guía de práctica clínica para el manejo de la anemia en el paciente

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA EL MANEJO DE LA ANEMIA EN EL
PACIENTE QUIRÚRGICO.
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS
Autores:
Dr. Zoilo Madrazo González
Dr. José María Jover Navalón
1
INTRODUCCIÓN
La anemia representa una de las patologías o comorbilidades más prevalentes en la población general, con impacto directo en el pronóstico,
función cognitiva, tasa de complicaciones y calidad de vida1,2. Frecuentemente infradiagnosticada e infratratada, la anemia -aguda o
crónica- constituye un factor pronóstico negativo de primer orden e incrementa notablemente el gasto sanitario2-4. La anemia se define (OMS)
como cifras de hemoglobina (Hb) inferiores a 13 g/dL en varones, 12 g/dL en mujeres no gestantes y < 11 g/dL durante el embarazo5-9.
La anemia ferropénica (AF) afecta aproximadamente al 25-30% de la población mundial3,10,11. El déficit de hierro constituye la causa más
frecuente (50%) de anemia y la deficiencia nutricional más común en el mundo12-17. La capacidad del hierro para aceptar y donar electrones
en el núcleo del grupo heme de la Hb constituye el factor clave en el transporte de O2 a los tejidos, y la carencia -absoluta o relativa- de hierro
disminuye radicalmente la eritropoyesis18-21. La anemia por enfermedades o procesos crónicos (AEC) -secundaria a enfermedades sistémicas
de tipo infeccioso, neoplásico o autoinmune/inflamatorio- se caracteriza por un bloqueo funcional del hierro (inhibición de su absorción
duodenal y de su liberación macrofágica) y por una notable reducción de la síntesis/efecto de la eritropoyetina y semivida eritrocitaria,
mediado todo ello por la hormona reguladora hepcidina y múltiples citoquinas inflamatorias (IL-6, IL-1, TNFα)18,22,23. La AEC representa la forma
más frecuente de anemia en pacientes hospitalizados y críticos, y la tercera parte de los casos de anemia en población anciana (prevalencia
de anemia 17-63%)3,9,10,12,22,24,25. Desde un punto de vista analítico, la AF se caracteriza por Índice de Saturación de Transferrina (IST) < 20%,
ferritina sérica baja (< 20-30 µg/L) y hemoglobina corpuscular media < 27 pg, y la AEC por IST < 20%, ferritina normal/elevada (> 100 μg/L), ratio
sTfR/log ferritina <1 y Proteína C Reactiva (PCR) > 1 mg/dL2,3,18,22,26.
La anemia perioperatoria representa una comorbilidad particularmente frecuente en pacientes quirúrgicos (prevalencia media 30-40%), y la
consiguiente alteración del aporte tisular de O2 -uno de los principales estigmas de su compleja fisiopatología- repercute negativamente en la
evolución del enfermo operado y en su posterior calidad de vida3,9,27-30. Tanto la anemia pre- como postoperatoria se han relacionado
directamente con un incremento de las complicaciones, infecciones, necesidad de UCI, estancia, recurrencia neoplásica y mortalidad en el
paciente quirúrgico14,24,28,31. La prevalencia de anemia en población pendiente de una intervención quirúrgica programada (anemia
preoperatoria) resulta muy variable (14-75%), y constituye un efecto adverso independiente y determinante del incremento de
complicaciones y mortalidad postoperatorias (OR ajustada 2-5), especialmente en ancianos y/o enfermedad cardiorrespiratoria grave4,14,26,30.
En el enfermo quirúrgico, aparte del estado carencial previo (frecuente en pacientes añosos, patología digestiva u oncológica), la propia
intervención quirúrgica provocará pérdidas hemáticas durante y después de la cirugía, que pueden verse agravadas por la inhibición
eritropoyética inducida por la inflamación asociada al stress quirúrgico y a la enfermedad de base (AEC), por hemodilución yatrogénica, por
situaciones especiales que incrementan la demanda eritropoyética y por ciertas técnicas quirúrgicas que modifican la configuración
anatómica o la capacidad absortiva del tracto digestivo2,3,12,24,25,32-34.
Cuando la anemia perioperatoria es valorada como grave, puede corregirse rápidamente (recuperación de las cifras de Hb y síntomas
anémicos) mediante transfusiones de sangre alogénica (TSA)14,35. Sin embargo, aunque eficaz, la TSA constituye un recurso limitado y se asocia
a un conocido aumento de complicaciones y mortalidad en el paciente quirúrgico, por lo que deben valorarse -siempre que sea factibleotras alternativas terapéuticas que estimulen la eritropoyesis11,17,24. Habitualmente se acepta una cifra de Hb < 7 g/dL como umbral
transfusional (Hb < 8 g/dL en pacientes con hemorragia activa, síntomas/signos de anemia hipóxica o dificultad para adaptarse a la anemia:
pacientes > 65 años, diabetes, cardio-neumopatías, enfermedad cerebrovascular)3,36,37,38. La decisión de indicar una TSA (estrategia
transfusional “restrictiva”) debe equilibrar los riesgos inherentes de la anemia con los conocidos riesgos asociados a la TSA: reacciones
inmunológicas (lesión pulmonar aguda, hemólisis, fiebre, reacción alérgica, púrpura transfusional, inmuno-modulación), sobrecarga
circulatoria, contaminación bacteriana, transmisión de enfermedades infecciosas, estancia prolongada, infección postoperatoria,
recurrencia neoplásica e incremento de mortalidad9,14,19,24,28,39.
