
Segment & Field Designation
This document lists segments and fields necessary for the proper composition of a transmission (see
Supported Transmissions.) Depending on their designation, the sender should always (or conditionally)
include some of them. This document uses the following designations:
M
Mandatory
Fields required in accordance with the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø.
R
Required
Fields defined as situational by the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø but
required by Abarca Health’s processor.
RW
Required When
Conditional fields that are required based on a specific transmission scenario. Make sure to check the
Comments and Value columns to understand when and how these fields should be included.
O
Optional
Field may or may not be sent.
**R**
Repetition
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One or more values can be specified.
Optional fields defined by the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø not included
in this document can still be sent, but will not be observed by the processor’s business logic. However, they
must contain values that conform to the NCPDP standard.
Claim Billing Transmissions
These transmissions are used by the service provider to request payment from the processor for a specific
patient for claims billed according to appropriate plan parameters.
Up to 4 (four) transactions per transmission are permitted, except for Compounds, Vaccine Administration,
and any claim with Coordination of Benefits (COB); only one transaction per transmission is allowed for
them.
Transaction Header Segment
Field ID
Name
1Ø1-A1
Mandatory
Desig.
Value(s)
Comments
Bin Number
M
61Ø674
1Ø2-A2
Version Release
Number
M
DØ
1Ø3-A3
Transaction Code
M
B1
B1 = Billing
1Ø4-A4
Processor Control
Number
M
ØØ7, Ø1Ø, Ø12
ØØ7 = ACAA
Ø1Ø = PSM
Ø12 = UPR
1Ø9-A9
Transaction Count
M
1 to 4
A maximum of 1 (one) transaction per
Compound, COB, and Vaccine
Administration transmission is allowed.
2Ø2-B2
Service Provider ID
Qualifier
M
Ø1
Ø1 = NPI
Service Provider ID
M
2Ø1-B1
www.abarcahealth.com
Only NPI will be accepted
National Provider ID (NPI)
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4Ø1-D1
Date of Service
M
CCYYMMDD format
11Ø-AK
Software Vendor /
Certification ID
M
Blanks are accepted
Insurance Segment
Mandatory
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
3Ø2-C2
Cardholder ID
M
Value(s)
Comments
Ø4
Insurance segment
Use value as printed on the
beneficiary’s ID Card.
Patient Segment
Required
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
3Ø4-C4
Date of Birth
R
3Ø5-C5
Patient Gender Code
R
Value(s)
Comments
Ø1
Patient segment
CCYYMMDD format
1 or 2
1 = Male
2 = Female
Claim Segment
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
www.abarcahealth.com
Mandatory
Desig.
M
Value(s)
Comments
Ø7
Claim segment
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Prescription / Service
Reference Number
Qualifier
M
4Ø2-D2
Prescription / Service
Reference Number
M
436-E1
Product / Service ID
Qualifier
M
Product / Service ID
M
455-EM
4Ø7-D7
1
1 = Rx Billing
Blank value will be treated as Ø1 (Rx
Billing).
Ø3
Ø3 = NDC
Only NDC will be accepted
National Drug Code (NDC).
Use Ø (zero) for multi-ingredient
(compound) prescriptions.
Format = MMMMMDDDDPP
442-E7
Quantity Dispensed
R
4Ø3-D3
Fill Number
R
Ø to 11
Ø = Original
1 to 11 = Refill number
4Ø5-D5
Days Supply
R
4Ø6-D6
Compound Code
R
1 or 2
1 = Not Compound
2 = Compound
Ø is not an acceptable value and will
be rejected.
4Ø8-D8
Dispense as Written
(DAW) / Product
Selection Code
R
414-DE
Date Prescription
Written
R
415-DF
Number of Refills
R
www.abarcahealth.com
Ø to 9
Refer to External Code List for value
definitions.
CCYYMMDD format
Ø to 11
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Authorized
Pricing Segment
Mandatory
Field ID
Name
Desig.
Value(s)
Comments
111-AM
Segment Identification
M
11
Pricing segment
4Ø9-D9
Ingredient Cost
Submitted
R
438-E3
Incentive Amount
Submitted
RW
Required when Vaccine Administration
transmissions are sent. Contains the
pharmacy administration fee amount.
Must also populate the Professional
Service code (44Ø-E5 from DUR /
PPS Segment) with ‘MA’.
426-DQ
Usual And Customary
Charge
RW
Required when there’s a trading
partner agreement.
43Ø-DU
Gross Amount Due
R
Prescriber Segment
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
466-EZ
Prescriber ID Qualifier
Required
Desig.
Value(s)
Comments
M
Ø3
Prescriber segment
R
Ø1, Ø8 or 12
Ø1 = National Provider ID (NPI)
Ø8 = State License
12 = Drug Enforcement Administration
(DEA) License
411-DB
www.abarcahealth.com
Prescriber ID
R
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
367-2N
Prescriber State /
Province Address
Required when Prescriber ID Qualifier
(466-EZ) used is Ø8.
RW
COB / Other Payments Segment
Optional
Used only when transmission is sent to a secondary, tertiary, etc. payer. Never send to primary payer. Only 1 (one)
transaction per transmission is permitted when this segment is used. Vaccine administration transmissions cannot be
sent with this segment.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
337-4C
COB / Other
Payments Count
338-5C
Other Payer Coverage
Type
339-6C
Desig.
Value(s)
Comments
M
Ø5
COB / Other Payments segment
M
1 to 9
Maximum count of 9
M**R**
Ø1 to Ø9
Refer to External Code List for value
definitions.
Other Payer ID
Qualifier
R**R**
Ø1, Ø2, Ø3, Ø4,
Ø5, 99
Refer to External Code List for value
definitions.
34Ø-7C
Other Payer ID
R**R**
443-E8
Other Payer Date
O**R**
341-HB
Other Payer Amount
Paid Count
RW
1 to 9
Maximum count of 9. Required when
Other Payer Amount Paid (431-DV) is
used.
342-HC
Other Payer Amount
Paid Qualifier
RW
Ø1, Ø2, Ø3, Ø4,
Ø5, Ø6, Ø7, Ø9,
1Ø
Refer to External Code List for value
definitions. Required when Other
Payer Amount Paid (431-DV) is used.
**R**
431-DV
Other Payer Amount
Paid
O**R**
471-5E
Other Payer Reject
RW
www.abarcahealth.com
CCYYMMDD format
Ø (zero) is a valid amount.
1 to 5
Maximum count of 5. Required when
Other Payer Reject Code (472-6E) is
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MANUAL DE FARMACIAS
Count
472-6E
Other Payer Reject
Code
used.
Must only contain valid NCPDP Reject
Codes.
O**R**
DUR / PPS Segment
Required When
Segment required only when a Vaccine Administration transmission is sent. The following segment specifications are
tailored for vaccine administration transmissions. Must also populate Incentive Amount Submitted (438-E3 from Pricing
segment) with an amount greater than Ø (zero).
