VALIDACIÓN TÉCNICA Y FACULTATIVA EN EL LABORATORIO CLÍNICO CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA 2009-2010 TALLER DEL LABORATORIO CLÍNICO Nº 6 I.S.S.N.- 1988-7469 Título: Taller del Laboratorio Clínico Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Fecha de Distribución: abril de 2010 Validación técnica y facultativa en el laboratorio Clínico Jorge Luis Palacios Espichán (1), Paola Pérez Pérez (1), Verónica Marcos de la Iglesia (2), Concepción Alonso Cerezo (3).-(1) MIR. (2) QIR. (3) Facultativo especialista. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de la Princesa. Índice 1. INTRODUCCION 2. VALIDACIÓN DEL INFORME 2.1. Técnica 2.1.2. Fase pre-analítica 2.1.2. Fase analítica 2.2 Facultativa 2.2.1. Fase analítica 2.2.2. Fase post-analítica. 2.2.2.1. Intervalos de referencia 2.2.2.2. Valores críticos 2.2.2.3. Comparación longitudinal de resultados, Delta Check 3. CONCLUSIONES 4. BIBLIOGRAFÍA 365 1. INTRODUCCION Los laboratorios clínicos desarrollan actividades asistenciales, docentes, de investigación y de gestión. Para asegurar y garantizar la eficacia, seguridad y calidad de estas actividades los laboratorios de análisis clínicos deben realizar las buenas prácticas de laboratorio clínico. Estas se definen un conjunto de requisitos científico-técnicos y organizativos que deben satisfacer los laboratorios clínicos para demostrar su competencia y garantizar la calidad y confiabilidad de los resultados de dichos ensayos. Según la Real Academia Española el término validar significa dar firmeza, fuerza, seguridad a algún acto. La validación es una palabra ampliamente difundida en el ámbito del laboratorio clínico. Se puede hablar de validar un método, validar un proceso o también de validar un resultado. La validación del informe del laboratorio es un proceso de suma relevancia e implica respaldar un resultado, sea este normal o patológico, en base al cual se van a tomar decisiones clínicas. Actualmente la carga de trabajo que tienen los laboratorios es considerablemente mayor a la que se manejaba apenas unas décadas atrás. Pretender hacer una correcta validación de resultados sin el apoyo de un sistema de información es una tarea sumamente difícil y tediosa.(1) Es por ello que uno de los objetivos de trabajo del laboratorio es poder discernir entre las muestras que hay que revisar y las que no, reduciendo al mínimo las comprobaciones y evitando, en lo posible, los falsos negativos o positivos.(2) 366 2. VALIDACIÓN DEL INFORME La emisión de un informe del laboratorio va precedida por la verificación técnica y facultativa (Figura 1). 2.1. Validación técnica La validación o autorización técnica se realiza por el personal técnico del laboratorio. Esta validación incluye, desde la verificación de la idoneidad de las muestras para ser procesadas y de la correcta identificación de la muestra, hasta la realización de un buen control de calidad que respalda la precisión y exactitud de todo el proceso realizado, obteniendo de esta manera un resultado técnicamente óptimo. Según las normas ISO 9000:2000 se denomina verificación y se define como la confirmación mediante el examen y la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos especificados (3). El personal técnico normalmente dispone de un procedimiento normalizado que le indica que acciones o comprobaciones debe realizar en función de determinados criterios basados normalmente en valores o rangos de resultados, de las alarmas de los equipos o de los resultados del control de calidad. Para realizar una correcta y adecuada validación técnica se necesita realizar una buena práctica del laboratorio en las diferentes etapas: fase pre-analítica, fase analítica. 367 PROCESO VALIDACIÓN TÉCNICOS DEL LABORATORIO Rechazo PREANATÍTICA- ANALÍTICA ALARMA SI NO NO Solución SI VERIFICACIÓN TÉCNICA FACULTATIVOS DEL LABORATORIO NO ACEPTACIÓN SI ANALÍTICA-POSTANALITICA NO REVISIÓN DEL PROCESO ACEPTACIÓN SÍ VALIDACIÓN FACULTATIVA EMISION INFORME LABORATORIO Fig.1 Etapas de la validación del informe 368 2.1.1. Fase pre-analítica “Un diagnóstico es tan bueno como lo sea la muestra” por ello se debe prestar mucha atención a la obtención, identificación, conservación y transporte, ya que cualquier error en esta fase puede dar errores en los resultados. Actualmente la mayoría los errores del laboratorio se encuentran en el proceso manual de la fase pre-analítica (1). La elaboración de procedimientos, proporcionar la formación adecuada al personal técnico, la mejora de la cooperación interdepartamental, la tecnología de la información y la robótica en la fase pre-analítica (recogida de muestras y de análisis de muestras pretratamiento) mejora