Ocronosis: experiencia en el uso de luz pulsada intensa en dos

Dermatología Rev Mex 2010;54(5):291-294
Caso clínico
Ocronosis: experiencia en el uso de luz pulsada intensa en dos pacientes
Juan R Castro Ayarza,* Catalina Restrepo,* Héctor J Castellanos,* Elkin O Peñaranda*
RESUMEN
La ocronosis exógena es un problema poco común en la piel, que se manifiesta como el cambio anormal de color, generalmente gris, marrón
o negro. La hidroquinona se ha asociado como el principal agente causal de esta afección, que es diferente de la enfermedad sistémica,
la alcaptonuria. Comunicamos el caso de dos pacientes que se aplicaron hidroquinona en la cara durante mucho tiempo y manifestaron
máculas de color gris en el área de aplicación. A las dos pacientes se les tomó una biopsia que corroboró los hallazgos histopatológicos
de ocronosis. La terapia consistió en luz pulsada intensa con la que se obtuvieron buenos resultados estéticos.
Palabras clave: ocronosis, tratamiento, hidroquinona, luz pulsada.
ABSTRACT
The exogenous ochronosis is a not common disease in the skin, characterized by an abnormal change of color, usually gray, also brown
or black. Hydroquinone had been the main associated cause of this entity, different of the systemic disease, alcaptonuria. We report the
case of two patients who had applied hydroquinone for long time on their face, presenting gray macules in the application area. A biopsy
was taken from each patient, which corroborated histopathology of ochronosis. The treatment for the patients was intense pulsed-light,
with aesthetic good results.
Key words: ochronosis, treatment, hydroquinone, pulsed-light.
L
a ocronosis exógena en un problema cosmético
en el que la pigmentación normal de la piel
cambia a negro, gris y azul. Desde el punto de
vista clínico, en la primera etapa se observa
como una hiperpigmentación leve que progresa a una
fase “caviar-like”1,2 con pápulas y ocasionalmente formas
anulares,3,4 hasta que finalmente se establece en una forma
granulomatosa.5 A diferencia de la ocronosis endógena,
no muestra alteraciones renales ni en el sistema nervioso
central, pues no se altera la enzima ácido homogentísico
oxidasa endógena.6
*
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Dr. Juan R Castro Ayarza. Correo electrónico:
[email protected]
Recibido: febrero, 2010. Aceptado: julio, 2010.
Este artículo debe citarse como: Castro-Ayarza JR, Restrepo C,
Castellanos HJ, Peñaranda EO. Ocronosis: experiencia en el
uso de luz pulsada intensa en dos pacientes. Dermatol Rev Mex
2010;54(5):291-294.
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Por lo general, la ocronosis es secundaria a la aplicación durante seis meses o más de medicamentos tópicos
–principalmente la hidroquinona–, aunque se han descrito
casos con aparición en menos tiempo.7 También se han
reportado casos por el uso de derivados de la quinina, del
fenol, derivados del fenol y del mercurio.2,8 La hidroquinona es un fenol dihídrico, que actúa inhibiendo la acción
enzimática de la 3,4-dihidroxifenilalanina tirosina.9,10 Aparentemente, existe un mecanismo inhibidor de la enzima
ácido homogentísico oxidasa en la piel, que produce una
acumulación de ácido homogentísico en la dermis9-11 que,
a su vez, genera alteraciones en la estructura del colágeno
con anormalidades en las fibras elásticas; sin embargo, este
mecanismo no está comprendido del todo.1,12
Desde el punto de vista histológico, se describe como
depósitos marrón-amarillo en coloración de hematoxilinaeosina en la dermis, con inclusión del pigmento en las
fibras colágenas y ensanchamiento de éstas,12,13 con lo
que adquieren una configuración en forma de banana.3,6,13
En algunos casos granulomatosos se ha visto eliminación
transepidérmica.1,3
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Castro Ayarza JR y col.
Se ha documentado el uso de luz pulsada intensa para
el manejo de lesiones pigmentarias y vasculares en la
epidermis, pero no para el de la ocronosis.14-17 La longitud
de onda utilizada para tratar esta alteración, comparada
con otros láseres, podría indicar el nivel de la dermis
donde se encuentran los depósitos que se afectarán por la
termodestrucción, lo que generará el efecto terapéutico en
estos pacientes.15,18-21
COMUNICACIÓN DE LOS CASOS
Caso 1
Mujer de 48 años con cuadro clínico de un año y medio de
evolución que consistía en hiperpigmentación de los pómulos y el dorso nasal con progreso en extensión e intensidad
del color. Se había aplicado diariamente una crema a base
de hidroquinona al 4% desde hacía dos años. La paciente
tenía hipertensión arterial en tratamiento con verapamilo a
dosis de 120 mg/día. Al examen dermatológico se observó
una mácula gris oscuro, de aproximadamente 5 cm2, de
aspecto reticulado en su interior, que se extendía en la
región malar infraorbitaria bilateral y una mácula en el
dorso nasal de 2 cm2, aproximadamente (Figura 1A).