La ferroterapia oral constituye una alternativa fácil y segura en la prevención y tratamiento de la anemia, y representa el tratamiento de
elección de la AF leve-moderada en la mayoría de casos40. El hierro oral sólo se asimila parcialmente (10-35%), absorbiéndose en el duodeno
y primera porción yeyunal. Sulfato ferroso, ferroglicina sulfato, lactato ferroso, gluconato ferroso, ferrimanitol-ovoalbúmina, ferrocolinato,
proteinsuccinilato férrico y pirofosfato férrico constituyen algunas de las moléculas más utilizadas, con concentraciones variables de hierro
elemental41. En general, las formas ferrosas (Fe+2) presentan mejor biodisponibilidad que las férricas (Fe+3)14. La causa más común de fracaso
del tratamiento ferroterápico oral es la refractariedad (o incumplimiento) a dicho tratamiento42. La intolerancia digestiva (dolor abdominal,
náuseas/vómitos, estreñimiento/diarrea) representa el efecto secundario más frecuente del hierro oral (10-40%) para lo que, entre otras
preparaciones, se dispone de una presentación de ferroglicina sulfato en cápsulas gastrorresistentes para minimizar el impacto gastrolesivo y
posibilitar una rápida liberación en el duodeno15,43,44.
Los compuestos de hierro endovenoso consisten en soluciones coloidales de nanopartículas de hierro elemental y carbohidratos41. Su
administración parenteral representa una alternativa terapéutica rápida y eficaz, en términos de corrección de la anemia y reposición de los
depósitos férricos (1-2 semanas), especialmente útil en situaciones carenciales (AF y AEC) sin indicación clínica de TSA41,45. La ferroterapia
parenteral resulta particularmente indicada ante déficits mayores de hierro, necesidad de reposición rápida/inmediata de los niveles de
hierro, corrección de anemia pre- y post-operatoria, intolerancia/ineficacia/incumplimiento de la ferroterapia oral, hemorragia activa,
malabsorción intestinal, co-tratamiento con eritropoyetinas y situaciones de bloqueo de la absorción/disponibilidad de hierro (AEC, anemia en
paciente oncológico, anemia cardio-renal)23,26,29,41. Constituye una herramienta terapéutica capital en el contexto de los Programas de
Ahorro de Sangre (PAS)41. Disponemos de distintas formulaciones de hierro parenteral autorizadas (hierro sacarosa, hierro carboximaltosa,
hierro dextrano, hierro isolmaltósido), con diferencias en sus características físico-químicas, farmacocinética y regímenes de dosificación3,41, 46,47.
Distintos tipos de eritropoyetina exógena recombinante humana (rHuEPO tipo α, β, delta, zeta y theta), darbepoetina α y
metoxipolietilenglicol-epoetina β (CERA) constituyen los principales agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE), con diferente composición,
afinidad por receptores y vida media24,41. Tras su administración (subcutánea o endovenosa), los AEE imitan los efectos de la eritropoyetina
endógena y estimulan la eritropoyesis (incremento del hematocrito dosis-dependiente), acelerando la recuperación de la anemia12,24. En
pacientes quirúrgicos programados para cirugía mayor electiva, los AEE pueden elevar eficazmente los valores preoperatorios de Hb y
acelerar su recuperación después de la intervención (pérdidas inherentes a la cirugía), con reducción de las necesidades transfusionales9,48.
Ferroterapia exógena (oral y parenteral), AEE y TSA responden a la necesidad de garantizar un adecuado aporte de O2 tisular, pero
nunca sustituyen a un adecuado tratamiento etiológico de la anemia1,4,8,41,49.
2
INTRODUCCIÓN
Bajo el concepto de “patient blood management” se agrupa un conjunto de estrategias o aproximación multidisciplinar de la anemia
(auspiciado por la OMS) que persigue la reducción del riesgo e impacto de la anemia, de las pérdidas sanguíneas y de la TSA, sustentado en
tres pilares básicos: corrección de la anemia preoperatoria, reducción de las pérdidas hemáticas/optimización hemostática e incremento de
la tolerancia individual a la anemia9,30,35,50.
Así pues, el abordaje multidisciplinar de la anemia en el paciente quirúrgico ha de abarcar las 3 etapas del periodo perioperatorio9:
En el periodo preoperatorio (situaciones previas asociadas, como desnutrición, malabsorción, pérdidas crónicas de sangre, lesiones
malignas, consumo de antiagregantes, anticoagulantes, ingestión de AINEs, déficit funcional de hierro, AEC/estado pro-inflamatorio,
etc.).
