Síndrome opticomedular como forma de presentación de un

NOTA CLÍNICA
Síndrome opticomedular como forma
de presentación de un astrocitoma difuso
I. Pareés a, J. Alonso b, A. Rovira b, E. Martínez c, X. Montalban a
SÍNDROME OPTICOMEDULAR COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE UN ASTROCITOMA DIFUSO
Resumen. Introducción. Los astrocitomas de grado II pocas veces afectan a la médula espinal. No obstante, por sus características clínicas y radiológicas, en ocasiones pueden ser indistinguibles de una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso
central. Se describe el caso de un paciente con un síndrome opticomedular en quien se plantea el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. Caso clínico. Varón de 32 años que consultó por un síndrome medular subagudo. En la resonancia magnética craneal no se detectaron alteraciones y en la resonancia magnética cervical se evidenció una lesión cervical indicativa de mielitis. La punción lumbar reveló la presencia de bandas oligoclonales, ausentes en suero. Tras la instauración de tratamiento con corticosteroides, se constató una mejoría clínica. Tres meses después, el paciente presentó una disminución de
la agudeza visual binocular, y se sospechó la presencia de una neuritis óptica retrobulbar bilateral, por lo que fue tratado
nuevamente con corticosteroides. Se realizó otra resonancia magnética craneocervical con espectroscopia, en la que se observó una lesión de tipo infiltrativo localizada en el lóbulo frontal derecho, que afectaba también al quiasma óptico y a la cápsula interna derecha, y que descendía por el tronco del encéfalo y médula cervical, compatible con un astrocitoma de bajo
grado. Una biopsia cerebral confirmó el diagnóstico de astrocitoma difuso de tipo fibrilar. Conclusión. El diagnóstico diferencial entre lesiones inflamatorias y tumorales del sistema nervioso central requiere un seguimiento clinicorradiológico estrecho. En estos casos, la respuesta al tratamiento con corticosteroides o la presencia de bandas oligoclonales en el líquido
cefalorraquídeo no implica, necesariamente, la existencia de un proceso inflamatorio desmielinizante subyacente. La realización de una biopsia cerebral puede ser necesaria para llegar al diagnóstico definitivo. [REV NEUROL 2009; 48: 354-6]
Palabras clave. Astrocitoma. Mielitis. Neuritis óptica. Neuromielitis óptica. Resonancia magnética espectroscópica.
INTRODUCCIÓN
El astrocitoma de grado II es el subtipo más frecuente de los
gliomas de bajo grado de malignidad. Su incidencia se ha estimado en 0,5-1,0 casos por 100.000 personas/año, con una edad
media en el momento del diagnóstico de 35-40 años. Pueden
aparecer en cualquier localización de los hemisferios cerebrales, aunque con mayor preferencia en los lóbulos frontales y
temporales [1,2]. Raramente pueden localizarse en la médula
espinal, afectan sobre todo a la región cervical y causan, como
síntoma más frecuente, dolor local en el área afectada [3,4]. En
ocasiones, los astrocitomas de bajo grado pueden ser clínica y
radiológicamente indistinguibles de otras lesiones no neoplásicas del sistema nervioso central (SNC), en particular de las enfermedades inflamatorias desmielinizantes. A continuación se
describe el caso de un paciente que presentó un síndrome opticomedular como forma de presentación de un astrocitoma de
bajo grado.
CASO CLÍNICO
Varón de 32 años de edad, fumador, sin antecedentes patológicos de interés,
que fue ingresado en nuestro servicio de neurología para completar el estudio de un síndrome opticomedular de instauración subaguda.
Los síntomas comenzaron tres meses antes, cuando consultó en otro centro por un trastorno sensitivo en el brazo y en el hemitórax derecho que fue
Aceptado tras revisión externa: 15.01.09.
a
Unidad de Neuroinmunología Clínica. b Unidad de Resonancia Magnética. c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Barcelona, España.
Correspondencia: Dra. Isabel Pareés Moreno. Servicio de Neurología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona. E-mail: [email protected]
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progresando en días sucesivos hasta afectar a ambas extremidades inferiores, y que se asociaba con dificultades para iniciar la micción. En la exploración física general no se observaron hallazgos patológicos, y en la exploración neurológica se objetivó una agudeza visual bilateral normal, pares
craneales sin alteraciones, hipoestesia táctil superficial e hipoalgesia con nivel D6 bilateral, hipopalestesia moderada de ambas extremidades inferiores, e hiperreflexia generalizada con clono aquíleo bilateral. En los estudios
de laboratorio, incluidas las determinaciones inmunológicas y serológicas
para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Treponema y Borrelia,
no se detectaron alteraciones. La resonancia magnética (RM) cervical practicada inicialmente reveló un engrosamiento de predominio derecho del
segmento medular cervical C3-C4, asociado con una hiperseñal de éste en
secuencias ponderadas en T2. Tras la administración de contraste intravenoso en la lesión se observaba un leve realce de su margen posterior.