la eficacia del laboratorio clínico. El manejo adecuado de las muestras y la detección de errores pre-analíticos son necesarios para la validación de un resultado desde un punto de vista técnico. En la fase pre-analítica pueden diferenciarse dos etapas: una primera extralaboratorio y la segunda intra-laboratorio. Los errores que pueden generarse son de significación distinta y de difícil medida, ya que algunos de ellos se ponen de manifiesto en la fase analítica y otros no se evidencian. En la fase preanalítica extra-laboratorio influyen varios factores como: La correcta utilización de la solicitud de una determinación analítica por el médico clínico. Las características y condiciones previas del paciente: edad, sexo, biorritmo, estado físico, ayuno, reposo, hábitos alimentarios y tóxicos, medicación. La adecuada obtención del espécimen: la identificación del espécimen y del paciente, los tubos y contenedores apropiados, el orden correcto de 369 llenado de los tubos, el evitar la contaminación de las infusiones intravenosas. El transporte debe de realizarse en condiciones óptimas de los especímenes desde el centro dónde se realiza la extracción al laboratorio clínico. En la fase preanalítica intra-laboratorio influyen varios factores como: La entrada de datos del paciente y de peticiones erróneos en el registro administrativo del sistema informático. El almacenamiento del espécimen: tiempo de espera de las muestras hasta su procesado. La correcta centrifugación: tiempo, temperatura, revoluciones Respecto a los especímenes influye la distribución y su alicuotado, su preparación, la elección del anticoagulante correcto. Aquellas muestras que presenten errores en cualquiera de los ítems anteriores y no puedan ser corregidos, no deben de ser procesadas por el personal técnico. 2.1.2. Fase analítica Consiste en el análisis del espécimen propiamente dicho. A partir de la muestra y de la información recibida, se realiza las determinaciones adecuadas y se obtiene un resultado técnicamente correcto. Previamente a la implantación de cualquier técnica en el laboratorio, se debe de cumplir la validez analítica (fiabilidad, sensibilidad y especificidad) entre otras condiciones (4), y además de asegurar la precisión y la exactitud de la técnica. 370 Para alcanzar una adecuada fiabilidad es imprescindible el diseño de un sistema de control de calidad analítico que monitorice la precisión y exactitud de la técnica y avise en tiempo real de problemas y de desviaciones sobre los objetivos marcados ayudando a conseguir un nivel de excelencia en los laboratorios clínicos. El personal técnico debe de estar formado adecuadamente para establecer la aceptación o rechazo de los controles internos de las determinaciones del laboratorio clínico. El control interno está basado en el análisis periódico de muestras valoradas para cada técnica y su comparación con el valor diana. En un gran laboratorio en el que se analizan muchas muestras, como lo puede ser el de un hospital de tercer nivel, el número de controles a evaluar es muy elevado y requiere la utilización de programas informáticos para el manejo de los datos. Estos programas evalúan los resultados de los controles y, en función de diversos algoritmos, informan al usuario de problemas en la precisión o en la exactitud. El procedimiento más utilizado en su valoración son las multirreglas de Westgard. Los criterios usados se basan en métodos estadísticos (5). Esas reglas analizan los valores de los controles de calidad dentro de un gráfico de control de Shewart o de Levey-Jennings, y se usan para definir los límites de performance específicos para el ensayo. También detectan los errores aleatorios y sistemáticos. En general se utilizan 6 reglas de Westgard. El incumplimiento de las reglas de alerta debe activar una revisión de los procedimientos del test, calidad de los reactivos o la calibración de los equipos. Para llevar a cabo el control de calidad, el primer paso a seguir es el establecimiento de los objetivos analíticos, bien para demostrar la validez clínica 371 del método o bien para identificar las fuentes de error que necesitan mejorar. Hay tres tipos de errores que pueden afectar a los resultados de un paciente determinado: o Errores sistemáticos (imprecisión) o Errores aleatorios (inexactitudes) o Inespecificidades (interferencias) Es importante establecer objetivos analíticos para el error permisible total de un procedimiento analítico, delimitando las causas del mismo. Se debe tener siempre en cuenta que el error analítico total es la suma de los distintos tipos de errores. La suma debe ser menor que el límite establecido para el error analítico total. En otras palabras, la suma de los distintos errores o el error total siempre ha de ser menor que el error máximo tolerable o permisible para este procedimiento analítico (6). Estas cualidades pueden ser catalogadas como pretensiones u objetivos analíticos. 