Durante la intervención (fallo en la hemostasia-sellado, hemodilución, etc.).
En el periodo postoperatorio (complicaciones hemorrágicas, malabsorción intestinal, eritropoyesis ineficaz, extracciones sanguíneas
repetidas, etc.).
La anemia se define (OMS) como cifras de hemoglobina (Hb) inferiores a 13 g/dL en varones, 12 g/dL en mujeres no
gestantes y < 11 g/dL durante el embarazo. (NE V)
La anemia constituye una comorbilidad muy frecuente en pacientes quirúrgicos (prevalencia media 30-40%). (NE IV)
La anemia repercute negativamente en la evolución del enfermo operado y en su posterior calidad de vida. (NE IV)
La anemia por enfermedad crónica y la anemia ferropénica representan los subtipos más frecuentes de anemia. (NE V)
Umbral transfusional: Hb < 7 g/dL (< 8 g/dL en pacientes con hemorragia activa, síntomas/signos de anemia hipóxica,
dificultad para adaptación a la anemia: edad avanzada, diabetes, cardio-neumopatía, enfermedad
cerebrovascular). (NE I)
Aunque eficaz, la TSA representa un recurso limitado y asociado a importantes complicaciones. (NE IV)
La implantación de estrategias multimodales de ahorro de sangre y manejo de la anemia constituye el paradigma
recomendado en pacientes quirúrgicos. (NE III)
NE: Nivel de Evidencia Fletcher-Sackett 51
3
MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PERIODO PREOPERATORIO
El diagnóstico y manejo preoperatorio de la anemia (optimización de las cifras de Hb) precisa un abordaje necesariamente multidisciplinar
(Cirugía General y Digestiva, Anestesiología y Reanimación, Hematología/Hemostasia, Traumatología y Ortopedia, Ginecología y Obstetricia,
Oncología, etc.)3. Las tasas de TSA y complicaciones asociadas a la anemia y a la propia TSA -especialmente en enfermos con patología
cardiopulmonar previa- pueden verse notablemente reducidas mediante la optimización de la Hb preoperatoria del paciente (factor
determinante de complicaciones, estancia y mortalidad postoperatorias), al tiempo que ofrece mayor margen de seguridad ante una
eventual hemorragia perioperatoria y favorece la recuperación postoperatoria9,14,52-55. En pacientes programados para cirugía electiva con
alto riesgo de anemia postoperatoria se recomienda (NATA guidelines, evidencia 1C) la determinación preoperatoria de Hb y parámetros
férricos (ferritina, IST, PCR, vitamina B12, ácido fólico) un mínimo de 28-30 días antes de la intervención4,19,30,35,46,52-56. La programación quirúrgica
con suficiente tiempo de antelación para detectar y tratar eficazmente la anemia preoperatoria constituye una estrategia básica para
reducir la TSA y minimizar los riesgos asociados (recomendación de la OMS)30,56. Especial atención merecen los enfermos ancianos, mujeres
gestantes, pacientes con procesos inflamatorios crónicos y enfermos oncológicos o procedentes de unidades de críticos, con altas
prevalencias de anemia preoperatoria24,56. La ferroterapia (oral o endovenosa) y los AEE representan medidas eficaces, seguras y
contrastadas en el manejo de la anemia preoperatoria14,44,56.
La sencillez, bajo coste y eficacia de la ferroterapia oral han justificado clásicamente su empleo como tratamiento de elección de la anemia
preoperatoria15,30,42. La ferroterapia oral (100-300 mg de hierro elemental/día) precisa al menos 30 días (antes de una intervención quirúrgica
electiva) para incrementar el valor de Hb preoperatoria y reducir las tasas transfusionales24,28. Los preparados de hierro oral disponibles en el
mercado presentan similar eficacia, aunque su tasa de absorción y respuesta eritropoyética resultan muy variables24. Un régimen adecuado
incrementará las cifras de Hb rápidamente, alrededor de 1-2 g/dL al mes (“respuesta eritropoyética positiva”). El tratamiento con hierro oral
debe mantenerse al menos 2-6 meses después de haber normalizado las cifras de Hb, a fin de reponer completamente los depósitos
biológicos de hierro8,56.
