Descarga PDF - Asociación Psiquiátrica Mexicana

El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Guía De
La Asociación Psiquiátrica
De América Latina
Para El Tratamiento De Las Personas Con
Depresión
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
E A
Editores y
Autores
EDITORES
AUTORES
Dr. Edgard Belfort G.
Vicepresidente de la Asociación Psiquiatrica de
América latina
Dr. Enrique Camarena Robles
Secretario Administrativo de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL)
Dr. Wázcar Verduzco Fragoso
Coordinador y compilador de la Guía
Dr. Carlos Sánchez Nuñez
Asistente Vicepresidencia de la APAL
Miembros activos de la Asociación Psiquiátrica
Mexicana (APM)
DR. J. MOISÉS ÁLVAREZ RUEDA
Médico Neuropsiquiatra.
Profesor Departamento de Farmacología y Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y
Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.
DR. ALEJANDRO DE JESÚS CABALLERO
ROMO
Médico Psiquiatra
Coordinador de la Clínica de Trastornos de la
Conducta Alimentaria, Instituto Nacional de
Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”,
Secretaría de Salud, México.
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
Médico Cirujano con la especialidad en Psiquiatría General, Psiquiatría Infantil de la Adolescencia y en Psicoterapia Psicoanalítica.
Profesor en cinco universidades nacionales y
tres internacionales.
Ex-Coordinador Nacional de Programa de Salud
Mental y Psiquiatría en el Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Ex-Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, bienio 2000-2001
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Ex-Director General de los Servicios de Salud
Mental de la Secretaria de Salud del Gobierno
Federal, México.
Ex-Coordinador Zonal de la Región México
Centro América y el Caribe de la Asociación
Mundial de Psiquiatría.
Secretario Administrativo de la Asociación Psiquiátrica de América Latina, 2006-2012.
Médico adscrito del Hospital de Psiquiatría “Dr.
Héctor H. Tovar Acosta”, Instituto Mexicano del
Seguro Social, México.
Dr. RICARDO COLIN PIANA
Médico psiquiatra.
Director de Enseñanza, Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco
Suárez”, Secretaría de Salud, México.
Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad La Salle, México.
Profesor adjunto de los cursos de especialización en Psiquiatría, sede Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía y del posgrado
para médicos especialistas en Neuropsiquiatría.
Facultad de Medicina. División de Estudios de
Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Presidente de la Asociación Mexicana de Neuropsiquiatría, bienio 2006- 2008
International Fellow American Psychiatric Association
Board Director International Neuropsychiatric
Association.
MARGARITA BECERRA PINO
Psiquiatra y Psicogeriatra.
Profesora de la Facultad de Medicina de la
UNAM
DR. FERNANDO CORONA HERNANDEZ
Médico psiquiatra.
Adscrito al Servicio de Hospitalización, 3er. piso,
Hospital Psiquiatrico “Fray Bernardino Alvarez”.
Secretaria de Salud, México.
Adscrito al Hospital de Psiquiatría “Dr. Héctor
H. Tovar Acosta”, Instituo Mexicano del Seguro
Social. México.
DR. ENRIQUE CHÁVEZ- LEÓN
Médico psiquiatra.
Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento
de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
Coordinador del Área Clínica de la Escuela
de Psicología, Universidad Anáhuac México
Norte.
Secretario de Publicaciones, Asociación Psiquiátrica Mexicana
Secretario de Actividades Científicas, Asociación
Psiquiátrica Mexicana
DR. FIDEL DE LA GARZA GUTIERREZ
Médico Psiquiatra
DRA. DORIS GUTIÉRREZ-MORA
Médico Psiquiatra
Adscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos,
Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de
la Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México
DR. ALEJANDRO DÍAZ ANZALDÚA
Médico Psiquiatra, Médico Internista.
Coordinador Vespertino del Servicio de Consulta
Externa, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, Secretaria de Salud,
México.
Profesor de Pregrado y Posgrado, Departamento
de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
DR. CÉSAR GONZÁLEZ GONZÁLEZ.
Médico Psiquiatra, con subespecialidad en Psicogeriatría e Investigación y Clinimetría en Psiquiatría.
Jefe de Investigación del Instituto Jalisciense de
Salud Mental.
Investigador asociado “A” de la Secretaría de
Salud.
DR. HUMBERTO HERNÁNDEZ HUERTA
Médico Psiquiatra, Médico Internista.
Jefe del Servicio de Psiquiatría “Clínica de Especialidades de Neurología y Psiquiatría”, Unidad
“Tlatelolco”, Delegación Norte, Instituto de Se-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
guridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del estado (ISSSTE), México D.F.
DR. OMAR KAWAS VALLES
Médico psiquiatra.
Profesor del Departamento de Psiquiatría del
Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo
León. México
DR. FERNANDO LOPEZ MUNGUIA
Psiquiatra Forense
Subdirector Médico de Hospitalización en el
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”
de la Secretaría de Salud.
Profesor Titular de Psiquiatría Forense en la
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
Presidente Electo de la Asociación Psiquiátrica
Mexicana, A.C.
Perito en Psiquiatría en diversos ámbitos legales.
DR. EDUARDO ÁNGEL MADRIGAL DE
LEÓN
Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta.
Profesor Investigador Titular B del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Guadalajara.
Ex-presidente y Director del Consejo Mexicano
de Psiquiatría.
Subdirector de Desarrollo Institucional del Instituto Jalisciense de Salud Mental.
DR. RICARDO IVAN NANNI ALVARADO
Médico psiquiatra, subespecialidad en Adictología, Maestría en Administración de Servicios
de Salud.
Jefe de la Clínica de Trastornos Adictivos Instituto
Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente
Muñiz”, Secretaría de Salud, México.
Exdirector Médico Clínica Psiquiátrica “San
Rafael”, Orden Hospitalaria San Juan de Dios.
DR. AMADO NIETO CARAVEO
Médico psiquiatra, Maestría en Ciencias Médicas.
Secretario Académico, Profesor e Investigador
de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí,
México.
DR. DANIEL OJEDA TORRES
Médico Psiquiatra.
Director del Instituto Jalisciense de Salud Mental.
DRA. MARTHA ONTIVEROS- URIBE
Médico Psiquiatra
Subdirectora del Servicio de Hospitalización,
Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la
Fuente Muñiz”, Secretaria de Salud, México.
Profesora de Pregrado y Posgrado, Departamento
de Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
Presidenta de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, bienio 2008-2009
M.C. EDILBERTO PEÑA DE LEÓN
Médico Psiquiatra, Maestría en Ciencias Médicas
Curso de Posgrado en Neuropsiquiatría.
DR. HÉCTOR M. PINEDO RIVAS
Socio Director de Interdisciplinas Cognitivo
Conductuales S.C.
Presidente de la Asociación Mexicana de Psicoterapias Cognitivo Conductuales A.C.
DR JESÚS RAMÍREZ BERMÚDEZ
Médico Psiquiatra.
Jefe de Enseñanza, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”,
Secretaría de Salud, México.
Profesor de los cursos de especialización en Psiquiatría y del posgrado para médicos especialistas
en Neuropsiquiatría. Facultad de Medicina. División de Estudios de Posgrado de la Universidad
Nacional Autónoma de México.
DRA. EVELYN RODRÍGUEZ
Médico Psiquiatra.
Adscrita a la Clínica de Trastornos Afectivos, Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la
Fuente Muñiz”, Secretaría de Salud, México.
DR. CARLOS SERRANO GÓMEZ
Médico Psiquiatra.
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Español, Ciudad de México.
DRA. ANA LUISA SOSA ORTIZ
Maestra en Psiquiatría.
Jefa del Servicio de Conducta y Cognición, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
“Dr. Manuel Velasco Suárez”, Secretría de Salud,
México.
Profesora de la Facultad de Medicina de la
UNAM.
DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO
Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta.
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud, Hospital de Psiquitaría “Dr.
Héctor H. Tovar Acosta”, Instituto Mexicano del
Seguro Social.
Profesor Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma de México.
Coordinador de Secciones Académicas de la
Asociación Psiquiatrica Mexicana A.C.
DR. SERGIO J. VILLASEÑOR BAYARDO
Médico psiquiatra, antropólogo.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, nivel I.
Profesor Investigador titular B de la Universidad
de Guadalajara.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias.
Presea Enrique Díaz de León por el mérito a la
investigación 2005.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
A
Agradecimientos
Dr. Jesús del Bosque Garza
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2006, 2007
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Presidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana 2007-2008
Dr. Edgard Belfort G.
Vicepresidente de la APAL 2007-2008
A los laboratorios Glaxo-Smith-Kline Beecham, México
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
I
Índice General De La Obra
Prologo:
Objetivos Y Declaración De Intenciones
Presentación, Desarrollo Y Metodología De La Guía
i)
Elección Del Tratamiento
i.1 Fase Aguda
i.2 Fase De Continuación
i.3 Fase De Mantenimiento
13
17
18
18
19
ii) Información
21
21
25
26
28
31
32
34
---
iii) Tratamiento
37
37
39
46
57
64
66
75
88
Basica Y Revisión
ii.1 Etiología Y Genética
ii.2 Epidemiología
ii.3 Manifestaciones Clínicas
ii.4 Dimension Física, SX Dolorosos
ii.5 Histor����������
ia Natural
ii.6 Criterios Diagnósticos
ii.7 Neurobiología
ii.8 Imagenología
Farmacológico
iii.1 Uso De Antidepresivos
iii.2 Triciclicos Y Heterociclicos
iii.3 Imaos e Isrs
iii.4 Duales
iii.5 Suspensión Del Tratamiento
iii.6 Pacientes Refractarios, SX Residuales
iii.7 Estrategias De Potenciacion Y Combinacion (Polifarmacia Racional)
iii.8 Nuevos Antidepresivos En Desarrollo
11
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
iv)
Poblaciones Especiales
iv.1 Niños Y Adolescentes
iv.2 Edad Avanzada
iv.3 Mujeres Embarazadas Y Lactando
93
93
103
109
v)
Comorbilidad
v.1 Enfermedades Medicas
v.2 Abuso De Sustancias
v.3 Trastornos De Personalidad
v.4 Ansiedad
v.5 Trastornos De La Conducta Alimentaria Y Desnutricion
115
115
119
123
129
133
vi)
Eventos Adversos
vi.1 Cardiovasculares
vi.2 Hematológicos
vi.3 Anticolinergico�
s
vi.4 Aumento De Peso
vi.5 Nausea Y Vomito
vi.6 Sedación
vi.7 Insomnio
vi.8 Estimulación
vi.9 Neurológicos
vi.10 Disfunciones Sexuales
vi.11 Osteoporosis Y Fracturas
vi.12 Síndrome Serotoninergico Y Descontinuación De Serotoninergicos
vi.13 Riesgo Suicida (“Suicidalidad”)
137
137
138
139
139
139
140
140
140
140
140
141
141
143
vii)
Adherencia Terapeutica
147
Diagnóstico Y Tratamiento En El Primer Nivel De Atención
151
viii)
ix)
x)
Otras Intervenciones
ix.1 Psicoeducación
ix.2 Psicoterapia
ix.3 Terapia Electroconvulsiva
ix.4 Técnicas De Neuroestimulación
ix.6 Clinimetria Y Ensayos Clínicos
157
157
159
163
168
Aspectos Transculturales
172
xi)
Farmacoeconomía
183
185
xii)
Lineamientos Para La Prescripción
193
Referencias Bibliográficas
217
Algoritmos
253
12
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
P
Prólogo
La Asociación Psiquiátrica de América Latina
(APAL) es una organización científica sin fines de
lucro, constituida en 1959 y, que ha tenido como
objetivo primordial la comprensión y cuidado
de la Salud Mental de los latinoamericanos.
Esta organización tiene 21 sociedades miembros que representan a igual número de países
latinoamericanos.
Las Guías Prácticas de la APAL para el tratamiento ade los trastornos psiquiátricos, han
sido desarrolladas por los consensos de psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes
están activos en la práctica clínica, incluyendo
a otros actores claves como los pacientes y/o
familiares.
Adicionalmente otros colaboradores están involucrados en investigación o propuestas
académicas.
JUNIO DE 2008
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
SECRETARIO ADMINISTRATIVO DE LA
ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA DE AMÉRICA
LATINA (APAL)
DR. WAZCAR VERDUZCO FRAGOSO
COORDINADOR Y COMPILADOR DE
LA GUIA
DECLARACIÓN DE INTENCIONES
Las publicaciones alrededor del tema de la depresión se han multiplicado en los últimos años. Las
revistas de mayor prestigio a nivel internacional
de diferentes partes del orbe, difícilmente dejan
de abordar temas relacionados con los trastornos
afectivos, tanto en su diagnostico, como en su
tratamiento.
Sin embargo salvo los mesurados y elaborados metanalisis, estos artículos, se circunscriben
a un grupo de población específica por edad o
etnia, a una circunstancia particular en la vida
los estudiados, o a un área geográfica específica
donde se realizó el estudio.
Sin demeritar en lo más mínimo estos escritos, sabemos, como los mismos autores lo
señalan por su profesionalismo, sus limitantes
metodológicas. La experiencia acumulada, y
otros estudios de mayor rigor científico ratifican
o rectifican en el futuro, las afirmaciones que
se citan en estos textos. Su virtud relativa es el
ser contemporáneas para el lector, y decimos
virtud, por que no siempre lo más reciente, es
lo más veras. Desde luego que esto no es aplicable sólo a la psiquiatría, en otras áreas del
conocimiento ha habido publicaciones que en
su momento causaron revuelo por lo atrevido y
13
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
novedoso de sus afirmaciones, pero a la luz de
nuevas experiencias y descubrimientos pasaron
posteriormente al olvido y en algunas casos
inclusive al descrédito.
Las reflexiones anteriores nos llevan a una
conclusión ineludible, debemos ser siempre
cautos en la interpretación de las publicaciones
que leemos en las revistas. Ahora bien, todos
sabemos que los libros, son un gran esfuerzo
de recopilar, analizar, sumar, sintetizar sobre un
tema de interés (o de un grupo temas específicos
con un común denominador), pero tienen la
desventaja de ser publicados meses y a veces
años después de que fueron elaborados. Dado
lo vertiginoso desarrollo del conocimiento científico en neurociencias, este hecho adquiere una
mayor preocupación, para aquel que desea estar
actualizado en sus conocimientos, al no encontrar
la debida frescura en los datos obtenidos.
Es por lo anterior, que desarrollar una guía,
representa una labor intermedia, entre lo que es
un artículo de reciente publicación y un libro que
sabemos puede tardar en promedio hasta cuatro
años desde su concepción hasta que llega a las
librerías. Aunque sus alcances son diferentes, lo
que pretende un libro en amplitud y profundidad,
las guías tienen un uso práctico para el clínico,
por dar elementos útiles y accesibles para la toma
de decisiones en el campo de la medicina, sin
perder su vigencia, por la relativa rapidez que
existe desde su elaboración hasta el tiempo de
su publicación.
La labor de un grupo de expertos en diferentes áreas relacionadas con la depresión le da un
valor agregado, ya que se suman conocimientos
de larga y honda experiencia. Otro factor que
de le da valor a este tipo de documentos, es la
posibilidad de intercambiar, disertar y consensuar puntos de vista divergentes en una tema
tan complejo como el de la depresión, entre un
grupo de expertos de alta calidad académica,
y no limitarse a la opinión aislada de un solo
individuo que siempre puede estar influido por
14
alguna postura particular, con el sesgo correspondiente que esto conlleva.
La Asociación Psiquiátrica de América Latina
a través de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
se dio a la tarea de desarrollar, derivada del
Consenso Mexicano sobre el “Uso y utilidad de
los antidepresivos”, esta “Guía de la APAL para
el Diagnostico y Tratamiento de las Personas
con Depresión”, que será un instrumento útil
y práctico para el profesional que se enfrenta a
diferentes vicisitudes cuando trata a un enfermo
con depresión.
Los Coordinadores
PRESENTACION, DESARROLLO Y METODOLOGIA DE LA GUIA
La carga de los trastornos mentales se ha incrementado en todas las sociedades, prevaleciendo,
al mismo tiempo, variaciones en su tratamiento
en un mismo país y entre los mismos.
En el caso de la depresión esto es particularmente válido para la prescripción de antidepresivos, así como para la disponibilidad de
intervenciones psicosociales.
Por estas razones, en diferentes regiones
del mundo se han desarrollado guías prácticas
para mejorar la atención de los pacientes con
depresión, las cuales difieren considerablemente tanto en metodología como en contenidos,
sin embargo, sin duda alguna, debiendo estar
basadas en la evidencia científica.
El desarrollo de las guías basadas en la
evidencia conlleva un cambio en la fuente utilizada para la elaboración de las recomendaciones, pasando de las opiniones de los expertos a un examen exhaustivo de la información
científica.
Estas guías han sido probadas en la clínica
y usadas como texto elemental para la organización de los sistemas de salud mental en
algunos países.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
El término guías prácticas hace referencia
a un esquema de estrategias de cuidado del paciente, desarrolladas sistemáticamente para asistir
a los médicos en la toma de decisiones clínicas
con el objetivo último de mejorar el cuidado de
los pacientes. Para lograrlo, se debe traducir una
base de datos científicos en continuo desarrollo
a recomendaciones clínicamente útiles, con la
esperanza de informar con rapidez a los médicos sobre los descubrimientos importantes de
la investigación que impactan sobre la atención
a la salud.
La mayoría de las guías intentan sugerir la
atención recomendable, es decir, el tipo de atención adecuado para la mayoría de las personas.
Sin embargo, dado que se basan en datos de
grupos, solamente pueden proporcionar recomendaciones grupales.
Así, para definir la atención óptima para
cada persona, Rush y Prien (1995) señalan que
los profesionales deben adaptar las recomendaciones de la guía a cada paciente, transformando
la atención recomendable (para un grupo) en
atención óptima (para una persona),
Por lo anterior, la selección y la puesta en
práctica de un plan específico de tratamiento,
debe ser hecho por el psiquiatra a la luz de los
datos clínicos presentados por el paciente y de
acuerdo al diagnóstico y opciones de tratamiento
disponibles, ya que los parámetros de cuidados
propuestos en las guías son de hecho pautas y
no pretenden ser estándares.
La OMS ha desarrollado Guías para el Diagnóstico y Manejo de los Trastornos Mentales en
Atención Primaria (1996) utilizando un abordaje
por Consenso; esto es importante enfatizarlo
puesto que la calidad metodológica de las guías
influye dificultando su aplicabilidad, además de
que se ha considerado que poseen baja legitimidad, percibiéndose como principales dificultades para desarrollarlas e implementarlas, entre
otros factores, la carencia de recursos humanos
y financieros y la necesidad de actualizarlas
regularmente.
Aunado a lo anterior, permanece sin ser
resuelto el problema de delinear recomendaciones universalmente válidas para la atención
psiquiátrica en segundo y tercer nivel de atención
las cuales puedan sean usadas para desarrollar
guías nacionales o regionales de salud mental
sin menospreciar los sistemas de salud o la
cultura locales.
Por otro lado, la calidad de la atención
puede ser mejorada a través de la aplicación de
algoritmos de tratamiento, estrategia que fomenta
la colaboración entre médicos generales y psiquiatras y que ha demostrado que los resultados
en el tratamiento de la depresión pueden mejorar
como producto de esta colaboración.
En esa línea, las Guías Prácticas de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL)
para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos
han sido desarrolladas por los Consensos de
psiquiatras hispanos y latinoamericanos, quienes
están activos en la práctica clínica, incluyendo a
otros actores claves como los mismos pacientes
y/o familiares.
Adicionalmente otros colaboradores están involucrados en investigación o propuestas
académicas.
Como antecedentes inmediatos, la Secretaría de Publicaciones de la APAL presentó el
Documento de Consenso Latinoamericano sobre
“Uso y Utilidad de los Antipsicóticos de Segunda
Generación”, en el XXIII Congreso de la APAL
en la ciudad de Punta del Este, Uruguay, en el
mes de noviembre del año 2004, como acción
complementaria, se elaboró la “Guía para el
tratamiento de las personas con esquizofrenia”,
ajustada a la cultura y etnia de cada país, ya que
las diferencias transculturales deben reflejar el
uso de la medicación en Latinoamérica; esta
Guía fue publicada en marzo de 2007.
Al igual que en el caso anterior, el objetivo
al elaborar la presente “Guía para el tratamiento
de la depresión” fue concebir un plan de tra15
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
tamiento creíble y comprensible, acordado por
los clínicos responsables, por lo que se eligió
como método el Consenso formal, mediante el
cual un grupo de expertos se reunió para realizar
recomendaciones durante dos conferencias estructuradas de dos días y medio de duración. Inicialmente los expertos presentaron la evidencia,
a continuación, se genero una discusión abierta
durante una sesión plenaria y posteriormente,
por subgrupos, se construyeron las guías, para,
finalmente, otro grupo de expertos revisara las
pruebas y diseñara las guías.
