4_Ahorro de sangre. Dr. Vargas pdf

Ahorro de sangre
Manuel Vargas Pabón
Servicio de Hematología
Hospital de Jarrio
Terminología
Protocolo de autotransfusión
l  Alternativas a la transfusión alogénica
l  Cirugía / Medicina sin sangre
l  Programa de ahorro de sangre
l  Patient blood management
l 
Patient blood management
l 
“Uso en el momento adecuado de técnicas
médicas y quirúrgicas seguras y efectivas
diseñadas para evitar la anemia y disminuir
el sangrado en un esfuerzo por mejorar la
evolución del paciente.”
¿Por qué no transfundir?
1.  Riesgos de la transfusión alogénica.
2.  Problemas de suministro
¿Por qué no transfundir?
1.  Riesgos de la transfusión alogénica.
2.  Problemas de suministro
1. Riesgos de la transfusión
1985
SIDA y transfusión
Virus transmitidos por transfusión
AuBuchon JP et al. Ann Intern Med 1997:127:904-909
Riesgos de la transfusión
l 
Efectos adversos clásicos:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Enfermedades transmisibles por transfusión.
Reacciones alérgicas.
Reacciones hemolíticas.
Sobrecarga de volumen.
TRALI.
Contaminación bacteriana.
Errores en la administración.
l  Efectos adversos no controlados.
l 
Agentes emergentes
Agentes emergentes
Lesión por almacenamiento
l 
Disminución de viabilidad y deformabilidad
l 
Aumento de la agregabilidad
l 
Aumento de la susceptibilidad al daño
oxidativo
l 
Pérdida de superficie y aumento de
densidad celular.
l 
Cambios en el medio de almacenaje:
l 
Exceso de Hb libre à consumo de NO.
Lesión por almacenamiento
Ø  6.000 pacientes de cirugía cardiaca.
Ø  19.500 unidades de sangre.
< 15 días
> 15 días
p
Mortalidad hospital
1,7%
2,8%
0,0004
Ventilación prolongada
5,6%
9,7%
0,001
Fallo renal
1,6%
2,7%
0,003
7%
11%
0,001
Mortalidad a 1 año
Koch CG. N Eng J Med 2008;358:1228-1239
¿Por qué no transfundir?
1.  Riesgos de la transfusión alogénica.
2.  Problemas de suministro
2. Suministro de sangre
41,54
39,94
43,24 45,03
45,77
36,41
41,61
34,38
37,37
40,72
36,42
43,85
34,31
35,50
37,89
37,12
20,01
31,77
Indice de donación en España
50
45
40
35
30
25
20
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
FUENTE: Sistema de información del sistema nacional para la Seguridad Transfusional
Transfusión de hematíes
1700000
1600000
1500000
1400000
1300000
1200000
1100000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Anulación de cirugías
AÑO
% de Hospitales con
cancelación
Rango de días
Nº de pacientes
afectados
1997
8,6
1-21
NO
DETERMINADO
1999
7,4
1-150
568
2001
12,7
1-63
952
2004
8,4
1-39
546
2006
6,9
1-120
721
2008
4,4
1-100
325
Contribuciones
Hb postoperatoria y mortalidad
Carson JL. Transfusion 2002;42-812-818
Negativa a transfundirse
• Cirugía cardiaca.
• 59 casos/59 controles pareados.
Reyes G. Rev Esp Cardiol 2007;60:727-731
Alternativas a la transfusión
PROTOCOLOS DE
TRANSFUSIÓN
RESTRICTIVOS
CORRECCION
DE LA ANEMIA
PREOPERATORIA
PROGRAMAS DE
AHORRO DE SANGRE
USO DE SANGRE
AUTOLOGA
REDUCCION DEL
SANGRADO
PERIOPERATORIO
Anemia
l 
Concentración de hemoglobina (Hb):
l 
Hombres: < 13 g/dl
l 
Mujeres: < 12 g/dl
Anemia preoperatoria
l 
Alta prevalencia:
l 
l 
l 
l 
24,8% de la población mundial.
10-11% en > 65 años.
35% en cirugía ortopédica programada (Hb < 13).
Asociada a morbilidad, mortalidad y exposición a
transfusión alogénica.
Anemia preoperatoria
Fuente: Hospital del Mar, Barcelona
Battie et al. Anesthesiology 2009;110:574-581
Anemia: causas.
l 
Deficiencia de hierro:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Déficits de vitamina B12 o ácido fólico.
Insuficiencia renal.
Otras causas:
l 
l 
Déficit absoluto de hierro.
Secuestro de hierro.
Déficit funcional de hierro.
