Exodoncia múltiple en paciente hipertenso controlado y ajuste de

Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015
Exodoncia múltiple en paciente hipertenso controlado y ajuste de prótesis
inmediata. Reporte de caso.
Bryam Briceno1
(1)
Estudiante del último año de carrera Licenciatura en Odontología, Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).
Fecha de Recibido: 15 de julio, 2015
Fecha de Aceptación: 20 de agosto, 2015
Resumen: Las extracciones múltiples con regularización del reborde alveolar suelen indicarse en pacientes que
presentan piezas dentales con un pronóstico malo, bien sea por enfermedad periodontal, caries o fracturas dentales.
Se destaca la necesidad de realizar regularización ósea en zonas que lo ameriten para que el hueso sea apto para la
adaptación de una prótesis inmediata y posteriormente la definitiva. En ese caso, se ajusta una prótesis acrílica
inmediata post tratamiento para que ayude al paciente a mantener sus funciones de fonética, estética y
masticatorias.
Palabras Claves: Exodoncia múltiple, prótesis inmediata, enfermedad periodontal, regularización ósea,
cicatrización.
Abstract: Multiple extractions with regularization of the alveolar ridge is usually indicated in patients with bad
prognosis of their teeth, either by periodontal disease, tooth decay or tooth fractures. The need for bone
regularization in areas that require it for the bone makes it suitable for adaptation of an immediate and subsequently
the final denture. In this case, an immediate acrylic prosthesis, post treatment, is adjusted to help the patient
maintain their phonetic, aesthetics and masticatory features.
Keywords: Multiple Extractions, immediate dentures, periodontal disease, bone regularization, healing.
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Introducción
En los últimos 10 años y con los avances de la odontología actual se ha logrado dar
tratamientos que preserven los dientes naturales en boca mediante (endodoncias, cirugías
periodontales, coronas, injertos óseos) dejando siempre como última opción la extracción de los
mismos. Sin embargo en algunos casos bien sea por falta de presupuesto por parte del paciente o
mal pronóstico de las piezas en boca se hace necesario realizar extracciones múltiples, en orden
de buscar recuperar la funcionalidad tanto estética como masticatorias en el paciente.
Además de buscar recuperar la funcionalidad de la boca también se genera un impacto
psicológico positivo en el paciente, ya que estará aumentando su calidad de vida al cuidar su
bienestar en general. Muchos pacientes se sienten avergonzados del estado de sus dientes o bien
si ya no tienen muchos en boca, cohibiéndose así de la sociedad.
Este tratamiento es bastante delicado y exige los adecuados conocimientos por parte del
operador para poder manejar posibles complicaciones durante el mismo tales como: fracturas de
las piezas que se deben extraer, fracturas mandibulares o hemorragias. También se destaca la
importancia de llevar de la mano las posibles enfermedades sistémicas o alteraciones que tenga
al paciente las cuales puedan afectar el buen desarrollo del tratamiento. Además el cuidado post
tratamiento y las citas de control se hacen necesarios para ir guiando el proceso de cicatrización
y buen ajuste de la prótesis provisional según va bajando la inflamación en el paciente.
A continuación se presentará un reporte de caso de un paciente hipertenso controlado que
se presenta a la consulta de la Clínica ULACIT y es posteriormente sometido a una exodoncia
múltiple y ajuste de prótesis inmediata.
Antecedentes
Se puede asegurar que la exodoncia dental es la base de la cirugía bucal. Este
procedimiento se practica desde hace siglos y era considerada como la opción optima de
tratamiento ante cualquier molestia o dolor que presentaban los pacientes, se utilizaban técnicas
e instrumentales que eran bastante agresivas para el paciente. En la última década se ha
disminuido la exodoncia como tratamiento recomendado debido al incremento de nuevas
técnicas de odontología conservadora. (García, 2002)
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Las primeras dentaduras de las que se tiene noticia en Europa llegan en el siglo XV, con
piezas de hueso o marfil; incluso recuperando dientes naturales (de muertos o donantes vivos).
Si bien estas prótesis eran algo más funcionales, resultaban estéticamente poco adecuadas.