En caso de disponer de un intervalo de tiempo reducido o enfrentarnos a una anemia de intensidad moderada-grave, hemos de recurrir a la
ferroterapia parenteral preoperatoria para conseguir una corrección eficaz de la AF (déficit absoluto de hierro) y/o de la AEC (bloqueo de la
absorción oral y “secuestro férrico” macrofágico)14,22,24,26,29,30,41. La administración de hierro endovenoso constituye una terapia coste-eficaz de
la anemia perioperatoria en cirugía mayor electiva (gastrointestinal, oncológica, ortopédica, ginecológica, vascular y cardiaca), con eficacia
y seguridad demostradas (incremento de Hb, ahorro de hemoderivados, reducción de complicaciones y estancia)12,26,41,45,53-58. La posología
habitual de hierro sacarosa (100-200 mg/dosis cada 48-72 horas), con un aporte máximo de 600 mg/semana, goza de amplia experiencia de
uso y buen perfil de seguridad26,29,56,59. El diseño farmacológico del hierro carboximaltosa (formulación iso-osmolar de hierro trivalente de
liberación prolongada) posibilita un aporte rápido (≤ 15 minutos) de 100-1.000 mg de hierro en monodosis (dosis máxima 1.000
mg/dosis-semana), con reducción significativa del tiempo de administración y mayor comodidad para el paciente41,46,47,60. La dosis total de
hierro endovenoso a administrar se suele estimar de forma individualizada mediante la clásica fórmula de Ganzoni: déficit de hierro (mg) = [2.4
x peso en Kg x (Hb diana – Hb preoperatoria)] + 50061. Habitualmente se consideran valores de Hb 13-15 g/dL como “Hb diana” para su
cálculo2. Recientemente, disponemos de un régimen “simplificado” para la administración parenteral de hierro carboximaltosa, que posibilita
la corrección de todo el déficit férrico del paciente en 1-2 dosis, en función del peso corporal y del valor inicial de Hb14,41,62.
Respecto al empleo perioperatorio de AEE subcutáneos (no exento de controversias), disponemos de múltiples posologías de administración
pre- y post-operatorias (con ferroterapia parenteral adicional), y la dosis ha de ajustarse regularmente en función de la respuesta
eritropoyética (Hb “objetivo” 10-12 g/dL, sin superar cifras de Hb 14-15 g/dL)35,48. La aplicación de rHuEPO α consigue incrementos notables de
los valores de Hb y reducción de las necesidades transfusionales en pacientes afectados por neoplasias gastrointestinales, ginecológicas,
urológicas, cáncer de cabeza y cuello, cirugía cardíaca y cirugía ortopédica programadas, especialmente en enfermos con Hb basal entre
10-13 g/dL9,24,63-65. El intervalo preoperatorio (cirugía mayor electiva con previsible pérdida hemorrágica relevante) necesario para un efecto
óptimo de los AEE oscila entre 3-4 semanas (con ferroterapia adyuvante)66: EPO α, 4 dosis semanales de 600 UI/kg/semana, desde 3 semanas
antes de la intervención (días -21, -14, -7 y 0); Como régimen alternativo, podría emplearse EPO α, 1 dosis diaria de 300 UI/kg/día (o 600
UI/kg/48h), desde 7-10 días antes de la intervención hasta 2-4 días después de la cirugía. El uso perioperatorio de AEE exige una adecuada
tromboprofilaxis simultánea.
El co-tratamiento con ácido fólico (5 mg/día, vía oral) y vitamina B12 (1 mg/día durante una semana y 1 mg/semana durante 4-8 semanas,
oral o intramuscular) puede resultar útil en casos de anemia ferropénica grave8.
Durante el periodo perioperatorio (cirugías electivas), la TSA constituye una alternativa terapéutica de segunda/tercera línea. La TSA estaría
indicada en caso de no poder esperar hasta el efecto de otras alternativas terapéuticas, bien por la gravedad de la sintomatología anémica,
bien por la urgencia de la intervención quirúrgica37. En pacientes con anemia crónica sin patología cardiovascular, la TSA sólo estaría indicada
con cifras de Hb inferiores a 7-8 g/dL y/o síntomas anémicos; en caso de comorbilidad cardiovascular o respiratoria, la TSA puede
contemplarse con valores de Hb > 8 g/dL 37.
La donación preoperatoria de sangre autóloga (DPSA o "autotransfusión predepósito") representa una estrategia útil (PAS) en procedimientos
electivos en los que se asume o estima una hemorragia perioperatoria importante (>2-3 concentrados) o en pacientes con dificultad para
obtener hematíes compatibles (grupo sanguineo infrecuente,aloanticuerpos)67. La DPSA implica la re-infusión intra/postoperatoria de
concentrados de hematíes (CH) del propio paciente, previamente extraídos durante las semanas preoperatorias (aproximadamente 1
CH/semana), covenientemente analizados y almacenados 38.
