Introducción

Glomerulonefritis_membranosa
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Contenido
• 1 Introducción
• 2 Patogenia
• 3 Anatomía
Patológica
• 4 Características
clínicas
• 5 Bibliografía
Introducción
Se caracteriza por engrosamiento de las pared capilar glomerular, que es similar a la glomerulonefritis
membranosa idiopática. Esta lesión se ve en el 10 al 15 % de los pacientes con nefritis lúpica, habitualmente se
acompaña de proteinuria grave o síndrome nefrótico y puede aparecer simultáneamente con nefritis lúpica focal o
difusa. Los depósitos granulares de anticuerpos y de complemento se pueden detectar mediante
inmunofluorescencia. La microscopía electrónica muestra depósitos electrodensos que representan
inmunocomplejos en las localizaciones mesangial, intramembranosa, subepitelial, o subendotelial. Todas las
clases muestran cantidades variables de depósitos mesangiales. En las nefritis lúpica membranosa, los depósitos
son predominantemente subepiteliales (entre la membrana basal y las células epiteliales viscerales). Se ven
depósitos subendoteliales (entre el endotelio y la membrana basal) en los tipos proliferativos (clases III y IV),
aunque se pueden encontrar con poca frecuencia en las clases I, II y V de las nefritis lúpica. Cuando son
prominentes, los depósitos subendoteliales crean un engrosamiento difuso de la pared capilar, que se ve en
microscopia óptica como una lesión en asa de alambre. La nefropatía membranosa es una causa frecuente de
síndrome nefrótico en adultos. Se caracteriza por el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular debido a
la acumulación de depósitos electrodensos de inmunoglubolina siguiendo la vertiente subepitelial de la membrana
basal.
La glomerulopatía membranosa que se presenta asociada a otras enfermedades sistémicas y a varios agentes
etiológicos identificables se considera una glomerulopatía membranosa secundaria. Las asociaciones más notables
son las siguientes:
• Fármacos ( penicilina, captopril, oro, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): el 1- 7% de los
pacientes con artritis reumatoide trtados con penicilina u oro (fármacos que ahora no son muy utilizados
en esta indicación) desarrollan una glomerulopatía membranosa. Los AINE, como veremos más adelante
tambiñen causan enfermedad de cambios mínimos.
• Tumores Malignos subyacentes, en particular carcinomas de pulmón, colon y melanoma. De acuerdo con
algunos investigadores, se presentan hasta en el 5-10% de los adultos con una glomerulopatía
membranosa.
• LES. Aproximadamente el 10-15% de las glomerulonefritis del LES son del tipo membranoso.
• Infecciones (hepatitis B crónica, hepatitis C, sífilis, esquistosomiasis, malaria).
• Otros trastornos autoinmunitarios, como la tiroiditis, pueden detectarse en una glomerulopatía
membranosa secundaria.
En aproximadamente el 85% de los pacientes no se puede detectar ningún trastorno asociado y se consideran
idiopáticos.
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Patogenia
La glomerulopatía membranosa es una forma de enfermedad crónica mediada por complejos inmunitarios. En la
glomerulopatía membranosa secundaria los antígenos desencadenantes a veces se pueden identificar en los
complejos inmunitarios. Por ejemplo, la glomerulopatía membranosa del LES se asocia al depósito de complejos
autoantígeno-anticuerpo. Los antígenos identificados en los depósitos de algunos pacientes son los antígenos
exógenos, antígenos endógenos no renales y antígenos endógenos renales.