La Guía debe ser usada para el mejoramiento
de los servicios de salud mental y servir como
modelo para la revisión de otros grupos de medicamentos, así como para obtener consenso en
aspectos claves de la práctica psiquiátrica.
La aplicación de cualquier guía o algoritmo requiere de su cumplimiento inteligente,
incluyendo la educación del paciente y de sus
familiares, así como de la derivación apropiada
por parte de los clínicos.
Los editores
Junio de 2008
16
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
I
I. Lineamientos Para La Elección De Antidepresivos
La elección de un antidepresivo específico para
el tratamiento de la depresión ha sido motivo
de gran debate. La mayoría de las guías clínicas disponibles aceptan que la evidencia publicada en la actualidad no es suficiente para
determinar con total certidumbre cuales son los
medicamentos de primera elección para cada
una de las fases del tratamiento de la depresión,
particularmente para la fase de tratamiento de
mantenimiento o profilaxis. La mayor parte de
los estudios clínicos controlados son aplicables
a las primeras semanas de tratamiento (Kennedy y cols., 2001; Ng y cols., 2006; Posternak
y Zimmerman, 2001; APA, 2000; Rush y cols.,
2006) y forman parte de los estudios de registro
de los medicamentos (estudios de eficacia), y no
compara a los diferentes medicamentos entre
sí. Sobra decir que además, la mayoría de ellos
fueron financiados por la industria farmacéutica y que se ha encontrado una tendencia que
favorece al fármaco propiedad del patrocinador
(Kelly y cols., 2006). Una excepción a lo anterior
es el estudio STAR*D, diseñado para establecer
alternativas de tratamiento para los pacientes
que no respondían al tratamiento inicial (Huynh y McIntyre, 2008). En general, existe un
consenso en que son mínimas las diferencias en
la efectividad entre las clases de antidepresivos,
así como las diferencias entre los fármacos de
cada clase en particular (Bauer y cols., 2002a;
Bauer y cols., 2002b; Bauer y cols., 2007; Kelly
y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001).
Es probable que exista un grupo de pacientes
“buenos respondedores” en quienes cualquier
antidepresivo pueda ser de beneficio, otro grupo
de “respondedores especiales” en donde responderán sólo a algún tipo de medicamento y no
a otro, y finalmente un grupo de “no respondedores” en donde ninguna elección será exitosa
(Zimmerman y cols., 2007). Hasta el momento,
no existe una manera de saber quien pertenece
a cuál grupo, aunque algunos perfiles clínicos
pueden sugerirlo.
En general se acepta (Bauer y cols., 2002a,
2002b; Kennedy y cols., 2001; APA 2000) que la
elección de un antidepresivo particular dependerá de 5 factores, cada uno de los cuales tendría
un peso similar en la decisión del médico:
a) La seguridad y tolerabilidad del medicamento en función de su perfil de efectos
secundarios y la vulnerabilidad del paciente.
b) La preferencia del paciente.
c) La cantidad y calidad de evidencia acumulada sobre la efectividad del medica-
17
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
mento.
d) Los costos y la disponibilidad de medicamentos.
e) La experiencia del médico en el uso
del medicamento.
Los datos actuales apuntan a que los lineamientos para elección de un antidepresivos son
aplicables por igual a condiciones de tratamiento
en adultos y adultos mayores, tanto en los ámbitos
de atención primaria como especializada (Bauer
y cols., 2002a, 2002b; Wolf y Hopko, 2007).
I.1 FASE AGUDA
La mayoría de los estudios han mostrado una
eficacia similar contra placebo durante la fase
aguda (8 a 12 semanas). No existe un estudio
independiente que hay demostrado que un antidepresivo sea más efectivo durante esta fase.
La respuesta sintomática a los antidepresivos es
entre el 50 y 70%, mientras que la remisión a 12
semanas oscila entre el 30 y 40%. Debido a la
limitada seguridad y tolerabilidad se considera
que los antidepresivos tricíclicos y los IMAOs
no-selectivos deberán usarse sólo en pacientes
no-respondedores. De esta manera, pueden
utilizarse durante la fase aguda como primera
elección los ISRSs, los IRSNs, o el bupropión.
Existe amplia evidencia acerca de su eficacia a
corto plazo, así como de su seguridad. En general
son medicamentos bien tolerados y se encuentran disponibles. En algunos países de América
Latina, la exclusión de algunos medicamentos en
cuadro básicos, o bien su alto costo, condiciona
el uso de antidepresivos tricíclicos en primera
instancia. Algunos pacientes con insomnio o
ansiedad severa podrían ser menos probable
que respondieran a bupropión (Zimmerman
y cols., 2005). La presencia comórbida de un
trastorno de ansiedad podría ser una razón para
preferir los ISRSs o los IRSNs. En el caso de los
18
no-respondedores o bien respuesta parcial, tradicionalmente se han preferido medidas secuenciales conservadoras, esto es, se da un lapso de
hasta 8 semanas para esperar una respuesta, se
modifica la dosis o se cambia el medicamento
y posteriormente se decide por estrategias más
agresivas de potenciación o combinación. Sin
embargo, los resultados del estudio STAR*D
mostraron que las estrategias agresivas tienen
mayor efectividad en pacientes que no responden inicialmente al tratamiento convencional y
que en algunos casos sería adecuado elegir la
potenciación o la combinación incluso antes
de un cambio de medicamento (Zimmerman y
cols., 2005; Trivedi y cols., 2006; Yates y cols.,
2007; Zisook y cols., 2008). Este mismo estudio
mostró que aquellos pacientes con comorbilidad
médica y psiquiátrica, síntomas somáticos prominentes, e inicio temprano de la enfermedad,
tuvieron menores probabilidades de respuesta
satisfactoria o remisión, mientras que las mujeres,
con buen nivel de funcionamiento previo y alto
nivel educativo, fueron quienes presentaron el
perfil del buen respondedor (Huynh y McIntyre,
2008).
I.2 FASE DE CONTINUACIÓN
Existe evidencia y consenso amplio de que durante la fase de continuación (aproximadamente
hasta los 6 meses), debe mantenerse el mismo
tratamiento y dosis del fármaco empleado en
la fase aguda (Bauer y cols., 2002; Bauer y
cols., 2007; Kennedy y cols., 2001; APA, 2000;
Schulberg y cols., 1999; Wolf y Hopko, 2007).
Esto aplica principalmente para el caso de los
pacientes que presentaron remisión del cuadro
depresivo. En el caso de los respondedores parciales es probable que añadir un potenciador
(como hormona tiroidea o litio), o agregar un
antidepresivo de diferente familia, sea una buena
estrategia para incrementar el nivel de respues-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ta. Existe también amplia evidencia de que la
presencia de síntomas residuales constituyen un
factor asociado a recurrencia y cronicidad, por lo
que se sugiere que estos síntomas sean resueltos
hasta lograr la remisión completa (Bakish, 2001),
particularmente cuando se presentan síntomas
somáticos (Berlim y cols., 2008). Algunos pacientes respondedores podrían presentar problemas de tolerabilidad que ameritarían ciertas
intervenciones durante la fase de continuación.
Por ejemplo, la disfunción sexual asociada al
uso de ISRSs o IRNSs, pueden llevar al paciente a solicitar una disminución de la dosis o un
cambio de medicamento. Aunque los datos no
son concluyentes, en el caso de pacientes con
disminución de la libido puede ser de utilidad
agregar bupropión.
I.3 FASE DE MANTENIMIENTO
No existe en este momento un acuerdo general
acerca del tiempo que debe durar el tratamiento
de una persona con depresión mayor. Tampoco
datos concluyentes al respecto. La mayoría de
los estudios han mostrado que la depresión es,
en la mayoría de los casos, un trastorno con un
alto riesgo de recurrencia (Zisook y cols., 2008).
Ello sería la regla, más que la excepción. Tradicionalmente, el tratamiento de mantenimiento
(que podría ir desde un año o varios años hasta un tiempo indefinido) se ha reservado para
pacientes con un claro patrón de recurrencia o
cronicidad (distimia residual), (Berlim y cols.,
2008). En ellos no hay duda de que es necesario
mantener el mismo medicamento a la misma
dosis de la utilizada durante la fase aguda y de
continuación. En los paciente con un primer o
segundo episodio depresivo no hay una regla
definitiva respecto al tiempo, aunque la mayoría de los clínicos se inclinan por prolongar el
tratamiento por lo menos hasta los 12 meses
(mismo medicamento, misma dosis) (Bauer y
cols., 2002a; Bauer y cols., 2002b; Posternak
y Zimmerman 2001). No obstante que es una
práctica común, no se recomienda la disminución de la dosis de antidepresivo durante esta
fase. Ello incrementa el riesgo de recurrencia
incluso tomando el medicamento. En el estudio
STAR*D, la mayoría de los pacientes que respondieron satisfactoriamente durante cada una
de las fases, ya habían presentado recurrencia
dentro del primer año de seguimiento (Zisook y
cols., 2008). En la actualidad, los datos apuntan
a que podría ser necesario un mayor tiempo de
tratamiento del que se pensaba. Existen pacientes
que previamente han remitido y que durante
la fase de mantenimiento vuelven a presentar
síntomas. En estos pacientes podría aplicarse los resultados del estudio STAR*D: agregar
al tratamiento establecido un potenciador (T3
o litio), o bien agregar otro antidepresivo de
distinto mecanismo de acción (ejem. Agregar
bupropion a un IRSN, agregar mirtazapina a un
ISRS, agregar un tricíclico o un IMAO, etc.) (Ng
y cols., 2006; Posternak y Zimmerman, 2001;
Schulberg , 1999).
19
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
II
II Información Basica Y Revisión
II.1 ETIOLOGÍA Y GENÉTICA DE LA
DEPRESIÓN.
En la depresión mayor se consideran tres tipos
de factores etiopatogénicos: los genéticos, los
biológicos y los sociales. El presente trabajo se
centra en el análisis de los factores genéticos y
biológicos involucrados en la depresión.
FACTORES GENÉTICOS:
La influencia de la genética es más marcada
en pacientes con formas graves de trastorno
depresivo mayor. El riesgo de morbilidad en
parientes de primer grado (padres, hermanos o
hijos) está incrementado en todos los estudios
que se han llevado a cabo, y es independiente
de los efectos del ambiente o educación. Existe
concordancia genética en monocigóticos hasta
del 65%. El riesgo de morbilidad en padres de
pacientes es del 22% y en hermanos 18.6%
(Baldwin y Birtwistle, 2002).
En un estudio reciente se hicieron pruebas
para ver por que las experiencias estresantes
llevaron a la depresión a algunas personas pero
no a otras. Se encontró que un polimorfismo
funcional en la región promotora del gen del
trasportador de la serotonina (5-HTT) modulaba
la influencia de los eventos estresantes cotidianos
en la depresión. Los individuos con una o dos
copias de alelo corto del 5HTT mostraron más
síntomas depresivos, depresión diagnosticable
y tendencias suicidas con relación a eventos
estresantes en comparación con individuos con
un solo alelo. Este estudio epidemiológico provee
la evidencia de la interacción genético-ambiental, en la cual la respuesta de un individuo
a estímulos ambientales es moderada por la
organización genética del mismo (Baldwin y
Birtwistle, 2002).
Marcadores genéticos potenciales para los
trastornos del humor (entre ellos la depresión)
han sido localizados en los cromosomas X, 4,
5, 11, 18, 21 (Caspi y cols., 2003).
FACTORES BIOLÓGICOS:
Se ha demostrado que en personas deprimidas
aparece una disminución de monoaminas biógenas como la serotonina, noradrenalina y dopamina a nivel del sistema nervioso central; además
de alteraciones neuroendocrinas, modificaciones
neuroanatómicas y desarreglos de interacción
entre los sistemas inmune y neuroendocrino.
1.- La hipótesis de las aminas biógenas.
21
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Se fundamenta en la observación de que la reserpina (Greden, 1994), alcaloide usado en el
tratamiento de la hipertensión en los años 50,
producía síntomas depresivos en un 15% de los
pacientes tratados.
Este efecto se asoció con una disminución
de la serotonina, noradrenalina y dopamina en
el cerebro por inhibición de la captación del
transmisor a través de las vesículas sinápticas
en la célula presináptica (Owens y Nemeroff,
1994; Escobar, 2004).
La serotonina se produce en el sistema nervioso central (SNC) y en la periferia: médula suprarrenal, intestino, plaquetas y también en linfocitos,
como se ha demostrado recientemente (Owens
y Nemeroff, 1994). Ejerce importante acción en
el talante, conducta, movimiento, apreciación
del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones
endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo sueño
vigilia (ídem). Este neurotransmisor se sintetiza
a partir del L-Triptófano, aminoácido esencial
que se adquiere en la dieta. La disponibilidad
de este aminoácido a nivel sérico se asocia con
la síntesis de serotonina en neuronas del tallo
encefálico (ídem).
Ahora bien, los síntomas depresivos se
asocia con una disminución de la concentración
de la serotonina en el cerebro, reflejado en el
descenso de 5-HIAA (acido 5 hidroxiindolacético)
en LCR, en la disminución de la 5HT Plaquetaria
y plasmática, aumento de Receptores 5HT2
postsinápticos (Escobar, 2004) y por último en la
observación empírica del mecanismo de acción
de los Antidepresivos Tricíclicos, Inhibidores de
la Monoaminooxidasa (IMAOS) y recientemente
en los Inhibidores de la Recaptura de Serotonina
(ISRS) que inhiben la recaptura de este neurotransmisor, aumentando su biodisponibilidad en
la hendidura sináptica (Greden, 1994).
La Noradrenalina en un neurotransmisor
sintetizado a partir de la tirosina en el Locus
coeruleus (LC) en el SNC. La actividad de las
neuronas del LC aumenta significativamente en
22
la vigilia y en episodios de estrés, en los cuales su
actividad neuronal alcanza niveles de intensidad
máxima, y de este modo contribuye a alertar al
organismo para sobrevivir. La carencia de este
neurotransmisor esta involucrada en la génesis
de la depresión, esta afirmación esta apoyada
por los siguientes hallazgos en los pacientes
deprimidos (Escobar, 2004):
Hipersecreción de cortisol.
Aumento de receptores Beta Adrenérgicos.
El ácido 3 metoixi-4hidroxi-feniletilenglicol
(MHPG) se ha encontrado significativamente
descendido en orina y LCR en depresiones caracterizadas por inhibición motora.
Respuesta farmacológica a inhibidores de
la recaptura de NA.
La dopamina en un neurotransmisor sintetizado también a partir de la tirosina y es un
paso metabólico intermedio hacia la síntesis de
Noradrenalina, es generada por las neuronas
pigmentadas en la pars compacta del Locus
Níger; y en neuronas de la parte ventral del
tegmento mescencefálico. Este neurotrasmisor
participa en el mantenimiento de la alerta y la
iniciativa, en conjunción con la serotonina y
noradrenalina interviene en la funciones básicas
como el apetito, sexo, agresión y motivación.
En la depresión se cree que hay un descenso de
Dopamina basados en los siguientes hallazgos
(Escobar, 2004):
Disminución de el HVA en LCR.
La euforia producida por los psicoestimulantes y la eficacia de estos en las depresiones
resistentes.
2.- Las Alteraciones Neuroendocrinas.
La depresión se asocia con signos de alteración
hipotalámica (Besedovsky y del Rey, 1996) que
se manifiesta en una secreción excesiva de corticotropina (ACTH) por la hipófisis, induciendo
aumento de la secreción de cortisol por la cor-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
teza suprarrenal. La secreción de ACTH es tan
importante que en algunos pacientes deprimidos se puede observar aumento del tamaño
de la glándula suprarrenal por medio de tomografía axial computarizada (TAC) (Escobar,
2004; Besedovsky y del Rey, 1996).
La secreción normal de cortisol sigue un
ritmo circadiano, alcanzando un pico máximo
a las 8:00 AM, siendo menor en la tarde y en
la madrugada. Este ritmo se encuentra alterado
en el 50% de pacientes deprimidos, los cuales
excretan grandes cantidades de cortisol a lo
largo de todo el día (Escobar, 2004; Besedovsky
y del Rey, 1996), incluso mientras duermen. La
administración oral de dexametasona no ocasiona en los pacientes deprimidos la supresión
normal de la producción de cortisol. Cerca de
40 -50% de los pacientes continúan con niveles
altos de cortisol después de recibir 1, 2 u 8 Mgs.
de este esteroidesintético.
El aumento de la secreción de cortisol es el
resultado final de la hipersecreción de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) en el
hipotálamo. Recordemos que la CRH aumenta
los niveles de ACTH, con las consecuencias ya
mencionadas. Los niveles de CRH se correlacionan con la depresión, pues la liberación de esta
hormona es estimulada por la noradrenalina y
la acetilcolina. Por esta razón, se infiere que la
CRH y el sistema noradrenérgico se refuerzan
entre sí (Escobar, 2004; Besedovsky y del Rey,
1996; Besedovsky y del Rey, 1998).
3.- Las Alteraciones del Sistema Inmune.
Se han documentado alteraciones significativas
en las funciones inmunológicas en la depresión
mayor , entre las cuales se halla un incremento
en el conteo de monocitos (Seidel, 1996). En los
pacientes con esta patología, la respuesta favorable a antidepresivos disminuye el número de
monocitos sanguíneos (Laberge y cols., 1996;
Aune y cols., 1994).
El sistema inmune y el SNC están interrelacionados en su actividad, se ha demostrado una
alteración del eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenal (HHS) mediada por citoquinas, que son
mensajeros químicos diversos y potentes secretados por las células del sistema inmunológico,
entre los cuales se encuentran los linfocitos, las
células T (Laberge y cols., 1996), las células B,
los monocitos y los macrófagos, estas pueden
activar el eje HHS, directa o indirectamente.
Directamente, a través de sus efectos sobre el
CRH (Escobar, 2004); indirectamente, por medio
de la resistencia de los receptores a los glucocorticoides, inducida por citoquinas, originando
hiperactividad del eje HHS y afectando así su
inhibición por retroalimentación (Besedovsky y
del Rey, 1996).
Las citoquinas proinflamatorias , como la
IL-6, pueden alterar los neurotransmisores en
múltiples regiones del cerebro (Seidel, 1996;
Laberge y cols., 1996; Lanquillon, 2000), debido a que esta última contribuye a reducir la
disponibilidad de L-triptófano (Aune y cols.,
1994), disminuyendo así la disponibilidad de
serotonina en el SNC. Por otro lado, los receptores de citoquinas se expresan en neuronas del
SNC, lo que genera la posibilidad de que las
citoquinas funcionen como neurotransmisores
(Faraj y cols, 1994) y ejerzan efectos directos
sobre el SNC.
Se ha demostrado que la serotonina induce
la secreción de Interleukina 16 (IL -16) en los
linfocitos humanos T CD8+, mas no en los T
CD4+ (Laberge y cols., 1996).
En relación al transportador de serotonina, se
encuentran en las neuronas del sistema nervioso
central y también se pueden expresar en plaquetas, placenta, endotelio pulmonar, mastocitos
y linfocitos (Ferreire y cols., 1994; Hernández,
2002; Faraj y cols, 1994). De esta forma, se ha
descrito la importante relación entre el sistema
inmune y la serotonina, evidenciándose así que
el sistema nervioso central y el sistema inmu23
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
nológico están íntimamente ligados.
Esta interacción ha sido documentada en
distintos niveles, como por ejemplo, la modulación del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal por neurotransmisores o por citoquinas y
también por la expresión de marcadores neurales
en una variedad de células del sistema inmune
(Solomon, 1987).
Esta interacción no sólo es bidireccional,
a nivel central, y directa, mediante inervación
autonómica; además, se ve afectada por la
presencia de receptores de neurotransmisores
en células del sistema inmune, ya que se ha
demostrado la presencia de receptores 5HT1A
y del correspondiente ARN mensajero en linfocitos humanos activados (Lanquillon, 2000),
así como la expresión de otros subtipos de receptores de 5HT.
Un antagonista de los receptores 5HT1A, el
pindobind, incrementa la producción de AMPc
en células T humanas (ídem), lo que indica un
efecto tónico de la 5HT sobre estos receptores
en el linfocito. La 5HT periférica influye sobre la
respuesta inmune a través de varios mecanismos.
