SemioMedica

Cátedra de Semiopatología Médica
SemioMedica
Licenciatura en Kinesiología & Fisiatría
Lesiones de Piel
Lesiones Fundamentales
A) Primarias: Aquellas que se forman de novo
sobre piel sana:
A.1.) Inconsistente
Mácula: lesión plana, circunscrita e inconsistente debida a un cambio de coloración de la piel
de color, tamaño y forma variable; puede ser resultado de:
Alteraciones de la pigmentación
Anomalía vascular: congénita (angioma) o adquirida (telangiectasias)
Extravasación sanguínea: petequias, equimosis,
púrpura, hematoma
Son todos los cambios de color de la piel, sin
modificación de su relieve, consistencia o espesor. Se dividen en vasculares o pigmentarias.
a) Vasculares:
Eritema
Telangiectasias
Roseola
Púrpuras
Eritema:
piel, se denominan exantemas y si se localizan en
las mucosas se llaman enantemas.
Los Exantemas a su vez pueden ser
morbiliformes: Si sus elementos son pequeños
separados de piel
sana entre las manSarampión.chas.
Ej.: Sarampión
escarlatiniformes:
No hay espacios de
piel sana interpuesta.
Ej Escarlatina.roseola: También se
producen por congestión arterial; su
color es rosa pálido,
la forma de la roseola es ovalada o redondeada. Desaparece a la Vitropresión.
púrpura: Se debe a
hemorragia cutánea
(extravasación de
sangre) por lo tanto
Escarlatina
Se producen por la congestión activa de los vasos
arteriales de la dermis. Generalmente tienen evolución efímera (duran poco tiempo). Desaparecen
a la Vitropresión,(se apoya un portaobjetos sobre
la lesión, se exprimen los vasos congestivos y la
mancha desaparece).
Si los eritemas ocupan grandes extensiones de la
Semiologia de la Piel
1
no desaparecen a la Vitropresión.
Son en general de aparición brusca (ruptura vascular aguda) y desparecen lentamente por reabsorción dando distintas tonalidades debido a la degradación de la Hemoglobina extravasada (del rojo al
amarillo, pasando por tintes intermedios). Si las
hemorragia son pequeñas, alrededor de 1 mm de
diámetro se denominan petequias; si tienen forma
lineal víbices; y si se presentan en forma de placas
reciben el nombre de equimosis. (lo que conocemos como moretón).
Telangiectasias o arañas vasculares:
Corresponden a vasodilatación de los plexos capilares superficiales. Se ve en cirrosis.
b) Máculas Pigmentarias: Se deben al depósito
en la piel de pigmento melánico, hemático o de
A.2) De contenido sólido
Pápula
Lesión elevada, circunscrita, < 0,5 cm. de color,
forma y tamaño variable; puede tener origen en:
Epidermis
Unión dermo-epidérmica
Dermis: acúmulos serosos (Habón o roncha, que
se caracteriza por ser evanescente), depósitos de
sustancias, infiltrados inflamatorios o neoplásicos.
Pápulas
procedencia endógeno o exógena. Son muy persistentes y no desaparecen a la vitropresión.
-Melanógenas: Se producen por desequilibrio de
la Melanogénesis. Pueden ser:
Por Acúmulos: Nevos, Lunares, Pecas.
Por falta: Leucodermia, por formación de máculas acrómicas.
Placa: Elevación en meseta que ocupa una superficie relativamente
grande en comparaPlacas (Psoriasis)
ción con su altura y
que generalmente es
resultado de la confluencia de pápulas
Nódulo: lesión redondeada, circunscrita, profunda y palpable
Goma: lesión nodular granulomatosa.
Tumor: lesión masa
o nódulo grande que
se produce por proliferación celular.
Nódulo
Nevo
Pecas
Tumor
Por desplazamiento: Vitiligo, manchas blancas
donde el pigmento es desplazado hacia la periferia.
Semiologia de la Piel
2
A.3) De contenido líquido
Vesícula: lesión elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrágico, < 0,5 cm. Su origen puede ser:
Vesículas
Intraepidérmico: edema intercelular (espongiosis),
pérdida de puentes intercelulares (acantolisis)
Subepidérmico.