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
473-7E
DUR / PPS Code
Counter
44Ø-E5
Professional Service
Code
Desig.
Value(s)
Comments
M
Ø8
DUR / PPS segment
M
1
Only 1 (one) is required for vaccine
administration.
MA
MA = Medication Administration
R**R**
Compound Segment
Required When
Segment required only when a Compound transmission is sent. Include segment when Compound Code (4Ø6-D6 from
Claim segment) is sent with value of 2 (two).
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
45Ø-EF
451-EG
www.abarcahealth.com
Desig.
Value(s)
Comments
M
1Ø
Compound segment
Compound Dosage
Form Description
Code
M
Ø1, Ø2, Ø3, Ø4,
Ø5, Ø6, Ø7, 1Ø,
11, 12, 13, 14, 15,
16, 17, 18
Refer to External Code List for value
definitions. Blank is accepted.
Compound Dispensing
Unit Form Indicator
M
1 to 3
1 = Each
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
2 = Grams
3 = Milliliters
447-EC
Compound Ingredient
Component Count
M
488-RE
Compound Product ID
Qualifier
M**R**
489-TE
Compound Product ID
M**R**
448-ED
Compound Ingredient
Quantity
M**R**
2 to 25
Minimum of 2 and a maximum of 25
ingredients per transmission.
Ø3
Ø3 = National Drug Code (NDC)
National Drug Code (NDC).
Claim Reversal Transmissions
The reversal transmission is used to “back out” a previously paid prescription. Up to four reversal
transactions per transmission are permitted. However, a transmission containing multiple reversals for
multiple patients will not be allowed.
Matching for a claim to be reversed is done by: Processor Control Number, Service Provider ID, Date of
Service, Cardholder ID, Prescription / Service Reference Number, Product / Service ID, and Fill Number (all
inclusive). Failing to provide all these details with precision will cause a rejection in most cases.
All reversals are final and cannot be un-done. We strongly advise to double check all reversals before
submission to avoid any unintended consequences.
The reversal submission window for Commercial is 3Ø (thirty) days.
Transaction Header Segment
Field ID
Name
1Ø1-A1
Mandatory
Desig.
Value(s)
Bin Number
M
61Ø674
1Ø2-A2
Version Release
Number
M
DØ
1Ø3-A3
Transaction Code
M
B2
www.abarcahealth.com
Comments
B2 = Reversal
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MANUAL DE FARMACIAS
1Ø4-A4
Processor Control
Number
M
ØØ7, Ø1Ø, Ø12
ØØ7 = ACAA
Ø1Ø = PSM
Ø12 = UPR
1Ø9-A9
Transaction Count
M
1 to 4
2Ø2-B2
Service Provider ID
Qualifier
M
Ø1
2Ø1-B1
Service Provider ID
M
National Provider ID (NPI)
4Ø1-D1
Date of Service
M
CCYYMMDD format
11Ø-AK
Software Vendor /
Certification ID
M
Blanks are accepted
Ø1 = NPI
Only NPI will be accepted
Insurance Segment
Mandatory
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
3Ø2-C2
Cardholder ID
M
Value(s)
Comments
Ø4
Insurance segment
Use value as printed on the
beneficiary’s ID Card
Claim Segment
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
455-EM
Prescription / Service
Reference Number
Qualifier
www.abarcahealth.com
Mandatory
Desig.
Value(s)
Comments
M
Ø7
Claim segment
M
1
1 = Rx Billing
Blank value will be defaulted to 1 (Rx
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MANUAL DE FARMACIAS
Billing)
4Ø2-D2
Prescription / Service
Reference Number
M
436-E1
Product / Service ID
Qualifier
M
Product / Service ID
M
4Ø7-D7
Ø3
Ø3 = NDC
Only NDC will be accepted
National Drug Code (NDC).
Use Ø (zero) for multi-ingredient
(compound) prescriptions.
4Ø3-D3
Fill Number
R
Ø to 11
Ø = Original
1 to 11 = Refill number
Response Transmission
Response Header Segment
Mandatory
Field ID
Name
Desig.
Value(s)
1Ø2-A2
Version Release
Number
M
DØ
1Ø3-A3
Transaction Code
M
B1, B2
Comments
B1 = Billing
B2 = Reversal
1Ø9-A9
Transaction Count
M
1 to 4
The amount of response transactions
will match the amount of request
transactions sent in the billing or
reversal transmission.
5Ø1-F1
Header Response
Status
M
A, D, R
A = Accepted
D = Duplicate of Paid
R = Rejected
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
2Ø2-B2
Service Provider ID
Qualifier
M
2Ø1-B1
Service Provider ID
M
National Provider ID (NPI) to which the
response is being sent.
4Ø1-D1
Date of Service
M
CCYYMMDD format
Ø1
Ø1 = NPI
Response Message Segment
Optional
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
5Ø4-F4
Message
O
Value(s)
Comments
2Ø
Response Message segment
Transmission level clarification details
if needed. In most cases the patient
name will be sent.
Response Insurance Segment
Optional
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
524-FO
Plan ID
O
Value(s)
Comments
25
Response Insurance segment
Response Status Segment
Mandatory
A response status segment will be included for each transaction contained in the request transmission.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
www.abarcahealth.com
Desig.
M
Value(s)
Comments
21
Response Status segment
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
112-AN
Transaction Response
Status
M
P, A, D, R
P = Paid
A = Approved
D = Duplicate of Paid
R = Rejected
5Ø3-F3
Authorization Number
RW
Internal Claim Number (ICN). Only
sent when a billing or reversal record
was generated in the processor’s claim
system.
51Ø-FA
Reject Count
RW
Maximum count of 5. Required when
Reject Code (511-FB) is used.
511-FB
Reject Code
RW
Required when Transaction Response
Status (112-AN) is R (Rejected).
547-5F
Approved Message
Code Count
RW
Required when Approved Message
Code (548-6F) is used.
548-6F
Approved Message
Code
O
13Ø-UF
Additional Message
Information Count
132-UH
Additional Message
Information Qualifier
526-FQ
131-UG
www.abarcahealth.com
Additional Message
Information
Additional Message
Information Continuity
ØØ1, ØØ2, ØØ3,
ØØ4, ØØ5, ØØ6,
Ø19, Ø21
Refer to External Code List for value
definitions. Optionally sent when
Transaction Response Status (112AN) is P (Paid).
RW
1 to 25
Maximum count of 25. Required when
Additional Message Information (526FQ) is used.
RW
Ø1 to Ø9
Refer to External Code List for value
definitions. Required when Additional
Message Information (526-FQ) is
used.
**R**
Required when additional text is
needed for clarification or detail.
RW
**R**
RW
+ (plus sign)
Required when current repetition of
Additional Message Information (526-
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
FQ) is used, another populated
repetition of Additional Message
Information (526-FQ) follows it, and
the text of the following message is a
continuation of the current.