Por otra parte, se ha reportado la existencia de
receptores 5HT1A en otros tipos celulares, y
mediante estos receptores, la 5HT incrementa
la citotoxicidad de las células natural killer sobre
células blanco como los mononucleares (19).
Además, los receptores 5HT2A estimulan la hipersensibilidad retardada de las células T efectoras
al tiempo que disminuyen la secreción de IL-16
de linfocitos T CD8+ (Irwin ,1999).
En el trastorno depresivo mayor se ha demostrado la reducción en el número de transportadores de 5HT de linfocitos de sangre periférica
de pacientes con depresión mayor, además de
la disminución del transportador de 5HT en
cerebro postmortem y en plaquetas de pacientes
con esta enfermedad (Irwin ,1999).
Adicionalmente las citoquinas proinflamatorias, tales como la IL-1, la IL-6 y el IFN-gamma,
se incrementan, situación que persiste incluso
24
después del tratamiento (Maes, 1997). Se observa también un aumento de las células natural
Killer (Hellstrand y Hermodsson; 1990). Cabe
destacar que el tratamiento con amitriptilina
en pacientes con depresión mayor, en los que
se registran elevados niveles de IL-6 y del factor
de necrosis tumoral-? en sangre total, reduce los
niveles del último y sólo disminuye los de IL-6
en los pacientes que responden clínicamente al
tratamiento (Maes, 1997).
En la depresión mayor existe un compromiso
inmunológico con repercusiones bidireccionales, demostrado fehacientem ente (Irwin ,1999).
Por esta razón, resultaría interesante estudiar
los marcadores del sistema nervioso central
presentes en las células circulantes del sistema
inmune, debido a la poca información que se
tiene sobre sistemas de neurotransmisores en
linfocitos de sangre periférica y sus funciones
(Solomon, 1987).
4.- Alteraciones neuroanatómicas de la
depresión.
Se ha propuesto un modelo neuroanatómico que
comprende la corteza prefrontal, el complejo
amígdala-hipocampinéo, el tálamo, los ganglios
basales y las abundantes conexiones de estas
estructuras. Se piensa que los dos principales
circuitos neuroanatómicos involucrados en la
regulación de la afectividad son: el circuito límbico-talámico-cortical, que incluye la amígdala,
los núcleos dorsales del tálamo, y la corteza
prefrontal tanto la medial como la ventrolateral;
así como el circuito límbico-estriado-palidotalámico-cortical. De acuerdo con este modelo
las alteraciones de la afectividad podrían ser el
resultado de disfunción o anomalías en diferentes
partes de estos circuitos.
Se han reportado anormalidades estructurales
en ganglios basales, lóbulo frontal, lóbulo temporal y cerebelo, en estudios controlados hechos en
pacientes con desórdenes afectivos, que sugieren
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
atrofia regional (Soares y Mann, 1997).
En estudios de imágenes funcionales: tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y
tomografía por emisión de positrones (PET) de
pacientes deprimidos parece haber una reducción global en el flujo sanguíneo. Los estudios
regionales del metabolismo cerebral de la glucosa
encontraron incremento en el metabolismo en
el lado derecho. Algunos estudios mostraron
disminución en las mediciones de metabolismo
o flujo sanguíneo cerebral en el hemisferio izquierdo, y otros en el derecho.
El hallazgo en neuroimagen funcional más
consistente ha sido la disfunción de la corteza
prefrontal, como lo sugiere la disminución en
el flujo sanguíneo y en el metabolismo de la
glucosa en esta área. También se sugieren anormalidades en los glanglios basales, el lóbulo
temporal y estructuras límbicas relacionadas.
La depresión parece estar caracterizada por
disfunción primaria en la corteza prefrontal y
los ganglios basales (Drevet, 2000).
II. 2 EPIDEMIOLOGIA
La Depresión es un trastorno frecuente en todo
el mundo y representa un problema de salud
pública, según estudios recientes, 5% de la
población mundial sufre de algún trastorno
depresivo. La Prevalencia a lo largo de la vida
va del 5 al 12 % para el hombre y del 10 al 25
% para la mujer (APA, 2004), entre los pacientes
psiquiátricos aumenta hasta un 50 %.Se estima
que para el 2020 la depresión mayor se convertirá en la segunda afección más discapacitante,
superada tan sólo por la cardiopatía isquémica
(Minsal, 2006).
Los estudios poblacionales en Estados Unidos demuestran una Prevalencia de 15 días de
síntomas depresivos de 10.8% para hombres y
20.8% para mujeres (Estudio HANES, muestra
de 1975). De manera mas reciente (2005), para
el diagnostico de depresión mayor, el Estudio
Nacional de Comorbilidad en Estados Unidos
utilizando la entrevista estructurada CIDI, encuentra una Prevalencia de 9.5%. Otro estudio
de Prevalencia en población en general que incluyó a 10 países encontró prevalencias dispares
con mayores prevalencias en Europa y El Líbano
hasta 1.5% en Taiwán (Minsal, 2006). En el estudio de prevalencia, severidad y necesidades de
cobertura para el tratamiento de los trastornos
mentales de la OMS, en las Américas se encontró
una prevalencia del 9.6% (8.8-10.4) en Estados
Unidos, 4.8 (4.0-5.6) en México y 6.8 (6.0-7.7)
en Colombia para los trastornos afectivos o del
humor (Trastorno Bipolar I, II, la Distimia y el
Trastorno Depresivo Mayor) (Kessler, 2004).
En Latinoamérica un estudio de Prevalencia
en la población general en tres grandes ciudades
de Brasil, encontró Prevalencia de vida para “estados depresivos”, incluyendo depresión mayor
entre 1.9 y 5.9 % para hombres y, 3.8 a 14.5 %
en mujeres (Minsal, 2006).
En México según la encuesta nacional de
epidemiología psiquiátrica, la prevalencia del
episodio depresivo mayor alguna vez en la vida
es de 3.3 %, en los últimos 12 meses 1.5% y en
el último mes de 0.6 % (Medina- Mora y cols.,
2003)
La depresión mayor es mas común en las
mujeres (4.5-9.3%) que en los hombres (3.2%),
se estima que hay de 82 a 201/100,000 casos
nuevos en varones, por 247-7,800/100,000 casos
nuevos en mujeres (Keller y Hanks, 1995). En
México la Prevalencia del episodio depresivo
mayor en los hombres es del 2% a lo largo de
la vida, mientras que las mujeres 4.5 % a lo largo
de la vida (Medina- Mora y cols., 2003).
La depresión ataca a cualquier grupo de
edad, puede aparecer en niños de edad escolar y
en adultos mayores, sin embargo el adulto joven
entre los 18 y 35 años de edad es el grupo mas
afectado (Sadock y Sadock , 2005).
El trastorno depresivo es más común entre
25
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
personas solteras o divorciadas comparado con
las personas casadas. No existen diferencias en
la Prevalencia de depresión entre personas de
diferentes razas, nivel socioeconómico o grupo
religioso (Sadock B.J., Sadock ).
II. 3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA
DEPRESIÓN
Debido a la variabilidad de la sintomatología
depresiva, se han propuesto diferentes modos
para identificarla y clasificarla. Actualmente
los sistemas de clasificación han sufrido un
cambio importante tornándose menos ambiguos y más precisos.
La depresión no posee el carácter de una
entidad homogénea, la diversidad de sus causas ha hecho considerarla como un grupo de
enfermedades cuyo común denominador es el
abatimiento del estado de ánimo; por lo que
algunos autores hablan de “enfermedad de espectro depresivo”. El concepto de depresión
ha tenido un proceso mediante el cual se han
logrado tipificar subtipos de depresión.
Las manifestaciones clínicas abarcan un
enorme espectro psicopatológico, somático y
conducta, que se combina de manera diferente
dependiendo de la entidad nosológica de que
se trate. A continuación se mencionan los datos
más frecuentes:
Alteraciones en el estado de ánimo: Ánimo
depresivo, irritabilidad, ansiedad, ataques
de ira, anhedonia, desesperanza, incapacidad para responder a las sorpresas,
llanto fácil y “por nada”.
Manifestaciones cognitivas: Concentración disminuida, falta de interés, falta
de motivación, pesimismo, distorsiones
cognitivas, baja autoestima, pensamientos
de muerte y rechazo, culpa inapropiada,
hipersensibilidad al rechazo.
26
Manifestaciones físicas: Disminución
de la energía, retardo psicomotriz, Insomnio, hipersomnio, disminución del
apetito y de peso, aumento del apetito y
de peso, cefalea, tensión muscular, disminución de la libido, disfunción eréctil, retraso del orgasmo, anorgasmia,
gastritis, colitis, sensación de quemazón
abdominal, dolor generalizado de músculos y articulaciones.
Manifestaciones conductuales: Dificultades interpersonales (con la pareja, la
familia o laborales), evitación, aislacionismo, disminución en la productividad, disminución en las actividades placenteras,
disminución en la actividad sexual, desarrollo de conductas repetitivas y rituales,
trabajar compulsivamente, uso y abuso de
sustancias psicotrópicas, victimización,
automutilación, comportamientos suicidas y autodestructivos, comportamiento
violento y aumento de la dependencia.
Otras manifestaciones: Falta de iniciativa, incapacidad para iniciar y terminar
proyectos, tomar decisiones precipitadas e inconvenientes. Manifestaciones
psicóticas (alucinaciones e ideas delirantes
sintónicas con el estado de ánimo)
Además de lo expuesto, existen síntomas
asociados entre los que destacan a nivel psicológico el llanto fácil o los accesos de llanto,
desencadenados por estímulos triviales que
son interpretados por algunos como “debilidad
del carácter”, irritabilidad y aislacionismo que
condicionan problemas en las relaciones interpersonales, laborales y conyugales. Son comunes
las alteraciones cognoscitivas reflejadas en una
disminución en la capacidad para mantener la
concentración y las fallas en la memoria. Una
queja común es la de no poder pensar claramente, lo que ocasiona baja en el rendimiento
laboral o escolar. Coexiste el miedo a estar solo,
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ideas de tipo obsesivo e hipocondríacas, estas
últimas acentuadas por la falta de alivio ante los
diversos tratamientos inapropiados prescritos
por el médico, que hacen pensar al enfermo
que tiene una enfermedad grave o poco común
que el conocimiento médico no alcanza a descubrir, por lo que optan por recurrir a la llamada
medicina paralela, o incluso a la brujería en un
intento por recuperar la salud. También puede
predominar el pesimismo y la desesperanza,
lo que se traduce en una visión sombría de las
propias vivencias y del mundo circundante.
Para mitigar el malestar, muchas personas
recurren al uso de alcohol, tranquilizantes u otras
drogas, logrando únicamente agravar la enfermedad, ya que se establece un círculo vicioso
en el que se logra una mejoría fugaz y transitoria mientras la persona está intoxicada, pero al
terminar el efecto de la sustancia, los síntomas
se tornan más severos, por lo que nuevamente
se busca la sustancia para re-establecer la sensación de bienestar. Cuando una persona acude
al médico por uso de sustancias, este debe tener
siempre presente el descartar una enfermedad
del estado de ánimo que esté condicionando la
utilización de sustancias tóxicas.
En la dimensión física cabe destacar el dolor en diferentes regiones del cuerpo (cefaleas,
artralgias, lumbalgias, dolor precordial, dolor
abdominal, etc.), que la gran mayoría de las veces
desconcierta al médico, haciéndole pensar en
múltiples diagnósticos para finalmente, ante la
ausencia de hallazgos físicos o de laboratorio
concluir que el paciente es “un simulador”. Es
importante que el médico piense en depresión
cuando un paciente regresa una y otra vez a
consulta (más de 5 veces en un año) externando
quejas somáticas múltiples y cambiantes que no
ceden a los tratamientos indicados. Nunca se
debe olvidar que en la gran mayoría de los casos
atendidos en primer nivel el motivo de consulta
es por dolor. Antiguamente, cuando predominaba este tipo de síntomas sobre los psíquicos
se hablaba de “depresión enmascarada”.
Otra característica es la sensación de falta
de energía (astenia y adinamia), que el paciente
comunica como si hubiera hecho demasiado
ejercicio. Para combatir este síntoma la gran
mayoría de los galenos prescriben vitamínicos
que para esta condición solo tienen un efecto
no superior al placebo, pues no están indicados
para la depresión.
Una queja casi constante es la disminución
del apetito sexual o la disfunción sexual (disfunción eréctil en el hombre o anorgasmia en la
mujer), que provocan dificultades en la relación
de pareja. Es común que en el hombre deprimido,
este problema sea el motivo de consulta, y por
falta de una buena semiología se soslaya el diagnóstico, y se dan tratamientos inadecuados,
que varían desde placebos y sildenafil, hasta
hormonales que ponen en riesgo la salud del enfermo y cuyo resultado fallido lo aflige aún más,
agravándole la baja auto estima y los sentimientos
de inutilidad propios de la depresión.
Se ha dicho que “no hay depresión sin ansiedad”, dicho síntoma existe en grados variables
en todo enfermo deprimido, y va desde síntomas mínimos hasta ataques de pánico. Al igual
que la depresión, la ansiedad tiene síntomas
psíquicos y síntomas físicos. Entre los primeros
predomina la expectación aprensiva que es
una preocupación excesiva de que algo malo
suceda. También existe inquietud e irritabilidad.
En el área somática los síntomas son diversos e
incluyen algias precordiales, sensación de opresión retroesternal, falsa disnea, síntomas gastrointestinales que son catalogados como gastritis
y colitis, tensión muscular que se manifiesta en
mialgias y artralgias, parestesias en miembros
superiores o inferiores que son descifradas por
el enfermo e incluso el médico como “mala
circulación”. Otros 2 síntomas característicos
son el vértigo y las oleadas de calor, lo que
genera que el enfermo sea derivado al otorrinolaringólogo pues casi siempre se sospecha en un
27
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problema de tipo vestibular; al no encontrarse
una alteración estructural se hace el diagnóstico
de “vértigo paroxístico idiopático”, lo que tiene
como consecuencia un tratamiento erróneo, ya
que se prescriben vasodilatadores que agravan
la sensación de falta de energía, la astenia y la
adinamia características de la depresión. En el
caso de las oleadas de calor, (que casi siempre
alternan con escalofrío) si las padece una mujer
que está por arriba de la cuarta década de la vida,
automáticamente la mayoría de los clínicos las
atribuye a la menopausia, existiendo mujeres de
más de 70 años a las que el médico continúa
diciéndoles que dichos fenómenos son debidos
a “su menopausia”, sin tomar en cuenta que esta
se declaró hace más de 30 años.
También es característico que condiciones
patológicas preexistentes (co-morbilidad), se
descompensen o agraven cuando el individuo
se deprime; en muchas ocasiones se produce
un desenlace fatal. Muchas veces un episodio
depresivo es desencadenado por un estrés psicosocial (cualquier pérdida objetal) o biológico
(enfermedad física o parto).
Con relación a las complicaciones de los
trastornos depresivos, el más grave de ellos es
el suicidio. Se considera que aproximadamente
el 15% de las personas con depresión severa
no tratada, con duración mayor de un mes, lo
cometen y que éstas personas han solicitado
ayuda médica antes de intentarlo, adquiriendo
por este hecho una relevancia la identificación
y tratamiento tempranos de la depresión, ya que
de hacerse esto, el suicidio se convierte en una
condición prevenible.
En ciertos casos las personas con trastornos
depresivos tienen manifestaciones psicóticas
en las que los contenidos de las alucinaciones
y las ideas delirantes están de acuerdo con el
estado de ánimo, a diferencia de lo que pasa
con las personas que sufren de esquizofrenia ya
que en ellas no hay relación entre el contenido
de las alucinaciones y de las ideas delirantes
28
con el estado de ánimo. No son raros los casos
graves en donde la voz alucinatoria le repite
constantemente a la persona que se quite la vida.
Los cuadros depresivos con manifestaciones
psicóticas se consideran una urgencia y deben
ser tratados como tal.
II. 4 DIMENSION FISICA, SINDROMES DOLOROSOS
Es bien conocida la asociación entre la depresión
y los síntomas físicos como manifestaciones clínicas de este trastorno, sobre todo en la población
añosa, así como la presencia de depresión asociada a otras enfermedades crónicas discapacitantes que pueden o no cursar con dolor. Los
manuales de clasificación diagnóstica incluyeron
en sus criterios desde su concepción y diseño,
ítems que hacen referencia a los síntomas físicos
de la depresión (pérdida de peso o aumento de
peso, insomnio e hipersomnia, fatiga o perdida
de energía) (APA, 2002).
Los síntomas físicos que se presentan en los
episodios depresivos corresponden o pueden
corresponder a enfermedades muy dispares que
se presentan en enfermos en los que puede ser
aparente o no el trastorno del estado de ánimo
(Vallejo, 2002).
Existen numerosas investigaciones que
han asociado síntomas físicos como el dolor,
parestesias, trastornos gastrointestinales, síntomas neurológicos, neurovegetativos, anorexia,
pérdida de peso, insomnio/hipersomnia, astenia
y disfunciones sexuales (Abdel-Khalek, 2004;
Barsky y cols., 2001; Haug y cols., 2004).
Hamilton en un estudio de 1989 describe
la frecuencia de síntomas depresivos en una
muestra de 239 hombres y 260 mujeres; describiendo la presencia de síntomas físicos, así en los
hombre el 83.7 % presento insomnio inicial,
82% somatizaciones, el 80.3% trastornos gastrointestinales, 74.1% despertar precoz, 71.5%
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
insomnio intermedio, el 69% pérdida de peso
y 59.8% trastorno de la libido; en el caso de
las mujeres el 94.2% presento somatizaciones,
el 83.5% trastornos gastrointestinales, 77.7%
insomnio inicial, 71.9 % despertar precoz, el
68.8% refirió perdida de peso, 66.5% insomnio
intermedio y 49.6% con trastorno de la libido
(Hamilton, 1989).
En un estudio reciente Abdel-Khalek en el
2004 en una muestra de 215 pacientes encontró
un relación muy alta entre síntomas somáticos y
depresión; los síntomas que mas se relacionaron
con depresión fueron: tensión, debilidad general,
fatigabilidad, trastornos del sueño, agotamiento,
migraña, insomnio, somnolencia, dolores generalizados del cuerpo y taquicardia, así mismo
encuentra que la presencia de algunos síntomas
físicos tales como tensión, debilidad general,
dolores de cabeza, trastornos del sueño, anorexia, ganancia de peso y migraña predicen
la aparición de depresión (ídem).
Muchos otros autores han estudiado este
fenómeno que han dado en llamar elementos
somáticos en trastornos emocionales, preocupación somática, somatización, síntomas físicos
sin aparentes causa física, síntomas médicos
inexplicables (ídem), que los autores clásicos llamaron depresiones enmascaradas o equivalentes
depresivos (Vallejo, 2002), y que son síndromes
físicos que llegan a representar casi la mitad de
la totalidad de las depresiones y que constituyen
retos diagnósticos que llegan a desorientar a los
clínicos. Otra consideración importante que se
tiene que hacer es la asociación entre la enfermedad física crónica discapacitante y la depresión
(Abdel-Khalek, 2004).
En varios estudios han detectado dolor hasta
en un 76 % de pacientes con trastorno depresivo
mayor (Ruiz Flores y cols., 2007), los síndromes
dolorosos mas frecuentemente encontrados son
el dolor muscular, en especial la fibromialgia
(Gur y cols., 2006), dolor abdominal, dolor de
espalda baja, dolor precordial, la cefalea, el dolor
articular y el dolor cervical (Ruiz Flores y cols.,
2007). La presencia de dolor genera dificultad
para diagnosticar depresión, hasta un 50 % de
pacientes con dolor padecen depresión que no
es diagnostica (ídem). Parece ser que el género
y la duración del dolor y no la intensidad del
mismo condiciona la presencia de depresión,
así, es frecuente encontrar síntomas depresivos
en pacientes con enfermedades que cursan con
dolor crónico (Bair, 2003; Munce y Stewart ,
2007). Otro Aspecto importante de este fenómeno se refiere al tratamiento, la mayoría de
antidepresivos, sobre todo los tricíclicos mejoran considerablemente el síntoma doloroso en
patologías crónicas, es decir la coexistencia de
la dimensión dolorosa y la depresión es muy
alta (Ruiz Flores y cols., 2007).
Así la presencia de síntomas físicos inespecíficos, aislados, sin causa aparente debe hacernos
pensar en la posibilidad de depresión, además del
diagnóstico negativo que descarta la causalidad
orgánica, el diagnóstico positivo de la depresión se establece en función de los siguientes
puntos: a) comparación con los rendimientos y
actividades previos; b) presencia de síntomas
depresivos mitigados (astenia, anorexia, trastornos del sueño, etc.); c) pluralidad sintomática
que contrasta con la parquedad y concreción
de síntomas de las enfermedades somáticas; d)
atipicidad y ritmicidad de la presentación y e)
buena respuesta al tratamiento antidepresivo
(Vallejo, 2002).
