Cuestionario de Nutricion Preocupaciones principales en relacion

Cuestionario de
Nutricion
♥Paciente: _______________________________________________________________
♥Correo Electronico: ______________________________________________________
Direccion: ________________________ Ciudad: ___________,TX Codico Postal:____
Telefono (Trabajo): _____________ (Casa) _____________(Celular) _____________
Datos Personales:
Fecha de Nacimiento:____/____/____ Edad: _____ Altura: ___’___’’ Peso: ________
♥Referido Por: _________________________________ Fecha de hoy: ______________
Preocupaciones principales en relacion de la visita de hoy:____________
____________________________________________________________
Cambios de peso en los ultimos 5 anos ↑ or ↓ ____________ Meta de peso: _________
Historia familares de cancer S/N Quien en la familia:____________________________
Deabetis S/N Quien en la familia: _________________________________________
De corazon S/N Quien en la familia: ____________________________________________
Medicaciones/vitaminas?_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Embarazada? SI/NO ___ Semanas de gestacion # de embarazos_____. Dia debido: _____
Historia de dietas pasadas:___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Por favor, completa los tipos de comidas y las frecuencias:
Desayuno @ ______ a.m. que consiste de: _________________________________________
A.M. Bocado @ ______ a.m. que consiste de: ________________________________________
Almuerzo @ ______ a.m./p.m. que consiste de: ______________________________________
P.M. Bocado @ ______ p.m. que consiste de: ________________________________________
Cena @ ______ p.m. que consiste de: ___________________________________________
Bocado de noche @ ______ p.m. que consiste de: ____________________________________
1. ¿Come 6-11 porciones dia de Pan, Cereales, Arroz y Pasta? SI/NO
2. ¿Come 5 o mas porciones dia de Frutas y Vegetales? SI/NO
3. ¿Come 20-30 gramos de Fibra dia en su dieta? SI/NO
4. ¿Cuantos vasos de agua toma al dia? ________________________________
5. ¿Cuantas sodas regulars tomas al dia? ____ Sodas de dieta al dia ______
6. ¿Cuanta leche? Vasos_______/dia?
Jugo? Oz/dia________
¿Cuantos vasos de café tomas as dia?_________ descafeinado/con cafeina____________
7. ¿Cuantos vasos de te toma al dia? ____________ descafeinado/con cafeina____________
8. Alcohol: Por dia ___________ Por semana ___________ Por mes_____________
9. Fumas? SI/NO
Porfavor conteste las siguientes preguntas sobre el nivel de actividad de su nino/nina:
1. ¿Hace ejercicio? SI/NO ¿Cuantas veces a la semana? _______ ¿Que tipo de
ejercicio?_________________________________________________________
2. ¿Come antes de hacer ejecicio? S/N ¿Que tipo de comida?
_________________________________________________________________
3. ¿Cuando su nino/nina tiene tiempo libre para jugar, que tipo de actividad quiere hacer?
_________________________________________________________________
4. ¿Tiene tu hijo educacion fisica en la escuela? Si/No ¿Cuantas veces a la semana? _____________
5. ¿Su hijo/hija participa en deportes en la escuela/otras actividades recreativas fuera de la escuela?
Si/No ¿Que es la actividad?_______________________________________
6. ¿Tiende su hijo/hija mantenerse alejado de la actividad fisica porque se siente “torpe” o siente
verguenza? Si/No
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Registro de Adultos Para Nutricion
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Si necesita ayuda o tiene alguna pregunta, favor de poner se en contacto con unos de nuestros empleados! ¡Gracias!
Información de Paciente
Nombre de Paciente:
Fecha de Nacimiento:
 Masculino
 Femenino
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Codico Postal:
SSN:
Información de Familia
Personas que viven en el hogar
Miembro
Relación
Edad
Personas que viven fuera del hogar
Miembro
Relación
Contactos de Emergencia
Nombre de Contacto
1.
Numero de Telefono
Relacion
2.
Informacion de Medico
Medico Primario:
Direccion:
Ciudad:
Trabajo #:
Estado:
Codico Postal:
Fax #:
Medico de Referencia (si es diferent):
Direccion:
Ciudad:
Trabajo #:
Estado:
Informacion de Facturacion
Metodo de Pago:  Pago
Privado
Registro de Adultos
Codico Postal:
Fax #:
 Medicaid
Nombre de Paciente______________________________
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Fecha de Nacimiento_________________
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Registro de Adultos Para Nutricion
Antecedentes
Por favor de responder las proximas preguntas comprobando la respuesta adecuada.
1. ¿Cuál es la razón que han optado por buscar ayuda?
2. ¿Cuándo fue el problema identificado / y por quien?
3. ¿Ha habido un cambio abrupto desde el tiempo que el problema fue advertido?
 Si
4. ¿Estas viendo algun especialista?
 Si
 No
 No
¿Si es asi, porque?
 Si
5. ¿Has recibido algun diagnostico?
 No
¿Si es asi, porque?
6.
¿Cuál es su mayor preocupación? ¿Cuál es la razón por cual has venido a estas evaluaciones?
7.
¿Alguna otra preocupación?
 Yes
 No
¿Si es asi, porque?
8.
Objetivos
1.
 Ingles
¿Qué idioma habla principalmente?
 Espanol
 Otros
Por favor de responder todas las siguientes pregunatas.
¿Cuáles son los objetivos que desea recibir
por medio de la nutricion?
ALLERGIAS
Por favor indique si sufre alguna alergia que usted conosca
1.
Yo certifico que esta informacion es correcta por el major de mi entendimiento y yo no
hare responsible a mi terapista/doctor/enferma o ningun miembro de su entidad por
ningun error u omision que yo hare realizado al completar estas formas.
Registro de Adultos
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Revisado Por:
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