Fármacos, hipotiroidismo, hemopatías, hemólisis, etc.
Mixtas.
Anemia: causas.
l 
Deficiencia de hierro:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Déficits de vitamina B12 o ácido fólico.
Insuficiencia renal.
Otras causas:
l 
l 
Déficit absoluto de hierro.
Secuestro de hierro.
Déficit funcional de hierro.
Fármacos, hipotiroidismo, hemopatías, hemólisis, etc.
Mixtas.
Metabolismo del hierro
Metabolismo del hierro
Anemia por deficiencia de hierro
l 
Parámetros de Laboratorio:
l 
Parámetros clásicos:
l 
l 
l 
l 
Ferritina, transferrina, saturación.
Índices eritrocitarios (VCM, HCM)
PCR.
Nuevos parámetros:
l 
l 
Receptor soluble de la transferrina (RST y RST/logFerritina).
Nuevos índices eritrocitarios (CHr y %microRBC).
Anemia: causas.
l 
Deficiencia de hierro:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Déficits de vitamina B12 o ácido fólico.
Insuficiencia renal.
Otras causas:
l 
l 
Déficit absoluto de hierro.
Secuestro de hierro.
Déficit funcional de hierro.
Fármacos, hipotiroidismo, hemopatías, hemólisis, etc.
Mixtas.
Anemia por déficit absoluto de hierro
(Anemia ferropénica)
Falta Fe++ elemento para la eritropoyesis.
l  Causas:
l 
l 
l 
l 
Pérdidas excesivas: sangrado, aumento de
demanda.
Descenso de aporte: malabsorción, desnutrición.
Analítica:
l 
l 
l 
Ferritina < 30; saturación < 20%, PCR normal.
VCM y HCM descendidos.
RST/logFerritina > 2; CHr bajo.
Anemia por secuestro de hierro
(Anemia de trastornos crónicos)
Bloqueo del hierro a nivel de los depósitos.
l  Causas:
l 
l 
l 
Estado inflamatorio.
Analítica:
l 
l 
l 
Ferritina > 100; saturación > 20%; PCR elevada.
VCM y HCM normales.
RST/logFerritina < 1; CHr normal.
Anemia de trastornos crónicos
Anemia por déficit funcional de hierro
Aumento muy rápido de la demanda que no
consigue liberar el hierro de los depósitos.
l  Causas:
l 
l 
Eritropoyesis aumentada:
l 
l 
l 
Tratamiento con eritropoyetina.
Programa de autodonación agresivo.
Analítica:
l 
Variable.
Déficit funcional de hierro
Evaluación de la anemia según el
estado férrico
Adaptado de:
Weiss G. N Engl J Med 2005
ANEMIA
Ferritina
< 30 ng/ml
Ferritina
30-100 ng/ml
RST/log Ferritina
>2
Anemia
Ferropénica
Hierro oral o IV
RST/log Ferritina
<1
Anemia de
trastornos crónicos
con ferropenia
Hierro IV
Ferritina
> 100 ng/ml
Otras
causas
Anemia de
trastornos crónicos
EPO
Tratamiento con hierro
l  Oral:
l  Ventajas:
l 
l 
l 
l  IV:
l 
l 
Barato.
Cómodo.
l 
l 
Inconvenientes:
l 
l 
l 
l 
Tolerancia digestiva.
No útil si malabsorción.
Tiempo de respuesta.
No útil en anemia de
trastornos crónicos o déficit
funcional de hierro.
Ventajas:
l 
Buena tolerancia.
Tiempo de respuesta.
Útil en anemia de trastornos
crónicos y déficit funcional
de hierro.
Inconvenientes:
l 
l 
l 
Desplazamiento del
paciente.
Invasivo.
Caro.
Dosis de hierro (mg) = (Hb objetivo – Hb actual) x 2,4 x peso (Kg) + 1.000
Eritropoyetina
l 
Hormona de síntesis renal que estimula la
eritropoyesis en respuesta a la hipoxia
tisular.
rHuEPO: indicaciones
l 
Anemia secundaria a insuficiencia renal.
l 
Anemia por quimioterapia.
l 
Cirugía ortopédica programada con Hb 10-13 g/dl.
l 
Como adyuvante en un programa de autotransfusión
predepósito.
l 
Otras:
l 
Anemia y cirugía mayor.
rHuEPO: administración
Día -21
40.000 U
Día -14
40.000 U
Día -7
40.000 U
Día 0
40.000 U
Aporte de hierro, preferentemente IV.
