SOL·LICITUD DE PREMIS/SOLICITUD DE PREMIOS

AJUNTAMENT DE BENIGÀNIM
SOL·LICITUD DE PREMIS/SOLICITUD DE PREMIOS
PREMIS ALS PROJECTES EMPRESARIALS INNOVADORS/PREMIOS A LOS PROYECTOS EMPRESARIALES INNOVADORES
DADES PERSONALS DE LES PERSONES PROMOTORES / DATOS DE LAS PERSONAS PROMOTORAS
1.-
NOM I COGNOMS/NOMBRE Y APELLIDOS O RAÓ SOCIAL/RAZÓN SOCIAL
NIF/NIE
DOMICILI SOCIAL/DOMICILIO SOCIAL
C.P.
LOCALITAT/LOCALIDAD
PROVÍNCIA/PROVINCIA
ADREÇA ELECTRÒNICA/CORREO ELECTRÓNICO
TELÈFON/TELÉFONO
MÒBIL/MÓVIL
FAX
2.-
NOM I COGNOMS/NOMBRE Y APELLIDOS O RAÓ SOCIAL/RAZÓN SOCIAL
NIF/NIE
DOMICILI SOCIAL/DOMICILIO SOCIAL
C.P.
LOCALITAT/LOCALIDAD
PROVÍNCIA/PROVINCIA
ADREÇA ELECTRÒNICA/CORREO ELECTRÓNICO
TELÈFON/TELÉFONO
MÒBIL/MÓVIL
FAX
3.-
NOM I COGNOMS/NOMBRE Y APELLIDOS O RAÓ SOCIAL/RAZÓN SOCIAL
NIF/NIE
DOMICILI SOCIAL/DOMICILIO SOCIAL
C.P.
LOCALITAT/LOCALIDAD
PROVÍNCIA/PROVINCIA
ADREÇA ELECTRÒNICA/CORREO ELECTRÓNICO
TELÈFON/TELÉFONO
MÒBIL/MÓVIL
FAX
4.-
NOM I COGNOMS/NOMBRE Y APELLIDOS O RAÓ SOCIAL/RAZÓN SOCIAL
NIF/NIE
DOMICILI SOCIAL/DOMICILIO SOCIAL
C.P.
LOCALITAT/LOCALIDAD
PROVÍNCIA/PROVINCIA
ADREÇA ELECTRÒNICA/CORREO ELECTRÓNICO
TELÈFON/TELÉFONO
MÒBIL/MÓVIL
FAX
DOCUMENTACIÓ QUE S’APORTA (còpia compulsada) / DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA (copia compulsada).
Documentació identificativa de les persones promotores (DNI/NIE)/Documentación identificativa de las personas
promotoras (DNI/NIE).
Currículum Vitae de les persones promotores / Currículum Vitae de las personas promotoras.
Certificat de discapacitat de les persones promotores, en el seu cas / Certificado de discapacidad de las personas
promotoras, en su caso.
Certificats acreditatius d’estar al corrent amb les obligacions tributàries i davant la Seguretat Social de les persones
promotores./Certificados acreditativos de estar al corriente con las obligaciones tributarias y ante la Seguridad Social
de las personas promotoras.
Pla d’empresa amb el contingut definit al punt 6 de les bases reguladores d’estos premis (en suport paper i CD o
DVD)/ Plan de empresa con el contenido definido en el punto 6 de las bases reguladoras de estos premios (en soporte
papel y CD o DVD).
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
La persona sol·licitant DECLARA/ La persona solicitante DECLARA:
- Ser certes les dades consignades en la present sol·licitud. /Ser ciertos los datos consignados en la presente solicitud.
- Reunir tots els requisits exigits per a ser beneficiària de l’ajuda conforme les bases reguladores de la mateixa./ Reunir todos los requisitos
exigidos para ser beneficiaria de la ayuda conforme a las bases reguladoras de la misma.
- No estar incurs en les prohibicions per a obtindre la condició de beneficiari segons l’article 13 de la Llei 38/2003, General de Subvencions, ni
concórrer altres motius d’exclusió segons l’article 4 de les bases reguladores d’estes ajudes./ No estar incurso en las prohibiciones para obtener la
condición de beneficiario según el artículo 13 de la Ley 38/2003, General de Subvencions, ni concurrir otros motivos de exclusión según el artículo
4 de las bases reguladoras de estas ayudas.
- No tindre deutes pendents amb l’Ajuntament de Benigànim./ No tener deudas pendientes con el Ayuntamiento de Benigànim.
- Haver llegit i acceptat les obligacions contingudes en les bases reguladores d’estes ajudes./ Haber leído y aceptado las obligaciones contenidas
en las bases reguladoras de estas ayudas.
Signatura de la persona sol·licitant/ Firma de la persona solicitante
Benigànim, ____ de ____________ de 2015
Les dades de caràcter personal que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer titularitat de l’Ajuntament de Benigànim, en ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l’àmbit de les seues competències. Així
mateix se l’informa de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de Caràcter
Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). / Los datos de carácter personal que contiene el impreso podrán ser incluidos en un fichero titularidad del Ayuntamiento de Benigànim, en uso de las funciones propias que tiene
atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo eso de conformidad con lo que dispone el artículo 5
de la Ley Orgánica 15/1999, de protección de datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
AJUNTAMENT DE BENIGÀNIM – PLAÇA MAJOR 3 – 46830 – BENIGÀNIM (VALÈNCIA) TEL. 962920002 FAX: 962217010 www.beniganim.es