En caso de intervención quirúrgica electiva con alta probabilidad de precisar TSA intra/postoperatoria, es preciso informar al paciente y
activar el protocolo de "reserva de sangre operatoria" del própio centro, estimando el número de CH necesario en función del tipo concreto
de intervención, la cifra de Hb preoperatoria y las características/comorbilidades específicas del paciente68. Una adecuada (y protocolizada)
comunicación entre el equipo quirúrgico (Cirugía y Anestesiología), el Banco de Sangre y el Comité de Transfusiones del centro resulta esencial
para optimizar la gestión de hemoderivados y el tiempo de respuesta en caso de precisar intraoperatoriamente la TSA. Por otra parte, estudios
recientes han registrado una elevada disparidad entre las unidades de sangre "cruzada" preoperatoriamente y las finalmente transfundidas al
paciente, reflejo de una excesiva solicitud de sangre "en reserva", más allá de las necesidades reales50,69. La relación entre los CH reservados y
los transfundidos ("índice C/T”) debería ser igual o inferior a 2-3, lejos de los datos actuales69. Queda pendiente identificar los factores
predictivos asociados a un mayor riesgo de TSA preoperatoria en cada procedimiento quirúrgico específico, a fin de optimizar los recursos y
reducir los costes. A modo de ejemplo, cifras de Hb preoperatoria < 10 g/dL, antecedente de EPOC, tiempo operatorio > 120 minutos y el uso
de anticoagulantes orales se asocian a una mayor probabilidad de precisar TSA preoperatoria en cirugía colorrectal electiva, sugiriendo una
solicitud selectiva de sangre "en reserva" en función de estos factores69.
4
MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PERIODO PREOPERATORIO
La anemia preoperatoria representa un factor independiente y determinante del incremento de complicaciones,
estancia y mortalidad. (NE I)
En pacientes con alto riesgo de anemia postoperatoria se recomienda la determinación preoperatoria de Hb y
parámetros férricos un mínimo de 28-30 días antes de una intervención electiva. (NE I)
La ferroterapia oral se considera el tratamiento de elección de la anemia preoperatoria leve-moderada (100-300 mg
de hierro elemental/día). Precisa al menos 30 días para incrementar las cifras de Hb. (NE II)
Ante intervalos preoperatorios más cortos o anemia de intensidad moderada-grave, resulta preferible la ferroterapia
preoperatoria con hierro endovenoso (hierro sacarosa 100-200 mg/dosis cada 48-72 horas, hierro carboximaltosa
100-1.000 mg/dosis-semana). (NE II)
El empleo de agentes estimuladores de la eritropoyesis (ajustado según la respuesta eritropoyética) precisa un periodo
de 3-4 semanas (con ferroterapia adyuvante) para un efecto óptimo. (NE V)
El co-tratamiento con ácido fólico y vitamina B12 puede resultar útil en casos de anemia ferropénica grave. (NE V)
NE: Nivel de Evidencia Fletcher-Sackett 51
Actitud
PREOPERATORIA
frente a la ANEMIA
Valoración de la
hemoglobina (Hb)
♂ < 13g/dL
♀ < 12g/dL*
≥ 30 días
¿Plazo
intervención?
¿Hb?
♂ ≥ 13g/dL
♀ ≥ 12g/dL*
< 30 días
Alternativas
Alternativas
IST <20%
Ferritina<30 µg/L
1ª Alternativa
HIERRO ORAL
IST <20%
Ferritina<100 µg/L
1ª Alternativa
HIERRO IV
2ª Alternativa
HIERRO IV
3ª Alternativa
rHuEPO
(+ Ferroterapia)
2ª Alternativa
rHuEPO
(+ Ferroterapia)
3ª Alternativa
TRANSFUSIÓN
*mujer no gestante
INTERVENCIÓN PROGRAMADA
Diagrama de decisión en el manejo de la anemia en el periodo preoperatorio.
5
HEMOSTASIA Y CONTROL DEL SANGRADO DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Todo acto quirúrgico lesiona directamente los tejidos, produciendo -de manera casi inevitable- hemorragia de mayor o menor cuantía70.
Resultan cruciales una técnica quirúrgica precisa (disección por planos, correcta manipulación tisular) y una hemostasia local cuidadosa
(ligadura selectiva de vasos, coagulación selectiva) para asegurar un rápido control hemostático durante la intervención, apoyadas en la
amplia tecnología disponible, medidas mecánicas y sustancias procoagulantes70,71. Todo ello obliga al cirujano a dominar las técnicas
hemostáticas y de sellado tisular, con el objetivo de minimizar las complicaciones, transfusiones, necesidad de drenajes, dolor, días de
hospitalización, tasa de reingresos y gasto sanitario global, incrementando paralelamente el confort y seguridad del paciente67,71-75. Las
distintas modalidades de cirugía laparoscópica y mínimamente invasiva contribuyen, asimismo, a minimizar las pérdidas sanguíneas
peroperatorias. Los métodos clásicos de hemostasia intraoperatoria son la compresión manual, la ligadura y sutura hemostáticas y la
electrocoagulación71. Técnicas hemostáticas aparentemente sencillas pueden resultar muy eficaces71,73.
En cirugía programada, dos principios hemostáticos fundamentales son la prevención de la hemorragia y la obtención de una correcta
exposición de toda la cavidad, disecando y controlando los vasos arteriales y venosos por encima y debajo del campo en el que vamos a
actuar. De esta forma, en caso de hemorragia, ésta podrá resolverse mediante clampaje de los vasos previamente expuestos71.