Finalmente, con relación a la asociación
entre enfermedades crónicas discapacitantes o
dolorosas y la depresión. Son muchos los cuadros
clínicos asociados con esta patología. Entre los
más frecuentes se exponen en la tabla 1 (De la
Serna, 2000).
La depresión se asocia con la enfermedad
de parkinson en el 40 al 50 % de los casos. En la
enfermedad de Alzheimer hay humor depresivo
de breve a severa intensidad en aproximadamente
el 20- 40 % de los casos. La depresión asociada
29
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Tabla 1.- Cuadros clínicos asociados con depresión.
Afecciones dermatológicas
Dermatitis.
Excoriaciones.
Urticaria.
Afecciones del sistema nervioso central
Arterioesclerosis cerebral.
Contusión Cerebral.
Demencia
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Hematoma Subdural
Hemorragia Subaragnoidea
Hidrocefalia Normotensa
Infarto cerebral
Lesiones focales del Hemisferio Dominante
Meningoencefalitis
Artritis Reumatoide y Lupus
Carcinoma
Cáncer de cabeza de páncreas
Cáncer Gástrico o pulmonar
Tumor Cerebral
Cuadros Carenciales y Hemáticos
Anemia
Déficit de Folatos
Déficits de Vitamina B(B12, B6, B1)
Hemodlialisis
Pelagra
Endocrinopatías y trastornos metobólicos
Diabetes
Enfermedad de Adisson
Enfermedad de Cushing
Hipertparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoglucemia
Hipotiroidismo
30
Enfermedades Virales
Gripe
Hepatitis
Herpes
Neumonías virales
VIH
Otras infecciones
Sífilis
Tifoidea
Toxoplasmosis
Intoxicación por metales
Mercurio
Monóxido de carbono
Talio
Otros
Dolor crónico
Incapacidades funcionales diversas
Infarto de miocardio
Insuficiencia renal o hepática
Tratamientos Radicales
Cirugía Grave
Trasplantes
Histerectomía
Mastectomía
Diálisis
Radioterapia
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
a la demencia vascular aparece comúnmente. En
muchas endocrinopatías hay síntomas afectivos
difíciles de diferenciar. Los traumatismo craneales
se acompañan de depresión en un tercio de los
casos. La epilepsia y sobre todo la del lóbulo
temporal, también puede provocar depresión y
riesgo suicida alto (De la Serna, 2000).
En aproximadamente 20 % de los pacientes con cáncer, un cuadro depresivo precede al
diagnostico y el uso de antidepresivos para el
dolor provocado por cáncer ha resultado benéfico
(Gagliese y cols., 2007; Gilbert, 2006).
Los cuadros depresivos asociados a factores
físicos, suelen presentarse en personas con más
edad. La asociación enfermedad física con depresión mengua la respuesta terapéutica y aumenta
la mortalidad y las estancias hospitalarias; en
general manifiesta un pronóstico más lento y
más alta mortalidad (De la Serna, 2000).
II. 5 HISTORIA NATURAL DE LA DEPRESIÓN
La historia natural de la depresión es poco conocida, probablemente debido a las consecuencias de dejar una patología de este tipo sin
tratamiento. Sólo se sabe que la enfermedad
se agravaría progresivamente y aumentaría la
posibilidad de recidivas.
Curso
Su curso es variable. Aunque la media de edad de
aparición es después de los 20 años, el trastorno
H is toria Na tura l de la Depres ión N o T ratad a
Historia Natural de la Depresión No Tratada
65 % R ec upe raci ón
E utim ia
Aumento
de
severidad
S íntomas
R ec aída
R es pue s t
a
+
R emisió n
+
R ec upe ra c ión
R ec urre nci a
20-25%
Distimia
S índ rome
Depres ión
5-10 % perman ecen
deprimi dos
2 años
A da p ta do d e:
D ir e ct ri ce s de P rá c tic a C lín i ca, 5 : D ep re sión en C ui d ado s P r im a ri os, 2: T r a ta mie nt o de D e p r e s ión M ay o r;
1 9 93 . publ i ca c ión d e AH CP R 9 3 -0 55 1 .
Adaptado de:
K up fe r D J . J C lin Ps y chi atr y . 1 9 91 ;5 2 (s u pl 5 ):2 8 -3 4 .
Directrices
de
Práctica
Clínica,
5:
Depresión
en
Cuidados
Primarios, 2:
S tr ej a DA , e t a l. A m J M a nag C ar e . 1 99 9; 5 : 1 1 33 -1 1 4 2.
Tratamiento
de
Depresión
Mayor;
1993
blicación
de
AHCPR
93-0551.
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Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:1128-1132.
31
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
puede comenzar a cualquier edad. Los síntomas
suelen desarrollarse en el transcurso de días a
semanas. Durante los meses previos pueden estar
presentes un conjunto de síntomas prodómicos
como ansiedad generalizada, ataques de pánico,
fobias o síntomas depresivos que no alcanzan
el umbral diagnóstico. En algunos casos, la
depresión aparece de forma brusca, a menudo
en asociación con un factor de tensión psicosocial grave.
La duración de una depresión también es
variable. Se estima que sin tratamiento el episodio
suele durar entre 6 y 12 meses o más.
Recurrencia
Mientras algunas personas sólo muestran un
único episodio de depresión con una restauración completa del funcionamiento premórbido,
se estima que más de 50% de los pacientes que
padecen dicho episodio eventualmente presentarán otro episodio.
El curso de la depresión recurrente es variable.
Algunos pacientes presentan episodios separados
por intervalos de muchos años de funcionamiento
normal, otros presentan episodios agrupados y
hay otros que tienen episodios cada vez más
frecuentes a medida que envejecen.
Estado interepisodio
Entre los episodios, el funcionamiento psicosocial
global generalmente vuelve al estado premórbido. En el 20-35% de los casos se observan
síntomas residuales persistentes de deterioro
laboral o social.
Patrón estacional
El patrón de depresión estacional se caracteriza
por una relación temporal regular entre la aparición y remisión de los síntomas y períodos
concretos en el año.
32
Complicaciones
Las complicaciones más graves de una depresión
son el suicidio y otros actos violentos. Otras
complicaciones incluyen dificultades familiares
(conyugales y/o parentales), sociales y laborales.
La enfermedad, sobre todo en sus formas recurrente y crónica, puede provocar angustia en otros
individuos del entorno sociofamiliar.
II. 6 CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA
DEPRESIÓN MAYOR
La depresión es un síndrome clínico caracterizado
por falla en los mecanismos de regulación del
afecto que provoca disminución del humor o
estado de ánimo, con diversas series de síntomas
asociados a la falla primaria, los cuales deben
estar presentes por 2 semanas consecutivas.
A. Persistencia de 5 (o más) de los síntomas
siguientes durante el mismo periodo de
2 semanas; estos síntomas suponen un
cambio con respecto al funcionamiento
previo; al menos uno de los síntomas es: 1)
estado de ánimo deprimido, o 2) pérdida
del interés o placer.
NOTA: no incluye síntomas claramente
secundarios a una enfermedad orgánica
sistémica ni ideación delirante incongruente con el estado de ánimo ni alucinaciones.
Síntomas:
1. Estado de ánimo deprimido casi todo el
día, la mayor parte de los días, indicado
por el propio paciente (ej. Se siente triste
o vacío u observado por terceros) (ej.
parece lloroso).
2. Pérdida marcada del interés o del placer
por todas o casi todas las actividades, casi
todo el día o la mayor parte de los días.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
3. Pérdida de peso significativa en ausencia de dieta de adelgazamiento o ganancia
ponderal (ej. cambio de mas del 5% de
peso corporal en 1 mes), o aumento o
pérdida del apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o retardo psicomotor casi
todos los días.
6. Cansancio o pérdida de energía.
7. Sensación de inutilidad o culpa excesiva
inadecuada.
8. Disminución de la capacidad para
pensar o concentrarse, o indecisión.
9. Ideas de muerte recurrentes, ideación
suicida, intento de suicidio.
10. Deterioro importante en sus actividades diarias con respecto a su nivel de
funcionamiento previo.
11. Los síntomas son clínicamente significativos y afectan las áreas de actividad
importante.
12. No son debidos los síntomas al efecto
directo de una sustancia o de alguna
condición médica.
13. Los síntomas son mejor explicados
por un periodo de duelo.
B. Los síntomas no cumplen los criterios
de un episodio mixto.
C. Los síntomas producen un sufrimiento
significativo o deterioran el funcionamiento social, laboral o de otras áreas.
D. Los síntomas no se deben al efecto
fisiológico directo de una sustancia o una
enfermedad orgánica sistémica.
E. Los síntomas no se justifican mejor
por la perdida de un ser querido, persisten por mas de 2 meses o se caracterizan por una importante afectación
funcional
SUBTIPOS DE DEPRESIÓN CONFORME A
LA CIE- 10
• LEVE
• MODERADA
• GRAVE SIN Y CON SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
A Deben cumplirse los criterios generales de episodio depresivo (F32).
B. Presencia de, por lo menos, dos de los
tres síntomas siguientes:
1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo,
presente la mayor parte del día y casi
cada día, apenas influido por las circunstancias externas y persistente durante al menos dos semanas.
2. Pérdida de interés o de la capacidad
de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras.
3. Disminución de la energía o aumento
de la fatigabilidad.
C. Además, debe estar presente uno o
más síntomas de la siguiente lista para
que la suma total sea al menos de
cuatro:
1. Pérdida de confianza o disminución
de la autoestima.
2. Sentimientos no razonables de autoreproche o de culpa excesiva e inapropiada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta
suicida.
4. Quejas o pruebas de disminución en
la capacidad de pensar o concen­trarse,
tales como indecisión o vacilación.
5. Cambio en la actividad psicomotríz,
con agitación o enlentecimiento
(tanto subjetiva como objetiva).
6. Cualquier tipo de alteración del sueño.
33
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
7. Cambio en el apetito (aumento o disminución) con el correspondiente cambio
de peso.
A continuación se hace un resumen breve de
las evidencias de una base neurobiológica de
la depresión.
CLASIFICACION SINTOMÁTICA
Arquitectura del sueño
Estudios clásicos y recientes (Reimann, 2001) han
demostrado que existen alteraciones consistentes
en la continuidad y la arquitectura del sueño en
pacientes con depresión mayor. Las alteraciones
más consistentes incluyen una latencia acortada
a la fase MOR y un aumento en la densidad
de la fase MOR durante la primera parte de la
noche (Kupfer et al, 1992). Así mismo, se ha
demostrado en múltiples trabajos clínicos que
la deprivación de la fase MOR tiene un efecto
antidepresivo (Vogel et al, 1975, Vogel et al,
1980, Vogel et al, 1990). Esto se ha corroborado
incluso en modelos animales (Gardner et al,
1997; Maudhuit et al, 1996).
•DEPRESIÓN CON CARACTERÍSTICAS
MELANCÓLICAS:
o Falta De Placer En Todas Las Actividades
o Insomnio De Tipo Terminal
o Pérdida De Peso
o Culpa Inadecuada
o Enlentecimiento Psicomotor
• DEPRESIÓN MAYOR CON CARACTERISTICAS PSICÓTICAS:
o Además De Síntomas Depresivos
o Ideas Delirantes
o Alucinaciones
o������������������������������������
Aspectos De Culpa, Castigo O Muerte
o Ideas De Persecución
II. 7 NEUROBIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN
Introducción
La depresión mayor es, probablemente, una
entidad clínica de naturaleza multifactorial.
Factores ambientales, biográficos y biológicos
parecen formar parte de la compleja etiología
que lleva a un sujeto al desarrollo del trastorno
emocional que conocemos como depresión
mayor. Entre los factores neurobiológicos mejor estudiados y con mayor relevancia teórica
y práctica se encuentran las alteraciones del
sueño, las lesiones cerebrales estructurales, las
alteraciones cerebrales funcionales detectadas
mediante estudios de neuroimagen, las anomalías
neuroquímicas y las características genéticas.
34
Alteraciones neuroquímicas
Probablemente las alteraciones neuroquímicas
más relevantes y major estudiadas en el campo de
la depresión corresponden a aquellas que afectan
los sistemas de norepinefrina y serotonina. Con
respecto al sistema de noradrenalina, estudios
postmortem han mostrado niveles incrementados
de tirosina hidroxilasa y niveles deficientes de la
proteina transportadora de norepinefrina. Tales
datos sugieren una deficiencia de norepinefrina
en el locus coeruleus. Mediante Tomografía por
Emisión de Positrones, se estudió el ligamiento
de p-[125I]iodoclonidina a los receptores alfa
2-adrenérgicos, a diferentes niveles a lo largo
del eje rostrocaudal, en tejido postmortem de 14
casos de depresión mayor, y en 14 controles sin
patología neurológica o psiquiátrica. Se encontró
un ligamiento incrementado del radiomarcador
a los receptores alfa-2 adrenérgicos en el locus
coeruleus. Esto es congruente con una deficiencia de noradrenalina, dado que en estudios
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
realizados con animales de laboratorio, los tratamientos que repletan la norepinefrina, provocan
una regulación a la alta de los receptores alfa-2
adrenérgicos (Ordway GA et al, 2003). A partir
de estudios en modelos animales, existen así
mismo evidencias de una posible disfunción en
la neurotransmisión glutamatérgica que podría
estar asociada con los cambios en la amígdala del
lóbulo temporal que se observan en la depresión
(Reznikov LR et al, 2007).
Genética de la depresión
Si bien la investigación clínica de la depresión
no ha mostrado aún una alteración genética de
transmisión mendeliana que explique todo el
fenómeno de la depresión, existen estudios que
confirman la participación de polimorfismos
funcionales en proteínas relacionadas con los
sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. Uno
de los estudios más relevantes en este campo
fue publicado recientemente en la revista Science (Caspi et al, 2003), el cual mostró que el
genotipo de la proteína transportadora de serotonina influye notablemente en la respuesta al
estrés ambiental (por ejemplo, maltrato infantil)
para determinar el desarrollo final de desenlaces como la depresión mayor o el intento de
suicidio. En ausencia de estrés, los sujetos con
variantes diferentes de la proteína transportadora
de serotonina, no tienen diferencias importantes
en cuanto a la incidencia de depresión, pero en
TABLA 1. ESPECTROSCOPÍA Y TRASTORNOS AFECTIVOS
a) TRASTORNO BIPOLAR MARCADOR
N-ACETIL ASPARTATO
(NAA)
LITIO
b) TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR MARCADOR
GLUTAMATO
COLINA
HALLAZGO
Reducido bilateralmente en el hipocampo y la
corteza prefrontal.
La administración crónica de litio aumenta los
niveles de NAA corticales.
Las mediciones pueden ser inconsistentes Posible predictor de la respuesta clínica.
HALLAZGO
* Reducido en la corteza anterior y dorsal del
cíngulo.
* Incrementada en la corteza temporal, en la
orbitofrontal y en los ganglios basales.
* Incrementada en el giro del cíngulo anterior
del hemisferio derecho.
* Correlaciona negativamente con el estado de
Ánimo.
35
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
presencia de estrés, los sujetos con la variante
“larga” de la proteína tienen una incidencia significativamente menor de depresión o intentos
de suicidio.
Lesiones cerebrales estructurales
En un estudio reciente publicado en la revista
Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, (Vataja R et al, 2004) se analizaron
70 pacientes con un infarto cerebral. Fueron
estudiados 3 meses del ictus mediante IRM. Se
diagnosticó un cuadro de depresión mediante
criterios del DSM-III-R y DSM-IV. Las lesiones
cerebrales que afectaban estructuras dentro de
los circuitos fronto-subcorticales (incluyendo
estructuras como el núcleo caudado y el globo
pálido, principalmente del lado izquierdo) se
relacionaron la aparición clínica de depresión.
El tamaño de las lesiones en estos sitios, era
mayor en pacientes con depresión y EVC, en
comparación con pacientes con EVC pero sin
depresión.
Espectroscopía por Resonancia Magnética
Esta técnica permite analizar la señal de resonancia magnética mediante programas que permiten
obtener datos acerca de las concentraciones de
diversos metabolitos cerebrales, por ejemplo:
Creatina (marcador del metabolismo celular)
N-Acetil-Aspartato (se le considera un marcador
de integridad neuronal), Colina, Mioinositol,
Glutamato, GABA. En la tabla 1 se resumen los
principales hallazgos realizados mediante esta
técnica en pacientes con depresión unipolar y
en depresión bipolar.
Conclusión
La naturaleza multifactorial de la depresión está
dada por factores ambientales, biográficos y biológicos. Las alteraciones del sueño, las lesiones
cerebrales estructurales, las alteraciones cere36
brales funcionales detectadas mediante estudios
de neuroimagen, las anomalías neuroquímicas
y las características genéticas son los factores
biológicos mejor estudiados en la actualidad, y
en conjunto demuestran que, si bien la depresión
tiene influencias muy importantes psicológicas
y sociales, es indiscutible la participación de
sistemas neuroquímicos y redes neurales disfuncionales en la génesis y progresión de este
complejo fenómeno clínico.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
III
III TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
III. 1USO Y UTILIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN EL SIGLO XXI
El concepto actual de enfermedad conlleva a la
responsabilidad personal de buscar tratamiento
para cualquier enfermedad que se padezca.
En lo que se refiere a la depresión, la OMS
considera que para el año 2020 será la segunda
causa de discapacidad en el mundo, superando
a enfermedades crónico degenerativas como la
diabetes y la hipertensión arterial.
La depresión es ya también un problema
de salud pública y aún cuando existen varias
alternativas farmacológicas en el mercado para
su tratamiento, las cifras de remisión de son muy
bajas, (Hirschfeld RMA, Keller MB, Panico S, et
al., 1997; Thase M, 1999).
De tal manera, la remisión está ligada a
resultados óptimos, menores recaídas y recurrencias, bajos costos, mayor productividad,
menores índices de suicidio y de discapacidad,
(Ontiveros M y Chávez L, 2005).
Para lograr este objetivo es fundamental la
elección del antidepresivo, puesto que difieren
en mecanismo de acción, farmacodinamia (su
efecto sobre los neurotransmisores y receptores
sinápticos) y farmacocinética (su vida media,
metabolitos activos, efectos sobre el citocromo
P450, interacciones medicamentosas)., (Stahl
S., 2000).
Las diferencias en la farmacodinamia y farmacocinética de los antidepresivos se traducen
en diferencias clínicas de eficacia, tolerabilidad
y seguridad, debiendo considerarse también
los costos del tratamiento y la preferencia del
paciente.
Actualmente existen alrededor de 26 antidepresivos, cuya historia comienza con la demostración de que la iproniacida incrementaba
las monoaminas cerebrales, p. ej., 5-HT y NE,
mientras que la reserpina las disminuía (Besendorf
F y Pletscher A, 1956; Pletscher A., Shore PA y
Brodie BB, 1955), siendo Max Lurie quién probablemente acuña el término antidepresivo en 1952
al utilizar la iproniacida en pacientes deprimidos
ambulatorios y hospitalizados, neologismo que
no se generaliza como tal hasta mediados de la
década de los 60´s del siglo pasado.
Sin embargo, la historia del uso de los antidepresivos en la práctica clínica inicia con el
reporte de Roland Kuhn sobre la respuesta a la
imipramina de la primer paciente que la recibió
como antidepresivo en el año de 1956 sin que
se conociera su mecanismo de acción y desarrollada a partir de la síntesis de la estructura
iminodibencilo (1899) y de la investigación de
37
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
fármacos similares a la clropromazina (Kuhn R,
1957; Kuhn R, 1970).
Estos datos permitieron una investigación
racional que llevó al descubrimiento de la inhibición de la recaptura de 5-HT y NE con los
antidepresivos tricíclicos (Glowinski J, 1998).
La investigación de drogas similares estructural y farmacológicamente a la imipramina llevó
a la introducción de la amitriptilina, el primer
antidepresivo dibenzocicloheptano, en 1961
(Ayd FJ, 1960; Healy D, 1997).
Sin embargo, continuaron siendo los psicofármacos mas desfavorecidos por el gremio
médico, como lo refleja su mínima prescripción
durante la década de 1960, en que se tendía a
interpretar el “nerviosismo” de los pacientes
como ansiedad y, por lo tanto, se les prescribían
tranquilizantes menores y no antidepresivos como
tratamiento, hecho que se transformó a partir de
la asociación del uso de benzodicepinas con
dependencia a las mismas.