(Sánchez, 1999)
A partir de 1904 puede hablarse de la época moderna en prótesis dental: surgen las
máquinas de colados, los articuladores creados para imitar los movimientos de los maxilares y
se realizan múltiples avances en materiales dentales, hasta llegar a las más modernas técnicas de
diseño y elaboración en laboratorio tal como las conocemos en la actualidad. (García, 2002)
Justificación
Se debe indicar el tratamiento de exodoncia y ajuste de prótesis provisional inmediata
después de un buen estudio y diagnóstico de la situación actual del paciente (como una última
opción preservando siempre el principio de la odontología conservadora). Se busca con estos
tratamientos recuperar y rehabilitar las funciones masticatorias, estéticas y mejorar la calidad de
vida del paciente.
Objetivos
•
•
•
•
Recuperar dimensión vertical en el paciente
Mejorar la calidad de vida del paciente
Recuperar las funciones tanto masticatorias como estéticas
Mostrar la importancia de las contraindicaciones e indicaciones del tratamiento
quirúrgico
Marco teórico
La exodoncia dental debe ser un acto quirúrgico con un estudio previo, no toda exodoncia
dental es igual y las situaciones cambian en cada paciente, así que el operador debe estar
preparado para poder sobrellevar cualquier complicación que se presente. Se debe tener en
cuenta la historia clínica del paciente, enfermedades sistémicas que presenten y si está o no
controlado. En el manejo odontológico de pacientes con hipertensión no controlada la conducta
clínica ante un paciente hipertenso que no esté recibiendo tratamiento médico es remitirlo y no
realizar ningún tratamiento hasta que cumpla con una evaluación cardiológica que culmine con
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la instauración de un tratamiento adecuado mientras que con pacientes que se encuentran
controlados se debe trabajar como un paciente normal pero teniendo en cuenta la duración del
tratamiento en orden de lograr la respectiva reducción del estrés y la ansiedad en la consulta, el
uso adecuado de vasoconstrictores, el conocimiento de las interacciones farmacológicas que
tienen las drogas antihipertensivas que el odontólogo puede recetar. (Alven, 2007)
Las indicaciones más comunes para este tratamiento son caries, enfermedad periodontal,
dientes retenidos (pueden ser incluidos o enclavados), dientes supernumerarios, dientes
erupcionados con anomalías de posición y de situación, dientes temporales (que presenten las
mismas consecuencias destructivas e infecciosas de la caries pueden exigir la extracción de
dientes temporales antes de su exfoliación fisiológica para evitar la alteración de los dientes
adyacentes). (García, 2002)
Así mismo se debe tener en cuenta en que existen ciertas circunstancias o pacientes en los
que cuales se contraindican las extracciones tales como: infección aguda con celulitis,
pericoronaritis aguda, dientes incluidos en zona irradiada, gingivitis ulcero necrótica aguda,
estomatitis herpética. También se destacan las generales como: enfermedad cardiovascular,
embarazo, tratamiento farmacológico, alteraciones hematológicas. (Capote, 2011)
Una vez realizada las extracciones se deben dar indicaciones al paciente para mejorar el
proceso de cicatrización y sanación, se debe tener un control con el odontólogo en caso de
presentar alguna complicación. Algunas indicaciones post-operatorias son: mantener la gasa
estéril mordiendo durante unos 20 minutos para controlar la hemorragia, no hacer ejercicio
físico o mucho esfuerzo en las próximas 24 horas, no realizar enjuagues (buches) ya que
pueden romper el coagulo que se está formando, colocar compresas frías en la zona para bajar la
inflamación, mantener una dieta blanda en los primeros 3 días y no escupir. (García, 2002)
Una vez realizada las extracciones múltiples es necesaria en muchas ocasiones la
colocación inmediata de una prótesis provisional que se debe preparar y tener lista antes de la
cirugía. Este tratamiento puede reponer una o más piezas dentarias. Constituye una forma de
rehabilitación utilizada desde hace mucho tiempo, pero su uso está cada vez más difundido,
pues el aumento de su demanda se establece por la necesidad que tienen las personas de no
aparecer sin dientes en ningún momento ante sus semejantes.