Ante toda hemorragia quirúrgica, la primera maniobra será la compresión mediante presión directa sobre la menor área posible, utilizando
compresas o los dedos. La utilización de clamps o pinzas hemostáticas inadecuadamente situadas puede aumentar la lesión y el sangrado.
De manera similar, el taponamiento mediante un gran número de compresas puede resultar ineficaz al no aplicar una presión eficaz sobre la
zona sangrante, por lo que la sangre empapará y atravesará las compresas71. En el caso particular del hígado, la aplicación de un gran
número de gasas en la cara anterior puede comprimir la vena cava y aumentar la hemorragia. En heridas penetrantes hepáticas profundas
y poca superficie lesionada, un método útil para controlar la hemorragia consiste en la colocación de una sonda con balón (Foley) en el
interior de un penrose anudado, e inflarlo con suero71.
En ocasiones la simple compresión o el “packing” no detienen la hemorragia, por lo que serán precisas maniobras más complejas, pudiendo
ser necesaria la ayuda o consulta de cirujanos más experimentados71. En caso de lesiones vasculares complicadas se puede plantear la
realización de shunts vasculares con una sonda, como medida temporal hasta su reparación definitiva73.
Cuando el control de la hemorragia mediante procedimientos convencionales resulta insuficiente o poco práctico (o como complemento a
dichas técnicas convencionales), puede recurrirse al uso de agentes hemostáticos tópicos que ayudan a la formación del coágulo, de
comprobada eficacia y seguridad76-80.
Disponemos de una gran variedad de materiales hemostáticos tópicos en el mercado, que pueden dividirse (conceptualmente) en adhesivos
biológicos (sprays y aplicadores directos) y esponjas-colágenos (esponjas bioactivas y materiales no-bioactivos)79,81. Los “sprays hemostáticos”
consisten en jeringas precargadas para su aplicación pulverizada sobre una superficie sangrante, y habitualmente están compuestos por
fibrinógeno y trombina78,82. Los “aplicadores directos” (matriz hemostática) se usan directamente sobre el foco hemorrágico, y están
constituidos por diversas combinaciones de trombina, colágeno, gelatina y polisacáridos77,83. Las “esponjas bioactivas” combinan un soporte
colágeno y una superficie activa (fibrinógeno y trombina), y son completamente biodegradadas en 3-6 meses72,84. Entre los “materiales
hemostáticos no-bioactivos” podemos encontrar un grupo heterogéneo de productos, como celulosa oxidada, colágenos o gelatinas
absorbibles, en distintos formatos71,82,85.
En ocasiones el cirujano ha de actuar de forma profiláctica en el control de la hemorragia quirúrgica, como en el caso de pacientes con
coagulopatía previa, enfermos bajo tratamiento con fármacos antiagregantes, anticoagulantes orales o AINEs, pacientes afectos de
procesos inflamatorios agudos y en enfermos con algún grado de disfunción hepática70,74,86. La valoración preoperatoria conjunta entre los
servicios de Cirugía, Anestesiología y Hemostasia resulta, nuevamente, esencial.
El empleo (bajo una estrategia “restrictiva”) de la transfusión sanguínea intraoperatoria se justifica ante una pérdida sanguínea continua
durante la intervención, situaciones de inestabilidad hemodinámica o en previsión de un sangrado postoperatorio relevante, y resulta
especialmente indicado en casos de anemia grave asociada a compromiso cardiorrespiratorio (enfermedad coronaria, insuficiencia
cardíaca o respiratoria)8,19,52,87. En condiciones intraoperatorias de anestesia y vigilancia continuas se ha demostrado la seguridad de cifras de
Hb de 6-7 g/dL en pacientes sin comorbilidades graves, y valores de Hb entre 8.5-10 g/dL en enfermos de edad avanzada, coronariopatía o
valvulopatía mitro-aórtica37.
La monitorización intraoperatoria de la Hb/hematocrito, parámetros de la coagulación (test clásicos y TEG®/ROTEM®) y de la perfusión de
órganos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiograma, saturación de O2, capnografía, diuresis, saturación de O2 venoso
mixto, actividad cerebral) resultarán particularmente útiles en intervenciones largas y/o previsión de pérdidas hemorrágicas importantes.
Sin pretender exceder los objetivos de esta Guía, únicamente citaremos algunas de las técnicas peroperatorias de eficacia demostrada en
programas de conservación de sangre (PAS y “patient blood management”): donación preoperatoria de sangre autóloga (DPSA o
“autotransfusión predepósito”); recuperación perioperatoria de sangre autóloga; hemodilución aguda normovolémica; ventilación
controlada con presiones ventilatorias bajas; mantenimiento de hipotensión controlada y normotermia intraoperatorias; reversión
preoperatoria del efecto de fármacos antiagregantes y anticoagulantes (con plasma fresco congelado, complejo protrombínico, vitamina K,
desmopresina, transfusión plaquetaria); empleo de ácido tranexámico o fibrinógeno, etc9,24.