Ante la posibilidad de que se tratara del inicio clínico de una enfermedad
inflamatoria desmielinizante del SNC, se realizó una RM craneal en la que
no se objetivó ninguna alteración, así como un análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), con determinación de glucosa, células y proteínas dentro de
los límites normales. Asimismo, se constató la presencia de bandas oligoclonales, ausentes en el plasma sanguíneo. Se inició tratamiento con dosis
altas de corticosteroides intravenosos, y posteriormente se observó una mejoría de los síntomas.
Tras dos meses de estabilidad clínica, el paciente consultó por la aparición de un signo de Lhermitte, por lo que se inició tratamiento con carbamacepina. Un mes más tarde, acudió de nuevo por disminución de la agudeza
visual binocular rápidamente progresiva, y se sospechó la existencia de una
neuritis óptica retrobulbar bilateral. Se valoró la posibilidad diagnóstica de
que se tratara de una neuromielitis óptica y se administró tratamiento con
corticosteroides. En una nueva RM craneal y medular se observó, en secuencias T2-FLAIR, una lesión hiperintensa subcortical frontal derecha, sin
realce con el contraste, así como una mejoría de la lesión cervical previa.
El paciente fue remitido a nuestro centro para su valoración. En la exploración neurológica destacaban unas funciones superiores conservadas, limitación de los movimientos de convergencia ocular, ausencia de déficit motor
o sensitivo en las extremidades, reflejos musculares profundos 2/5 globalmente y reflejo cutaneoplantar flexor bilateral. La agudeza visual en ambos
ojos era de 20/400, con una funduscopia normal. En los potenciales evocados visuales presentaba una respuesta al estímulo luminoso simple con ca-
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SÍNDROME OPTICOMEDULAR
Figura 2. Espectroscopia de protón (TR 1.600 ms, TE 135 ms/30 ms). Espectro obtenido sobre la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho que
presenta una afectación difusa de la señal en secuencias FLAIR. Se observa un moderado incremento de colina y mioinositol, junto con un leve
descenso del N-acetil aspartato.
Figura 1. RM craneocervical, secuencias FLAIR. Se observa la hiperseñal
asociada con una leve tumefacción que afecta de forma difusa a la médula cervical, tronco del encéfalo, pedúnculos cerebelosos medios, quiasma
óptico y corteza y sustancia blanca subcortical del lóbulo frontal derecho.
racterísticas de afección axonal, y ausencia de potencial evocado visual al
estímulo macular, de forma bilateral. Se practicó una nueva RM craneal que
incluía secuencias ponderadas en T1, T2, y T1 con contraste intravenoso, así
como un estudio de perfusión con técnica de primer paso y una espectroscopia de vóxel único y tiempo de eco largo. En esta RM craneal se detectó una
lesión infiltrante y expansiva, que afectaba a la mayor parte del lóbulo frontal derecho, que se extendía al quiasma óptico y a la cápsula interna derecha, que descendía por el tronco del encéfalo y que, en ese momento, afectaba de forma difusa a la médula cervical (Fig. 1). La lesión no se realzaba
con el contraste. En el estudio de perfusión no se detectó incremento del volumen sanguíneo cerebral relativo. En el examen espectroscópico realizado
sobre parte de la lesión que afectaba al lóbulo frontal se observaba, en relación con la creatina, un moderado incremento en las resonancias debidas a
los derivados de la colina y mioinositol, junto con una disminución en la resonancia debida a N-acetil aspartato (NAA), mientras que no se observaban
resonancias debidas a lípidos o lactato (Fig. 2). El conjunto de los hallazgos
de la RM indicó, como primera posibilidad diagnóstica, un astrocitoma infiltrante de bajo grado.
La muestra extraída tras la realización de la biopsia de la lesión frontal
confirmó la presencia de un astrocitoma difuso de tipo fibrilar (Fig. 3). Inicialmente se realizó radioterapia paliativa craneocervicodorsal. Posteriormente, se inició quimioterapia con temozolomida como tratamiento complementario. Veinte meses después del inicio del tratamiento, el paciente se
hallaba clínicamente estable y se objetivó una reducción de la extensión de
la lesión de aproximadamente el 50% respecto a su tamaño inicial.
DISCUSIÓN
La extensión multifocal supratentorial e infratentorial de un tumor maligno cerebral está documentada en la bibliografía médica, aunque se ha observado sólo en el 1% de los casos [5]. Según lo que conocemos, existe únicamente otro caso descrito en
el que un tumor primario del SNC simule clínicamente una neu-
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Figura 3. Histopatología del tumor. Aumento de la población astrocitaria
con núcleos ligeramente irregulares e hipocromáticos, y nucléolos focalmente evidentes. Capilares finos sin hiperplasia endotelial. No se observan áreas de desmielinización ni componente macrofágico (HE, ×40).
romielitis óptica [6]. A diferencia de las exacerbaciones clínicas
de las enfermedades desmielinizantes del SNC, cuya sintomatología suele mejorar de forma paulatina tras un empeoramiento
inicial, los astrocitomas presentan una progresión lenta de los
síntomas a pesar del tratamiento. En el caso descrito, la mejoría
inicial de los síntomas tras el tratamiento con corticosteroides
pudo retrasar el diagnóstico final. Es probable que dicha mejoría se debiera a la reducción del componente edematoso perilesional que suele existir en este tipo de tumores [7]. Asimismo,
la presencia de bandas oligoclonales en el LCR hizo considerar
inicialmente la posibilidad de que se tratara de un proceso inflamatorio. Sin embargo, este hallazgo puede observarse asociado
con neoplasias del SNC. Se ha propuesto que, en estos casos, la
síntesis intratecal de inmunoglobulinas puede deberse a la inducción del sistema inmune secundaria a la lesión tisular recurrente que causa el tumor [8].