**R**
549-7F
55Ø-8F
Help Desk Phone
Number Qualifier
RW
Help Desk Phone
Number
O
Ø3
Ø3 = Processor / PBM
Required when Help Desk Phone
Number (55Ø-8F) is used.
Only sent when the Transaction
Response Status (112-AN) is R
(Rejected).
Response Claim Segment
Required When
Required when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid).
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
455-EM
Value(s)
Comments
M
22
Response Claim segment
Prescription / Service
Reference Number
Qualifier
M
1
1 = Rx Billing
4Ø2-D2
Prescription / Service
Reference Number
M
551-9F
Preferred Product
Count
RW
1 to 6
Maximum count of 6. Required when
Preferred Product ID (553-AR) is used.
552-AP
Preferred Product ID
Qualifier
RW
Ø3
Ø3 = National Drug Code (NDC).
Required when Preferred Product ID
(553-AR) is used.
553-AR
www.abarcahealth.com
Preferred Product ID
Desig.
**R**
O**R**
Same value sent in the original billing
or reversal transaction.
National Drug Code (NDC)
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MANUAL DE FARMACIAS
554-AS
Preferred Product
Incentive
O**R**
555-AT
Preferred Product Cost
Share Incentive
O**R**
556-AU
Preferred Product
Description
O**R**
Response Pricing Segment
Required When
Required when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid). Not
included in reversal responses.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
M
5Ø5-F5
Patient Pay Amount
R
5Ø6-F6
Ingredient Cost Paid
R
5Ø7-F7
Dispensing Fee Paid
R
557-AV
Tax Exempt Indicator
O
558-AW
Flat Sales Tax Amount
Paid
RW
Required when Flat Sales Tax Amount
Submitted (481-HA) is greater than Ø
(zero) or if Flat Sales Tax Amount Paid
(558-AW) is used to arrive at the final
reimbursement. Otherwise Ø (zero)
will be sent.
559-ZX
Percentage Sales Tax
RW
Required when Percentage Sales Tax
Amount Submitted (482-GE) is greater
www.abarcahealth.com
Desig.
Value(s)
Comments
23
Response Pricing segment
Amount the patient is expected to pay
(out of pocket).
In the case of vaccine administrations,
if there is a vaccine flat price
contracted with the service provider,
the field will contain Ø (zero).
1
1 = Payer / Plan is tax exempt
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MANUAL DE FARMACIAS
than Ø (zero). Otherwise Ø (zero) will
be sent.
Amount Paid
56Ø-AY
Percentage Sales Tax
Rate Paid
RW
561-AZ
Percentage Sales Tax
Rate Paid
RW
Required when Percentage Sales Tax
Amount Paid (559-AX) is greater than
Ø (zero).
Ø2, Ø3
Ø2 = Ingredient Cost
Ø3 = Ingredient Cost + Dispensing
Fee
Required when Percentage Sales Tax
Amount Paid (559-AX) is greater than
Ø (zero).
521-FL
Incentive Amount Paid
RW
Required when a vaccine
administration claim is processed. It
contains the administration fee. If there
is a vaccine flat price contracted with
the service provider, the field will
contain Ø (zero).
566-J5
Other Payer Amount
Recognized
RW
Required when the billing claim had
Coordination of Benefits (COB)
amounts.
5Ø9-F9
Total Amount Paid
522-FM
Basis of
Reimbursement
Determination
RW
517-FH
Amount Applied to
Periodic Deductible
RW
Required when the Patient Pay
Amount (5Ø5-F5) includes deductible.
518-FI
Amount of Copay
RW
Required when the Patient Pay
Amount (5Ø5-F5) includes copay as
patient financial responsibility.
www.abarcahealth.com
R
Amount covered by the plan.
Ø to 21
Required when Ingredient Cost Paid
(5Ø6-F6) is greater than Ø (zero).
Refer to External Code List for value
definitions.
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MANUAL DE FARMACIAS
52Ø-FK
Amount Exceeding
Periodic Benefit
Maximum
RW
Required when the Patient Pay
Amount (5Ø5-F5) includes amount
exceeding periodic benefit maximum.
575-EQ
Patient Sales Tax
Amount
O
Used when necessary to identify the
Patient’s portion of the Sales Tax.
574-2Y
Plan Sales Tax
Amount
O
Used when necessary to identify the
Plan’s portion of the Sales Tax.
572-4U
Amount of
Coinsurance
RW
Required if Patient Pay Amount (5Ø5F5) includes coinsurance as patient
financial responsibility.
133-UJ
Amount Attributed to
Product Selection /
Brand Drug
RW
Required if Patient Pay Amount (5Ø5F5) includes an amount that is
attributable to a patient’s selection of a
Brand drug.
Response DUR / PPS Segment
Optional
Optionally used when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid). Not
included in reversal responses.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
M
567-J6
DUR / PPS Response
Code Counter
RW
439-E4
528-FS
www.abarcahealth.com
Reason for Service
Code
Clinical Significance
Code
Desig.
Value(s)
Comments
24
Response DUR / PPS segment
1 to 9
Maximum counter of 9. Required when
segment is used.
**R**
Refer to External
Code List for all
possible values.
Required when utilization conflict is
detected.
RW
1, 2, 3, 9
1 = Major
**R**
RW
**R**
2 = Moderate
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MANUAL DE FARMACIAS
3 = Minor
9 = Undetermined
Required when needed to supply
additional information for the utilization
conflict.
53Ø-FU
Previous Date Filled
CCYYMMDD format. Required when
needed to supply additional
information for the utilization conflict.
RW
**R**
531-FV
Quantity of Previous
Fill
532-FW
Database Indicator
544-FY
DUR Free Text
Message
Required when needed to supply
additional information for the utilization
conflict.
RW
**R**
R**R**
2
2 = Medispan
Required when needed to supply
additional information for the utilization
conflict.
RW
**R**
Response COB / Other Payer Segment
Optional
Optionally used when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid). Not
included in reversal responses.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
355-NT
Value(s)
Comments
M
28
Response DUR / PPS segment
Other Payer ID Count
M
1 to 3
Maximum count of 3.
338-5C
Other Payer Coverage
Type
M**R**
Blank, Ø1 to Ø9
Refer to External Code List for value
definitions.
339-6C
Other Payer ID
Qualifier
Ø3
Ø3 = Bank Information Number (BIN)
www.abarcahealth.com
Desig.
RW
**R**
Required when Other Payer ID (34Ø-
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MANUAL DE FARMACIAS
7C) is used.
34Ø-7C
Other Payer ID
RW
**R**
Bank Information Number (BIN).
Required when the other payer has
BIN.
991-MH
Other Payer Processor
Control Number
O**R**
356-NU
Other Payer
Cardholder ID
O**R**
992-MJ
Other Payer Group ID
O**R**
142-UV
Other Payer Person
Code
O**R**
144-UX
Other Payer Benefit
Effective Date
O**R**
CCYYMMDD format.