El surgimiento de los antidepresivos tal como
se entienden hoy día es paralelo al desarrollo de
los ISRS´s, siendo Arvid Carlsson y Hans Corrodi
quienes desarrollaron y patentaron el primer
antidepresivo de este grupo en 1971, la cimelidina, que junto con la indalpina fueron retiradas
del mercado por su toxicidad, dando entonces
paso, entre otros, a la fluvoxamina, la fluoxetina
la paroxetina, la sertralina y el citalopram, cuya
comercialización ha tendido a sugerir que son
esencialmente iguales a los ATC´s, todo lo cual no
es totalmente cierto ante la evidencia científica
disponible que señala, entre otras cosas, que sus
efectos si son distintos a los de los ADT´s (Ban
TA, 1999; Kielholz, P, 1968; Potter MZ y cols.,
1985; Schhatzberg AF, 1998).
Los ocho antidepresivos de segunda generación introducidos en las décadas de 1980 y
1990 fueron desarrollados teniendo en cuenta las
teorías acerca de los mecanismos fisiopatológicos
de la depresión, derivados a su vez de los estudios
sobre mecanismos de acción terapéutica de los
38
fármacos utilizados en su tratamiento.
La separación de los subtipos de receptores
fue ampliamente refinada durante la década
de 1980 por la introducción de la tecnología
genética, la cual abrió el camino al diseño de
psicotrópicos con afinidades específicas al receptor (Bischoff S y cols., 1992).
Con el empleo de receptores clonados, han
sido identificados 5 subtipos de receptores de
dopamina, 14 suptipos de receptores de 5-HT,
y 5 subtipos de receptores muscarínicos y colinérgicos; todo ello en el curso de los útimos
años de la década de 1990 (Bonner TI, y cols.,
1987; Sokoloff P y Schwartz JC, 1995).
Durante la década de 1980 el uso de antidepresivos se extendió hacia el tratamiento de
la ansiedad generalizada, pánico, y trastorno
obsesivo-compulsivo, y durante la década de
1990 el set de psicotrópicos se hizo extensivo
a drogas con probada eficacia terapéutica en el
tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (Ban
TA, Healy D y Shorter E, 1998).
En general, los antidepresivos tienen un
amplio espectro terapéutico, en conjunto son
eficaces en una variedad de condiciones clínicas diferentes a la depresión, incluyendo:
trastornos de ansiedad (generalizada, pánico,
fobia social, estrés post-traumático, trastorno
obsesivo-compulsivo); trastornos de la conducta
alimentaria (bulimia, anorexia); trastornos de la
fase luteínica (síndrome disfórico premenstrual) ;
depresión mayor bipolar; distimia; fibromialgia;
dolor neuropático crónico; enuresis nocturna;
incontinencia urinaria; colon irritable; migraña;
trastorno por déficit de atención con hiperactividad; abuso de sustancias (alcohol, cocaína);
eyaculación precoz; disfunción sexual antidepresiva; insomnio; y otras en investigación.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Tabla 1 La Evolución De Los Antidepresivos
A ge n tes d e A mp lio E s pec tr o
(ac c ión m ú ltipl e)
195 0s
A ge n tes m ás S el ect iv o s
(ac c ión úni ca)
196 0s
P h en elzina
Is o ca rbo x a zid
T ran ylc y prom in a
197 0s
C lom ipra mina
No rtr iptyl in a
Am itrip ty lina
Des ipram in a
198 0s
Ma protili na
Am o x a pina
Imipram ina
A ge n tes nu ev o s qu e a fecta n
m ú ltipl es m o noa m in as
F luo x etin a
S ertr ali na
P a ro x etina
F luv ox am ina
C italopra m
199 0s
Nefa zo do na
Mir ta za pina
V enlafaxi na
200 0+
E s c italopra m
Du lo x etina
B u prop io n
L ieb erma n J A . J C lin Psyc h ia tr y . 2003 ; 5(s u pp l 7): 6-10 .
III.2 ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y
OTROS INHIBIDORES DE LA RECAPTURA
DE LA NOREPINEFRINA.
El conocimiento de las propiedades farmacológicas de los antidepresivos todavía es incompleta
y la interpretación coherente se limita por la
carencia de sólidas teorías psicobiológicas de
los trastornos del ánimo. El efecto farmacológico
de los antidepresivos tricíclicos (ATC) incluye
acciones complejas, secundarias a su acción
inhibitoria del transporte neuronal de NE y del
bloqueo variable del transporte de 5-HT. Los ATC
con aminas secundarias en la cadena lateral o
los metabolitos N-desmetilados de fármacos con
aminas terciarias (p. ej. amoxapina, desipramina, maprotilina, norclomipramina, nordoxepin
y nortriptilina) son inhibidores relativamente
selectivos del transporte de NE y otros ATC con
aminas terciarias también inhiben la recaptura
de 5-HT.
Los ATC y algunos otros antidepresivos que
actúan sobre la NE no bloquean el transporte
de DA y en eso difieren de los estimulantes del
SNC (cocaína, metilfenidato, anfetaminas). Sin
embargo, pueden facilitar indirectamente los
efectos de DA al inhibir su transporte dentro
de las terminales noradrenergicas en la corteza
cerebral. Los ATC también pueden desensibilizar los autoreceptores D2 a través de un mecanismo poco claro y con efectos conductuales
inciertos.
Los ATC interactúan en forma variable con
algunos receptores (α adrenérgicos, muscarínicos, histaminérgicos H1). La interacción con el
receptor adrenérgico aparentemente es la clave
para la respuesta del aumento de la disponibilidad
de la NE extracelular en o cerca de la sinápsis.
39
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Tabla 2. Teniendo en cuenta las af inidades con sus receptores, los 24 antidepresivos
disponibles para el tratamiento de la depresión pueden ser clasificados en 7 categorías
Saviñon Tirado y cols., 2007):
A. Inhibidores De
La Recapura De
Noradrenalina
1
Selectivos
noradrenérgicos
Maprotilina
Nomifensín
Amoxapina
Reboxetina
Amineptine (*)
Bupropión (*)
2
Preferentemente
noradrenérgicos
Desipramina
Viloxazina
3
Selectivos
serotoninérgicos
globales
Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
4
Selectivos
serotoninérgicos
con bloqueo
de los receptores 5HT2 y
5HT3
¿En investigación?
5
Preferentemente
serotoninérgicos
Clorimipramina
B. Inhibidores De La
Recaptura De Serotonina
C. Inhibidores De La
Recaptura De Serotonina
Y Noradrenalina
40
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
6
Serotoninérgicos
& Noradrenérgicos
Imipramina
Amitriptilina
Nortriptilina
Doxepína
Venlafaxina
Milnaciprán
Duloxetina
Inhibidores de los
Auto-receptores
Noradrenérgicos
& Serotoninérgicos
Mirtazapina
Mianserina2
D. Antidepresivos
Atipicos
7
(*) También activan la función de dopamina mediante el bloqueo de su recaptación.
(Bolden-Watson C y Richelson E, 1993; Frazer A, 1997; Richelson E, 1991)
T A B L A Tabla
3 3 Alternativas
AlternativasFarmacológicas
Farmacológicas
para
el tratamiento
de la
Para El
Tratamiento
De La Depresión
Fármacos de Acción Dual
Fármacos noradrenérgicos
Fármacos serotoninérgicos
Venlafaxina
Reboxetina
Amitriptilina
Fluoxetina
Sertralina
Clomipramina
Desipramina
Citalopram
Paroxetina
Imipramina
Escitalopram
Mirtazapina
Duloxetina
0.001
0.01
0.1
1
10
100
1000
(Kii Recaptura
NA /Uptake
Ki Recaptura
K iS (K
Uptake NA/Ki
5-HT) 5HT)
Depresión
41
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Tabla 4. Antidepresivos Disponibles
Genérico
Dosis Inicial
Dosis Óptima
Dosis Máxima
IRSN
Venlafaxima XR
75 mg /día
75-150 mg / día
225 mg /día
Duloxetina
30 mg
50 mg / qd
60 mg qd
Citalopram
10 mg/ día
20 mg / día
40 mg / día
Escitalopram
10 mg / día
10 mg / día
20 mg / día
Fluxetina
10 mg / día
20 mg / día
40-60 mg / día
Paroxetina
12.5 mg / día
25 mg / día
37.5-50 mg / día
Sertralina
25 mg / día
100 mg / día
150-200 mg / día
15 mg / día
30 mg / día
45 mg / día
Amitriptilina
25 mg 1 a 3 / día
100 mg 1 a
150-300 mg 1 a
Doxepina
25 mg 1 a 3 / día
100 mg 1 a
150-300 mg 1 a
Imipramina
25 mg 1 a 3 / día
100 mg 1 a
150-225 mg 1 a
ISRS
Misceláneas
Mirtazapina
ATC
42
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Los ATC también tienen una moderada y selectiva afinidad por los receptores α1 adrenérgicos,
menos para los α2 y virtualmente nada para los
receptores β. Los receptores α2 incluyen autoreceptores presinápticos que limitan la actividad
neurofisiológica de las neuronas ascendentes
noradrenérgicas desde el locus coeruleus del
tallo cerebral que dan proyecciones al cerebro
medio y anterior. Las mismas neuronas noradrenérgicas dan proyecciones descendentes a
los cordones espinales preganglionares de los
eferentes colinérgicos al ganglio autonómico
periférico. Las acciones sobre los autoreceptores
también llevan a una reducción de la síntesis
de NA, probablemente por disminución de la
activación del AMP-PKA cíclico de la tirosina
hidroxilasa, vía la inhibición de la adenilciclasa
de los receptores α2 adrenérgicos. La activación
de estos autoreceptores también inhibe la liberación del neurotransmisor.
Los mecanismos presinápticos de retroalimentación negativa, mediados por los receptores α2 son rápidamente activados después de
la administración de ATC. Por limitación de la
disponibilidad sináptica de NA, estos mecanismos normalmente tienden a mantener la función
homeostática. Sin embargo, con repetidas exposiciones al fármaco la respuesta de los receptores
α2 eventualmente disminuye, posiblemente por
desensibilización secundaria a la exposición
aumentada del agonista endógeno (NA) o de la
ocupación prolongada del transportador de NA
vía un efecto alostérico. En un periodo de días
o semanas, esta adaptación permite la producción presináptica y la liberación de NA con un
retorno a la línea basal o en ocasiones mayor.
Sin embargo el tratamiento a largo plazo eventualmente puede reducir la expresión de tirosina
hidroxilasa así como el transporte de NA.
La densidad de los receptores funcionales
adrenérgicos postsinápticos baja su regulación
gradualmente en las semanas de tratamiento
repetido con ATC, con algunos inhibidores selec-
tivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
La combinación de inhibidores del transporte de
5-HT con ATC puede tener un efecto más rápido
de desensibilización de los receptores β adrenérgicos. Los β bloqueadores tienden a inducir o
empeorar la depresión en personas vulnerables,
esta es la única evidencia de que la disminución
del efecto sobre el receptor β contribuye directamente al efecto del tratamiento antidepresivo
por elevación del ánimo. Sin embargo, la pérdida
de la influencia inhibitoria β adrenérgica sobre
las neuronas serotonérgicas puede aumentar la
liberación de 5-HT y contribuir indirectamente
al efecto antidepresivo.
La terapia con ATC puede llevar inicialmente a la inhibición del receptor postsináptico
α1 lo que probablemente contribuye al efecto
temprano de hipotensión observado con varios
antidepresivos. Durante el tratamiento, los receptores α1 están disponibles y pueden ser más
sensibles a NA lo que puede relacionarse con el
efecto clínico de elevación del ánimo. Sin bien,
como el tratamiento antidepresivo gradualmente
lleva a una efectividad clínica, la inactivación
de la recaptura del neurotransmisor continua
siendo bloqueada, la producción presináptica
y la liberación de NA regresa o puede exceder
los niveles basales y opera un mecanismo α1
adrenérgico postsináptico.
Los cambios neurofarmacológicos adicionales que pueden contribuir al efecto clínico
de los ATC incluyen facilitación indirecta de la
neurotransmisión de 5-HT (y quizá DA) a través
de los mecanismos excitatorios de los “heteroreceptores” 1 o de otras neuronas monoaminérgicas
o la desensibilización de los autoreceptores inhibitorios 1 o los autoreceptores D2. La liberación
de 5-HT y DA puede llevar secundariamente a
una baja regulación (down-regulation) de los
autoreceptores 5-HT1, los receptores postsinápticos 5-HT2 y probablemente los autoreceptores
D2 y los receptores postsinápticos D2.
43
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Otros cambios adaptativos observados en
la respuesta al tratamiento de larga duración
con ATC incluye la sensibilidad alterada de los
receptores muscarínicos de acetilcolina y disminución de los receptores GABAB y posiblemente
disminución de los receptores de N-metil-Daspartato (NMDA) glutamato. Adicionalmente,
las vías del AMP-PKA cíclico son más activas
en algunas células, con efectos sobre el CREB
y factores neurotróficos derivados del cerebro
(BDFN). Otros cambios también pueden reflejar
efectos indirectos del tratamiento antidepresivo
o la recuperación de la enfermedad depresiva;
incluyen normalización de la liberación de
glucocorticoides, y de la sensibilidad de los
receptores a los glucocorticoides y cambios en
la producción de prostaglandinas y citoquinas
y en la función linfocítica.
La neurofarmacología de los ATC no se
explica simplemente por las modificaciones del
transporte de NA, pero se considera que este
efecto indudablemente es un evento clave que
inicia una serie de importantes adaptaciones
secundarias en la transmisión NA.
ABSORCIÓN Y BIODISPONIBILIDAD.
Los antidepresivos se absorben bien y ampliamente después de la administración oral; la
nefazodona es una excepción, con una biodisponibilidad de aproximadamente 20%. Los
IMAO también se absorben adecuadamente
por vía oral. Las altas dosis de ATC fuertemente
anticolinérgicos pueden disminuir la actividad
GI y el vaciamiento gástrico, provocando una
absorción lenta y errática del fármaco y complicando el manejo de la sobredosis aguda. La
concentración sérica de los ATC es máxima en
varias horas.
44
DISTRIBUCIÓN Y MONITOREO DE NIVELES
SÉRICOS.
Una vez que se absorben, los ATC se distribuyen
ampliamente. Son relativamente lipofílicos y se
unen fuertemente a las proteínas plasmáticas y a
las de los tejidos, teniendo un volumen aparente
de distribución de 10-50 L/kg. Los ATC tienden
a acumularse en el tejido cardíaco lo que aumenta su cardiotoxicidad. Las concentraciones
séricas de antidepresivos que correlacionan
adecuadamente con los efectos clínicos han
sido establecidas para pocos ATC (particularmente amitriptilina, desipramina, imipramina
y nortriptilina), usualmente a concentraciones
de -100-250 ng/ml. Los efectos tóxicos de ATC
pueden ser observados a concentraciones séricas
de >500 ng/ml; niveles >1 µg/ml pueden ser
fatales. La variabilidad individual en los niveles
de ATC en respuesta a una dosis dada es tan alta
como diez a treinta veces, debido ampliamente
al control genético del CYPs hepático, pero la
utilidad del monitoreo terapéutico del fármaco
en el empleo rutinario clínico de los antidepresivos es limitada.
METABOLISMO, VIDA MEDIA Y DURACIÓN
DE LA ACCIÓN.
Los ATC son oxidados por los citocromos P
(CYPs) hepáticos y posteriormente conjugados
por el ácido glucurónico. Los metabolitos hidroxilados frecuentemente mantienen alguna
actividad farmacológica. La conjugación de los
metabolitos con anillo hidroxilado con el ácido
glucurónico termina alguna actividad biológica
remanente. Los metabolitos N-desmetilados de
varios ATC son farmacológicamente activos y
pueden acumularse en concentraciones cercanas
o que exceden a las del fármaco administrado
por vía parenteral y contribuyen en forma variable a la máxima actividad farmacodinámica.
Los metabolitos 8-hidroxilados de amoxapina
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
son farmacológicamente activos, incluyendo
interacciones antagonistas con los receptores
D2. La amoxapina tiene algún riesgo de provocar
efectos colaterales extrapiramidales, incluyendo
la disquinecia tardía.
Con algunas excepciones, la inactivación y
la eliminación de los antidepresivos se presenta
en varios días. Generalmente, los ATC con aminas secundarias tienen vidas de eliminación dos
veces mayores. Sin bien, varios ATC son casi
completamente eliminados en 7-10 días.
Con relación a los adultos jóvenes, los niños
metabolizan más rápidamente los antidepresivos
y los adultos mayores (arriba de los 60 años)
más lentamente, por lo que la posología debe
ajustarse de acuerdo a este concepto. En ocasiones las dosis diarias en niños exceden a las
comúnmente prescritas a los adultos.
INTERACCIÓN CON CYPs.
El metabolismo de los antidepresivos depende
principalmente de la actividad del CYPs hepático. En general, CYP1A2 y CYP2D6 median
las reacciones de hidroxilación aromática y
CYP3A3/4 media las reacciones de N-dealquilación y N-oxidación en el metabolismo de los
antidepresivos. Algunos antidepresivos no sólo
son substratos para el metabolismo por CYPs
sino también pueden inhibir el aclaramiento
metabólico de otros fármacos, algunas veces
produciendo interacciones farmacológicas clínicamente significativas.
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FÍSICA.
La tolerancia a los efectos sedantes y autonómicos de los ATC tiende a desarrollarse con el uso
continuo del fármaco. Varios antidepresivos han
sido utilizados por meses o años por pacientes
con depresión severa recurrente sin perdida
obvia de la eficacia, considerándose que la
tolerancia terapéutica puede presentarse, más
frecuentemente con ISRS que los ATC. Algunas
veces esta pérdida de beneficios puede mejorarse
con el aumento de la dosis del antidepresivo,
por la adición temporal de litio o por una pequeña dosis de antipsicótico, o por cambio del
antidepresivo de otra clase. Para evitar la toxicidad y precipitar el “síndrome serotonérgico”
se deben de extremar las precauciones cuando
estas estrategias son empleadas.
Ocasionalmente, los pacientes muestran
dependencia física con los ATC, con malestar,
escalofríos, coriza, dolores musculares y trastornos del sueño, después de la interrupción
abrupta, particularmente cuando se están utilizando dosis altas.
Los efectos de abstinencia pueden reflejar
aumento de la actividad colinérgica posterior a
la inhibición por agentes como la amitriptina o
imipramina. Algunas de estas reacciones pueden
ser confundidas con un empeoramiento clínico
de los síntomas depresivos. La presencia de reacciones de agitación o manía también pueden
observarse después de la interrupción abrupta de
ATC, indicando que es necesario descontinuar
el antidepresivo gradualmente al menos en una
semana o en más tiempo cuando es posible.
EFECTOS ADVERSOS (Ver Sección VI).
Los ATC comúnmente producen respuestas autonómicas adversas, en parte relacionadas a sus
efectos antimuscarínicos relativamente potentes,
incluyendo boca seca y un sabor metálico, dolor
epigástrico, constipación, mareos, taquicardia,
palpitaciones, visión borrosa (dificultades de la
acomodación y aumento del riesgo de glaucoma)
y retención urinaria. Los efectos cardiovasculares
incluyen hipotensión ortostática, taquicardia
sinusal y prolongación variable del tiempo de
conducción cardiaco, con el riesgo potencial de
arritmias, particularmente con dosis altas.
45
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
La unión de los ATC a la albúmina plasmática puede estar reducida por competencia con
varios medicamentos, incluyendo la fenitoína,
la aspirina, la aminopirina, la escopolamina y
las fenotiazinas. Los barbitúricos y los fármacos
anticonvulsivantes (particularmente carbamazepina), así como el tabaquismo, pueden aumentar
el metabolismo hepático de los antidepresivos
por inducción de los CYPs.
Por el contrario, la competencia de los ISRS
por el metabolismo de otros fármacos puede provocar interacciones farmacológicas significativas.
Por ejemplo, durante el uso de las combinaciones
de los ISRS con los ATC, la concentración sérica
de los ATC puede llevar a niveles tóxicos. La interacción puede persistir por días después de la
suspensión de fluoxetina debido a la prolongada
vida media de eliminación de la norfluoxetina.
Varios ISRS son potentes inhibidores de los
CYPs hepáticos; la venlafaxina, el citalopram
y la sertralina parecen tener relativamente bajo
riesgo de estas interacciones. Las interacciones
significativas pueden ser más comunes en personas que son relativamente metabolizadores
rápidos a través del sistema microsomal oxidativo,
incluyendo niños.
