Analgésicos por vía tópica
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825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 825 CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS SAUNDERS Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 825 – 839 DE NORTEAMÉRICA Analgésicos por vía tópica Gary McCleane, MD, FFARCSI Rampark Pain Centre, 2 Rampark Dromore Road, Lurgan BT66 7JH, Northern Ireland, UK Entre los fármacos con efectos periféricos bien documentados están los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los anestésicos locales y la capsaicina. Menos apreciado es el hecho de que los nitratos, los antidepresivos tricíclicos (ADT), los antagonistas del receptor del glutamato, los agonistas de receptores suprarrenales α y los canabinodes puedan tener efectos analgésicos cuando se aplican por vía tópica. En este artículo se describe la base de los efectos analgésicos de estos compuestos cuando se aplican por vía tópica. Para los pacientes, tiene sentido aplicar analgésicos directamente en la zona donde sienten dolor. «Saben» que la medicación por vía oral puede conllevar la aparición de reacciones adversas, mientras que los fármacos por vía tópica tienen menos probabilidades de desencadenarlas. Sin embargo, los médicos con conocimientos comprenden que el dolor está influido por factores centrales y periféricos. Entienden que existe una oportunidad importante para aumentar las influencias inhibidoras o para disminuir las influencias facilitadoras sobre el estímulo doloroso y, por tanto, por lo general parecen decantarse por fármacos activos por vía sistémica. A pesar de todo, cada vez hay más pruebas respaldadas por la experiencia clínica que sugieren que la medicación aplicada por vía tópica puede ser, por lo menos, tan eficaz como la administrada por vía oral, y que, en general, muestra un perfil de reacciones adversas más favorable que los fármacos activos por vía oral. En este artículo se comentan algunos de los medicamentos que tienen una tradición de aplicación por vía tópica y las nuevas incorporaciones a esta clase de fármacos. Aunque existe una amplia gama de dianas farmacológicas potenciales en la periferia, hasta la fecha sólo unas pocas son sensibles a las entidades terapéuticas actualmente disponibles; es en ellas en las que nos centraremos. No toda la medicación que se aplica sobre la piel tiene una acción periférica local. Fármacos como el fentanilo y la buprenorfina, que se pueden aplicar sobre la piel, tienen predominantemente efectos centrales. Este tipo de administración se conoce como «vía transdérmica», para distinguirla de los analgésicos «tópicos» (fármacos que se aplican sobre la piel y que tienen un efecto predominantemente periférico). Una versión de este artículo apareció originalmente en el volumen 91:1 de Clínicas Médicas de Norteamérica. Dirección electrónica: [email protected] 825 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 826 826 GARY McCLEANE Antiinflamatorios Antiinflamatorios no esteroideos Los AINE son los fármacos de aplicación tópica utilizados con mayor frecuencia. Se sabe que disminuyen la producción de prostaglandinas, que sensibilizan las terminaciones nerviosas en el foco de la lesión. Este efecto se debe a la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), que convierte el ácido araquidónico liberado desde la membrana fosfolipídica por fosfolipasas, a prostanoides, como las prostaglandinas. Se cree que por lo menos dos variedades de COX tienen importancia. La COX-1 se expresa habitualmente en tejidos como el estómago y los riñones, y desempeña un papel fisiológico en el mantenimiento de la integridad tisular [1]. Una segunda variante, la COX-2, tiene importancia en el dolor y la inflamación [1]. Los efectos analgésicos de los AINE pueden disociarse de sus efectos antiinflamatorios, y esto puede reflejar acciones espinales o supraespinales adicionales de los AINE para inhibir diversos aspectos del procesamiento del dolor central [2]. Indicios recientes sugieren la presencia de una tercera COX, la COX-3, cuya distribución es predominantemente central y que también