145-UY
Other Payer Benefit
Termination Date
O**R**
CCYYMMDD format.
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
Document Change Log
Release Date
Notable Changes
5/3/2012
New document template used. Re-organization of content. Updated vaccine administration
handling specifications.
8/31/2012
Added Approved Message Code and Count (548-6F, 547-5F) support for paid claims
responses.
Added Reject Code and Count (511-FB, 51Ø-FA) for rejected claims. Rejection fields were
already in use by the processor but not represented in this document.
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MANUAL DE FARMACIAS
Anejo I (b) – “Payer Sheet – Medicare Part D Plans”
NCPDP Transmission Specifications
Payer Sheet – Medicare Part D
General Information
Payer Name: Abarca Health
Release Date: 8/31/2012
Processor: Abarca Health
Standard: NCPDP D.Ø
Switches: Emdeon & RelayHealth
Client Services: 1 (866) 993-7422
Provider Relations Help Desk (contracting issues only): (787) 523-1216 / (787) 523-1271
Providers Portal: http://www.abarcahealth.com/providers/
Supported Transmissions
B1
Claim Billing
B2
Claim Reversal
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
Overview
This document contains important information for pharmacy claim submission at the point of sale for
Medicare Part D plans.
The following specifications are based on the NCPDP D.Ø standard and are intended to explain how Abarca
Health’s processor handles supported transmissions. This document supplements, but does not contradict
nor supersede, the official NCPDP Telecommunication Standard Version D.Ø implementation guide.
Users of this document should consult the NCPDP related documents listed below for further information
and/or clarification:
NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø
Data Dictionary
Full reference to all fields and values used in the NCPDP standard with examples.
External Code List
Full reference to values used in the NCPDP standard.
Segment & Field Designation
This document lists segments and fields necessary for the proper composition of a transmission (see
Supported Transmissions.) Depending on their designation, the sender should always (or conditionally)
include some of them. This document uses the following designations:
M
Mandatory
R
Required
RW
Required When
O
Optional
**R**
Repetition
Fields required in accordance with the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø .
Fields defined as situational by the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø but
required by Abarca Health’s processor.
Conditional fields that are required based on a specific transmission scenario. Make sure to check the
Comments and Value columns to understand when and how these fields should be included.
Field may or may not be sent.
One or more values can be specified.
Optional fields defined by the NCPDP Telecommunication Implementation Guide Version D.Ø not included
in this document can still be sent, but will not be observed by the processor’s business logic. However, they
must
contain
values
that
conform
to
the
NCPDP
standard.
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
Claim Billing Transmissions
These transmissions are used by the service provider to request payment from the processor for a specific
patient for claims billed according to appropriate plan parameters.
Up to 4 (four) transactions per transmission are permitted, except for Compounds, Vaccine Administration,
and any claim with Coordination of Benefits (COB); only one transaction per transmission is allowed for
them.
Transaction Header Segment
Field ID
Name
1Ø1-A1
Mandatory
Desig.
Value(s)
Comments
Bin Number
M
61Ø674
1Ø2-A2
Version Release
Number
M
DØ
1Ø3-A3
Transaction Code
M
B1
B1 = Billing
1Ø4-A4
Processor Control
Number
M
ØØ1, ØØ9
ØØ1 = PICA
ØØ9 = FirstPlus
1Ø9-A9
Transaction Count
M
1 to 4
A maximum of 1 (one) transaction per
Compound, COB, and Vaccine
Administration transmission is allowed.
2Ø2-B2
Service Provider ID
Qualifier
M
Ø1
Ø1 = NPI
Only NPI will be accepted
2Ø1-B1
Service Provider ID
M
National Provider ID (NPI)
4Ø1-D1
Date of Service
M
CCYYMMDD format
11Ø-AK
Software Vendor /
Certification ID
M
Blanks are accepted
Insurance Segment
Mandatory
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
M
3Ø2-C2
Cardholder ID
M
www.abarcahealth.com
Desig.
Value(s)
Comments
Ø4
Insurance segment
Use value as printed on the
beneficiary’s ID Card.
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
Patient Segment
Required
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
3Ø4-C4
Date of Birth
R
3Ø5-C5
Patient Gender Code
R
384-4X
Patient Residence
RW
Value(s)
Comments
Ø1
Patient segment
CCYYMMDD format
1 or 2
1 = Male
2 = Female
3
3 = Nursing Facility
Required when the patient resides in a
Nursing Facility.
Claim Segment
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
455-EM
Mandatory
Value(s)
Comments
M
Ø7
Claim segment
Prescription / Service
Reference Number
Qualifier
M
1
1 = Rx Billing
Blank value will be treated as Ø1 (Rx
Billing).
4Ø2-D2
Prescription / Service
Reference Number
M
436-E1
Product / Service ID
Qualifier
M
Ø3
Ø3 = NDC
Only NDC will be accepted
4Ø7-D7
Product / Service ID
M
442-E7
Quantity Dispensed
R
4Ø3-D3
Fill Number
R
4Ø5-D5
Days Supply
R
4Ø6-D6
Compound Code
4Ø8-D8
414-DE
www.abarcahealth.com
Desig.
National Drug Code (NDC).
Use Ø (zero) for multi-ingredient
(compound) prescriptions.
Format = MMMMMDDDDPP
Ø to 11
Ø = Original
1 to 11 = Refill number
R
1 or 2
1 = Not Compound
2 = Compound
Ø is not an acceptable value and will
be rejected.
Dispense as Written
(DAW) / Product
Selection Code
R
Ø to 9
Refer to External Code List for value
definitions.
Date Prescription
Written
R
CCYYMMDD format
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
415-DF
Number of Refills
Authorized
R
Ø to 11
419-DJ
Prescription Origin
Code
O
Ø to 5
Ø = Not Known
1 = Written
2 = Telephone
3 = Electronic
4 = Facsimile
5 = Pharmacy
Pricing Segment
Mandatory
Field ID
Name
Desig.
Value(s)
Comments
111-AM
Segment Identification
M
11
Pricing segment
4Ø9-D9
Ingredient Cost
Submitted
R
438-E3
Incentive Amount
Submitted
RW
Required when Vaccine Administration
transmissions are sent. Contains the
pharmacy administration fee amount.
Must also populate the Professional
Service code (44Ø-E5 from DUR /
PPS Segment) with ‘MA’.
426-DQ
Usual And Customary
Charge
RW
Required when there’s a trading
partner agreement.
43Ø-DU
Gross Amount Due
R
Prescriber Segment
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
466-EZ
Required
Desig.
Value(s)
Comments
M
Ø3
Prescriber segment
Prescriber ID Qualifier
R
Ø1, Ø8 or 12
Ø1 = National Provider ID (NPI)
Ø8 = State License
12 = Drug Enforcement Administration
(DEA) License
411-DB
Prescriber ID
R
367-2N
Prescriber State /
Province Address
RW
Required when Prescriber ID Qualifier
(466-EZ) used is Ø8.