Respecto a las técnicas de DPSA (descritas brevemente en el apartado de “anemia preoperatoria”), disponemos de mayor evidencia clínica
en procedimientos de cirugía ortopédica mayor (y, en menor grado, en cirugía colorrectal, hepática, prostática y cardiaca), preferentemente
bajo tratamiento coadyuvante con hierro y/o AEE67. El objetivo final de la DPSA consiste en reducir la TSA global sin incrementar el riesgo de
complicaciones o mortalidad perioperatorias. Se consideran contraindicaciones para la DPSA: positividad serológica viral, enfermedad
cardiovascular grave, infección bacteriana activa y Hb preoperatoria < 10-11 g/dL37.
Las técnicas de recuperación perioperatoria de sangre autóloga (intraoperatoria, mediante dispositivos “cell-savers” o postoperatoria, desde
drenajes quirúrgicos) también han demostrado una notable reducción de las tasas transfusionales (PAS) en cirugía ortopédica y
cardiovascular, y puede indicarse en pacientes sometidos a intervenciones electivas en que se estima una hemorragia > 1.500 mL y sea
factible recuperar al menos el equivalente a 1.5-2 CH67. Generalmente, estas técnicas se contraindican en caso de infección o neoplasia
activa, empleo de soluciones yodadas dentro del campo quirúrgico o en caso de contaminación del mismo37.
6
La administración perioperatoria de ácido tranexámico (antifibrinolítico de eficacia confirmada en cirugía hepática y cardiaca) ha suscitado
recientemente un renovado interés debido a su notable impacto en la reducción de pérdidas hemáticas, descenso de las tasas (y volumen)
de TSA, reducción del número de reintervenciones y, en el caso particular de enfermos con hemorragia traumática grave, incrementos
significativos de la supervivencia9,24,88.
HEMOSTASIA Y CONTROL DEL SANGRADO DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
La prevención de la hemorragia y la adecuada exposición del campo operatorio constituyen dos principios
hemostáticos fundamentales. (NE V)
La prevención de la hemorragia peroperatoria implica una valoración individualizada (y potencial reversión) de
coagulopatías previas y fármacos antiagregantes/anticoagulantes. (NE V)
La compresión manual, la ligadura y sutura hemostáticas y la electrocoagulación representan las técnicas
convencionales de hemostasia intraoperatoria. (NE V)
En caso necesario puede recurrirse al empleo de agentes hemostáticos tópicos (adhesivos biológicos y
esponjas-colágenos). (NE I)
La TSA intraoperatoria se indica ante una pérdida sanguínea continua, inestabilidad hemodinámica o en previsión de
sangrado postoperatorio. (NE I)
La valoración multidisciplinar del riesgo hemorrágico y la optimización hemostática preoperatoria resultan esenciales. (NE V)
NE: Nivel de Evidencia Fletcher-Sackett 51
Actitud
OPERATORIA
frente a la ANEMIA
- Medidas preventivas hemostaticas
-Exposición del campo quirúrgico
SI
NO
¿Hemorragia?
COMPRESIÓN, LIGADURA, SUTURA,
ELECTROCOAGULACIÓN, SHUNTS, etc.
SI
NO
¿Precisa
refuerzo?
AGENTES HEMOSTÁTICOS
y/o SELLANTES
SI
NO
¿Persiste el
sangrado?
(Hb <7-8 g/dL)
Valorar
OTRAS ALTERNATIVAS
y/o
TRANSFUSIÓN
FINAL INTERVENCIÓN
Diagrama de decisión en el manejo de la hemostasia y control del sangrado durante la intervención.
7
MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PERIODO POSTOPERATORIO
Al margen de la hemorragia perioperatoria, durante el periodo postoperatorio (primeras 2-6 semanas) es frecuente un estado pro-inflamatorio
asociado a reducción de los niveles plasmáticos de hierro, transferrina e IST e incremento de la ferritina, con marcado descenso de la
eritropoyesis medular, semivida eritrocitaria y reducción drástica de la absorción y disponibilidad de hierro oral (bloqueo metabólico férrico),
constituyendo todos ellos factores clave en el desarrollo/incremento de la anemia postoperatoria2,24,28,30,32.
La ferroterapia oral no está habitualmente recomendada en el tratamiento inicial de la anemia postoperatoria (ni en pacientes críticos),
primando el componente de “bloqueo/secuestro férrico” sobre el “déficit absoluto” de hierro2,12,14.
La ferroterapia endovenosa vuelve a jugar un papel esencial en el tratamiento de la anemia postoperatoria leve-moderada, siempre que la
cifra de Hb o la intensidad de los síntomas anémicos no justifiquen el empleo de TSA24,35,41,47. Al contrario que la ferroterapia oral, cuya absorción
se ve temporalmente bloqueada, la administración postoperatoria de hierro parenteral a las dosis habituales (hierro sacarosa 100-200
mg/dosis, hierro carboximaltosa 100-1.000 mg/dosis) consigue superar el bloqueo metabólico férrico y eleva eficazmente los valores de Hb (y
los depósitos biológicos de hierro) en pacientes quirúrgicos, reduciendo las necesidades transfusionales y facilitando la recuperación de la
anemia postoperatoria2,14,24,46,59,60.