Henry DH. The Oncologist 2007;12:231-242.
rHuEPO en cirugía ortopédica
Weber EWG. Eur J Anaesthesiol 2005;22:249-257
rHuEPO: temores
l 
l 
Trombosis.
l 
No aumenta el riesgo de trombosis.
l 
Precauciones:
l 
Realizar profilaxis antitrombótica adecuada.
l 
No administrar si riesgo cardiovascular elevado.
l 
Hb máxima: 15 g/dl (cirugía) y 12 g/dl (enfermos renales y oncológicos).
Progresión tumoral.
l 
Resultados controvertidos.
l 
Precauciones:
l 
Administrar rHuEPO sólo para evitar transfusión.
l 
Iniciar si Hb < 10 g/dl y suspender si Hb > 12 g/dl.
Anemia preoperatoria
l 
Detectar precozmente.
l 
Identificar
l 
Tratar
PROTOCOLOS DE
TRANSFUSIÓN
RESTRICTIVOS
CORRECCION
DE LA ANEMIA
PREOPERATORIA
PROGRAMAS DE
AHORRO DE SANGRE
USO DE SANGRE
AUTOLOGA
REDUCCION DEL
SANGRADO
PERIOPERATORIO
Modalidades de autotransfusión
l 
Autotransfusión predepósito.
l 
Hemodilución aguda normovolémica.
l 
Recuperación de sangre perioperatoria.
Autotransfusión predepósito
Autotransfusión predepósito
l 
Extracción de 1-3 unidades de ST (1/
semana).
l 
Al menos 72 horas entre última donación
y cirugía.
l 
Almacenamiento 35 días (CPDA),
diferenciado.
l 
Criterios de exclusión más laxos que en
donación altruista.
l 
Mismos tests serológicos.
l 
No permitido el uso homólogo.
Autotransfusión predepósito:
ventajas.
l 
Evita enfermedades transmisibles por
transfusión.
l 
Evita reacciones inmunológicas.
l 
Mejora las reservas del Banco de
Sangre.
l 
Proporciona sensación de seguridad al
paciente.
l 
Estimula la eritropoyesis preoperatoria.
l 
Disminuye la transfusión alogénica.
Autotransfusión predepósito:
inconvenientes.
l 
No evita algunos efectos adversos de las transfusiones:
l 
Contaminación bacteriana.
l 
Sobrecarga de volumen.
l 
Errores de administración.
l 
Lesión de almacenamiento.
l 
Hay efectos adversos a la donación.
l 
Ocasiona molestias al paciente.
l 
Exige una máxima coordinación entre Servicios.
l 
Provoca anemia preoperatoria.
l 
Aumenta la tasa de transfusión total.
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
Autodonaciones en España
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
Autotransfusión predepósito:
documento Sevilla
l 
Recomendamos el uso de la autotransfusión
predepósito para reducir la tasa transfusional en los
procedimientos de cirugía ortopédica que requieran
generalmente 3 o más unidades por paciente,
preferentemente con tratamiento coadyuvante con hierro
y/o eritropoyetina (1C).
l 
Sugerimos el uso de la autotransfusión predepósito para
reducir la tasa transfusional en porcedimientos electivos
de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea en
adultos (2B).
Autotransfusión predepósito
l 
Establecer las necesidades transfusionales.
l 
Máxima coordinación.
l 
Revisión continua.
Hemodilución normovolémica aguda
l 
Extracción y anticoagulación de un volumen
determinado de sangre y su sustitución simultánea por
coloides/cristaloides para mantener la normovolemia.
1.  Cirugía mayor sangrado
moderado-grave.
2.  Después de la inducción a la
anestesia.
3.  Hipovolemia moderada (Hto
25-30%).
4.  Bolsas en quirófano hasta 6 horas.
Hemodilución normovolémica aguda
l 
No recomendada de forma rutinaria como único
método de ahorro de sangre (1B).
l 
Mínimo impacto en la disminución de transfusión
alogénica.
l 
Superada por otras técnicas de ahorro de sangre.
l 
Difícil manejo por parte de los equipos quirúrgicos.
Recuperación de sangre perioperatoria
l 
Intraoperatoria:
l 
l 
l 
Sangre recogida del campo
quirúrgico y devuelta al paciente.
Anticoagulada, filtrada +/- lavada.
Postoperatoria:
l 
l 
Sangre recogida de los drenajes
quirúrgicos y devuelta al paciente.
Anticoagulada, filtrada.
Recuperación perioperatoria:
indicaciones
l 
Cirugía ortopédica.
l 
l 
l 
Cirugía cardiaca.
l 
l 
Con CEC: intraoperatoria.
Cirugía vascular mayor.
l 
l 
Prótesis de cadera y rodilla: postoperatoria.