COB / Other Payments Segment
Optional
Used only when transmission is sent to a secondary, tertiary, etc. payer. Never send to primary payer. Only 1 (one)
www.abarcahealth.com
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
transaction per transmission is permitted when this segment is used. Vaccine administration transmissions cannot be
sent with this segment.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
337-4C
COB / Other
Payments Count
338-5C
Other Payer Coverage
Type
339-6C
Desig.
Value(s)
Comments
M
Ø5
COB / Other Payments segment
M
1 to 9
Maximum count of 9
M**R**
Ø1 to Ø9
Refer to External Code List for value
definitions.
Other Payer ID
Qualifier
R**R**
Ø1, Ø2, Ø3, Ø4,
Ø5, 99
Refer to External Code List for value
definitions.
34Ø-7C
Other Payer ID
R**R**
443-E8
Other Payer Date
O**R**
341-HB
Other Payer Amount
Paid Count
RW
1 to 9
Maximum count of 9. Required when
Other Payer Amount Paid (431-DV) is
used.
342-HC
Other Payer Amount
Paid Qualifier
RW
**R**
Ø1, Ø2, Ø3, Ø4,
Ø5, Ø6, Ø7, Ø9,
1Ø
Refer to External Code List for value
definitions. Required when Other
Payer Amount Paid (431-DV) is used.
431-DV
Other Payer Amount
Paid
O**R**
471-5E
Other Payer Reject
Count
RW
472-6E
Other Payer Reject
Code
O**R**
CCYYMMDD format
Ø (zero) is a valid amount.
1 to 5
Maximum count of 5. Required when
Other Payer Reject Code (472-6E) is
used.
Must only contain valid NCPDP Reject
Codes.
DUR / PPS Segment
Required When
Segment required only when a Vaccine Administration transmission is sent. The following segment specifications are
tailored for vaccine administration transmissions. Must also populate Incentive Amount Submitted (438-E3 from Pricing
segment) with an amount greater than Ø (zero).
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
473-7E
DUR / PPS Code
Counter
44Ø-E5
Professional Service
Code
www.abarcahealth.com
Desig.
Value(s)
Comments
M
Ø8
DUR / PPS segment
M
1
Only 1 (one) is required for vaccine
administration.
MA
MA = Medication Administration
R**R**
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
Compound Segment
Required When
Segment required only when a Compound transmission is sent. Include segment when Compound Code (4Ø6-D6 from
Claim segment) is sent with value of 2 (two).
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
45Ø-EF
Desig.
Value(s)
Comments
M
1Ø
Compound segment
Compound Dosage
Form Description
Code
M
Ø1, Ø2, Ø3, Ø4,
Ø5, Ø6, Ø7, 1Ø,
11, 12, 13, 14, 15,
16, 17, 18
Refer to External Code List for value
definitions. Blank is accepted.
451-EG
Compound Dispensing
Unit Form Indicator
M
1 to 3
1 = Each
2 = Grams
3 = Milliliters
447-EC
Compound Ingredient
Component Count
M
2 to 25
Minimum of 2 and a maximum of 25
ingredients per transmission.
488-RE
Compound Product ID
Qualifier
M**R**
Ø3
Ø3 = National Drug Code (NDC)
489-TE
Compound Product ID
M**R**
448-ED
Compound Ingredient
Quantity
M**R**
National Drug Code (NDC).
Claim Reversal Transmissions
The reversal transmission is used to “back out” a previously paid prescription. Up to four reversal
transactions per transmission are permitted. However, a transmission containing multiple reversals for
multiple patients will not be allowed.
Matching for a claim to be reversed is done by: Processor Control Number, Service Provider ID, Date of
Service, Cardholder ID, Prescription / Service Reference Number, Product / Service ID, and Fill Number (all
inclusive). Failing to provide all these details with precision will cause a rejection in most cases.
All reversals are final and cannot be un-done. We strongly advise to double check all reversals before
submission to avoid any unintended consequences.
The reversal submission window for Medicare Part D is 9Ø (ninety) days.
Transaction Header Segment
Field ID
Name
1Ø1-A1
1Ø2-A2
www.abarcahealth.com
Mandatory
Desig.
Value(s)
Bin Number
M
61Ø674
Version Release
M
DØ
Comments
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
Number
1Ø3-A3
Transaction Code
M
B2
B2 = Reversal
1Ø4-A4
Processor Control
Number
M
ØØ1, ØØ9
ØØ1 = PICA
ØØ9 = FirstPlus
1Ø9-A9
Transaction Count
M
1 to 4
2Ø2-B2
Service Provider ID
Qualifier
M
Ø1
2Ø1-B1
Service Provider ID
M
National Provider ID (NPI)
4Ø1-D1
Date of Service
M
CCYYMMDD format
11Ø-AK
Software Vendor /
Certification ID
M
Blanks are accepted
Ø1 = NPI
Only NPI will be accepted
Insurance Segment
Mandatory
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
3Ø2-C2
Cardholder ID
M
Value(s)
Comments
Ø4
Insurance segment
Use value as printed on the
beneficiary’s ID Card
Claim Segment
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
455-EM
Mandatory
Value(s)
Comments
M
Ø7
Claim segment
Prescription / Service
Reference Number
Qualifier
M
1
1 = Rx Billing
Blank value will be defaulted to 1 (Rx
Billing)
4Ø2-D2
Prescription / Service
Reference Number
M
436-E1
Product / Service ID
Qualifier
M
Ø3
Ø3 = NDC
Only NDC will be accepted
4Ø7-D7
Product / Service ID
M
4Ø3-D3
Fill Number
R
www.abarcahealth.com
Desig.
National Drug Code (NDC).
Use Ø (zero) for multi-ingredient
(compound) prescriptions.
Ø to 11
Ø = Original
1 to 11 = Refill number
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MANUAL DE FARMACIAS
Response Transmission
Response Header Segment
Mandatory
Field ID
Name
Desig.
Value(s)
Comments
1Ø2-A2
Version Release
Number
M
DØ
1Ø3-A3
Transaction Code
M
B1, B2
B1 = Billing
B2 = Reversal
1Ø9-A9
Transaction Count
M
1 to 4
The amount of response transactions
will match the amount of request
transactions sent in the billing or
reversal transmission.
5Ø1-F1
Header Response
Status
M
A, D, R
A = Accepted
D = Duplicate of Paid
R = Rejected
2Ø2-B2
Service Provider ID
Qualifier
M
Ø1
Ø1 = NPI
2Ø1-B1
Service Provider ID
M
National Provider ID (NPI) to which the
response is being sent.
4Ø1-D1
Date of Service
M
CCYYMMDD format
Response Message Segment
Optional
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
5Ø4-F4
Message
O
Value(s)
Comments
2Ø
Response Message segment
Transmission level clarification details
if needed. In most cases the patient
name will be sent.
Response Insurance Segment
Optional
Field ID
Name
Desig.