Desde el punto de vista radiológico, al igual que las lesiones
desmielinizantes, los astrocitomas infiltrantes de bajo grado se
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presentan como lesiones hiperintensas en secuencias T2 de RM,
que no suelen realzarse con el contraste, y que no presentan un
incremento del volumen sanguíneo cerebral relativo en los estudios de perfusión [9]. En ausencia de hallazgos distintivos en
las secuencias de RM, la espectroscopia por RM puede aportar
información acerca de la integridad neuronal, de la proliferación o de la degradación celular, así como sobre el metabolismo
energético de las lesiones cerebrales [10]. En las lesiones desmielinizantes agudas, la espectroscopia de protón muestra que
el NAA, considerado un marcador de la integridad neuronal, se
encuentra disminuido, mientras que los derivados de colina y
macromoléculas/lípidos, que reflejarían el metabolismo de los
compuestos constituyentes de las membranas celulares y de la
mielina, están incrementados, así como el lactato, que refleja
una activación del metabolismo anaerobio por un hipermetabolismo o presencia de macrófagos. Por último, el mioinositol,
que se considera un marcador de astrocitos o de proliferación
glial, es muy variable, normal o se encuentra aumentado [11,
12]. Estos cambios son similares a los observados en el espectro
de los astrocitomas, excepto el del mioinositol, que habitualmente estaría incrementado, y los macromoléculas/lípidos, que
están ausentes en astrocitomas de bajo grado. En cualquier caso, el contexto clínico del paciente, la evolución radiológica de
las lesiones y la confirmación histológica son los factores determinantes para el diagnóstico [13].
La actitud terapéutica óptima en los astrocitomas de grado II
no resecables no está claramente establecida. A pesar de los resultados favorables obtenidos mediante la asociación de temozolomida y radioterapia en los glioblastomas, aún no se dispone de
datos definitivos que confirmen si la combinación de ambas terapias es eficaz en el tratamiento de los gliomas de grados II y III.
No obstante, algunos estudios indican un posible beneficio del
tratamiento con temozolomida en estos pacientes [14]. En el caso expuesto se optó por la administración de radioterapia paliativa seguida de quimioterapia con temozolomida, con lo que se logró una buena respuesta clinicorradiológica inicial.
En conclusión, la presencia de un síndrome medular en un paciente joven con alteraciones en la RM inicialmente indicativas
de un proceso inflamatorio, la presencia de bandas oligoclonales en el LCR y la respuesta favorable al tratamiento con corticosteroides, no descartan necesariamente el diagnóstico de un
astrocitoma infiltrante. El seguimiento clinicorradiológico estrecho y, en caso de duda diagnóstica, la realización de una
biopsia cerebral, son de suma importancia en el diagnóstico diferencial de estas entidades.
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DIFFUSE ASTROCYTOMA PRESENTING AS AN OPTIC-SPINAL SYNDROME
Summary. Introduction. Spinal cord involvement is a rare presentation of grade II astrocytomas. Nevertheless, differentiation
from inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system can be challenging in some clinical situations. A
patient with an optic-spinal syndrome due to a fibrillary astrocytoma is described. Case report. A 32 years-old man was
admitted to the hospital because of a subacute spinal cord syndrome. Brain MRI showed no abnormalities, and spinal MRI
disclosed a cervical cord lesion suggestive of myelitis. Cerebrospinal fluid analysis revealed oligoclonal bands. Clinical
improvement was observed after corticosteroid treatment. Three months later, the patient presented with binocular vision loss.
A bilateral retrobulbar optic neuritis was suspected, and corticosteroid therapy was administered again. A new MRI with
spectroscopy revealed an infiltrative lesion involving the right frontal lobe, optic chiasm, internal capsule, brainstem and
cervical spinal cord, which was suggestive of low-grade astrocytoma. Brain biopsy confirmed the diagnosis of diffuse
fibrillary astrocytoma. Conclusion. Differential diagnosis between inflammatory and neoplastic lesions of the central nervous
system requires close clinical-radiological follow-up. In this clinical situation, treatment response to corticosteroids and
presence of oligoclonal bands in the cerebrospinal fluid may be not necessarily indicative of an inflammatory demyelinating
process. Brain biopsy is often necessary for a definite diagnosis. [REV NEUROL 2009; 48: 354-6]
Key words. Astrocytoma. Magnetic resonance spectroscopy. Myelitis. Neuromyelitis optica. Optic neuritis.
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