puede estar implicada en la acción de los AINE y del paracetamol [3]; sin embargo, su papel sigue siendo incierto. Cuando los AINE se aplican por vía tópica, su biodisponibilidad y sus concentraciones plasmáticas son, respectivamente, del 5 y del 15% de las logradas cuando se administran por vía sistémica [4]. En modelos experimentales de dolor en seres humanos, los AINE aplicados por vía tópica logran analgesia en los modelos de dolor cutáneo [5-8] y de mialgias [9]. En términos de utilidad clínica, tres revisiones, una en la que se examina la aplicación en dolor musculoesquelético y de partes blandas [10], otra que examina los datos acumulados en más de 10.000 pacientes en 86 ensayos [11], y la última que examina fundamentalmente la enfermedad reumática crónica [4], llegaron a la conclusión de que había indicios claros y significativos de que los AINE por vía tópica tienen propiedades analgésicas. Cuando los AINE se administran por vía tópica se alcanzan concentraciones relativamente altas en la dermis, mientras que las concentraciones en los músculos adyacentes son igual de altas que cuando los fármacos se administran por vía sistémica [4]. Las reacciones adversas gastrointestinales son menos frecuentes que cuando los fármacos se administran por vía oral, pero siguen siendo frecuentes en pacientes que mostraban previamente ese tipo de respuestas a la medicación por vía oral [10]. Quizás el mayor peligro de los AINE por vía tópica sea el riesgo de polifarmacoterapia. Actualmente, están en el mercado varios AINE orales y por vía tópica de venta sin receta, y el riesgo de sobredosificación con diferentes preparados tomados al mismo tiempo y con AINE en todos ellos puede ser un hecho real. Nitratos Utilizados tradicionalmente en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, ahora parece que los nitratos también tienen efectos analgésicos y antiinflamatorios potentes. Se sabe que los nitratos exógenos estimulan la liberación de óxido nítrico (NO) [12]. Dicha sustancia es un mediador potente en una amplia gama de sistemas celulares distintos, 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 827 ANALGÉSICOS POR VÍA TÓPICA 827 como el endotelio y los sistemas nerviosos central y periférico. Se libera desde el endotelio y desde los neutrófilos y macrófagos, y todos ellos están implicados íntimamente en el proceso inflamatorio. Parece que el NO ejerce su efecto al estimular incrementos en la guanilato ciclasa, aumentando, por tanto, las concentraciones de 3,5’-GMP cíclico [13]. Los fármacos colinérgicos, como la acetilcolina, producen analgesia de una manera similar, liberando NO e incrementando su concentración en los nociceptores [14]. Además de esta acción, el NO puede activar los canales de potasio sensibles al ATP y activar la antinocicepción periférica [15]. Las concentraciones de NO endógenas pueden aumentar si aumentan las concentraciones de glutamato [16]. Se sabe que el glutamato es un aminoácido excitador que activa los receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA), iniciando, por tanto, la sensibilización y prolongando el proceso del dolor. Se ha demostrado que el nitrato por vía tópica, en forma de gliceril trinitrato (GTN), reduce eficazmente el dolor en la artrosis [17], la tendinitis del supraespinoso [18] y la tromboflebitis relacionada con las infusiones [19]. Asimismo, puede mitigar el dolor y la inflamación secundarias al tratamiento esclerosante de las venas varicosas [20] e incluso puede ser útil en el tratamiento del dolor vulvar [21]. Una serie de artículos sugiere que los nitratos por vía tópica pueden potenciar la eficacia analgésica de los opioides potentes [22-24], pero es probable que este efecto se deba a la absorción sistémica del nitrato y a la acción central consiguiente. La reacción adversa predominante asociada con la administración tópica de nitratos es la cefalea. En la actualidad, las formulaciones en forma de parches suministran una cantidad relativamente grande de nitrato y, por tanto, la incidencia de cefalea es alta. La utilidad de dicho tratamiento aumentaría si se dispusiera de parches