111-AM
Segment Identification
M
524-FO
Plan ID
O
Value(s)
Comments
25
Response Insurance segment
Response Status Segment
Mandatory
A response status segment will be included for each transaction contained in the request transmission.
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
112-AN
Desig.
Value(s)
Comments
M
21
Response Status segment
Transaction Response
Status
M
P, A, D, R
P = Paid
A = Approved
D = Duplicate of Paid
R = Rejected
5Ø3-F3
Authorization Number
RW
Internal Claim Number (ICN). Only
sent when a billing or reversal record
was generated in the processor’s claim
system.
51Ø-FA
Reject Count
RW
Maximum count of 5. Required when
Reject Code (511-FB) is used.
511-FB
Reject Code
RW
Required when Transaction Response
Status (112-AN) is R (Rejected).
547-5F
Approved Message
Code Count
RW
Required when Approved Message
Code (548-6F) is used.
548-6F
Approved Message
Code
O
13Ø-UF
Additional Message
Information Count
132-UH
ØØ1, ØØ2, ØØ3,
ØØ4, ØØ5, ØØ6,
Ø19, Ø21
Refer to External Code List for value
definitions. Optionally sent when
Transaction Response Status (112AN) is P (Paid).
RW
1 to 25
Maximum count of 25. Required when
Additional Message Information (526FQ) is used.
Additional Message
Information Qualifier
RW
**R**
Ø1 to Ø9
Refer to External Code List for value
definitions. Required when Additional
Message Information (526-FQ) is
used.
526-FQ
Additional Message
Information
RW
**R**
131-UG
Additional Message
Information Continuity
RW
**R**
+ (plus sign)
Required when current repetition of
Additional Message Information (526FQ) is used, another populated
repetition of Additional Message
Information (526-FQ) follows it, and
the text of the following message is a
continuation of the current.
549-7F
Help Desk Phone
Number Qualifier
RW
Ø3
Ø3 = Processor / PBM
Required when Help Desk Phone
Number (55Ø-8F) is used.
55Ø-8F
Help Desk Phone
Number
O
www.abarcahealth.com
Required when additional text is
needed for clarification or detail.
Only sent when the Transaction
Response Status (112-AN) is R
(Rejected).
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MANUAL DE FARMACIAS
Response Claim Segment
Required When
Required when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid).
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
455-EM
Desig.
Value(s)
Comments
M
22
Response Claim segment
Prescription / Service
Reference Number
Qualifier
M
1
1 = Rx Billing
4Ø2-D2
Prescription / Service
Reference Number
M
551-9F
Preferred Product
Count
RW
1 to 6
Maximum count of 6. Required when
Preferred Product ID (553-AR) is used.
552-AP
Preferred Product ID
Qualifier
RW
**R**
Ø3
Ø3 = National Drug Code (NDC).
Required when Preferred Product ID
(553-AR) is used.
553-AR
Preferred Product ID
O**R**
554-AS
Preferred Product
Incentive
O**R**
555-AT
Preferred Product Cost
Share Incentive
O**R**
556-AU
Preferred Product
Description
O**R**
Same value sent in the original billing
or reversal transaction.
National Drug Code (NDC)
Response Pricing Segment
Required When
Required when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid). Not
included in reversal responses.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
M
5Ø5-F5
Patient Pay Amount
R
5Ø6-F6
Ingredient Cost Paid
R
5Ø7-F7
Dispensing Fee Paid
R
557-AV
Tax Exempt Indicator
O
www.abarcahealth.com
Desig.
Value(s)
Comments
23
Response Pricing segment
Amount the patient is expected to pay
(out of pocket).
In the case of vaccine administrations,
if there is a vaccine flat price
contracted with the service provider,
the field will contain Ø (zero).
1
1 = Payer / Plan is tax exempt
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MANUAL DE FARMACIAS
558-AW
Flat Sales Tax Amount
Paid
RW
Required when Flat Sales Tax Amount
Submitted (481-HA) is greater than Ø
(zero) or if Flat Sales Tax Amount Paid
(558-AW) is used to arrive at the final
reimbursement. Otherwise Ø (zero)
will be sent.
559-ZX
Percentage Sales Tax
Amount Paid
RW
Required when Percentage Sales Tax
Amount Submitted (482-GE) is greater
than Ø (zero). Otherwise Ø (zero) will
be sent.
56Ø-AY
Percentage Sales Tax
Rate Paid
RW
Required when Percentage Sales Tax
Amount Paid (559-AX) is greater than
Ø (zero).
561-AZ
Percentage Sales Tax
Rate Paid
RW
521-FL
Incentive Amount Paid
RW
Required when a vaccine
administration claim is processed. It
contains the administration fee. If there
is a vaccine flat price contracted with
the service provider, the field will
contain Ø (zero).
566-J5
Other Payer Amount
Recognized
RW
Required when the billing claim had
Coordination of Benefits (COB)
amounts.
5Ø9-F9
Total Amount Paid
522-FM
Basis of
Reimbursement
Determination
RW
517-FH
Amount Applied to
Periodic Deductible
RW
Required when the Patient Pay
Amount (5Ø5-F5) includes deductible.
518-FI
Amount of Copay
RW
Required when the Patient Pay
Amount (5Ø5-F5) includes copay as
patient financial responsibility.
52Ø-FK
Amount Exceeding
Periodic Benefit
Maximum
RW
Required when the Patient Pay
Amount (5Ø5-F5) includes amount
exceeding periodic benefit maximum.
575-EQ
Patient Sales Tax
Amount
O
Used when necessary to identify the
Patient’s portion of the Sales Tax.
www.abarcahealth.com
Ø2, Ø3
R
Ø2 = Ingredient Cost
Ø3 = Ingredient Cost + Dispensing
Fee
Required when Percentage Sales Tax
Amount Paid (559-AX) is greater than
Ø (zero).
Amount covered by the plan.
Ø to 21
Required when Ingredient Cost Paid
(5Ø6-F6) is greater than Ø (zero).
Refer to External Code List for value
definitions.
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MANUAL DE FARMACIAS
574-2Y
Plan Sales Tax
Amount
O
Used when necessary to identify the
Plan’s portion of the Sales Tax.
572-4U
Amount of
Coinsurance
RW
Required if Patient Pay Amount (5Ø5F5) includes coinsurance as patient
financial responsibility.
392-MU
Benefit Stage Count
393-MV
Benefit Stage Qualifier
R**R**
394-MW
Benefit Stage Amount
R**R**
133-UJ
Amount Attributed to
Product Selection /
Brand Drug
RW
Required if Patient Pay Amount (5Ø5F5) includes an amount that is
attributable to a patient’s selection of a
Brand drug.
137-UP
Amount Attributed to
Coverage Gap
RW
Required when the patient’s financial
responsibility is due to the coverage
gap.
R
1 to 4
Maximum count of 4.