Ampolla o flictena
B) Secundarias: aquellas que se forman a partir
de una alteración patológica previa:
B.1) Por pérdida de sustancia
Las pérdidas de sustancia resultan de la destrucción tisular. Pueden ser consecuencia de una lesión previa o pueden instalarse sobre la piel aparentemente sana. Pueden ser causadas también por
factores mecánicos (traumatismos repetidos, rascado), físicos (quemaduras), químicos, microbios
y parásitos.
Las pérdidas de sustancias se pueden agrupar en
agudas, subagudas y crónicas. Al inspeccionarlas
debe considerarse su localización, cutánea o mucosa, el estado de los tejidos vecinos, su profundidad, ya que de esta depende si dejará o no cicatriz.
Excoriación: excavación superficial por pérdida
de epidermis, secundaria al rascado.
Flictena
Lesión de similares características que la vesícula,
pero > de 0,5 cm.
Pústula:
Lesión elevada, circunscrita, que
contiene exudado purulento, de color, forma y
tamaño variable.
Pústula
Quiste: lesión tipo cavidad, con
contenido líquido o semisólido, de
consistencia
Elástica.
Quiste
Erosión: lesión deprimida por pérdida de epidermis y dermis papilar.
Úlcera: lesión
deprimida por
pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. Pueden ser
venosas, arteriales
Ulcera
o por decúbito.
Las úlceras venosas son propias de los pacientes que padecen de
insuficiencia venosa periférica (varices) y se las
denomina úlceras de pierna o úlceras varicosas. Se
asocia a edema de pierna y lesiones tróficas de los
anexos de la piel, piel fina lustrosa, seca con manchas pigmentarias.
Las úlceras arteriales se acompañan de una disminución de la temperatura del miembro afectado
y el paciente refiere intenso dolor. A la inversa de
los que ocurre con las úlceras varicosas, el reposo
en cama con el miembro elevado intensifica el
Semiologia de la Piel
3
dolor. Las úlceras por decúbito se producen en
pacientes que permanecen un largo período en
cama (neurológicos) y no se realizan los cuidados
preventivos necesarios, la mayoría de las úlceras
por decúbito son de origen iatrogénico. Al permanecer en una misma posición las estructuras óseas
comprimen las arterias, la zona comprometida no
recibe irrigación y el tejido muere.
Fisura o rágade: grieta lineal que afectan a epidermis y dermis superficial.
cuela de la reparación de un proceso previo que ha
destruido la capa basal. Las cicatrices puede clasificar en estéticamente aceptables cuando sus características no modifican sustancialmente el aspecto ni la función de la piel o bien viciosas, en el
caso contrario. Cuando la cicatriz da lugar a la
formación de una elevación fibrosa, infiltrada
acompañada o no de síntomas subjetivos se denomina Queloide. Se debe a una alteración en el
sistema del colágeno y se forma una cicatriz adherente que en ocasiones y según su localización
puede llegar a limitar la movilidad de articulaciones.
Liquenificación: área de engrosamiento de la
piel, que se caracteriza por prominencia de las
líneas de la piel, y que generalmente es secundaria
al rascado.
Liquenificación
Fístula: trayecto anómalo que comunica la superficie cutánea con cavidad supurativa o éstas entre
sí.
B.2) Por modificación de lesiones primitivas
Temporales
Escama : depósito seco formado por la acumulación excesiva de estrato córneo.
Costra : depósito indurado que se forma por desecación de exudados de la lesión previa.
Escara : depósito indurado que se forma por necrosis cutánea.
Permanentes
Atrofia : área de adelgazamiento de la piel, que se
caracteriza por la pérdida de vello, transparencia
de vasos sanguíneos y plegamiento excesivo.
Esclerosis : área de induración de la piel que puede ser debida a proliferación colágena, infiltración
celular o edema en dermis o tejido celular subcutáneo, y que se caracteriza por dificultad de plegamiento.
Cicatriz : área de regeneración de un defecto cutáneo previo con afectación de dermis; puede ser
hipertrófica, atrófica o esclerótica.
La cicatriz constituye un tejido de reemplazo, se-
Erupciones, maculas y cambios de color generalizados:
Erupciones: las maculosas, maculopapulosas,
vesiculosas o pustulososas de las llamadas enfermedades eruptivas comienzan en la cara, extendiéndose luego al resto del cuerpo. Eritematosas y
finamente papulosas en la escarlatina, eritematopapulosas, en el sarampión, como lentejas irregulares agrupadas y separadas por piel normal
(exantema morbiliforme); de cualquiera de estos
caracteres y acompañadas de prurito y adenopatías, en las enfermedades rubeolifomres; vesiculares
en la varicela, y pustulosas en la viruela, se extienden en ambas enfermedades al cuero cabelludo y
mucosas, evolucionan hacia la desecación costrosa, no dejando al desprenderse cicatriz en la varicela y sí en la viruela por haber afectado la dermis.