con dosis menores. El GTN también está disponible en pomada. La medición y la consistencia de la dosificación son problemáticas con la formulación en pomada, y como hay poca diferencia entre una dosis potencialmente analgésica y una que cause cefaleas, la pomada de GTN es menos práctica que las variedades en parches. Por dicho motivo, los nitratos por vía tópica pueden considerarse cuando el dolor está localizado, y particularmente en los pacientes en los que están contraindicados los AINE. Los nitratos están desprovistos de los efectos adversos renales, gastrointestinales y hematológicos de los AINE. Anestésicos locales Geles y cremas Existen en el mercado diversos preparados de anestésicos locales para su administración tópica en forma de geles, cremas y parches. La ametocaína está disponible en forma de gel, y existe una crema que es una mezcla de lidocaína y prilocaína. La crema contiene una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína, y su aplicación se ha establecido para anestesiar la piel antes de la inserción de catéteres. También se han demostrado beneficios analgésicos en otros procedimientos, como las punciones lumbares, las inyecciones intramusculares y la circuncisión [25]. Aunque la mezcla de lidocaína y prilocaína no está aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) norteamericana para ningún proceso de dolor neuropático, se han llevado a cabo varios estudios en pacientes con 825-839 Anest4 21/5/08 828 09:22 Página 828 GARY McCLEANE neuralgia postherpética (NPH). Dos de estos estudios carecían de grupos de control, y confirmaron un efecto reductor del dolor [26,27], mientras que en un estudio aleatorio con controles en el mismo proceso no se logró demostrar ningún beneficio [28]. Hay que tener cuidado con la aplicación prolongada de este preparado, ya que la prilocaína se ha asociado con la aparición de metahemoglobinemia. Parches La lidocaína está disponible en un parche de aplicación tópica al 5%. En Estados Unidos, este preparado cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la NPH. Su eficacia en este proceso álgico está respaldada por varios ensayos que confirman, además, su buena tolerancia [29,30]. No sólo disminuye la intensidad del dolor en los pacientes con NPH, sino que las medidas de la calidad de vida también muestran una mejoría [31]. En un estudio de pacientes que habían padecido NPH, el 66% de los individuos refería una disminución de la intensidad del dolor cuando utilizaba hasta tres parches de lidocaína al 5% durante 12 horas cada día [31]. Aunque la lidocaína al 5% está indicada para la NPH, también puede resultar eficaz en otros procesos con dolor. Cuando se emplea en el tratamiento de procesos focales de dolor neuropático, como mononeuropatías y neuralgias intercostales e ilioinguinales, en un estudio controlado se confirmó un efecto reductor del dolor [32]. En un estudio abierto de 16 pacientes que padecían un dolor neuropático «refractario» (incluyendo a pacientes que tenían dolor postoracotomía, síndrome de dolor regional complejo, dolor postamputación, dolor de neuroma, neuropatía diabética dolorosa, meralgia parestésica y dolor posmastectomía), el 81% de los individuos experimentó un alivio notable del dolor [33]. En este informe, se definía que el dolor era refractario si no se conseguía aliviar o si los pacientes experimentaban reacciones adversas inaceptables a los opioides, los antiepilépticos, los antidepresivos o los antiarrítmicos. Capsaicina El tratamiento con capsaicina tiene un historial amplio en la práctica médica. Ya a mediados del siglo XIX se mencionaba que el extracto de las guindillas calmaba el dolor de los sabañones y el dolor dental [34]. Se ha demostrado ahora que calma el dolor asociado con la neuropatía diabética [35-38], la NPH [39-41], la polineuropatía dolorosa distal crónica [42], el dolor neuropático de la boca [43], el dolor neuropático quirúrgico [44] y el dolor asociado al síndrome de Guillain-Barré [45]. La capsaicina también puede resultar beneficiosa en dolores que no sean neuropáticos, como se han puesto de relieve en la artrosis [46-51] y en las