2.2 Validación facultativa El personal facultativo es el último responsable de todos los pasos necesarios para la emisión del informe del laboratorio. Es difícil establecer una división exacta en las competencias de los profesionales que intervienen en la emisión del informe por ello es imprescindible la colaboración y el trabajo en equipo de todos los profesionales. El facultativo debe de supervisar y validar las tareas del personal técnico y conocer si se siguen los procedimientos normalizados establecidos en los laboratorios clínicos. 372 2.2.1. Fase analítica Los facultativos deben de valorar el control externo que consiste en el análisis periódico de muestras de valor desconocido. Una organización externa al laboratorio compara los resultados de un laboratorio con otros participantes en dicho control mediante un estudio estadístico adecuado. Las tres sociedades científicas nacionales de laboratorio clínico (AEFA/AEBM y SEQC) han publicado un documento de consenso sobre especificaciones de la calidad de magnitudes bioquímicas (7). De tal manera que cuando un laboratorio no pueda alcanzar estas especificaciones de la calidad propuestas, es decir, si la exactitud de sus resultados al participar en un programa de garantía externa de la calidad excede dichas especificaciones mínimas, deben analizarse inmediatamente las causas y tomar medidas, si procede. La validación facultativa o autorización clínica es el término que se usa para referirse al proceso por el cual se verifica que el resultado (técnicamente optimo) es coherente con la clínica del paciente. En este proceso, el facultativo revisa la congruencia de los resultados entre sí, la coherencia de los resultados con el tipo de paciente, su proceso patológico, su tratamiento y su historial analítico anterior. A la vista de todo esto el facultativo puede ordenar las repeticiones o diluciones, y la realización de nuevas pruebas que complementen o confirmen los hallazgos, puede añadir comentarios interpretativos y recomendaciones, o en algunos casos, contactar de forma inmediata con el facultativo para advertir de un resultado que puede necesitar de una acción inmediata o urgente en un paciente. 373 Cuando el facultativo da su conformidad y lo valida, el informe se puede emitir o consultar. La validación facultativa de los resultados del laboratorio es una parte de suma importancia en todo el proceso, ya que con el no solo se valida la correlación entre el resultado y la clínica, sino que también de manera indirecta se valida todo el proceso realizado en el laboratorio (8). La autorización clínica de un resultado en un laboratorio no es un proceso sencillo de normalizar, depende de la experiencia del profesional, de su criterio, de la disponibilidad de información clínica al momento de la validación o su acceso a ella. 2.2.2. Fase post-analítica La validación es el último filtro para la detección de posibles errores y debido al cada vez más elevado número de pruebas realizadas, la contribución del sistema informático del laboratorio (SIL) es fundamental. Resulta prácticamente imposible la revisión y validación de cientos y a veces miles de informes sin la ayuda informática. El SIL aporta desde filtros que seleccionen para visualizar aquellas peticiones de un determinado tipo o aquellas que presentes resultados con determinados rangos de valores hasta complejos sistemas expertos que, con numerosas reglas son capaces de seleccionar las solicitudes que necesitan una revisión manual porque podrían ser incongruentes o necesitar comentarios o recomendaciones. Los facultativos definen la configuración de diversos parámetros en el SIL como el delta check, los intervalos de referencia, etcétera. Con su ayuda se 374 selecciona aquellos resultados que presenten los datos con alarmas y que deben de ser revisados, y posteriormente validados 2.2.2.1. Intervalos de referencia Independientemente del sistema informático que se use, se pueden establecer cuatro intervalos de referencia para cada parámetro a analizar. Estos se establecieron basados en los valores de referencia y los niveles de decisión definidos por Barnett. Los intervalos establecidos fueron los siguientes: 1. Intervalo de referencia: es aquel rango de resultados que se espera para una población designada. Este es determinado mediante la realización de pruebas a una población sana, libre de la enfermedad en estudio. 