Ø1, Ø2, Ø3, Ø4
Ø1 = Deductible
Ø2 = Initial Benefit
Ø3 = Coverage Gap
Ø4 = Catastrophic Coverage
Response DUR / PPS Segment
Optional
Optionally used when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid). Not
included in reversal responses.
Field ID
Name
Value(s)
Comments
111-AM
Segment Identification
M
24
Response DUR / PPS segment
567-J6
DUR / PPS Response
Code Counter
RW
**R**
1 to 9
Maximum counter of 9. Required when
segment is used.
439-E4
Reason for Service
Code
RW
**R**
Refer to External
Code List for all
possible values.
Required when utilization conflict is
detected.
528-FS
Clinical Significance
Code
RW
**R**
1, 2, 3, 9
1 = Major
2 = Moderate
3 = Minor
9 = Undetermined
Required when needed to supply
additional information for the utilization
conflict.
53Ø-FU
Previous Date Filled
RW
**R**
CCYYMMDD format. Required when
needed to supply additional
information for the utilization conflict.
531-FV
Quantity of Previous
RW
Required when needed to supply
www.abarcahealth.com
Desig.
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
Fill
**R**
532-FW
Database Indicator
R**R**
544-FY
DUR Free Text
Message
RW
**R**
additional information for the utilization
conflict.
2
2 = Medispan
Required when needed to supply
additional information for the utilization
conflict.
Response COB / Other Payer Segment
Optional
Optionally used when the Transaction Response Status (112-AN) is A (accepted), P (paid) or D (duplicate of paid). Not
included in reversal responses.
Field ID
Name
111-AM
Segment Identification
355-NT
Value(s)
Comments
M
28
Response DUR / PPS segment
Other Payer ID Count
M
1 to 3
Maximum count of 3.
338-5C
Other Payer Coverage
Type
M**R**
Blank, Ø1 to Ø9
Refer to External Code List for value
definitions.
339-6C
Other Payer ID
Qualifier
RW
**R**
Ø3
Ø3 = Bank Information Number (BIN)
Required when Other Payer ID (34Ø7C) is used.
34Ø-7C
Other Payer ID
RW
**R**
991-MH
Other Payer Processor
Control Number
O**R**
356-NU
Other Payer
Cardholder ID
O**R**
992-MJ
Other Payer Group ID
O**R**
142-UV
Other Payer Person
Code
O**R**
144-UX
Other Payer Benefit
Effective Date
O**R**
CCYYMMDD format.
145-UY
Other Payer Benefit
Termination Date
O**R**
CCYYMMDD format.
www.abarcahealth.com
Desig.
Bank Information Number (BIN).
Required when the other payer has
BIN.
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MANUAL DE FARMACIAS
Document Change Log
Release Date
Notable Changes
5/3/2012
New document template used. Re-organization of content. Updated vaccine administration
handling specifications.
8/31/2012
Added Approved Message Code and Count (548-6F, 547-5F) support for paid claims
responses.
Added Reject Code and Count (511-FB, 51Ø-FA) for rejected claims. Rejection fields were
already in use by the processor but not represented in this document.
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
Anejo II – Forma de Reclamación Universal de NCPDP
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
Instructions For Completing NCPDP Universal Claim Form (UCF)
Field No.
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Field 1
Field Name
I.D.
GROUP I.D.
NAME
PLAN NAME
PATIENT NAME
OTHER COVERAGE CODE
Entry
Required
Not required
Not required
Not required
Required
Not required
Field 2
PERSON CODE
Not required
N/A
PATIENT DATE OF BIRTH
Not required
Field 3
PATIENT GENDER
Not required
Field 4
Required
Not required
Not required
Required
Required
N/A
PATIENT RELATIONSHIP
CODE
PHARMACY NAME
ADDRESS
SERVICE PROVIDER ID
SERVICE PROVIDER ID
QUALIFIER
CITY
N/A
PHONE NO.
Not required
N/A
STATE & ZIP CODE
Not required
N/A
Workers
Comp.
FAX NO.
Not required
N/A
N/A
N/A
Field 5
www.abarcahealth.com
Not required
Description
Enter the recipient’s 13 digit Medicaid ID.
Enter the Recipient’s full name: First, Last.
Complete ‘OTHER COVERAGE CODE’ using
the values noted below:
0 = Not specified
1 = No other coverage identified
2 = Other coverage exists – payment
collected
3 = Other coverage exists – this claim not
covered
4 = Other coverage exists – payment not
collected
5 = Managed care plan denial
6 = Other coverage denied – not a
participating provider
7 = Other coverage exists – not in effect at
time of service
8 = Claim is billing for a co-pay
The code assigned to a specific person within a
family must be entered in this field.
Enter the Recipient’s Date of Birth in
MM/DD/CCYY format.
Complete using the values noted below:
0 = Not specified
1 = Male
2 = Female
Must be completed using a value of ‘1’,
identifying a cardholder.
Enter the pharmacy name.
Enter the Address of the pharmacy.
Enter the 7-digit Medicaid Provider ID
Must be completed using a value of ‘05’
identifying Medicaid.
Enter the City name for the address of the
Pharmacy
Enter the phone number for the Pharmacy:
(999) 999-9999.
Enter the State code and Zip Code of the
address of the Pharmacy.
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Información confidencial y propietaria. Favor de no distribuir a otras partes sin la autorización previa de Abarca Health.
MANUAL DE FARMACIAS
N/A
N/A
N/A
N/A
ADDRESS
CITY
STATE
ZIP CODE
Not required
Not required
Not required
Not required
Employer Address
Employer City
Employer State
Employer Zip Code
Field No.
Field 6
N/A
N/A
Field Name
CARRIER ID
EMPLOYER PHONE NO
DATE OF INJURY
Entry
Not required
Not required
Not required
Description
Employer Carrier ID
Employer Phone Number
Workers Comp. Date of Injury
Field 7
CLAIM/REFERENCE ID
Not required
Workers Comp Claim/Reference ID
SECTION 1
N/A
Required
Enter the prescription number
Field 8
FIRST CLAIM
PRESCRIPTION/SERVICE
REFERENCE #
QUAL.
Required
N/A
DATE WRITTEN
Required
N/A
DATE OF SERVICE
Required
N/A
FILL #
Required
Field 9
QTY DISPENSED
Required
N/A
N/A
Field 10
DAYS SUPPLY
PRODUCT/SERVICE ID
QUAL.
Required
Required
Required
N/A
DAW CODE
Required, if
applicable
Must be completed using a value of ‘1’
identifying an Rx billing.
Enter the date the prescription was written by
the prescriber in MMDDCCYY format.
Enter the date the prescription was filled in
MMDDCCYY format.
Enter 0 if new prescription; 1 for first refill, 2
for second refill, etc.
Quantity dispensed expressed in metric
decimal units (shaded areas for decimal
values).
Enter the Days Supply.
Enter the NDC for the drug filled
Must be completed using a value of ‘03’
identifying National Drug Code (NDC).