Los antidepresivos potencian el efecto del
alcohol y probablemente de otros sedantes.
La actividad anticolinérgica de los ATC puede
sumarse a la de los fármacos antiparkinsónicos,
antipsicóticos de baja potencia (clozapina y
tioridazina), o a otros compuestos con actividad
antimuscarínica para producir efectos tóxicos. Los
ATC tienen prominentes y potencialmente peligrosas interacciones con las aminas biogénicas
como la NA, que normalmente se desde su sitio
de acción por recaptura neuronal. Si bien, estos
inhibidores del transporte de NA bloquean la acción indirecta de aminas tales como la tiramina,
que puede ser captada por las neuronas simpaticomiméticas para liberar NA. Presumiblemente,
46
por un mecanismo similar los ATC previenen la
acción antihipertensiva fármacos bloqueadores de
la neurona aminérgica tales como el guanadrel.
Los ATC y la trazodona también pueden bloquear
la acción antihipertensiva de la clonidina que es
mediada a nivel central.
III.3.1 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
Las Monoamino-oxidasas son dos enzimas estructuralmente relacionadas que contienen flavina,
bautizadas como MAO-A y MAO-B, que están
aproximadamente 70% homologadas pero que
están codificadas por distintos genes. Se localizan en la membrana mitocondrial y se están
ampliamente distribuidas en el organismo en las
terminales nerviosas, el hígado, la mucosa intestinal, las plaquetas y otros órganos. Dentro del
SNC, la MAO-A se expresa predominantemente
en las neuronas noradrenérgicas, mientras que la
MAO-B se expresa en las neuronas serotonérgicas
o histaminérgicas. La actividad de la MAO esta
estrechamente unida a su función con una aldehído reductasa y una aldehído deshidrogenasa
dependiente del sustrato y del tejido.
La MAO regula la degradación metabólica de las catecolaminas, 5-HT, y otras aminas
endógenas en el SNC y tejidos periféricos. La
MAO hepática tiene un papel defensivo crucial
de inactivar las monoaminas circulantes y otros
compuestos (p.ej. la tiramina, un simpaticomimético que actúa indirectamente), que son ingeridos
o se originan en el intestino y absorbidos dentro
de la circulación portal. La inhibición de este
sistema enzimático por los inhibidores de la MAO
(IMAO) causa una reducción en el metabolismo
y un subsecuente aumento en la concentración
de las aminas biogénicas. La MAO-A preferentemente desamina adrenalina (A), NA y 5-HT y es
selectivamente inhibida por clorgilina, mientras
que la MAO-B metaboliza fenetilamina y es
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Inhibidores De La Recaptura De NorepinefrinaAminas Terciarias Tricíclicas
Nombre genérico (Nombre
comercial)
Amitriptilina
(Anapsique,
Tryptanol)
Clomipramina
(Anafranil)
Doxepina
(Sinequan)
Imipramina
(Tofranil,
Talpramin)
Trimepramina
Dosis
recomendadas
(mg/día)
100-200
100-200
100-200
100-200
75-200
Dosis
extremas
(mg/día)
25-300
25-300
25-300
25-300
25-300
Forma
farmacéutica
Oral, Inyectable
Oral
Oral
Oral, Inyectable
Oral
Efectos
aminérgicos
Efectos colaterales: poco
significativo (0), mínimo
0/1, leve (1), moderado
(2), moderado a severo
(3), severo (4)
NE, 5-HT
Agitación (0), convulsiones (2), sedación (3),
hipotensión (3), efectos
anticolinérgicos (3),
efectos gastrointestinales
(0/1), ganancia de peso
(2), efectos sexuales (2),
efectos cardíacos (3)
NE, 5-HT
Agitación (0), convulsiones (3), sedación (2),
hipotensión (2), efectos
anticolinérgicos (3), efectos gastrointestinales (1),
ganancia de peso (2),
efectos sexuales (3), efectos cardíacos (3)
NE, 5-HT
Agitación (0), convulsiones (2), Sedación (3),
hipotensión (2), efectos
anticolinérgicos (2),
efectos gastrointestinales
(0/1), ganancia de peso
(2), efectos sexuales (2),
efectos cardíacos (3)
NE, 5-HT
Agitación (0/1), convulsiones (2), sedación (2),
hipotensión (2), efectos
anticolinérgicos (2),
efectos gastrointestinales
(0/1), ganancia de peso
(2), efectos sexuales (2),
efectos cardíacos (3)
NE, 5-HT
Agitación (0), convulsiones (2), sedación (3),
hipotensión (2), efectos
anticolinérgicos (3),
efectos gastrointestinales
(0/1), ganancia de peso
(2), efectos sexuales (2),
efectos cardíacos (3)
Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricíclica
47
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Inhibidores De La Recaptura De Norepinefrina Aminas Secundarias Tricíclicas
Nombre
genérico
(Nombre
comercial)
Amoxapina
Desipramina
Maprotilina
(Ludiomil)
48
Dosis
recomendadas
(mg/día)
200-300
100-200
100-150
Dosis
extremas
(mg/día)
50-600
25-300
25-225
Forma
farmacéutica
Oral
Oral
Oral
Efectos
aminérgicos
Efectos colaterales:
poco significativo
(0), mínimo 0/1, leve
(1), moderado (2),
moderado a severo
(3), severo (4)
NE, DA
Agitación (0), convulsiones (2), sedación (0/1), hipotensión (1), efectos
anticolinérgicos (1),
efectos gastrointestinales (0/1), ganancia
de peso (1), efectos
sexuales (2), efectos
cardíacos (2)
NE
Agitación (1), convulsiones (1), sedación (3), hipotensión
(2), efectos anticolinérgicos (3), efectos
gastrointestinales
(0/1), ganancia de
peso (2), efectos
sexuales (2), efectos
cardíacos (3)
NE
Agitación (0/1),
convulsiones (3),
sedación (2), hipotensión (2), efectos
anticolinérgicos (2),
efectos gastrointestinales (0/1), ganancia
de peso (1), efectos
sexuales (2), efectos
cardíacos (2)
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Nortriptilina
(en
asociación:
Motival)
Protriptilina
75-150
15-40
25-250
10-60
Oral
Oral
NE
Agitación (0), convulsiones (1), sedación (1), hipotensión
(1), efectos anticolinérgicos (1), efectos
gastrointestinales
(0/1), ganancia de
peso (1), efectos
sexuales (2), efectos
cardíacos (2)
NE
Agitación (2), convulsiones (2), sedación (0/1), hipotensión (1), efectos
anticolinérgicos (2),
efectos gastrointestinales (0/1), ganancia
de peso (1), efectos
sexuales (2), efectos
cardíacos (3)
Vida media y concentraciones séricas de ATC
Fármaco
Vida media, t1/2 en
horas, fármacos
parenterales
(Metabolitos activos)
Concentraciones
séricas típicas, ng/mL
Antidepresivos
tricíclicos con aminas
terciarias
2D6, 2C19, 3A3/4
Amitriptilina
16 (30)
100-250
Clomipramina
32 (70)
150-500
Doxepina
16 (30)
150-250
Imipramina
12 (30)
175-300
Antidepresivos
tricíclicos con aminas
secundarias
Isoenzimas CYP
preferentes
2D6, 2C19, 3A3/4
49
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Inhibidores De La Monoamino-oxidasa
Nombre
genérico
(Nombre
comercial)
Selegilina
(Niar)
Fenelzina
50
Dosis
recomendadas
(mg/día)
10
30-60
Dosis
extremas
(mg/día)
5-20
15-90
Forma
farmacéutica
Oral
Oral
Efectos
aminérgicos
Efectos colaterales:
poco significativo
(0), mínimo 0/1, leve
(1), moderado (2),
moderado a severo
(3), severo (4)
DA, ?NE, ?5HT
Agitación (0),
convulsiones
(0), sedación
(0), hipotensión
(0), efectos
anticolinérgicos
(0), efectos
gastrointestinales (0),
ganancia de peso (0),
efectos sexuales (1),
efectos cardíacos (0)
NE, 5-HT, DA
Agitación (0/1),
convulsiones
(0), sedación
(1), hipotensión
(1), efectos
anticolinérgicos
(0), efectos
gastrointestinales
(0/1), ganancia de
peso (1), efectos
sexuales (3), efectos
cardíacos (0)
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
inhibida por la selegilina. La DA y la tiramina
son metabolizadas tanto por ambas isoenzimas
MAO y ambos tipos son inhibidos por fenelzina,
tranilcipromina e isocarboxazida.
Los inhibidores selectivos de MAO-A son
más efectivos en tratar la depresión mayor que
los inhibidores del tipo B. Los inhibidores de
la MAO-B, selegilina están aprobados para el
tratamiento en el inicio de la enfermedad de
Parkinson y actúa potenciando la DA residual
en las neuronas nigroestriatales degeneradas y
posiblemente por reducción del daño neuronal
debido a los productos reactivos del metabolismo
oxidativo de DA u otras neurotoxinas potenciales.
La selegilina tiene también efecto antidepresivo, particularmente a dosis mayores a los 10
mg, que también inhiben la MAO-A o por los
metabolitos parecidos a las anfetaminas. Varios
inhibidores selectivos de corta duración de la
MAO-A (brofaromina y moclobemida) y toloxatona tienen un efecto antidepresivo moderado y
son utilizados para potenciar la acción presora
de tiramina y otros aminas simpaticomiméticas
de acción indirecta que son IMAO irreversibles
y no selectivos.
Si bien la inhibición de la MAO se presenta
rápidamente y es máxima en pocos días, los
beneficios clínicos comúnmente tardan varias
semanas, quizá refleja la regulación baja de los
receptores serotonérgicos y adrenérgicos. La
respuesta clínica favorable se presenta cuando
la MAO-B plaquetaria humana se inhibe por
al menos un 85%, sugiriéndose la necesidad
de usar dosis agresivas par alcanzar el máximo
potencial terapéutico de los IMAO. Finalmente,
a pesar de la inhibición de larga duración, de la
MAO, por los inhibidores irreversibles de MAO,
los beneficios terapéuticos óptimos parecen
requerir una posología diaria.
III.3.2 INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA
Los antidepresivos inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) son fármacos de
primera línea en el tratamiento del trastorno
depresivo mayor, trastorno de angustia, obsesivo compulsivo, estrés postraumático, ansiedad
generalizada, fobia social, bulimia y la tensión
premenstrual así como coadyuvantes del manejo psicoterapéutico del trastorno límite de
personalidad.
En la actualidad se encuentran disponibles
en México seis antidepresivos ISRS: fluoxetina,
paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram
y escitalopram (Figura 1).
Aunque su mecanismo de acción esencial es
la inhibición de la recaptura de serotonina, cada
uno de los antidepresivos pertenecientes a este
grupo tiene un perfil ligeramente diferente con
actividad clínica y efectos secundarios distintos e
interacciones farmacológicas particulares. Estos
antidepresivos tienen en común su seguridad,
inclusive en sobredosis, y que pueden administrarse desde el principio a dosis terapéuticas. Sus
indicaciones son diversas y la FDA de los Estados
Unidos ha aprobado el uso de los ISRS para el
tratamiento de los siguientes trastornos:
- Depresión mayor y distimia: Todos los
antidepresivos ISRS, excepto la fluvoxamina.
- Trastorno de angustia: Fluoxetina, paroxetina y sertralina.
- Trastorno de ansiedad generalizada:
Escitalopram y paroxetina.
- Trastorno obsesivo compulsivo: Todos
los ISRS excepto el citalopram y el escitalopram.
- Fobia social: Paroxetina y sertralina.
- Trastorno por estrés postraumático: Paroxetina y sertralina.
51
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- Bulimia: Fluoxetina
-Trastorno disfórico premenstrual: Fluoxetina, paroxetina y sertralina.
A diferencia de los primeros antidepresivos
que se descubrieron en gran parte por una mezcla
de sagacidad clínica y serendipia, los inhibidores
selectivos de la serotonina (ISRS) se sintetizaron
en un intento deliberado y consciente a partir de
la teoría de una indolamina, la serotonina, de
la depresión. Se intentó no tuviesen interacción
importante sobre otros receptores (muscarínicos,
histamínicos, adrenérgicos y noradrenérgicos),
para que tuviesen menos efectos secundarios
indeseables y mayor seguridad en casos de
sobredosis. Estos antidepresivos mostraron ser
menos cardiotóxicos y modificar poco el umbral convulsivo; paradójicamente la Zimeldina
un ISRS fue descontinuado en 1982 a causa de
su toxicidad.
El primer ISRS aprobado para el tratamiento
de la depresión en Estados Unidos fue la fluoxetina (Prozac®). Fue introducido en el mercado,
en 1988 y constituyó desde el inicio un éxito
clínico y económico; a la vez ha sido objeto de
controversia y ataques.
La fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram comparten el
mismo mecanismo de acción que consiste en
inhibir al transportador de serotonina en las terminales presinápticas serotoninérgicas. Aunque
tienen un mecanismo de acción común estos
agentes tienen estructuras químicas distintas
difiriendo también en su perfil farmacocinético
(Figura 1).
Mecanismo de Acción de los
Antidepresivos ISRS
Los ISRS inhiben el transportador de serotonina
al unirse en una localización diferente que el
sitio para la recaptura de serotonina (inhibición
alostérica); los ISRS no impiden totalmente el
52
funcionamiento del transportador de serotonina. Sin embargo, los ISRS a dosis terapéuticas
disminuyen la función del transportador de
serotonina entre un 60 y 80%.
Se ha postulado como principal mecanismo
de acción de los ISRS a la desensibilización
(down regulation o regulación a la baja) de los
receptores serotoninérgicos post- sinápticos, que
ocurre tiempo después del bloqueo inicial de la
recaptura de la serotonina.
Actualmente, los estudios farmacológicos
apuntan que es la desensibilización de los receptores presinápticos la explicación de la acción terapéutica de los ISRS. Favorecer la señal
transináptica de serotonina lleva a una cascada
de eventos que culmina en un efecto terapéutico
fundamental, la expresión de ciertos genes. Esta
expresión genética está ligada a la activación de
efectos neurotróficos, entre ellos la del factor
neurotrófico derivado del cerebro (BDNF, brain
derived neurotrofic factor) que evita la atrofia y
apoptosis de neuronas del hipocampo, fenómeno
observado en la depresión.
Para explicar el mecanismo de acción de
los ISRS se han involucrado tres sistemas: el
sistema serotoninérgico, las hormonas sexuales
y también al factor de crecimiento neuronal derivado del cerebro (brain derived neurotrophic
factor, BDNF).
La serotonina es una monoamina neurotransmisora sintetizada por las neuronas serotoninérgicas del sistema nervioso central y las células
enterocromafines del sistema digestivo. Se sintetiza a partir de la descarboxilación e hidroxilación
del L- triptofano. Su concentración depende de
la interacción entre su síntesis, el mecanismo
de recaptura y la actividad de la MAO tipo A,
enzima que la destruye. Son siete las familias
de los receptores serotoninérgicos en el sistema
nervioso central (5-HT1 a 5- HT7) y algunas de
ellas tienen varios subtipos (5-HT1A a 5-HT1F).
Los receptores varían de individuo a individuo
debido al polimorfismo alélico, receptores iso-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
mórficos y receptores heterodímeros (Perlis y
cols., 2007). Las neuronas serotoninérgicas se
encuentran principalmente en los núcleos del
rafé medio en el tallo cerebral, desde el bulbo
hasta el mesencéfalo. Sus funciones incluyen
regular la vigilia, las conductas emocional y
sexual, la ingesta y el vómito; también participa
en la percepción del dolor y el tono muscular
(Chávez y cols., 2008)).
La hipótesis serotoninérgica de la depresión
propone que en este padecimiento la actividad
de la serotonina es menor a la normal debido a
causas genéticas (Chávez, 2007). La inhibición
de la recaptura del neurotransmisor serotonina (5-HT o hidroxitriptamina) a nivel de los
receptores serotoninérgicos presinápticos 1A,
2C Y 3C (5HT1A, 5HT2C y 5HT3C), aumenta
la neurotransmisión de este sistema, dando por
resultado el efecto antidepresivo. El período de
tiempo que transcurre entre la administración
Figura 1. Antidepresivos Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina (ISRS)
Fluoxetina (Prozac®)
N
H
Dosis inicial: 10 a 20 mg/ día
Dosis media diaria: 20 a 80 mg
Vida media: 84 a 144 horas
Unión a proteínas: > 90 %
Pico plasmático (T max): 6- 8 horas
Estado estable: 28 a 35 días
Metabolitos activos: Norfluoxetina
Vida media: 7 a 14 días
O
CF3
Paroxetina (Paxil®)
NH
F
O
Dosis inicial: 10 a 20 mg/ día
Dosis media diaria: 10 a 50 mg
Vida media: 21 horas
Pico plasmático (Tmax): 5 horas
Unión a proteínas: > 90 %
Metabolitos activos: No
Paroxetina CR (Paxil CR®)
O
O
Dosis inicial: 12.5 mg/ día
Dosis media diaria: 12.5 a 62.5 mg
Vida media: 15 a 20 horas
Metabolitos activos: No
53
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Sertralina (Altruline®)
HN
Cl
Cl
MeO
Dosis inicial: 25 a 50 mg/ día
Dosis media diaria: 50 a 200 mg
Vida media: 26 horas
Pico plasmático: 6 a 8 horas
Unión a proteínas: > 90 %
Estado estable: 7 días
Metabolitos activos: N- desmetilsertralina
Vida media: 2 a 3 días
Fluvoxamina (Luvox®)
N
O
CF3
NH 2
Dosis inicial: 50 a 100 mg/ día
Dosis media diaria: 100- 200 mg
Vida media: 15 a 22 horas
Pico plasmático (Tmax): 2 a 8 horas
Unión a proteínas: 77 %
Estado estable: 14 días
Metabolitos activos: No
Citalopram (Seropram®)
Dosis inicial: 10 a 20 mg/ día
Dosis media diaria: 20 a 40 mg
Vida media: 35 horas
Unión a proteínas: 80 %
Estado estable: 7 días
Metabolitos activos: No
Escitalopram (Lexapro®)
Dosis inicial: 5 a 10 mg / día
Dosis media diaria: 10 a 30 mg
Vida media: 27- 32 horas
Unión a proteínas: 56 %
Estado estable: 7 días
Metabolitos activos: No
de los antidepresivos y la mejoría clínica, de
alrededor de 2 a 3 semanas, al parecer se debe
a que la activación inicial de los autoreceptores
5-HT1A de las neuronas serotoninérgicas presinápticos, cuya función es inhibitoria, atenúa
54
la liberación de serotonina por las neuronas.
Deben transcurrir varias semanas para que estos
autorreceptores se desensibilicen, permitiendo
entonces si el incremento en la neurotransmisión responsable de la mejoría clínica (Landén
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
y Thase, 2006). Los receptores 5-HT2 acoplados
a la proteína G inducen una cascada de efectos
bioquímicos que producen efectos celulares
diversos. Estos receptores aumentan su sensibilidad (upregulation) cuando están expuestos a
antagonistas serotoninérgicos y disminuyen su
sensibilidad (downregulation) con la exposición
a los agonistas. El tratamiento crónico con algunos antidepresivos ISRS ocasionan su regulación
hacia abajo, lo que coincide con la aparición
de la respuesta antidepresiva.
Las observaciones realizadas en la depresión
atípica han permitido proponer la influencia de
las hormonas sexuales en las manifestaciones de
la depresión y en la actividad de los receptores
serotoninérgicos. Por ejemplo, las características
atípicas de los cuadros depresivos desaparecen
con la menopausia, lo que sugiere que las hormonas sexuales influyen en los síntomas depresivos;
por otro lado la hiperfagia y la hipersomnia están
reguladas por el receptor 5-HT2C. Esta relación
también está presente en la fisiopatología de la
tensión premenestrual. Por ejemplo la irritabilidad, el ánimo deprimido, el aumento del apetito
y el aumento de peso, las alteraciones de sueño
y la labilidad emocional ocurren en la fase lútea
del ciclo menstrual cuando la progesterona y
los estrógenos se encuentran sus niveles séricos
más altos. El efecto serotoninérgico agudo de
los antidepresivos ISRS controla los síntomas
de la tensión premenstrual inmediatamente y
no requiere un período de latencia como ocurre en el tratamiento de la depresión (Landén y
Thase, 2006).