2. Intervalo fuera de la normalidad pero sin significado clínico definido (P). 3. Intervalo fuera de la normalidad y con significado clínico definido (A). 4. Intervalo fuera de la normalidad con significación clínica que puede sugerir una actuación clínica inmediata (X). Ejemplo: Críticos GLUCOSA (mg/dl) (X) (A) 40 Críticos (P) 78 Rango de Rerencia (P) 114 (A) (X) 500 375 2.2.2.2. Valores críticos Los valores críticos o límites de alerta son aquellos medidos por el laboratorio que requieren atención clínica urgente al paciente y deben ser comunicados al clínico inmediatamente (9). Este término fue descrito inicialmente en 1972 por Lundberg y lo definió como “aquellos valores que representan un estado fisiopatológico tan distinto de la normalidad como para poner en peligro la vida del paciente a menos que se actúe rápidamente, y para los que se pueden adoptar medidas correctivas”. Años más adelante otros autores, como Lum en 1998 o Tillman y Barth en 2003, incluyeron el concepto de notificación o comunicación inmediata de estos valores con el objeto de mejorar la atención de los pacientes (10). Este término ha sido ampliamente implementado en los laboratorios. La pronta comunicación de estos resultados del laboratorio anormales, llevará en algunos casos, a aumentar la velocidad del proceso diagnóstico, y en otros, a un cambio rápido y necesario en el manejo del paciente. Sin embargo, es deber del facultativo del laboratorio seleccionar cuidadosamente sus valores críticos para de esta manera crear un balance perfecto entre brindar una información apropiada y no sobrecargar a los clínicos con información que no requiere una acción urgente. 2.2.2.3. Comparación longitudinal de datos, Delta Check La utilización de los resultados consecutivos en un mismo paciente mediante el uso de diferentes estrategias, se puede obtener información sobre la calidad de un resultado (11). 376 El programa de validación combina los intervalos de referencia con la aplicación del concepto del delta check. Este fue definido por Hicks como un sistema que permite comparar dos valores consecutivos de un mismo paciente para una prueba determinada con la finalidad de detectar cambios abruptos. El mismo autor sugiere que cada laboratorio debe definir sus propios deltas. El sistema informático utilizado debe poder detectar las variaciones de un análisis que no pudieran aceptarse sin una revisión posterior. El delta check se basa en el concepto de variabilidad biológica y se calcula a partir de la fórmula de Fraeser. Esta fórmula permite determinar cuando dos valores consecutivos en un mismo paciente son significativamente diferentes. Para ello tiene en cuenta la variabilidad analítica del laboratorio (CVA) y la biológica intraindividual (CVB). La fórmula utilizada es la siguiente: Δ=2,77 (CVA2 + CVB2) ½ El delta check es útil tanto para la detección de errores groseros (incorrecta identificación de muestra, contaminaciones, etc.), como en la identificación de aquellos pacientes en los que se han producido variaciones atribuibles en principio a cambios fisiopatológicos. El uso del delta check, denominado también comparación longitudinal de datos es otro paso clave en la validación. El resultado actual debe ser comparado por su diferencia con los anteriores de una misma persona y permite al profesional valorar la importancia del cambio entre dos mediciones sucesivas. Es sobre todo útil en la monitorización y seguimiento de situaciones clínicas diversas. 377 3. Conclusiones Los técnicos y los facultativos del laboratorio clínico realizan diferentes actividades para emitir un informe del laboratorio clínico de excelente calidad. La eficacia y la eficiencia del proceso dependen de la coordinación de las actividades entre los diferentes profesionales. La comunicación y la coordinación entre ellos son importantes para que la óptima validación del informe. La verificación técnica y la validación facultativa excelente requieren dedicación, tiempo y recursos como los sistemas de información. Cabe recordar que la validación de un informe por un facultativo trae implícito la aceptación de la calidad de todo el proceso pre-analítico y analítico y es ahí donde radica su relevancia. Es deber de los facultativos de cada laboratorio usar adecuadamente cada una de estas normas y reglas estadísticas de acuerdo a sus resultados obtenidos y a la población objetivo. 378 Bibliografía 1. Oosterhuis WP, Ulenkate H, Goldschmidt H. Evaluation of LabRespond, a New Automated Validation System for Clinical Laboratory Test Results. Clin Chem 2000;46(11):1811-7. 2. Vives Corrons JL, Aguilar Bascompte JL. 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