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Este tipo de prótesis tiene ventajas estéticas, fonéticas, biológicas, psíquicas y
quirúrgicas, pues el paciente no está en ningún momento desdentado, no afecta su función
masticatoria. También se destaca la ventaja quirúrgica al momento de cicatrizar donde la
prótesis provisional inmediata será como un vendaje para la herida mejorando la hemostasia.
(Rimonta, 2006)
La prótesis dental inmediata tiene carácter provisional, por unos pocos meses, al cabo de
los cuales se confecciona la definitiva. Durante ese período se remodela el hueso donde se
hicieron as extracciones, proceso al que coadyuvan las prótesis provisionales, y se evita el
rápido aflojamiento que sufrirían las prótesis definitivas si se elaboraran inmediatamente
después de extraer las piezas.
Se contraindica en pacientes que no puedan hacerse cargo o no estén aptos mentalmente
de la higiene de la prótesis y la cavidad oral en general. Así mismo en pacientes que no
cooperen con el ajuste de la prótesis ya que se les es indiferente o presentan bajo presupuesto.
Reporte del caso clínico
Se presenta a la consulta paciente masculino de 53 años cuya inquietud principal es que
no puede comer. Al hallazgo clínico se observa que tiene unos puentes descementados los
cuales mantiene en boca mecánicamente pero han perdido funcionalidad. Al momento de
retirarlos se ven las piezas con aperturas bastante profundas y llenas de restos de alimentos.
También presenta sensibilidad en algunas de las piezas y molestias. En la parte mandibular
presenta 4 preparaciones para coronas sin provisionales (3.1, 3.2, 4.1, 4.2).
Antecedentes patológicos
familiares
Padre
Antecedentes alérgicos
HTA
Antecedentes personales
Antecedentes quirúrgicos
HTA
Irritación en Piel (desconoce el porqué)
Infección en un riñón
Cirugía de pulmón
(impacto de bala)
Apendicitis (hace 2 años)
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(Fotografía inicial con los puentes que presenta el paciente. Fuente: elaboración propia)
Revisando los antecedentes personales y médicos del paciente se destaca que es un
paciente hipertenso controlado bajo irbersatan una vez al día. Se ha sometido a una intervención
quirúrgica debido a un impacto de bala y a una apendicitis.
Hallazgo radiográfico
(Radiografía panorámica de diagnóstico. Fuente: elaboración propia)
Al hallazgo radiográfico se puede apreciar la pieza 1.8 y 1.6 en el seno maxilar por lo que
se debe tomar en cuenta una posible comunicación bucoantral si se decide realizar algún
tratamiento de extracción, he aquí la importancia de un buen diagnóstico con radiografías antes
de realizar cualquier tratamiento. También se ve las piezas 1.1, 2.1, 2.4, 2.5, 2.8 con
compromiso radicular.
El paciente indica que se realizó dicho tratamiento en Nicaragua hace aproximadamente
unos 10 años y que en los últimos 3 años se ha mantenido con los puentes descementados y con
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dificultad para masticar y hablar bien.
Se termina el expediente clínico con la confección de modelos de estudio que servirán
posteriormente para la realización de la prótesis provisional, sondaje periodontal, índice de
placa y sangrado.
Tratamiento
Una vez realizado la historia clínica y dental del paciente se estudia el caso con el doctor
titular y se decide realizar una exodoncia múltiple con regularización ósea de las piezas 1.8, 1.6,
1.1, 2.1, 2.4, 2.5, 2.8 dejando la zona maxilar para una prótesis total provisional post extracción.
Se toma en cuenta que el paciente es hipertenso controlado y se le da las respectivas
indicaciones y posibles complicaciones del tratamiento. Para realizar dicho procedimiento se
procederá de la siguiente forma a partir de este momento tomando una impresión con alginato
de la arcada superior chorreado con yeso amarillo.