Cirugía de columna: intraoperatoria.
Reparación de AAA: intraoperatoria.
Otras cirugías mayores.
l 
l 
l 
Trasplante hepático.
Prostatectomía radical.
Traumatismo abdominal.
Recuperador postoperatorio
Ø  Prótesis de rodilla.
Ø  1093 pacientes:
Ø  763 con recuperador.
Ø  330 sin recuperador.
Ø  Transfusión alogénica
v  8,5% vs. 24,5.
Ø  No incidencias.
Muñoz M. Blood Transfus 2013;11:260-271
Recuperación perioperatoria:
problemas
l 
Equipamientos caros y complejos (intraoperatoria).
l 
Riesgos:
l 
l 
l 
l 
Contaminación bacteriana.
Células tumorales.
Embolismo graso.
Coagulopatía.
PROTOCOLOS DE
TRANSFUSIÓN
RESTRICTIVOS
CORRECCION
DE LA ANEMIA
PREOPERATORIA
PROGRAMAS DE
AHORRO DE SANGRE
USO DE SANGRE
AUTOLOGA
REDUCCION DEL
SANGRADO
PERIOPERATORIO
Reducción del sangrado quirúrgico
l 
Medidas preoperatorias:
l 
l 
Detectar tendencia anormal al sangrado.
Manejo de fármacos anticoagulantes.
l 
Pacientes en cirugía no cardiaca:
§ 
§ 
20% antiagregantes.
5% anticoagulantes.
Reducción del sangrado quirúrgico
l 
Medidas preoperatorias:
l 
l 
l 
Detectar tendencia anormal al sangrado.
Manejo de fármacos anticoagulantes.
Medidas intraoperatorias:
l 
l 
l 
Técnica quirúrgica adecuada.
Hipotensión controlada.
Altera función plaquetaria.
Evitar hipotermia. Ø 
Ø  Altera enzimas de coagulación.
Ø  Hipotermia leve (< 1ºC):
v  Aumenta sangrado un 16%.
v  Aumenta riesgo de transfusión un 22%.
Rajagopalan S. Anesthesiology 2008;108-71-77.
Reducción del sangrado quirúrgico
l 
Medidas preoperatorias:
l 
l 
l 
Detectar tendencia anormal al sangrado.
Manejo de fármacos anticoagulantes.
Medidas intraoperatorias:
l 
l 
l 
l 
Técnica quirúrgica adecuada.
Hipotensión controlada.
Evitar hipotermia.
Fármacos hemostáticos.
Reducción del sangrado quirúrgico
l 
Medidas preoperatorias:
l 
l 
l 
Detectar tendencia anormal al sangrado.
Manejo de fármacos anticoagulantes.
Medidas intraoperatorias:
l 
l 
l 
l 
Técnica quirúrgica adecuada.
Hipotensión permisiva.
Evitar hipotermia.
Fármacos hemostáticos.
Fármacos hemostáticos
l 
Concentrados del complejo protrombínico.
l 
Factor VIIa
l 
Fibrinógeno.
l 
Desmopresina.
l 
Antifibrinolíticos:
l 
Ácido ε-aminocaproico.
l 
Ácido tranexámico.
Ácido tranexámico
l 
Inhibe de forma competitiva al plasminógeno.
Ácido tranexámico
l 
Utilidad en:
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Cirugía ortopédica: Prótesis de rodilla
Cirugía cardíaca: By-pass cardiopulmonar
Cirugía hepática: Trasplante hepático
Cirugía urológica.
Cirugía ginecológica.
Pacientes politraumatizados.
Hemorragia digestiva.
Cirugías con fibrinolisis aumentada
Ácido tranexámico
Camarasa MA et al. Br J Anaesth 2006;96:576-582
Ácido tranexámico
l 
Problemas:
l 
Dosis y pautas de administración no establecidas.
l 
l 
l 
Dosis única, infusión continua, bolus repetidos.
Dosis bajas (15-35 mg/Kg) y altas (135-150 mg/
Kg)*.
Momento de administración:
§ 
§ 
l 
En la inducción de la anestesia.
Antes de la liberación del torniquete (rodilla).
Intraarticular (reducción del sangrado en PTR)**.
* Cid J. Transfusion 2005;45:1302-1307.
** Ishida K. Int Orthop. 2011;35:1639-1645.
Ácido tranexámico
l 
Seguridad:
l 
Riesgo trombótico.
l 
2046 PTR y PTC*:
§ 
§ 
l 
NO AUMENTO DEL RIESGO TROMBÓTICO
Ø  Precaución en pacientes de riesgo.
Ø  Administrar profilaxis antitrombótica.