El factor neurotrófico derivado del cerebro
(BDNF, brain derived neurotrophic factor), es un
péptido neurotrófico crítico para la supervivencia
neuronal, el crecimiento axonal y la plasticidad
cerebral. Sus niveles se modifican en función al
estrés y por lo mismo a los niveles de cortisol
(Davidson 2006). Se ha confirmado que los
pacientes deprimidos, aún durante la eutimia,
tienen niveles bajos de este neuropéptido, al
igual que los pacientes con trastorno bipolar I y
II (Monteleone y cols., 2008); el tratamiento con
antidepresivos y con terapia electroconvulsiva
aumenta el nivel del BDNF y de otros factores
neurotróficos (Monteleone, 2008).
Administración de los Antidepresivos ISRS
Los antidepresivos ISRS pueden administrarse
desde el principio a dosis terapéuticas, sin embargo es recomendable iniciar con dosis bajas.
Por ejemplo el citalopram, la fluoxetina y la
paroxetina pueden iniciar con dosis de 10 o 20
mg diarios. En caso de que se necesite aumentar
la dosis puede incrementar paulatinamente el
citalopram hasta 40 mg, la fluoxetina hasta 80 mg
y la paroxetina hasta 50 mg diarios. La paroxetina de liberación controlada puede iniciarse con
12.5 mg e incrementarse hasta 50 mg diarios.
El tratamiento con escitalopram puede iniciarse
con dosis de 5 a 10 mg diarios e incrementarse
semanalmente en forma paulatina hasta 20 mg.
La administración de sertralina necesariamente
es gradual, comenzando con 25 o 50 mg hasta
llegar a una dosis máxima de 200 mg diarios.
Metabolismo
Los ISRS son eficaz y rápidamente absorbidos, tienen alta unión a proteínas plasmáticas
y pueden desplazar a otros fármacos de sus
uniones plasmáticas y por lo tanto, elevar sus
niveles séricos.
En general, no son afectados por la ingestión
de alimentos, con excepción de la sertralina, que
es preferible darlo con las comidas. Todos son
fármacos de larga acción y pueden ser administrados en una sola dosis diaria, generalmente
en la mañana, excepto fluvoxamina, que por su
efecto sedante, es mejor darla en la noche.
No hay correlación entre su vida media y el
tiempo de inicio de la acción terapéutica; tienen
una curva de dosis respuesta plana, por lo que
55
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75% de los pacientes responde a la dosis inicial.
No es necesario incrementar la dosis hasta que
hayan alcanzado un estado estable después de
2 semanas, excepto en el caso de la fluoxetina
que es preferible esperar 4 semanas. En esta
última se ha propuesto el concepto de ventana
terapéutica, es decir, una dosis por debajo o encima de la dosis útil, disminuye su eficacia. En el
tratamiento de la depresión el efecto terapéutico
se observa entre la 3ª a la 8ª semana; el 70%
de los pacientes deprimidos tiene una respuesta
de mejoría y solo 30% logra la remisión. Una
vez que se obtiene la respuesta deseada debe
mantenerse el tratamiento a la misma dosis
durante 6 a 12 meses. Existe evidencia sólida
que puede prevenir la recurrencia de episodios
depresivos.
La eficacia clínica de todos los ISRS para
el trastorno depresivo mayor es semejante. La
elección del ISRS idóneo debe hacerse por el
perfil de efectos secundarios, posibles interacciones medicamentosas, seguridad, tolerancia
y precio.
La fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina
tienen una farmacocinética no lineal, lo que
significa que aumentos en la dosis llevan a un
desproporcionado aumento en los niveles plasmáticos del fármaco.
Estos fármacos son metabolizados por enzimas hepáticas microsomales del sistema citocromo P 450 y son potentes inhibidores de
dichas enzimas. Las isoenzimas más importantes en el metabolismo de los ISRS son la 1A2,
2D6, 2C9, 2C19 Y 3A4. La actividad de estas
isoenzimas varía de individuo a individuo pues
existe polimorfismo que conllevan respuestas
terapéuticas diferentes. La fluoxetina es el único
ISRS con un metabolito activo, la norfluoxetina
que tienen una vida media de 7 a 15 días. La
eliminación está disminuida en pacientes con
cirrosis hepática, en los que hay que utilizar la
mitad de la dosis. Asimismo, está disminuida la
de sertralina y paroxetina en enfermedad renal
56
y la de de citalopram y escitalopram en mujeres
ancianas.
Efectos Secundarios (Ver Sección VI, 1-11).
Los efectos secundarios más comunes, resultado de la acción agonista serotoninérgica, son:
náusea, diarrea, constipación, cefalea, mareos,
somnolencia, insomnio, sudoración, tremor, inquietud, ansiedad, aumento de peso, disfunción
sexual, parestesias y mioclonias. Estos efectos
pueden ser transitorios y variar de acuerdo al
antidepresivo.
Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona
Antidiurética (SIADH)
El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) se debe a una liberación
excesiva de esta hormona por el hipotálamo
posterior. Su acción ocurre en los receptores
a vasopresina de los túbulos colectores de los
riñones y reteniendo agua y disminuyendo así
los niveles de sodio. Para hacer su diagnóstico
deben coincidir la osmolaridad sérica por arriba
de 100 mOsm/kg, la urinaria por debajo de
280 mOsm/kg y el nivel de sodio plasmático
menor a 135 mOsm/kg. Los síntomas se hacen
aparentes cuando el sodio se encuentra por debajo de 130 mOsm/kg. Muchos medicamentos
se han asociado a este síndrome: antidepresivos,
antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantes, desinflamatorios no esteroideos,
diuréticos, antineoplásicos, hipoglucemiantes, vasopresina y oxitocina. Pueden producirlo también
el vómito, la diarrea y el ejercicio prolongado,
así como tumores de pulmón, pleura, páncreas
y próstata, secretores de hormona antidurética, infecciones como neumonía, tuberculosis,
encefalitis y meningitis, problemas endócrinos
(hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal),
la insuficiencia cardiaca, renal o hepática, el
asma, embarazo, hidrocefalia y el hematoma epi
y subdural. Los antidepresivos ISRS se asocian
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
frecuentemente a este síndrome: en ancianos
ocurre hasta en un 25 %. Los factores de riesgo
para desarrollar SIADH son: sexo femenino, edad
avanzada, padecer alguna de las enfermedades
mencionadas o utilizar algunos de los fármacos
relacionados. En el caso de los ISRS el SIADH
ocurre en la primera semana de tratamiento
antidepresivo y los síntomas consisten inicialmente en malestar, mialgias, letargo y dolor de
cabeza. Si el cuadro avanza aparece confusión,
convulsiones y coma; niveles de sodio menores
a 115 mOsm/kg condicionan edema cerebral.
Para tratar la hiponatremia debe suspenderse el
tratamiento antidepresivo, restringir el agua y
reemplazar el sodio. Debe determinarse el sodio
antes de iniciar el uso de antidepresivos ISRS,
en caso de que el paciente tenga alguno de los
factores de riesgo anotados, o si experimenta
malestar durante los primeros días o semanas
de tratamiento.
Síndrome Serotoninérgico y Síndrome de
Descontinuación (Ver sección VI.12).
Uso de los ISRS durante el Embarazo y
Lactancia (Ver Sección IV.3).
Riesgo Suicida (Ver Sección VI.13)
III. 4 ANTIDEPRESIVOS DUALES
La denominación “inhibidores duales de la recaptura” puede ser confusa, porque muchos
agentes tienen acciones farmacológicas duales,
incluyendo la inhibición, tanto de la recaptura
de NA como de 5HT (Stahl ).
VENLAFAXINA
Es el agente prototipo de este grupo, comparte
las propiedades inhibidoras de la recaptura de
NA y 5HT (y, en menor medida, de DA), con los
ADT clásicos, pero sin las propiedades bloqueadoiras de los receptores alfa 1, de los receptores
colinérgicos o de los receptores de histamina.
En función de las dosis, tienne distintpos
grados de inhibición de la recaptura de 5HT
(más potente y presente en dposis bajas,), de
la recaptura de NA (de potencia moderada y
presente en doiss altas) y de la recaptura de DA
(menos potente y presente en dosis altas).
La venlafaxina es una feniletilamina que
apareció en el mercado estadounidense en 1994.
En 1998 se comercializó una formulación de
liberación prolongada que se toma una vez al
día. Además de la indicación para el tratamiento
de la depresión aprobada por la FDA, la venlafaxina XR se convirtió en el primer antidepresivo
aprobada para el tratamiento del TAG. En los
últimos años, la venlafaxina se viene utilizando
de forma creciente como un fármaco con eficacia
y mecanismo de acción semejantes a los de los
ADT, sin los riesgos o los efectos secundarios
que presentan estos fármacos.
A diferencia de lo que ocurre con los ISRS,
los efectos inhibidores de la recaptura de 5HT
que ejerce la venlafaxina se ven complementados
por sus efectos moderados sobre la recaptura de
noradrenalina. Además la venlafaxina presenta
otras propiedades farmacológicas características.
Por ejemplo, se trata del único antidepresivo que,
con una única dosis, estimula la disminución del
AMPc acoplado a los receptores ά-adrenérgicos.
Este efecto puede explicar porque el inicio de
la acción de la venlafaxina es mas temprano,
como indican algunos estudios de precomercilaización . Además su unión a proteínas es más
débil (27%) que la de otros antidepresivos, con
lo cual disminuye la probabilidad de que desplace a fármacos que se ligan fuertemente a ellas,
como la warfarina y la fenitoína. Al igual que
el citalopram, la venlafaxina tiene un potencial
muy bajo de interacciones farmacocinéticas ,
por no ser un inhibidor potente de ninguna de
las enzimas hepáticas del citocromo P450.
Se ha demostrado la eficacia de la venlafaxina en depresión mayor, además, aproximadamente el 35% de los pacientes con depresión
57
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resistente al tratamiento responden a ella (Nierenberg y cols., 1994).
Dos metaanálisis señalan que el tratamiento
con venlafaxina proporciona mas remisiones de
los síntomas que los ADT o los ISRS (Einarson y
cols., 1999; Thase y cols., 2001)
La segunda indicación de la FDA para la
venlafaxina XR es el tratamiento del TAG. Los
estudios que han abarcado 6 meses de tratamiento indican que la eficacia de venlafaxina
XR es significativamente mayor que el placebo y
que numerosos pacientes continúan mejorando
respecto a sus respuestas iniciales (Gelenberg y
cols., 2000).
Dado que el mecanismo de acción de la
venlafaxina es semejante al de los ADT, desde
hace varios años se ha venido estudiando su utilidad en el tratamiento de enfermedades crónicas
que cursan con dolor. Parece ser eficaz contra
el dolor neuropático, la fibromialgia y otras
afecciones crónicas que cursan con dolor (Davis
y Smith, 1999; Kiaytias y cols., 2000; Pernia y
cols., 2000), a dosis que frecuentemente deben
ser superiores a 150 mg/día.
También se ha estudiado el uso de la venlafaxina en otros trastornos, p. ej., diversos estudios
indican que puede ser eficaz para tratar el TDAH
tanto de niños como de adultos a dosis de 150 a
300 mg/día. Varios estudios abiertos e informes
de casos indican que la venlafaxibna es eficaz
contra la ansiedad social (Altamura y cols., 1999);
Lenderking y cols., 1999). Esta indicación está
siendo motivo de estudio. Del mismo modo, se
ha demostrado que la venlafaxina tiene cierta
eficacia en el tratamiento del TEPT, incluso con
pacientes que no respondían a un ISRS (Hamner
y Frueh, 1998). La gama de aplicaciones clínicas
de la venlafaxina todavía no se ha determinado
por completo.
El perfil de eventos adversos de la venlafaxina
es muy similar al de los ISRS. La principal causa
de interrupción del tratamiento en los ensayos
de precomercialización fue el insomnio. Puede
58
ocasionar náuseas con una frecuencia un poco
mayor que algunos ISRS. La disfunción sexual
se presenta en aproximadamente con la misma
frecuencia que con los ISRS.
En cambio, y a diferencia de los ISRS, la
venlafaxina puede causar hipertensión. Este
efecto secundario está mediado por vías noradrenérgicas y afecta aproximadamente al 5% de
los pacientes que toman dosis inferiores a 200
mgs/día y al 13% con dosis superiores a 300
mg/día. El aumento de la TA suele ser moderado
y solo un 1% de los pacientes se ve obligado a
interrumpir la administración del medicamento
por esa causa., no obstante, la FDA señala que
aún un incremento sostenido de esta magnitud
podría tener consecuencias adversas por lo que
todos los casos de TA elevada requieren de
tratamiento inmediato, también advierte que
la hipertensión preexistente deberá estar bajo
control previamente al inicio del tratamiento
con venlafaxina y que debe ser monitorizada
regularmente, sobre todo durante los dos primeros meses. La reducción de la dosis o su
descontinuación podrían ser consideradas en
aquellos pacientes que experimentan un incremento sostenido de la TA.
Las sobredosis letales, al igual que con los
ISRS, son sumamente raras, aunque se han notificado algunos casos. Las sobredosis moderadas,
menos de 30 veces la dosis diarias suele provocar
molestias gastrointestinales con mayor frecuencia
que otros síntomas, estos casos suelen resolverse
con lavado gástrico, en tanto que las mayores a
10g pueden dar lugar a convulsiones y, en un
caso, síndrome serotoninérgico.
De acuerdo a datos generados en los sistemas
de farmacovigilancia así como en algunos estudios retrospectivos, la sobredosis de venlafaxina
puede estar asociada a eventos cardiovasculares
graves que incrementan el riesgo de muerte en
comparación a los ISRSs. También se aclara que
este riesgo es menor al observado con el uso de
antidepresivos tricíclicos. La mayor parte de los
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
casos fatales se observó en combinación con otros
medicamentos y alcohol, asociación encontrada
también con el uso de mianserina, moclobemide
y mirtazapina (Koski y cols., 2005)
En este punto es conveniente enfatizar que
una de las diferencias existentes entre los antidepresivos se encuentran tanto en su toxicidad como
en su interacción potencial con el alcohol.
La asociación de venlafaxina con IMAO está
contraindicada porque desencadena síndrome
serotoninérgico., además, debe esperarse dos
semanas para iniciarla cuando se haya retirado
un IMAO. Es un inhibidor mucho más débil de
la isoenzima 2D6 y de otras enzimas del sistema P450 que los ISRS y, por tanto, la probabilidad de interacción farmacológica es menor.
Al ser metabolizada por la isoenzima 2D6 su
uso concomitante con cimetidina, paroxetina y
otros fármacos que la inhiben puede dar como
resultado un aumento acentuado de la TA. Puede
aumentar las concentraciones sanguíneas de
haloperidol, pero no a través de su efecto sobre
las isoenzimas 1A2 o 2D6, sino probablemente,
sobre su excreción.
Se recomienda una dosis inicial de 37.5
mgs., posteriormente puede aumentarse en intervalos de 37.5 mgs. Cada tres días o 75 mgs.
Cada semana, hasta alcanzar una dosis de 150
mg/día. A continuación los aumentos deben ser
de 75 mg/semana. El aumento siempre debe ser
gradual.
La semivida relativamente corta de la venlafaxina (5 horas y 11 la de su principal metabolito, O-desmetilvenlafaxina) puede suponer un
riesgo mayor de síntomas de abstinencia tras la
retirada brusca del fármaco (Boyd, 1998; Dallal
y Chouinard, 1998; Macbeth y Rajagopalan,
1998), razón por la que se aconseja la reducción
gradual de la dosis durante dos a cuatro semanas en cualquier paciente que la haya recibido
durante más de 7 días.
BUPROPION (ANFEBUTAMONA)
Es el agente prototípico del grupo de bloqueadores de la recaptura de noradrenalina
y dopamina (IRND). Es una aminocetona, sin
relación química con ninguno de los antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores
selectivos de recaptura de serotonina u otros.
Su mecanismo de acción no es del todo
conocido, en sí, tiene débiles propiedades de
recaptura de la dopamina y más débiles todavía de la noradrenalina. Su acción siempre ha
parecido más potente de lo que estas débiles
propiedades podían explicar, lo que llevó a
pensar que actuaba bastante vagamente como
un modulador dopaminérgico o adrenérgico de
algún tipo.
Se ha postulado que actúa mediante la inhibición de la recaptura de dopamina (Golden y
cols., 1988), pero el incremento de la misma en
animales solo se observa en dosis y concentraciones sanguíneas muy elevadas, muy por encima
de las habituales en humanos. En el transcurso
de los últimos años se ha hecho evidente que el
bupropión ejerce efectos noradrenérgicos
Uno de sus tres metabolitos, el hidroxibupropion, es el auténtico mediador de la eficacia
antidepresiva, por lo que es mas un precursor
que un fármaco en sí mismo.
Después de su administración oral se absorbe
rápidamente, alcanzando concentraciones plasmáticas después de tres horas. Su vida media de
eliminación es de 21 horas, y alcanza el estado
de equilibrio dentro de los primeros ocho días.
Se une a proteínas en un 84%. Es eliminado por
la orina (87%) y heces (10%).
Es un antidepresivo eficaz, generalmente
activador o incluso estimulante, incrementa la
incidencia de crisis epilépticas en comparación
con otros antidepresivos que también las causan,
pero con menor frecuencia.
Parece ser eficaz en el tratamiento de muchos tipos de depresión, Se considera que puede
utilizarse en depresión bipolar y una alternativa
59
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a los estabilizadores del estado de ánimo.
La segunda indicación de la FDA para el
bupropión es el abandono del tabaquismo (Goldstein, 1998). Como ocurre con la depresión, los
beneficios del bupropion de liberación sostenida
no son inmediatos y solo se observan al cabo
de algunas semanas o incluso más.
Otra de sus aplicaciones cada vez mas habitual es el tratamiento del TDAH, tanto de niños como de adultos, con eficacia demostrada
(Cantwell, 1998), pareciendo ser una alternativa
segura a los estimulantes para el tratamiento de
este trastorno, además, parece ser el tratamiento de primera elección para adolescentes con
problemas comórbidos de abuso de fármacos
(Riggs y cols., 1998).
Existen otros dos usos importantes del bupropion como coadyuvante, en ambos casos
combinado con ISRS: para aumentar el efecto
antidepresivo y para contrarrestar los efectos
secundarios sexuales que ocasionan estos fármacos.
El bupropion es singular entre los antidepresivos por su probable ineficacia en los trastornos
de ansiedad (Sheehan y cols., 1983), además de
que muchos pacientes ansiosos lo consideran
demasiado activador, por lo que prefieren otros
medicamentos.
El bupropion tiene un buen perfil de efectos
adversos, en parte gracias a su baja afinidad por
los receptores muscarínicos, ά-adrenérgicos e
histamínicos, ocurriendo con mayor frecuencia
insomnio, sequedad bucal y temblor. No causa
hipotensión ortostática ni aumenta el apetito.
Cuatro de cada 1,000 pacientes sufren convulsiones durante el tratamiento con la presentación de liberación inmediata a dosis inferiores
a 450 mg/día, aumentando hasta 4 de cada 100
cuando la dosis se incrementa por arriba de la
mencionada. Con la presentación de liberación
prolongada a dosis menores de 400 mg/día el
riesgo es de aproximadamente 1 por cada 1,000,
semejante al asociado a la mayoría de los anti60
depresivos, pareciendo ser superior en pacientes
con antecedentes de trastornos convulsivos,
lesiones craneoencefálicas, bulimia o anorexia
(Bhattacharjee y cols., 2001; Gittelman y Kirby,
1993; Mainie y cols., 2001). El uso concomitante de alcohol, estimulantes o cocaína también
aumenta el riesgo con tales pacientes.
Es relativamente seguro en casos de sobredosis, no obstante se han notificado intentos de
suicidio consumado (Rohrig y Ray, 1992), también se han reportado alteraciones neurológicas
significativas como convulsiones y estatus apilépotico (Spiller y cols., 1994; Storrow, 1994).
Las interacciones farmacológicas graves
son poco frecuentes ya que es metabolizado
por la isoenzima 2B6 del citocromo P450 que
degrada un número muy reducido de fármacos
(orfenadrina, ciclofosfamida, ifosfamida), en
tanto que la carabamacepina, el fenobarbital y
la fenitoína inducen su metabolismo. Cualquier
sustancia que disminuya el umbral convulsivo
debe administrarse con cautela o evitarse junto
con el bupropion (clozapina, teofilina, clorimipramina). Igual procedimiento con pacientes
adictos al alcohol o a benzodiacepinas pues su
interrupción brusca durante el uso concomitante
con bupropion puede aumentar el riesgo de convulsiones. Su uso concomitante con IMAOs está
contraindicado y con fenelzina aumenta el riesgo
de toxicidad general y de crisis hipertensivas.