cervicalgias [52]. Parece que la capsaicina logra su efecto analgésico agotando de forma reversible la sustancia P de las terminaciones nerviosas [53,54] y disminuyendo la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas, también de forma reversible [55]. El principal impedimento para mejorar el cumplimiento terapéutico en la práctica clínica es la intensa sensación de quemazón que se asocia con su aplicación. Esta sensación disminuye, por lo general, con las administraciones repetidas, aunque cuando se aplica la capsaicina fuera de la zona normal de aplicación reaparecen las molestias. Se 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 829 ANALGÉSICOS POR VÍA TÓPICA 829 ha demostrado que la administración simultánea de GTN puede reducir las molestias asociadas con su aplicación [50,56,57] y potencia el efecto analgésico de la capsaicina [50]. Otra alternativa consiste en aplicar una crema de lidocaína al 5% para reducir las molestias asociadas con su aplicación [58]. Algunos pacientes experimentan salvas de estornudos cuando utilizan capsaicina, los cuales se deben normalmente a una aplicación excesiva y a que la crema se seca sobre la piel, de modo que a continuación se aspira polvo de capsaicina desde el foco de aplicación. Hay que tener la precaución de no aplicar capsaicina en zonas húmedas, ya que se asocia con una mayor sensación de quemazón. Antidepresivos tricíclicos El tratamiento con ADT para el dolor tiene un historial amplio, sobre todo cuando se administran por vía oral. Su aplicación está establecida para una amplia gama de procesos dolorosos. Sus efectos analgésicos son independientes de sus efectos antidepresivos. Por desgracia, su administración se asocia también con un riesgo importante de reacciones adversas (p. ej., boca seca, sedación, retención de orina y ganancia de peso), lo que reduce el cumplimiento terapéutico. Por el contrario, cuando los ADT se administran por vía tópica, las reacciones adversas son relativamente infrecuentes, aunque existe una probabilidad real de alivio. Cualquier alivio obtenido mediante la aplicación tópica de ADT puede fundamentarse por sus posibles acciones periféricas. Receptores de adenosina La activación del receptor A1 de la adenosina en las terminaciones nerviosas periféricas en los roedores produce antinocicepción al disminuir las concentraciones de AMP cíclico en las terminaciones nerviosas sensitivas, mientras que la activación del receptor A2 de la adenosina genera pronocicepción al aumentar las concentraciones de AMP cíclico en las terminaciones nerviosas sensitivas. La activación del receptor A3 de la adenosina genera conductas de dolor debido a la liberación de histamina y serotonina desde los mastocitos y las acciones consiguientes en la terminal nerviosa sensitiva [59]. La cafeína actúa como antagonista inespecífico del receptor de adenosina. Cuando se asocia cafeína por vía sistémica con amitriptilina por vía sistémica se bloquea el efecto normal sobre la hiperalgesia térmica. Cuando se administra en una pata de roedor con dolor neuropático, se registra un efecto antihiperalgésico (pero no cuando se administra en la pata contralateral). Este efecto antihiperalgésico se bloquea mediante cafeína [60], lo que sugiere que, por lo menos, parte del efecto de la amitriptilina aplicada periféricamente está mediado a través de los receptores de adenosina periféricos. Canales de sodio Sudoh et al [61] inyectaron varios ADT mediante una inyección única en la escotadura ciática de ratas. Estos investigadores midieron la duración del bloqueo completo del nervio ciático y compararon dichos valores con los de la bupivacaína. Observaron que la amitriptilina, la doxepina y la imipramina producían un bloqueo del nervio ciático más 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 830 Página 830 GARY McCLEANE prolongado que la bupivacaína, mientras que la trimipramina y la desipramina producían un bloqueo más breve. La nortriptilina y la maprotilina no producían ningún bloqueo. Cuando se comparaba el efecto de la aplicación tópica de amitriptilina con la de lidocaína se verificaba que la