(Paciente sin los puentes. Fuente: elaboración propia)
Se realiza un raspado y una profilaxis para eliminar cualquier foco infeccioso. Luego se
puede empezar con la confección de la prótesis provisional, se prueban rodetes y dimensión
vertical en reposo y en oclusión, orientar el rodete superior donde se requiere que queden 2 mm
por encima del labio, se colocan líneas de referencia que unan el rodete superior al inferior;
luego es separado el rodete superior para ser montada en el tenedor del arco facial y se coloca el
arco facial. Todo esto en orden de poder montar ambos modelos en el articulador semiajustable
en orden de poder enviarlo al laboratorio para la confección de la prótesis provisional.
Se escoge el color de los dientes en conjunto con el paciente y se saca el tamaño de los
dientes midiendo la distancia de canino a canino con una regla milimétrica.
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(En esta imagen se aprecia la prueba de rodete. Fuente: elaboración propia)
Una vez que llega la prótesis provisional a la clínica dental ULACIT, se procede a
realizar la cita para las extracciones.
El día de la cirugía se prepara la zona de trabajo con el instrumental y los respectivos
materiales. Se utilizan guantes estériles, y todo el instrumental utilizado también se encuentra
respectivamente estéril.
Se utiliza anestesia tópica y también unos 6 carpules de lidocaína al 2% por las piezas a
extraer gradualmente, se realizan refuerzos por palatino.
(Paciente durante la cirugía. Fuente: elaboración propia)
Instrumental utilizado:
1.
2.
3.
4.
Jeringa de anestesia
Sindesmotomo
Elevador recto pequeño
Elevador recto mediano
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5.
Elevador recto grande
6.
Elevador de bandera
7.
Fórceps para anteriores
8.
Fórceps para molar superior derecho
9.
Fórceps para molar superior izquierdo
10. Fórceps para premolar
11. Cassette de cirugía (bisturí, pinza para suturar, Minnesota, cuchareta, pinzas, tijeras,
espejo)
(Cassette de cirugía. Fuente: elaboración propia)
(Paciente durante la cirugía. Fuente: elaboración propia)
Después de realizar las respectivas extracciones se desinfecta la zona con agua destilada y se
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revisa coloca gel foam en las zonas molares y premolares, se suturan dichas zonas para ayudar
al proceso de cicatrización.
(Piezas extraídas al paciente. Fuente: elaboración propia)
Se esperan unos 20 minutos a que se forme el proceso de coagulación para empezar a
ajustar la prótesis inmediata en el paciente. Se prueba la prótesis en el paciente y queda un poco
desajustada, por lo cual se decide poner acondicionador de tejidos y se coloca en la boca. Se
espera a que se fragüe el material entre unos 5 a 10 minutos en boca, se retiran los excesos del
material que puedan haber quedado y se coloca nuevamente para probar oclusión y ajuste hasta
que esta se siente bien en el paciente.
(Prótesis total inmediata lista para ser ajustada en el paciente después de la cirugía. Fuente: elaboración propia)
Se le receta amoxicilina de 500mg cada 12 horas durante 7 días y Enantyum de 25 mg
cada 8 horas durante los primeros 3 a 4 días. Se le dan las indicaciones de cuidado al paciente:
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•
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•
•
•
Enjuagues de cloherxidina al 0,12% sin buches
Compresas de hielo por la zona inflamada
Mantener una dieta blanda
No realizar esfuerzos físicos
No fumar ni ingerir alcohol durante los siguientes 7 días
Se cita al paciente 7 días después para retirar las suturas que se colocaron y tener control
del proceso de cicatrización y comodidad de la prótesis.
Conclusiones
En conclusión un buen diagnóstico y planeamiento del caso puede ayudarnos tanto a
nosotros como al paciente a llevar de la mano un tratamiento más predecible y efectivo. Se
logró un impacto positivo en la autoestima del paciente aumentando su confianza y seguridad,
quien comenzó a recuperar su función masticatoria, estética y fonética una vez colocada la
prótesis provisional. Además de esto la prótesis inmediata está proporcionando protección a la
herida y una buena guía de cicatrización para una posterior confección de una prótesis total
definitiva.
(Antes y después. Fuente: elaboración propia)
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