Tres regímenes de profilaxis antitrombótica distintos:
§  Warfarina, dalteparina o aspirina.
< 1% de TVP sintomática y TEP (ninguno fatal).
Hemorragia traumática**:
§ 
§ 
§ 
Administración precoz de tranexámico.
Reduce riesgo de muerte por hemorragia.
No aumento del riesgo trombótico.
*Gillette BP. Clin Orthop Relat Res 2013;471:150-154.
**CRASH-2. Lancet 2011;377:1096-1101.
PROTOCOLOS DE
TRANSFUSIÓN
RESTRICTIVOS
CORRECCION
DE LA ANEMIA
PREOPERATORIA
PROGRAMAS DE
AHORRO DE SANGRE
USO DE SANGRE
AUTOLOGA
REDUCCION DEL
SANGRADO
PERIOPERATORIO
Variabilidad
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Prótesis de rodilla
16 hospitales de Austria
1296 pacientes
Transfundidos 41,3% (12%-87%).
Gombotz H. Transfusion 2007;47:1468-1480
Variabilidad
Ozier Y. Anesth Analg 2003;97:671-679
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Trasplantes de hígado.
8 Centros (Francia).
301 pacientes.
Transfusión de > 5 CH: 13%-95%
¿Cuándo transfundir?
Hb < 7 g/dl
Hb 7-10 g/dl
Hb > 10 g/dl
Casi siempre
Según clínica
Casi nunca
9000 pacientes con fractura de cadera
95%
56%
6,6%
Carson JL. JAMA 1998;279:199-205
TRICC
Ø  838 pacientes críticos.
Ø  Grupo liberal:
v  Transfusión si Hb < 10 g/dl.
Ø  Grupo restrictivo:
v  Transfusión si Hb < 7 g/dl.
Hebert PC. N Engl J Med 1999;340:409-417
Fractura de cadera
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Intervenidos de fractura de cadera.
Enfermedad o riesgo cardiovascular.
2016 pacientes.
Liberal: si Hb < 10 g/dl.
Restrictivo: si Hb < 8 g/dl.
l 
Tasa de muerte a los 30 días: 5,2% vs 4,3%
l 
Tasa de muerte a los 60 días: 7,6% vs 6,6%
l 
IAM, angina o muerte en hospitalización: 4,3% vs 5,2%
l 
No caminar sin ayuda a los 60 días: 35,2% vs 34,7%.
Carson JL. N Engl J Med 2011;365:2453-2462
Recomendaciones AABB
l 
Estrategia de transfusión restrictiva (Hb 7-8 g/dl)
para los pacientes hospitalizados estables.
l 
La decisión de transfundir debe estar
influenciada por los síntomas además del nivel
de Hb.
Carson JL. Ann Intern Med 2012;157:49-58.
Coste económico
137
140
121
120
100
80
63
60
40
20
3,5
3
0
b
sa
ol
sa
re
ng
T
d
ar
n
ro
e
yf
ch
m
a
2,05
0,25
rin
if b
a
ve
r
fe
o
n
O
EP
c
re
er
p
u
o
ad
os
p
r
t
C
H
o
al
Coste económico
3500
3150
2800
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
b
sa
ol
sa
3,5
re
ng
T
d
ar
3
n
ro
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yf
ch
m
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rin
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n
137 121
63
0,25 2,05
O
EP
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rp
t
C
H
o
al
a
ill
d
ro
c
a
er
d
a
PROTOCOLOS DE
TRANSFUSIÓN
RESTRICTIVOS
CORRECCION
DE LA ANEMIA
PREOPERATORIA
ALTERNATIVAS A LA
TRANSFUSION ALOGENICA
USO DE SANGRE
AUTOLOGA
REDUCCION DEL
SANGRADO
PERIOPERATORIO
PROTOCOLOS DE
TRANSFUSIÓN
RESTRICTIVOS
CORRECCION
DE LA ANEMIA
PREOPERATORIA
PATIENT BLOOD
MANAGEMENT
USO DE SANGRE
AUTOLOGA
REDUCCION DEL
SANGRADO
PERIOPERATORIO
Uso adecuado de las herramientas
Implantar programas de ahorro de sangre.
l  Adaptarlos a nuestro entorno.
l  Establecer circuitos.
l  Siempre:
l 
l 
l 
l 
l 
Tratar la anemia preoperatoria precozmente.
Reducir el sangrado quirúrgico.
Impulsar el uso óptimo de la sangre.
Valorar:
l 
Uso de sangre autóloga.
Uso adecuado de las herramientas
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GRACIAS POR LA ATENCIÓN