amitriptilina producía una analgesia cutánea más duradera [62]. Por tanto, estos estudios sugieren que, desde la perspectiva del modo de acción, los ADT podrían tener un efecto analgésico cuando se aplican periféricamente. Pruebas en animales del efecto antinociceptivo de los antidepresivos tricíclicos aplicados periféricamente Dolor neuropático Cuando se aplica amitriptilina a patas de roedores a los que se provocaba un dolor neuropático mediante una lesión por constricción nerviosa crónica se observaba un efecto antinociceptivo. Cuando la amitriptilina se aplicaba a la pata contralateral no se observaba efecto antinociceptivo en la pata del lado afectado [63,64]. Cuando se valoraba desipramina y fluoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina, se observaba que la desipramina tenía un efecto antinociceptivo similar cuando se aplicaba por vía tópica, mientras que no lo tenía la fluoxetina [65]. Test de formalina Parece que cuando se administra simultáneamente por vía periférica amitriptilina [66-68] y desipramina [65] con formalina, disminuyen las respuestas de la primera y la segunda fases. Cuando se administra amitriptilina periféricamente junto con formalina, la inmunorreactividad Fos en la región dorsal de la médula espinal es notablemente menor que en los animales en los que sólo se administra formalina [68]. Dolor visceral Utilizando un modelo de distensión colorrectal nocivo en la rata, Su y Gebhart [69] demostraron que los antidepresivos imipramina, desipramina y clomipramina reducen la respuesta a la distensión colorrectal nociva en el 20, el 22 y el 46%, respectivamente, en comparación con animales tratados de control. Lesión térmica La hiperalgesia térmica se genera al exponer las patas traseras del roedor a 52 ºC durante 45 segundos. La aplicación local de amitriptilina en el momento de la lesión térmica puede generar efectos antihiperalgésicos y analgésicos, según la concentración utilizada. Cuando se aplicaba amitriptilina después de la lesión, se conservaba el efecto analgésico, pero no el antihiperalgésico [70]. Dolor en seres humanos Las pruebas en seres humanos del efecto analgésico con la aplicación tópica de ADT son limitadas. En un estudio aleatorio a pequeña escala con controles de placebo de 40 individuos que padecían dolor neuropático de etiología mixta se lograba una reducción de 1,18 en la puntuación en una escala visual analógica lineal de 0 a 10 respecto al placebo 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 831 ANALGÉSICOS POR VÍA TÓPICA 831 con la aplicación de una crema de doxepina al 5%. Solamente en 3 individuos se apreciaron reacciones adversas menores [71]. En un estudio aleatorio controlado a mayor escala con 200 individuos, de nuevo con dolor neuropático de etiología mixta, se sugería que la crema de doxepina al 5% reducía la puntuación en una escala visual analógica lineal en aproximadamente una unidad respecto al placebo, y que el tiempo que se tardaba hasta lograr el efecto era de 2 semanas. De nuevo, las reacciones adversas fueron menores e infrecuentes [72]. En un estudio piloto en el que se examinaba el efecto de la aplicación de amitriptilina por vía tópica no se logró ningún alivio analgésico, pero la duración máxima de la terapia fue de 7 días [73]; puede que el estudio se hubiese concluido antes de que se hubiese podido alcanzar el tiempo para el efecto máximo. Se han mencionado casos clínicos en los que se ha logrado una reducción útil del dolor cuando se aplicaba crema de doxepina al 5% por vía tópica en individuos que padecían un síndrome de dolor regional complejo de tipo I [74], y cuando la doxepina se empleaba como colutorio bucal en pacientes con dolores en la boca secundarios a cáncer o a terapia oncológica [75]. Aunque las pruebas en seres humanos sobre el efecto analgésico de la doxepina por vía tópica son interesantes, se necesitan más estudios para verificar sus efectos y los efectos de otros ADT cuando se emplean por esta vía. Los indicios sugieren que el efecto de la doxepina aplicada por vía tópica es un efecto local, y que las consecuencias de la administración