Maculas: El periodo secundario de la sífilis se
manifiesta por maculas ajamonadas (roseola), la
lepra presenta maculas a veces bronceadas y otras
claras, acrónicas, con frecuencia anestésicas, papulas y nódulos (lepromas). Los traumatismos y
Semiologia de la Piel
4
las enfermedades hemorragiparas pueden manifestarse por maculas hematicas (moretón o cardenal)
cuyo color varia con el tiempo (violáceo , azulado,
negro , pardo y amarillento) por la transformación
de los pigmentos hematicos extravasados y depositados en la capa profunda de lso tegumentos en
forma de equimosis, petequias o vivaces. Pueden
aparecer petequias en personas normales, consecutivas a los esfuerzos del parto, vómitos o tos intensa (coqueluche). Las maculas parduscas se encuentran en la insuficiencia suprarrenal y predominan en la frente, mejillas, y mucosas bucal y
yugal, pueden deberse también a la exposición al
sol sucediendo al eritema solar; maculas mas localizadas y de forma caprichosa, son causadas por
un proceso fotosensibilizador en zonas donde se
han aplicado ciertas sustancias como nitrato de
platacoaltar o agua de colonia. El vitiligo, frecuentemente en la cara y el cuello, es una alteración
pigmentaria visible como una macula acromica de
tamaño variable y forma geográfica, con borde
hipercromico (desplazamiento pigmentario). Las
telangestasias o angiomas se manifiestan como
maculas vasculares con tumefacción o sin ella, la
presión las hace desaparecer al vaciarse los vasos.
En las personas que exponen su rostro a las inclemencias del tiempo (marinos, gente de campo)
suelen presentarse en las mejillas y conjuntiva
bulbar maculas eritematosas y telangestasias.
Anexo de la Piel: Pelos y Uñas
Pelos
La distribución pilosa es diferente en hombres y
en mujeres, y va cambiando con la edad.
El vello corporal aparece en la pubertad para ambos sexos.
En hombres, en general se distribuye más ampliamente que en la mujer. Aparece el vello facial,
pectoral, en el dorso y extremidades. A nivel del
pubis, adopta una forma romboide a diferencia de
la mujer que es de distribución triangular.
La caída del vello corporal puede deberse a motivos naturales como lo es la senilidad en ambos
sexos. En el hombre, por características genéticas
se pierde en mayor medida el cabello, en las regiones fronto-parietales y en el occipucio (calvicie).
Existe también caída temporal del pelo (alopecia);
ésta puede deberse a estados emocionales, enfermedades o medicamentos (ej.
stress, tiña, quimioterapia, radioterapia).
En hombres con
cirrosis hepática
es frecuente ver
una disminución
o pérdida del
vello corporal y
Alopecia Areata
el vello pubiano
adquiere distribución ginecoide (triangular).
El aumento del vello
en la mujer, especialmente con una distribución androide (bigote, barba, pecho,
espalda), se denomina
hirsutismo (ej.: síndrome de Cushing, tumores
suprarenales).
Uñas
Las uñas tienen normalmente una convexidad en
sentido longitudinal y horizontal. A través de su
examen, puede encontrarse diversos signos que
son importantes en clínica. Se debe tener presente
cambios en la coloración, morfología y perfusión
del lecho ungueal.
Dedo hipocrático o en
palillo de tambor Hay
una curvatura exagerada
de la uña (uña en vidrio
de reloj) y un engrosamiento de la falange
distal de los dedos. Este
signo se puede ver en
cuadros cianóticos (cardiopatías congénitas),
cáncer pulmonar, bronquiectasias,
endocarditis
bacterianas, cirrosis hepática.
Coiloniquia o uña en cuchara Es una concavidad
de la uña. Se puede
Semiologia de la Piel
5
encontrar en algunos casos de anemia ferropriva
(poco frecuente de ver).
Psoriasis En algunos
casos de ve la placa ungueal con pequeñas depresiones, como picotazos.