Enter valid Dispense as Written (DAW) code:
0 = No Product Selection Indicated
1 = Substitution Not Allowed by Prescriber
2 = Substitution Allowed - Patient Requested
Product Dispensed
3 = Substitution Allowed - Pharmacist Selected
Product Dispensed
4 = Substitution Allowed - Generic Drug Not in
Stock
5 = Substitution Allowed - Brand Drug
Dispensed as a Generic
6 = Override, used to indicate MAC pricing
applies.
7 = Substitution Not Allowed - Brand Drug
Mandated by Law
8 = Substitution Allowed - Generic Drug Not
Available in Marketplace
9 = Other
N/A
PRIOR AUTH # SUBMITTED
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MANUAL DE FARMACIAS
Field No.
Field 11
Field Name
PA TYPE
Entry
Not required
N/A
PRESCRIBER ID
Required
Field 12
QUAL.
Required
Field 13
DUR/PROFESSIONAL
SERVICE CODES
Required, if
applicable
Field 14
BASIS OF COST
DETERMINATION
PROVIDER ID
PROVIDER ID QUALIFIER
DIAGNOSIS CODE
Not required
N/A
Field 15
N/A
Not required
Not required
Required, if
applicable
Field 16
DIAGNOSIS CODE
QUALIFIER
Required, if
applicable
N/A
OTHER PAYER DATE
N/A
OTHER PAYER ID
Field 17
QUAL.
Required if
TPL is
reported.
Required if
TPL is
reported.
Required
N/A
OTHER PAYER REJECT CODES
www.abarcahealth.com
Description
Prior Authorization Type code must be
completed using the following values noted
below:
0 = Not specified
1 = Prior Authorization
2 = Medical Certification
3 = EPSDT (Early Periodic Screening
Diagnosis Treatment)
4 = Exemption from co-pay
5 = indicates exemption from service
limits*
6 = indicates family planning drugs*
7 = Temporary Assistance for Needy Families
(TANF)
8 = indicates co-pay exemption due to
pregnancy*
Enter the 7-digit Medicaid prescriber provider
number.
Must be completed using a value of ‘05’
indicating Medicaid.
Reason for Service, Professional Service Code
and Result of Service Codes. For values refer to
current NCPDP data dictionary.
Block 1 (Reason for Service)
Block 2 (Professional Service)
Block 3 (Result of Service)
Examples:
Block 1 – ER (Early Refill)
Block 2 – M0 (Prescriber Consulted)
Block 3 – 1G (Filled, with prescriber approval)
May be required for payment of specific drugs.
See the POS Users’ Manual for situations where
Diagnosis Code is required.
Must be completed using a value of ‘01’,
identifying an International Classification of
Diseases (ICD9) code.
Date other payer made payment on the
pharmacy service.
Enter the Louisiana Medicaid Carrier ID
Must be completed using a value of ‘99’,
identifying ‘Other’ for a Medicaid Carrier ID.
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MANUAL DE FARMACIAS
Field No.
N/A
Field Name
USUAL & CUST. CHARGE
Entry
Required
N/A
INGREDIENT COST
SUBMITTED
DISPENSING FEE
SUBMITTED
INCENTIVE AMOUNT
SUBMITTED
OTHER AMOUNT
SUBMITTED
SALES TAX SUBMITTED
GROSS AMOUNT DUE
SUBMITTED
PATIENT PAID AMOUNT
Not required
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
OTHER PAYER AMOUNT
PAID
N/A
SECTION 2
NET AMOUNT DUE
SECOND CLAIM
N/A
PATIENT/AUTHORIZED
REPRESENTATIVE
Not required
Description
Enter the billed charges for the claim (Usual and
Customary Charge).
Standard Medicaid payable dispensing fee will
be used to calculate payment.
Not required
Not required
Not required
Not required
Not required
Required, if
TPL amount
was received.
Not required
Required
Claim will be paid using Usual and Customary
Charge
Enter the amount of co-payment collected from
the Recipient.
Enter the amount paid by the Other Payer.
Complete this section same as above when
second prescription is billed for the same
Recipient.
Signature of patient or authorized representative
required.
IF YOU HAVE ANY QUESTIONS CONCERNING THE PROCESS TO COMPLETE THE NCPDP UNIVERSAL
CLAIM FORM (UCF), PLEASE CONTACT THE PHARMACY BENEFITS MANAGEMENT DEPARTMENT AT
UNISYS OR CALL 800-648-0790 or (225) 237-3381.
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Anejo III – “Pharmacy Provider Complaint Form”
PHARMACY PROVIDER COMPLAINT FORM
Date: _______________________
Pharmacy Name: ____________________________________________________________
NPI: ________________
NABP: ________________ Telephone: __________________
Contact Person: ____________________________________________________________
Instructions:
Please select one or more of the following reasons for complaint. Provide details related to the
specific situation in the Explanation portion of this form; you may use additional papers if
necessary.
abarca health decision to grant, deny, non-renew or terminate a provider’s network contract.
Amount paid.
Amount or timeliness of payments.
Adjustment request.
System, operational and service problems.
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MANUAL DE FARMACIAS
PHARMACY PROVIDER COMPLAINT FORM (Cont.)
Explanation:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
For abarca health internal use only
This form must be completed in all parts and sent via certified mail to:
abarca health Providers Division
650 Ave Muñoz Rivera Suite 701
San Juan, PR 00918
www.abarcahealth.com
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MANUAL DE FARMACIAS
Anejo IV – Registro de Firmas
Registro de Firmas de Reclamaciones de Farmacia
Farmacia – Favor mantener registro de la firma del paciente, guardián o representante al momento de recibir la dispensación de
los medicamentos de su receta.
Paciente - Su firma, certifica, que la información contenida aquí es correcta y que la persona para quien la receta fue prescrita es
elegible para recibir los beneficios correspondientes. Usted, certifica, que recibió los medicamentos que se describen abajo,
autoriza brindar información contenida en este registro y receta a quien corresponda. (Administrador del plan, aseguradora,
patrocinador, poseedor de la póliza, patrono y agentes autorizados). Usted, certifica que el medicamento dispensado no es para
tratamiento de un accidente en el trabajo y que por la presente no autoriza ningún pago relacionado a esta condición .
Fecha, Núm. Receta y Firma
Farmacéutico
Núm.
Identificación
Acepta Orientación
Firma Paciente, Guardián
o Representante
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Si ______ No ______
Certifico, que las recetas de los asegurados de abarca health, cuyas firmas aparecen aquí, fueron procesadas y dispensadas
correctamente, cumpliendo con las leyes y parámetros establecidos por las Agencias Reguladoras. Las mismas cumplen con los
requisitos y/o acuerdos en el contrato con abarca health. Certifico, que cada transacción es legal y toda la documentación está
disponible para futuros procesos de auditoría.
_______________________________________________________________________________________________________
Nombre de la Farmacia
www.abarcahealth.com
Dirección
NPI
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