sistémica, y por tanto de las reacciones adversas sistémicas, pueden reducirse sustancialmente. Actualmente, existe en el mercado una formulación de crema de doxepina al 5% que está indicada para el tratamiento del prurito asociado al eccema. Antagonista del receptor del glutamato Recientemente, se ha comprobado que los receptores del glutamato se expresan sobre las terminaciones nerviosas periféricas y que éstas contribuyen a la señales nociceptivas periféricas. Los receptores ionotrópicos y metabotrópicos del glutamato están presentes sobre las membranas de los axones periféricos desmielinizados y sobre los terminales axonales en la piel [76,77], y la inflamación periférica incrementa las proporciones de nervios mielínicos y amielínicos que expresan receptores de glutamato ionotrópicos [78]. Las infiltraciones locales de agonistas del receptor del glutamato NMDA y no NMDA a la pata trasera de la rata [79,80] o a la articulación de la rodilla [81] potencian las conductas dolorosas que generan hiperalgesia y alodinia. Las infiltraciones de agonistas metabotrópicos del receptor del glutamato producen efectos similares [76,82]. La aplicación local de antagonistas del receptor del glutamato inhibe el comportamiento doloroso tras la aplicación de formalina [81]. En los humanos, la ketamina, un antagonista no competitivo del receptor de NMDA, potencia los efectos analgésicos y anestésicos locales de bupivacaína en el dolor postoperatorio agudo, mediante un mecanismo periférico [83]. Cuando se inflingía una lesión térmica en voluntarios, un estudio sugería que la infiltración subcutánea de ketamina produce una reducción duradera de la hiperalgesia [84], mientras que en otro estudio no se confirmaba este resultado [85]. En otras palabras, el efecto analgésico producido por la aplicación periférica de ketamina no sólo puede deberse a su actividad sobre 825-839 Anest4 21/5/08 832 09:22 Página 832 GARY McCLEANE el receptor del glutamato sino que la ketamina puede bloquear los canales de calcio sensibles a voltaje, alterar las acciones colinérgicas y monoaminérgicas, e interferir con los receptores de los opioides [86-88]. Algunos casos clínicos aislados sugieren que la ketamina tópica puede reducir el dolor mantenido por vía simpática [89] y el dolor de origen neoplásico [90], sugiriendo de nuevo que quizás los antagonistas del receptor del glutamato pueden tener cierto efecto analgésico cuando se aplican por vía tópica. Antagonistas de los receptores suprarrenales α La clonidina, un agonista de los receptores suprarrenales α, puede obtenerse en forma de crema y de parches. Puede tener una acción periférica y central cuando se aplica por vía tópica. Los parches de clonidina disminuyen la hiperalgesia asociada con el dolor mantenido de forma simpática, pero no la hiperalgesia en los pacientes con dolor independiente del sistema simpático [91]. La crema de clonidina puede tener también cierto efecto analgésico en la seudoneuralgia orofacial [92]. El efecto de la clonidina en el dolor simpático puede estar relacionado con la disminución de la liberación de noradrenalina presináptica desde los nervios simpáticos. En los pacientes con dolor mantenido por el sistema simpático, las inyecciones localizadas de noradrenalina agravan la hiperalgesia mecánica y térmica en algunos [93,94], y en aquellos con lesiones nerviosas periféricas [95] y NPH [96]. Cuando la clonidina se inyecta en la articulación de la rodilla después de una artroscopia, se observa un alivio del dolor [97,98]; aumenta el efecto analgésico de la bupivacaína [99,100] y la morfina [101] cuando se inyecta junto a estos fármacos. Canabinoides Los canabionoides (CB) pueden actuar en focos periféricos para producir analgesia en virtud de su efecto sobre los receptores CB1 y CB2. En modelos de animales, la administración periférica de fármacos selectivos para los receptores CB1 produce analgesia local en el test de formalina [102], en el modelo de hiperalgesia de carragenina [103] y en el modelo de lesión nerviosa [104]. Este efecto puede obtenerse gracias a las acciones de estos fármacos sobre la terminación