Cuestionario Para Niños

Cuestionario Para Niños
Favor de completar esta forma para su niño(a)
DESARROLLO:
Favor de indicar si usted tuvo dificultades en cualquiera de siguientes áreas durante el
desarrollo de su niño(a).
No está
seguro
Si
No
Si contesta sí, explique
Para sentarse, caminando, etc.
Hablando
Entrenando para ir al baño
Haciendo y manteniendo
amistades
Aprendiendo en la escuela
Tareas/trabajo
Favor de circular cuan bien su niño(a) hace las siguientes cosas:
se olvidaba
Bañarse/higiene
nunca
frecuentemente
se olvidaba
Tomar medicinas
nunca
frecuentemente
se olvidaba
Limpiar su habitación
nunca
frecuentemente
se olvidaba
Cepillarse los dientes
nunca
frecuentemente
se olvidaba
Otras tareas
nunca
frecuentemente
bien
muy bien
bien
muy bien
bien
muy bien
bien
muy bien
bien
muy bien
EDUCACIONAL:
¿Está su niño(a) en algún programa especial en la escuela? [ ] si [ ] no
Si contestó si, que programas (ejemplo: SLD) ______________________________________
Las notas del niño(a) en la escuela _________________________ (ejemplo: casi todas Bs y Cs)
¿Tuvo el niño(a) que repetir algún grado en la escuela? [ ] si [ ] no
Si contestó si, que grado(s) _____________ ¿Porqué? __________________________________
¿Actualmente en que grado está? _______________________________________
¿Tiene su niño(a) el Plan IEP/504 ó otras ayudas? [ ] si [ ] no
Nombre: ______________________________________
Número: ______________________________________
Cuestionario Para Niños
Favor de completar esta forma para su niño(a)
¿Tiene algún miembro de la familia alguna discapacidad en el aprendizaje? [ ] si [ ] no
Si contestó si, describa la discapacidad: _____________________________________________
¿Tiene su niño(a) problemas de aprendizaje? [ ] si [ ] no
Si contestó sí, describa el problema: ________________________________________________
______________________________________________________________________________
FAMILIA
Nombre del padre biológico del niño(a): _____________________________________________
Si está difunto: Fecha de muerte: ___________________ Causa: _________________________
Nombre de la madre biológica del niño(a): ___________________________________________
Si está difunta: Fecha de muerte: ___________________ Causa: _________________________
Hermanos:
Nombre
completo
medio hermano
hermanastro Adoptado
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Hermanas:
Nombre
completa
media hermana
hermanastra Adoptada
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cual es el nombre de del guardián legal del niño(a)? __________________________________
¿Cuál es la relación entre el niño(a) y el guardián legal? _________________________________
(Ejemplo: Abuela, padre, tía, padre adoptivo, etc.)
¿Por qué colocaron el niño(a) con usted? ____________________________________________
______________________________________________________________________________
¿A dónde decidió la corte que el niño(a) debe vivir? (circule uno)
Custodia junta
Ambos padres
o
Custodia completa de
un padre
Nombre: ______________________________________
Número: ______________________________________
Cuestionario Para Niños
Favor de completar esta forma para su niño(a)
¿Están los padres del niño(a) separado o divorciado? [ ] si [ ] no
Si contestó si, la edad del niño(a) cuando sucedió. ____________________________________
Si contestó si, ¿Con quien fue a vivir el niño(a) después de la separación/divorcio?___________
______________________________________________________________________________
¿Se han vuelto a casar o vivieron con otra pareja los padres del niño(a) después de la
separación o divorcio? [ ] si [ ] no
Si contestó sí, nombre de la pareja de la madre _______________________________________
Si contestó sí, nombre de la pareja del padre _________________________________________
¿Qué métodos de disciplina usa usted?
[ ] tiempo aislado
[ ] bofetada
[ ] redirige
[ ] correas/objetos
[ ] usa su mano
[ ] amenaza
[ ] lo empuja
[ ] agarra brazo
[ ] le pega
[ ] niega privilegios [ ] amenazas físicas [ ] restringe comida
[ ] amenazas verbales [ ] hala el pelo
[ ] lo sacude
[ ] ninguno
[ ] otro: ___________________________________________________________
Nombre y edades de las personas en el hogar y su relación con el niño(a):
Nombre
Edad
Relación con el niño(a)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Hay violencia entre miembros de la familia? [ ] si [ ] no
Si contestó si, favor de describir: ___________________________________________________
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Describa otros eventos o asuntos que impactan a su hijo(a).
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¿Tiene/tuvo alguien en su familia o la familia del niño(a) problemas mentales o emocionales?
[ ] si [ ] no Si contestó si, quien y que clase __________________________________________
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Nombre: ______________________________________
Número: ______________________________________
Cuestionario Para Niños
Favor de completar esta forma para su niño(a)
¿Tiene el niño(a) su propio dormitorio? [ ] si [ ] no
Si contestó no, ¿Con quien comparte el dormitorio? ___________________________________
______________________________________________________________________________
¿Duerme el niño(a) en su propia cama? [ ] si [ ] no
Si contestó no, ¿Dónde duerme el niño(a)? ___________________________________________
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¿H sido el niño(a) removido del hogar de sus padres y obligado a vivir en otro lugar por el
Departamento de Niños y Familias (DCF)? [ ] si [ ] no ¿Mas de una vez? [ ] si [ ] no
Si contestó si, porque y por cuanto tiempo? __________________________________________
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¿En que año fue removido el niño(a) del hogar? _____________ ¿A que edad?
________________
¿En qué año fue el niño(a) regresado a su hogar? ____________________
¿Se ha fugado el niño(a) del hogar? [ ] si [ ] no
Si contestó si, ¿cuantas veces? _______________________
Indique los temas en cuales que usted y su familia desea más información:
[ ] Ira [ ] Ansiedad [ ] Pánico [ ] Hiperactividad [ ] Depresión [ ] Miedo [ ] Culpabilidad
[ ] Autoestima [ ] Paternidad [ ] Medicinas [ ] Pena/Pérdida de ser querido [ ] STD
[ ] Rehabilitación de drogas/alcohol [ ] Cambios en estilos de vida [ ] Enfermedades de
transmisión sexual [ ] Recuperación de abuso de niños [ ] Co-dependencia [ ] VIH/Sida
Otros: ________________________________________
¿Están al día las vacunas del niño(a)? [ ] si [ ] no
Personal de Admisiones: _________________________________ Fecha: __________________
Firma de Asesor: ______________________________________
Fecha: __________________
Firma de Cliente: ______________________________________
Fecha: _____________
Nombre: ______________________________________
Número: ______________________________________