Uñas con línea de Beau En pacientes que han estado graves, se adelgaza la uña y posteriormente se ve
un surco transversal en ella.
Anemia Se puede observar palidez del lecho ungueal.
Cianosis Coloración azulada del lecho ungueal debido a un aumento de la hemoglobina no
oxigenada.
Cianosis
lesión redonda se disemina en forma periférica y
retrocede en el centro o cuando se producen lesiones separadas con una disposición anular.
• Lesión en iris o en ojo de buey: mácula o pápula eritematosa anular, con un centro papuloso o
vesiculoso de coloración purpúrea o negruzca
(típica deleritema multiforme)
• Numular (en forma de moneda), típica del eccema
• Discoide (en forma de disco), típica de lupus
eritematosa cutáneo.
Lesiones agrupadas: las pápulas, las ronchas, los
nódulos y las vesículas pueden producirse en grupos.
• Herpetiforme: grupos de vesículas en cualquier parte de la superficie cutánea (típica del herpes simple); si sigue un dermatoma hablamos de
zosteriforme
• Corimbiforme: acumulación central de lesiones más allá de las cuales hay lesiones separadas
dispersas (Ej. verruga vulgar)
Disposición reticular: se produce un patrón como
una red o encaje como ocurre por ejemplo en la
livedo reticulares.
Distribución de las lesiones cutáneas
Insuficiencia renal crónica Hay una decoloración
de la porción distal de la uña, palidez en la porción
proximal, y pigmentación de la piel en la base de la
uña.
Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de
lesión es necesario considerar su forma, disposición entre sí, patrón de su distribución y extensión.
Lesiones lineales y disposición lineal: característica
simple pero importante porque a menudo indica una
causa exógena.
• Fenómeno de Koebner (isomórfico): traumatismos seguidos por nuevas lesiones en la piel traumatizada (Ej. psoriasis)
• Nódulos con disposición lineal: como p. Ej. en
una tromboflebitis superficial, poliarteritis nudosa o
micosis profundas
• Líneas de Blaschko: líneas que siguen los nevos epidérmicos que no se corresponden con ninguna estructura nerviosa o vascular conocida de la
piel.
Se pueden clasificar como localizadas (aisladas),
regionales o generalizados; el término total
(universal) indica el compromiso de toda la piel, el
pelo y las uñas.
Distribución bilateral y simétrica pensar en una
causa endógena o sistémica (reacciones de hipersensibilidad, exantemas virales, psoriasis, eccema
atópico).
Las enfermedades exacerbadas por la luz se localizan en zonas expuestas.
Las áreas de pequeños traumatismos repetidos o
las zonas donde toca piel con piel explica la distribución de enfermedades como la psoriasis.
Las zonas donde la piel está caliente y húmeda
(axilas, región inframamaria e inguinal, interglútea,
interdigital, boca, vagina) favorece la candidiasis
La distribución dermatomal es típica del herpes
zóster
El patrón folicular es típico de enfermedades como
el acné
Lesiones anulares y arciformes y disposición anular
y arciforme: se produce esta disposición cuando una
Semiologia de la Piel
6
Exámenes Complementarios
Examen con luz de Wood: la luz de Wood es una
luz ultravioleta de longitud de onda larga (320400nm) que es muy útil en el diagnóstico de algunas enfermedades cutáneas como la dermatofitosis
(verde) y el eritrasma (rojo). También es útil en el
examen de las lesiones blanquecinas de la piel,
donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas.
Diascopía: consiste en presionar dos laminillas de
microscopio la superficie cutánea para saber si el
color rojo de una mancha cutánea es debida a la
dilatción capilar (eritema) o a la extravasación de
sangre (púrpura).
Test clínicos:
Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la presión lateral del dedo
sobre la piel sana en enfermedades ampollosas
intraepidérmicas.
Signo de Darier: desarrollo de un habón en las
lesiones cutáneas de la mastocitosis tras rascado
Signo de Auspitz: aparición de pequeños puntos
hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras la extracción de las escamas en las placas de psoriasis.
Test epicutáneos: se utilizan en el estudio y diagnóstico de las dermatitis de contacto. Se aplican
pequeñas cantidades del posible alérgeno en una
zona cutánea para reproducir la dermatitis.