nerviosa sensitiva para inhibir la liberación de péptido relacionado con el gen de la calcitonina [103] o inhibiendo los efectos del factor de crecimiento nervioso [105]. Los mecanismos del receptor CB2 pueden desempeñar un papel sobresaliente en el dolor inflamatorio [105]. Opioides Los efectos analgésicos de los opioides sistémicos están bien establecidos y fuera de toda duda. Recientemente, se han introducido en el mercado formulaciones transdérmicas de fentanilo y buprenorfina. Aunque se aplican a la piel, lo más probable es que su efecto predominante sea central. Ahora está claro que los receptores de los opioides no se localizan exclusivamente en el sistema nervioso central. Parece que los receptores de opioides se sintetizan en los 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 833 ANALGÉSICOS POR VÍA TÓPICA 833 ganglios de las raíces dorsales y se transportan hacia las terminaciones periféricas de las neuronas aferentes primarias [106,107]. En los nervios cutáneos finos pueden identificarse receptores opioides μ y δ en animales sin tratamiento previo con opioides [108]. Cuando se coloca una ligadura en el nervio ciático de la rata, se acumula betaendorfina en los focos de unión proximalmente y distalmente al lugar donde se coloca la ligadura [109]. Cuando se inducía inflamación, aumentaba masivamente el número de focos de unión de las betaendorfinas a ambos lados de la ligadura [109]. Desde la perspectiva clínica humana, una serie de informes sugiere que el hecho de que haya una representación periférica de los receptores de los opioides puede tener una aplicación práctica. Se ha demostrado que la morfina por vía tópica, suministrada en forma de colutorio bucal, reduce el dolor relacionado con la mucositis en los pacientes que iban a someterse a quimioterapia por carcinomas de la cabeza y el cuello [110,111], mientras que otros informes sugieren que los opioides por vía tópica pueden calmar el dolor de las úlceras cutáneas [112,113]. En los pacientes que iban a someterse a extracciones dentales se han obtenido resultados contradictorios, de modo que en algunos se potenciaba el alivio cuando se aplicaba morfina por vía tópica después de la extracción dentaria [114,115], mientras que en otros no se respaldaba dicho efecto [116]. También se ha sugerido que los opioides potentes intravesicales pueden calmar los espasmos vesicales dolorosos [117,118]. A pesar de estas sugerencias bibliográficas, dos revisiones sistemáticas no pudieron encontrar pruebas de efectos analgésicos cuando se utilizaba la morfina para su aplicación periférica [119,120]. Resumen Cada vez es mayor la familiaridad y nuestros conocimientos sobre la fisiopatología y el tratamiento del dolor; sin embargo, no se deben perder de vista las oportunidades sencillas que existen para interceptar el dolor en dianas periféricas. La medicación sistémica posee modos de acción periféricos y centrales, pero es sumamente atractiva la posibilidad de aplicar la medicación en la proximidad de dichas dianas. Si se pudiesen atacar dichos focos con concentraciones de fármacos activos relativamente altas, manteniendo a la vez las concentraciones sistémicas del fármaco por debajo del umbral en el que aparecen reacciones adversas generalizadas, se conseguirían los resultados deseables. Aunque el número de fármacos por vía tópica reales con una indicación para dicha utilización es pequeño, existen otros fármacos por vía tópica en los que los indicios sugieren la posibilidad de que sean eficaces. La probabilidad de que aparezcan en el mercado nuevos fármacos para su administración por vía tópica es alta, dado que nuestros conocimientos sobre el dolor son cada vez mayores. Bibliografía 825-839 Anest4 834 21/5/08 09:22 Página 834 GARY McCLEANE 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 835 ANALGÉSICOS POR VÍA TÓPICA 835 825-839 Anest4 836 21/5/08 09:22 Página 836 GARY McCLEANE 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 837 ANALGÉSICOS POR VÍA TÓPICA 837 825-839 Anest4 838 21/5/08 09:22 Página 838 GARY McCLEANE 825-839 Anest4 21/5/08 09:22 Página 839 ANALGÉSICOS POR VÍA TÓPICA 839