Como tratamiento postoperatorio a largo plazo, la suplementación con hierro oral, vitamina B12 y ácido fólico durante al menos 2-6 meses
contribuye a la recuperación mantenida de los niveles de Hb.
La necesidad de TSA postoperatoria dependerá -esencialmente- del valor preoperatorio de Hb, del volumen de pérdidas perioperatorias de
sangre y del umbral transfusional (individualizado) que dicho paciente pueda tolerar en ese momento concreto26,87,89. Ante pérdidas
hemáticas importantes (hemorragia activa) y anemia perioperatoria relevante, la TSA debe restringirse al menor volumen preciso para elevar
la cifra de Hb por encima del umbral de transfusión y/o corregir los síntomas anémicos. Actualmente se considera (guía SETS 2010) que los
enfermos anémicos hemodinámicamente estables deben ser transfundidos durante el periodo perioperatorio únicamente cuando la cifra de
Hb sea < 7 g/dL en caso de pacientes normovolémicos sin descompensación cardiopulmonar, < 8 g/dL en caso de antecedentes de
enfermedad vascular (coronaria o cerebral), edad superior a 80 años o cardio-neumopatía crónica y < 9 g/dL en pacientes con
descompensación cardiorrespiratoria aguda , sepsis (y/o síntomas/signos de anemia hipóxica)24,37,52,90. En pacientes con enfermedad vascular
cerebral o coronaria, insuficiencia respiratoria, sepsis o inestabilidad hemodinámica parece prudente mantener cifras de Hb entre 9-10 g/dL37.
La prevención y tratamiento precoces de eventuales infecciones postoperatorias y la aplicación de estrategias transfusionales restrictivas
constituyen, asimismo, elementos clave dentro de un programa multimodal de manejo de la anemia en el paciente quirúrgico35.
8
MANEJO DE LA ANEMIA EN EL PERIODO POSTOPERATORIO
La ferroterapia endovenosa desempeña un papel esencial en el tratamiento de la anemia postoperatoria
leve-moderada (hierro sacarosa 100-200 mg/dosis cada 48-72 horas, hierro carboximaltosa 100-1.000
mg/dosis-semana). (NE I)
La absorción de hierro oral se ve temporalmente bloqueada (primeras 2-6 semanas postoperatorias).
Como tratamiento de la anemia a largo plazo, se recomienda la suplementación con hierro oral durante 2-6 meses.
(NE V)
Ante pérdidas hemáticas importantes (hemorragia activa) y anemia perioperatoria relevante, está indicada la
transfusión sanguínea, pero debe restringirse al menor volumen preciso necesario para elevar la cifra de Hb por encima
del umbral transfusional y/o corregir los síntomas anémicos. (NE V)
NE: Nivel de Evidencia Fletcher-Sackett 51
Actitud
POSTOPERATORIA
frente a la ANEMIA
Valoración de la
hemoglobina (Hb)
♂ < 13g/dL
♀ < 12g/dL*
¿Hb?
♂ ≥ 13g/dL
♀ ≥ 12g/dL*
Anemia grave o
sangrado persistente
(Hb < 7-8 g/dL sin factores de riesgo
o Hb < 9-10 g/dL con factores de riesgo)
SI
NO
Alternativas
TRANSFUSiÓN
Tratamiento de inicio
(hasta 2 sem aprox.):
HIERRO IV
Tratamiento de refuerzo
(desde 2 sem aprox.):
HIERRO ORAL
Tratamiento alternativo
rHuEPO
(+Ferroterapia)
*mujer no gestante
RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA
Diagrama de decisión en el manejo de la anemia en el periodo postoperatorio.
9
CONCLUSIONES
La anemia perioperatoria -habitualmente de origen ferropénico o asociada a procesos crónicos- representa una comorbilidad
extremadamente prevalente (pero tratable) entre los pacientes quirúrgicos, con impacto decisivo en las tasas de complicaciones, mortalidad
y calidad de vida.
La necesidad de acotar juiciosamente las indicaciones clínicas de transfusión sanguínea obliga a valorar distintas alternativas terapéuticas en
el manejo de la anemia durante los periodos pre-, intra- y post-operatorio.
La detección y tratamiento precoces de la anemia preoperatoria permiten reducir las necesidades transfusionales, la repercusión de una
potencial hemorragia y las complicaciones/mortalidad postoperatorias.
La implementación de estrategias multimodales de ahorro de sangre y abordaje de la anemia (“patient blood management”) constituye
actualmente el paradigma recomendado en el paciente quirúrgico.
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© 2015 2 múltiplo 1 salud, SL.
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Con la colaboración de:
2E15MPEFR09
07/15
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