Test microscópicos:
Tinción de Gram: útil si se sospecha etiología bacteriana
Preparación de KOH: se utiliza para el diagnostico de dermatofitosis. Consiste en la incubación
de escamas, pelo o fragmentos de uñas con
KOH a concentraciones de entre 10-40% lo que
deshace la queratina y permite la visualización
de los micelios.
Test de Thank: estudio microscópico de las células
obtenidas de la base de vesícula o ampollas,
mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina
Rascado profundo o afeitado de un surco y visualización posterior del sarcoptes o sus huevos
con aceite de inmersión, diagnóstico de escabiosis.
Biopsia cutánea: tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con mucha facilidad y puede
hacerse mediante escisión, afeitado o punch
(biopsia en sacabocados).
Semiologia de la Piel
7
Los 20 motivos de consulta mas frecuentes en dermatología y su etiología
1- PRURITO
Pthirus Pubis, sarna, Dermatitis Atópica.
2- PAPULAS ERITEMATOESCAMOSAS
Psoriasis en gotas, Pitiriasis Rosada, Liquen plano, Secundarismo luético.
3- LESIONES PUSTULOSAS
Acné, Rosácea, Foliculitis, Tiña, Psoriasis pustulosa.
4- PLACAS ERITEMATOEXUDATIVAS EN LAS PIERNAS (húmedas)
Eczema craquelé, Eczema varicoso, Eczema numular, Dermatitis alérgica de contacto.
5- VESICULAS AGRUPADAS
Herpes simple, Herpes zoster, Enfermedad boca-mano-pie, Dermatitis alérgica de contacto, Eritema
multiforme, Dermatitis herpetiforme.
6- PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS EN LAS PIERNAS (secas)
Psoriasis, Herpes circinado, Dermatitis atópica, Neurodermitis.
7- CAIDA DE CABELLO
Calvicie común masculina, Alopecía androgénica femenina, Defluvio telegénico, Alopecias secundarias.
8- PAPULAS Y PLACAS ERITEMATOEDEMATOSAS
Urticaria, Síndrome de Sweet, Picaduras, Eritema multiforme, Toxicodermias, Erisipela, Celulitis,
Lupus eritematoso.
9- PLACAS DE ALOPECIA
Alopecia areata, Tiña tonsurante, Querion de Celso, Tricotilomania, Alopecia cicatricial, Falsa tiña
amiantácea.
10- MACULAS HIPOPIGMENTADAS
Vitiligo, Pitiriasis versicolor, Pitiriasis alba, Hipopigmentación postinflamatoria, Nevus depigmentosus.
11- DESCAMACION EN CUERO CABELLUDO
Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tiña tonsurante, Falsa tiña amiantácea, Neurodermitis.
12- MACULAS HIPERPIGMENTADAS
Cloasma, Pitiriasis versicolor, Manchas café con leche y neurofibromatosis, Hiperpigmentación postinflamatoria.
13- DERMATITIS EXUDATIVA DE LAS MANOS
Dishidrosis, Dermatitis alérgica de contacto, Psoriasis pustuloso , Fotofitodermatitis, Tiña vesiculosa,
Panadizo herpético, Eritema polimorfo.
14- TUMORES DEL COLOR DE LA PIEL
Nevus melanocíticos intradérmicos, Dermatofibroma, Carcinoma basocelular, Queratoacantoma, Carcinoma espinocelular, Quistes.
15- DERMATITIS SECA DE LAS MANOS
Dermatitis irritativa de contacto ("del ama de casa"), Psoriasis, Tiña manum o tiña pedis, Dermatitis
palmoplantar juvenil, Dermatitis alérgica de contacto crónica.
16- TUMORES QUERATOSICOS
Queratosis actínicas , Queratosis seborreica, Queratoacantoma, Carcinoma espinocelular.
17- PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS FACIALES
Dermatitis seborreica, Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto, Psoriasis, Tiña faciei, Lupus
eritematoso cutáneo crónico.
18- TUMORES PIGMENTADOS
Queratosis seborreica, Nevus melanociticos comunes, Carcinoma basocelular pigmentado, Nevus
atípicos, Dermatofibroma, Melanoma.
19- PLACAS ERITEMATOSAS PLIEGUES
Tiña cruris, Intertrigo candidósico, Psoriasis invertida, Neurodermitis, Eritrasma.
20- VERRUGAS
Verrugas vulgares, Verrugas plantares, Verrugas planas, Condilomas acuminados, Molluscum
contagiosum, Acrocrodones.
Semiologia de la Piel
8