Las lesiones son notablemente semejantes a las de la nefritis experimental de Heymann que se induce por
anticuerpos frente a un complejo antígeno megalina. Aún no se sabe si existe un antígeno similar en la mayoría de
los casos de glomerulopatía membranosa idiopática en el hombre. La susceptibilidad de la nefritis de Heymann en
ratas y la glomerulopatía membranosa en el hombre está relacionada con el locus del complejo mayor de
histocompatibilidad, que puede influir en la capacidad de producir anticuerpos frente al antígeno nefritógeno. Por
tanto, la glomerulopatía membanosa idiopática, como la nefritis de Heymann, se considera una enfermedad
autoinmunitaria relacionada con los genes de susceptibilidad y se debe principalmente a anticuerpos frente a un
autoantígeno renal.
Las fugas por la pared capilar glomerular en la glomerulopatía membranosa se produce a partir del complemento.
Los neutrófilos, monocitos o plaquetas son escasos en los glomérulos. La presencia practicamente uniforme de
complemento y los estudios experimentales indican la acción directa de del componente C5b-C9, la vía que
conduce a la formación del complejo de unión a la membrana. Se ha propuesto que ese complejo C5b-C9 activa
las células epiteliales glomerulares y mesangiales, induciendo la liberación de proteasas y oxidantes que causarían
la lesión de la pared capilar y el aumento de la pérdida de proteínas.
Anatomía Patológica
Con el microscopio óptico, los glomérulos tienen un aspecto normal en los primeros estadios de la enfermedad o
muestran un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular. Con el microscopio electrónico se comprueba
que el engrosamiento se debe a depósitos irregulares de complejos inmunitarios entre la membrana basal y las
células epiteliales supraadyacentes, estas últimas con afectación a los podocitos. El material de la membrana basal
se localiza entre esos depósitos, con el aspecto de espículas irregulares que hacen protusión desde la MBG. Estas
espículas se ven mejor con las tinciones de plata, que tiñen la membrana basal pero no los depósitos, negros. Con
el tiempo, esas espículas se engruesan para producir protusiones a modo de cúpulas y, finalmente, se cierran sobre
los depósitos inmunitarios, enterrándolos dentro de una membrana irregular y muy engrosada. Con el microscopio
de inmunofluorescencia, se demuestra que los depósitos granulares contienen tanto inmunoglobulinas como
complemento. A medida que avanza la enfermedad se puede producir esclerosis. A lo largo del tiempo, los
glomérulos pueden esclerosarse por completo. Las células epiteliales de los túbulos proximales contienen
gotículas por la reabsorción de proteínas y puede verse una considerable inflamación intersticial con células
mononucleadas.
Características clínicas
En un individuo previamente sano, el síndrome nefrótico en este trastorno tiene un inicio insidioso o, en el 15 %
de los pacientes, con proteinuria no nefrótica. La hematuria y la hipertensión leve se presentan en el 15-35% de
los casos. Es necesario descartar siempre las causas secundarias, ya que el tratamiento de la afección subyacente
(neoplasia maligna, infección o LES) o la retirada del fármaco agresor pueden revertir la lesión. La evolución de
la enfermedad es variable, pero generalmente indolente. La proteinuria no es muy selectiva, y no responde bien a
los corticoesteroides. La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y el incremento de
Características clínicas
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la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de la hipertensión. Aunque la proteinuria persiste
en más del 60% de los pacientes, sólo el 10 por ciento fallecen o progresan a la insuficiencia renal antes de 10
años y no más del 40% desarrollarán finalmente la insuficiencia renal. La esclerosis concurrente de los
glomérulos en la biopsia renal en el momento del diagnóstico es un factor predictivo del mal pronóstico. Las
remisiones espontáneas y la evolución relativamente benigna son más frecuentes en mujeres y en sujetos con
proteinuria en el rango no nefrótico. Dada la evolución variable de la enfermedad, ha sido difícil evaluar la
eficacia global de los corticoesteroides o de otro tratamiento inmunosupresor en el control o progresión de la
proteinuria.
Bibliografía
1. Kumar, V.; Abbas, A.K.; Fausto, N.; Aster, J. (2010). Robbins y Cotran. Patología Estructural y
Funcional. Octava Edición. Barcelona: Elsevier.
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