A
B
Figura 2. Caso 2. Aspecto antes y después del tratamiento.
A las pacientes se les tomó una biopsia de piel, con
diagnóstico histopatológico de ocronosis (Figura 3). Se
les trató con luz pulsada intensa, a 30 J, con 695 nm de
longitud de onda y ancho de 8 mm X 25 mm, en dos
sesiones con doble disparo para cubrir la zona afectada.
Se programó un intervalo mensual entre cada una de las
sesiones hasta realizar tres sesiones. Se realizó control
fotográfico inicial y final (Figuras 1B y 2B).
B
Figura 1. Caso 1. Aspecto antes y después del tratamiento.
Caso 2
Mujer de 54 años con cuadro de 16 meses de evolución que
consistía en hiperpigmentación en las comisuras labiales
que se extendía hacia el mentón. La paciente se había
aplicado una crema a base de hidroquinona al 2% tres
veces a la semana. No tenía antecedentes de importancia.
Al examen dermatológico se observó una mácula de color
gris, de 2 cm2 aproximadamente, que iniciaba en el labio
inferior en la comisura labial bilateral y se extendía hacia
el mentón (Figura 2A).
292
A
Figura 3. Imagen histopatológica de ocronosis.
DISCUSIÓN
Se ha documentado ampliamente que la aplicación de
hidroquinona causa ocronosis, Aunque los primeros casos, descritos en 1912, se asociaron directamente con los
fenoles,22 actualmente se piensa que la hidroquinona como
hipopigmentante es el principal agente causal.1-4,12,18,22,23
Las pacientes tienen el antecedente de exposición a la
hidroquinona, la cual, en concentraciones más altas, apa-
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Ocronosis
rentemente predispone a la fácil aparición de las máculas
de ocronosis, pero esto no está claramente correlacionado,
pues existen reportes de casos con concentraciones de
2% y aparición de las mismas lesiones. No se sabe si la
respuesta al tratamiento tendrá alguna correlación con el
tiempo de uso o con la concentración de la hidroquinona,6,24 lo cual se deberá ampliar en el futuro con estudios
diseñados para este fin.
En Colombia se reportó un caso, pero sin mencionar
el tratamiento,25 y en Latinoamérica se encontraron otras
cuatro descripciones de casos.13,18,26 Aunque la experiencia
de los servicios de Dermatología en Colombia la mencionan como una afección relativamente más frecuente que en
Estados Unidos, donde se han descrito en la bibliografía 28
casos, carecemos de datos debido a la falta de notificación
en nuestro país.6
Por lo general, afecta a mujeres de edad media con
nivel educativo bajo,4 lo cual consideramos que se debe
a la automedicación sin control dermatológico de cremas
blanqueadoras que contienen hidroquinona, como los
casos presentados. En Colombia no existen políticas que
prohíban la venta libre de sustancias como la hidroquinona,
incluso existen grupos de debate en internet para formular
cremas aclaradoras.
Hoy en día, el tratamiento de la ocronosis no se encuentra completamente establecido, y se han reportado
varios casos que buscan obtener mejores resultados
estéticos.7,20,22,23 Levyn y Maibach6 reunieron casos en
los que documentan las formas de tratamiento utilizadas
en Estados Unidos, de los cuales la dermoabrasión y
dermoabrasión asociada con laser CO2 demuestran efectividad,19 pero con hiperpigmentación posinflamatoria
como efecto adverso, que después requiere tratamiento.26,27
El láser de rubí Q-Swichted ha mostrado disminución
visual sustancial de la ocronosis; sin embargo, los resultados estéticos no han sido los óptimos, pues queda un patrón
reticulado estéticamente afectado.18 El láser de alejandrita
Q-Swichted 755 nm también ha mostrado alivio parcial,
con un patrón más homogéneo en la piel,20 más parecido
al encontrado en nuestros resultados.
Entre mayor sea la longitud de onda permitirá una
mejor penetración en la dermis reticular, destruyendo el
pigmento con desvanecimiento progresivo.28
Parece que suspender la aplicación de la hidroquinona
tiene beneficios. También se describe que las tetraciclinas,
en las formas con reacciones tipo sarcoidosis, producen
mejoría.2,6
La luz pulsada intensa se ha usado para tratar padecimientos como acné, telangiectasias, rosácea, queratosis
actínicas, melasma y otras lesiones pigmentarias, así
como en procedimientos de depilación, eliminación de
tatuajes y de rejuvenecimiento;14-17,21 sin embargo, hasta
donde sabemos, no se había utilizado para el tratamiento
de la ocronosis.
CONCLUSIÓN
La luz pulsada intensa ofrece una mejoría estética en el
manejo de la ocronosis. El tratamiento debe complementarse para obtener resultados estéticos ideales, los cuales se
dirigirán a la desaparición total del pigmento y dependerán
de las características de cada paciente. Debe evaluarse si
al aumentar el número de sesiones pueden mejorarse los
resultados estéticos.
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