La dosis inicial es de 150 mg/día, dosis única
diaria, de preferencia por la mañana, dosis mayores deberán administrarse con un intervalo de
8 horas, puede ser aumentada hasta un máximo
de 300 mg/día
MIRTAZAPINA
Químicamente relacionada con la mianserina,
es una piperazinoazepina, mezcla racémica
de la formas enantioméricas R-mirtazapina y
S-mirtazapina, farmacológicamente activas. El
compuesto tetracíclico primario es responsable
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
de la mayor parte de su actividad farmacológica,
siendo la desmetil-mirtazapina el único metabolito farmacológicamente activo, diez veces
menos activo que el compuesto original, razón
por la cual aporta solo una pequeña contribución
a la actividad del fármaco.
También está disponible en presentación
intravenosa, cada ampolleta contiene 5 ml. de
mirtazapina, 15 mgs., 1ml.=3 mgs.
No está relacionada con los ADT y actúa
como antagonista de los autoreceptores y heteroreceptores ά2-adrenérgicos presinápticos centrales, como consecuencia de este bloqueo aumenta
la liberación de noradrenalina lo que resulta en
un incremento rápido de las concentraciones de
5HT en la sinapsis debido a la estimulación de
los receptores ά1-adrenérgicos de las neuronas
serotoninérgicas, perfil farmacológico al que
debe su denominación de NaSSA (antidepresivo
noradrenérgico y serotoninérgico específico.
También bloquea los receptores 5HT2 y 5HT3
pero no inhibe de forma específica la recaptura
de ningún neurotransmisor monoaminérgico.
Parece ser un potente antagonista de los receptores de los receptores H1, una característica
que explica algunos de sus efectos secundarios
más problemáticos. No tiene efectos anticolinérgicos especialmente intensos ni bloquea de
forma significativa los receptores ά-adrenérgicos postsinápticos, por lo que no suele causar
hipotensión ortostática.
Es bien absorbida en tubo digestivo y su biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente
50% luego de una dosis única, alcanzando el
estado de equilibrio en cuatro a seis días. Los
niveles plasmáticos son alcanzados luego de
poco más de dos horas. 85% se une a proteínas
plasmáticas en forma inespecífica y reversible.
No inhibe ni induce a las enzimas hepáticas
del citrocromo P450 por lo que puede usarse
con seguridad con otros psicofármacos. Su vida
media de eliminación es de 20-40 horas , lo que
permite una dosificación conveniente de una
vez al día. Aproximadamente 100% de la dosis
administrada oralmente es excretada por orina
(85%) y heces (15%) dentro de 4 días. Al igual
que con todos los antidepresivos, se recomienda
el monitoreo cuidadoso en pacientes que tengan
insuficiencia hepática o renal.
La FDA ha aprobado su uso para el tratamiento de la depresión, pero es también eficaz
en otros trastornos.
Los efectos ansiolíticos y antidepresivos de
la mirtazapina pueden apreciarse con mayor
rapidez que los de la ISRS (Thompson, 1999). Su
frecuencia de abandono debido a afectos adversos
es similar a la que se produce con los ISRS.
Es útil para tratar el trastorno de pánico
con o sin depresión concomitante (Carpenter y
cols., 1999a), en la depresión y TAG comorbido
(Goodnick y cols., 1999) y los estudios experimentales en el tratamiento del TEPT parecen
prometedores (Connor y cols., 1999).
Otro uso es como potenciador de los efectos
de otros antidepresivos, como los ISRS (Carpenter y cols., 1999b), además de informes de que
puede ayudar a contrarrestar los efectos sexuales
secundarios inducidos por ISRS (Farah, 1999)
y mejorar los síntomas extrapiramidales de los
antipsicóticos.
Los ECA´s indican que suele ser bien tolerada. Los efectos secundarios mas comunes son
sequedad de boca , sedación, somnolencia y
aumento de peso. La somnolencia es mayor con
las dosis más bajas, porque los efectos antihistamínicos predominan sobre los noradrenérgicos
o los serotoninérgicos a dosis inferiores a 15
mg/día, por tanto a este respecto, las dosis de
iniciales de 30 mg/día con frecuencia se toleran
mejor.
El aumento de peso y del apetito son efectos
importantes. Al menos 20% de los pacientes gana
peso cuando lo toman de forma prolongada, de
su parte, el colesterol aumenta de forma significativa (>20%) en aproximadamente 15% de
los pacientes y el 6% presenta un incremento
61
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
significativo de los triglicéridos, por lo que se
debe monitorizar a los pacientes.
Junto con el bubropion y la nefazodona, la
mirtazapina es uno de los pocos antidepresivos
con escasos efectos secundarios sexuales. La
sustitución por mirtazapina parece resolver la
disfunción sexual asociada a los ISRS (Koutouvidis
y cols., 1999), sin embargo, mas recientemente
un estudio, no mostró beneficio superior al placebo (Michelson y cols., 2002).
Algunos pacintes pueden presentar hipotensión ortostática o hipertensión . 7% presentan
mareos significativos, algunos tras cambios posturales. Por lo anterior, se recomienda la toma
de TA, en especial en ancianos.
Otros efectos secundarios raros, pero significativos, son la elevación de las transaminasas
hepáticas en aproximadamente 2% de los pacientes, frecuencia semejante a la observada con
los ISRS. El posible riesgo de agranulocitosis no
se ha confirmado.
Suele ser bastante segura en caso de sobredosis, no se han notificado casos de muerte con
dosis menores a 2 grs. El efecto más común de la
sobredosis es la sedación. Se resuelve mediante
lavado gástrico y terapia de apoyo.
El riesgo de interacciones farmacológicas
es bajo. La mas habitual es la sinergia con otros
depresores del SNC. El uso concomitante de
BZD, barbitúricos o alcohol aumenta el riesgo de
somnolencia y sedación significativas. También
pueden sumarse sus efectos sobre el deterioro
motor.
Debido a sus efctos serotoninérgicos, no
etá exento el riesgo potencial de síndrome serotoninérgico., aunque reducido en gran parte
por el bloqueo de los receptores postsinápticos
5HT2 y 5HT3, por otra parte, al tener también
efectos ά2-noradrenérgicos, existe riesgo de crisis
hipertensivas con la administración concomitante
de un IMAO, por lo que debe interrumpirse su
administración al menos dos semanas antes de
iniciar un tratamiento con IMAO y viceversa.
62
La dosis inicial recomendada es de 15 mg/
día, aunque actualmente se aconsejan 30 mg/día.
En ancianos y pacientes con insomnio se debe
empezar con 15 mg/día. Se administra en una
toma diaria aproximadamente una hora antes
de ir a la cama. Aumentar 15 mg/día cada dos
semanas hasta alcanzar la dosis máxima recomendada de 45 mg/día sí es necesario.
DULOXETINA
El clorhidrato de duloxetina es un inhibidor
selectivo de recaptura de serotonina y noradrenalina (Bymaster y cols., 2001). Al igual que
la venlafaxina, tiene poca afinidad por otros
neurotransmisores o por los receptores muscarínicos o hostamínicos. Sin embargo se trata de
un inhibidor de recaptura dual mas potente que
la venlafaxina, sin haberse determinado si esta
potencia se traduce en una mayor eficacia.
Es bien absorbida después de su administración oral, su concentración plasmática máxima
se alcanza en 6 horas, los alimentos retrasan este
tiempo y disminutyen su absorción en aproximadamente 11%. Se une en más del 90% a proteínas
plasmáticas. Es ampliamente metabolizada por
la CYP2D6 y la CYP1A2 y sus dos metabolitos
principales no son farmacologicamente activos.
Es poco probable que tenga un efecto clínico
significativo sobre el metabolismo de los sustratos
de CYP1A2, pero el uso concomitante con inhibidores de esta enzima (fluvoxamina, antibióticos
del grupo de las quinolonas) resulta en mayores
concentraciones de duloxetina, en tanto que su
coadministración con medicamentos que sean
metabolizados predominantemente por el sistema
del CYP2D6 se debe hacer con precaución. Su
vida media de eliminación es de 12.1 horas en
tanto que la depuración plasmática aparente es de
101 l/hr. Es excretada principalmente por orina.
Entre los efectos indeseables mas frecuentes
se encuentran constipación, boca seca, náusea
y fatiga, con menor frecuencia diarrea, vómito,
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
somnolencia, temblor, insomnio y disminución
de la líbido.
También parece ser útil para tratar algunos
síntomas somáticos y dolorosos (Detke y cols.,
2002). Es probable que el alivio del dolor sea
independiente de los beneficios obtenidos en la
depresión, como ocurre con los ADT. Puede ser
eficaz en dolor neuropático y en dolor lumbar
crónico, independientemente de si existe o no
un diagnóstico de depresión mayor.
Otra posible aplicación es en el tratamiento
de la incontinencia urinaria por estrés. (Norton
y cols., 2002).
Sus efectos secundarios son muy parecidos
a los de la venlafaxina. Entre los más habituales
destacan la náusea, dependiente de la dosis, la
sequedad bucal y la somnolencia. Puede producirse aumento de la TA con dosis elevadas
(120 mg/día), lo que no es habitual con dosis
menores. Es probable que los efectos secundarios
sexuales se presenten con la misma frecuencia
que con los ISRS o con la venlafaxina.
La dosis media es de 60 mg/día, sin embargo
algunos pacientes pueden requerir dos tomas al
día. Las dosis por arriba de 120 mg/día no han
sido evaluadas de forma sistem´tica.
La experiencia clínica con su sobredosis
es limitada, en estudios clínicos previos a su
comercialización no se reportaron casos de
sobredosis fatal.
Su interrupción brusca puede ocasionar
síntomas de abstinencia, por lo que es necesario
llevar a cabo una reducción gradual durante algunas semanas y no hacerlo de forma brusca.
MILNACIPRAN
Es un inhibidor de la recaptura de serotonina y noradrenalina, sin presentar afinidad por alrededor
de 40 subtipos diferentes receptores postsinápticos, particularmente colinérgicos, histaminérgicos,.serotoninérgicos y noradrenérgicos, lo que
predice un buen perfil de tolerabilidad (Moret
C, y cols., 1985; Moret y Briley, 1990; Briley M,
1996), teniendo mínimas propiedades sedantes,
sin inducir cambios en el peso corporal y sin
afectar las funciones cognoscitivas ni potenciar los
efectos del alcohol en voluntarios sanos (Palmier
y cols., 1986; Palmier y cols., 1989).
No presenta afinidad directa por los receptores adrenérgicos, serotoninérgicos ni dopaminérgicos, por lo que sus efectos clínicos
pueden ser explicados por el incremento de
las concentraciones de neurotransmisor en el
espacio sináptico resultante de la inhibición de
la recaptura de monoaminas.
El hidroclorato de milnacipran se absorbe
rápida y ampliamente con una biodisponibilidad
de más de 85%, presentando una farmacocinética
lineal. Su vida media es de 8 horas y se une débilmente a proteínas plasmáticas (13%). El estado
de equilibrio se alcanza dentro de los 2 a 3 días
siguientes a la dosis de dos veces por día. 50%
es excretado sin cambios y no tiene metabolitos
clínicamente activos. Carece de efectos sobre el
sistema enzimático del citocromo P450, lo que
reduce marcadamente el riesgo de interacciones
medicamentosas, especialmente con benzodiacepinas, antipsicóticos y antidepresivos Su
farmacocinética no se modifica en pacientes con
deterioro hepático ni en ancianos; en casos de
insuficiencia renal severa se recomienda ajustar
la dosis. (Montgomery, 2003; Puozzo y cols.,
1987; 1998; 2002).
No tienen efectos sobre la conducción cardíaca o sobre la despolarización ventricular, sin
modificar particularmente el QT ni la longitud
del QTc (Rouet y cols., 1989). Los efectos de
una dosis única superior a 50 mg/kg fueron
evaluados en roedores, mostrando solo síntomas
inespecíficos como apatía, postración, temblor
y, ocasionalmente, convulsiones.
La base de datos clínicos de milnacipran
incluye 15 estudios que han sido conducidos
a la dosis recomendada de 100 mg/día, versus
placebo (3 estudios); versus TCA´s (imipramina, 6
63
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
estudios; amitriptilina 1 estudio; clorimipramina,
2 estudios); versus ISRS (fluvoxamina, 1 estudio;
fluoxetina, 1 estudio; paroxetina, 1 estudio). Los
resultados mostraron que milnacipran fue superior al placebo, similar en eficacia a los TCA´s y
más eficaz que los ISRSs (Lecrubier y cols., 1996;
Lecrubier Y, 1997; Boyer y Briley, 1998; Spencer
y Wilde, 1998; Kasper y cols., 1996; Tignol y
cols., 1998; Van Amerongen AP y cols., 2002;
Ansseau y cols., 1987; Clero, 2001; López-Ibor,
1996; Guelfi y cols., 1998; Rouillon y cols., 2000;
Rouillon y cols., 2000). También se ha realizado
un metanálisis del uso de milnacipran e ISRSs
en el tratamiento del trastorno depresivo mayor
(Papakostas y fava, 2007), y uno más de casos y
controles comparativo con fluvoxamina (Fukuchi
y Kanemoto, 2002).
Se ha reportado su uso clínico en el tratamiento de la bulimia nerviosa (El-Giamal y
cols., 2003; en el trastorno de pánico (Blaya y
cols., 2007); y en el dolor crónico (Kamata y
cols., 2004).
En cuanto a su perfil de seguridad y tolerabilidad, milnacipran provoca con mayor frecuencia
vértigo, incremento de la transpiración, ansiedad, bochornos y disuria, con menores efectos
anticolinérgicos (boca seca, constipación) y antihistamínicos (fatiga, mareos, ganancia de peso)
que los ADTs, y tan bien tolerado como los ISRS.
En caso de presentarse remiten rápidamente, por
lo que su tolerancia a largo plazo es buena. La
sobredosis de milnacipran no produce ninguna
alteración de las funciones vitales.
Su interacción con otros medicamentos
es rara, debido principalmente a su carencia
de interferencia con el sistema enzimático del
citocromo P450.
Esta contraindicado en pacientes con hipertrofia prostática benigna.
La dosis diaria recomendada es de 100 mgs.
dividida en dos tomas de 50 mgs. cada una, sin
ser necesario ajustarla en pacientes ancianos ni
64
en deterioro hepático, pero sí en pacientes con
falla renal.
III.5 SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO.
No existen estudios sobre los métodos precisos
para interrumpir la psicoterapia y la farmacoterapia.
Fármacoterapia:
La decisión de suspender el tratamiento debe
basarse en los mismos factores que se consideraron cuando se decidió iniciarlo (Lejoyeux y
Ades, 1997)
• Probabilidades de recurrencia
• La frecuencia y gravedad de los episodios anteriores
• La presencia de síntomas residuales
• La presencia de trastornos concomitantes (comorbilidad) y
• Las preferencias del paciente.
Cuando se suspende la farmacoterapia se
recomienda disminuir la medicación de manera
gradual durante varias semanas.
En un estudio (Hindmarch y cols., 2000) de
89 pacientes recibiendo tratamiento de mantenimiento se encontró que la descontinuación
abrupta de la paroxetina produce un deterioro
en varios aspectos del funcionamiento que puede
tener relación con el síndrome de descontinuación de los antidepresivos. Estos efectos no son
evidentes en pacientes que reciben fluoxetina,
sertralina y citalopram sugiriendo que no es un
fenómeno para todos los antidepresivos de la clase
de inhibidores de recaptación de serotonina.
Cuando aparecen síntomas de abstinencia
por descontinuación de los antidepresivos éstos
desaparecen con la reintroducción del medicamento y subsecuentemente se pueden prevenir
disminuyéndolos lentamente.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Todos los tipos de antidepresivos pueden
causar síntomas de descontinuación (cuando
menos 21 diferentes antidepresivos).
Desafortunadamente no existen estudios
controlados que demuestren la efectividad de un
método específico de suspensión. De acuerdo a
la British National Formulary un tratamiento con
antidepresivos por ocho semanas debe de ser
reducido en un período de cuatro semanas.
Otro acercamiento sugiere que los inhibidores ISRSs se pueden disminuir lentamente y
finalmente dar en días alternos.
Los factores específicos que pueden influir en
las estrategias de descontinuación incluyen:
• El antidepresivo usado. La fluoxetina por ejemplo generalmernte no causa
síntomas al abandonarlo (Rosenbaum y
cols., 1998; Price y cols., 1996).
• En cambio la paroxetina y la venlafaxina (Fava y cols., 1997) están mucho
más asociados con síntomas de descontinuación y deben de ser descontinuados
lentamente y con cuidado. Lo misma
política debe emplearse por los IMAOs
quienes pueden causar síntomas graves
de descontinuación.
• Duración del tratamiento. Los síntomas
de descontinuación estarán más presentes
en aquellos pacientes que han recibido
períodos prolongados de fármacoterapia.
Por lo que es posible que aquellos que
recibieron tratamientos por corto tiempo
no necesiten descontinuación lenta.
• Pacientes con historia de síntomas de
abstinencia. En estos la descontinuación
requerirá una disminución mucho más
cuidadosa y lenta.
Se sugiere en aquellos pacientes que tienen síntomas de descontinuación utilizar la
fluoxetina para evitar los síntomas de supresión
particularmente cuando se usa venlafaxina ya
que la fluoxetina puede ser suspendida sin una
reparación de los síntomas.
Educación del paciente y del médico
(Haddad, 2001).
La actual evidencia sugiere que muchos clínicos no están familiarizados con los síntomas de
descontinuación de los antidepresivos, por lo
que generalmente no se advierte de esto a los
pacientes. La abrupta suspensión de los antidepresivos (por no colaboración del paciente, o
por suspenderlos durante los fines de semana)
puede causar síntomas de descontinuación y
la supresión lenta debe ser recomendada para
evitar esta sintomatología.
Cuando se suspende el tratamiento es conveniente advertir al paciente de la posibilidad
de una recaída. Para ello se debe instruir cuales son los síntomas iniciales de alarma de tal
manera que puedan identificar tempranamente
la recidiva.
En los pacientes que presentan recaídas
durante la retirada de la medicación se debe
reinstalar la medicación inmediatamente, debe
tomarse en cuenta el tratamiento previo con el
que el paciente obtuvo respuesta.
Se considera que los pacientes que recaen
después de la suspensión están padeciendo un
nuevo episodio de depresión mayor y se recomienda iniciar un tratamiento completo como
desde un principio.
Psicoterapia:
La suspensión de la psicoterapia estará determinada por necesidades de cada paciente y
dependerá del tipo de psicoterapia, duración e
intensidad del tratamiento. La psicoterapia cognitivo conductual tendrá un número determinado
de sesiones y su suspensión estará determinada
de antemano. En cambio la psicoterapia dinámica
65
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
puede prolongarse más tiempo.
III.6 DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO
INTRODUCCION
El trastorno depresivo mayor (TDM) es un trastorno frecuente, serio, que usualmente responde
parcialmente al tratamiento y deja a muchos
pacientes como resistentes. El TDM tiene una
prevalencia en el curso de la vida entre el 17%
al 21%, afecta a las mujeres cerca de dos veces
mas que a los hombres. En un periodo de 12
meses la prevalencia esta cerca de 6.7%, y mas
del 80% de los pacientes que cursan con TDM
experimentan síntomas depresivos de modera a
severa intensidad. La mayoría de los pacientes
no reciben un tratamiento adecuado aun cuando
el padecimiento conlleva fallas en el funcionamiento laboral, escolar y en el hogar.
En la encuesta de comorbilidad en USA ( The
Nacional Comorbidity Replication) se encontró
que cerca del 40 % de las personas con TDM
estaban recibiendo un tratamiento adecuado.
De los pacientes que recibieron un adecuado
tratamiento farmacológico, solo entre el 30% al
40% tuvieron una remisión completa (ausencia
de síntomas), y el resto entre 60% al 70% no se
recuperaron por completo. Cerca del 15% no
respondieron al tratamiento (considerada como
una mejoría del 50% con respecto a severidad
inicial). La falta de respuesta esta asociada con
perdida en funcionalidad, a altos costos en salud y se relaciona con altas tasas de recaídas y
recurrencias. (Nierenberg et al., 2007).
Los estudios clínicos han demostrado que
entre el 30% al 40% de los pacientes con TDM
no responden a la primera línea de tratamiento
con antidepresivos, aun recibiendo la dosis
adecuado, por el tiempo adecuado y con una
buena adherencia terapéutica; entre el 60 al 70%
de los pacientes no tienen una remisión com66
pleta, y cerca del 20% al termino de dos años
no tienen una recuperación y el 10% persisten
deprimidos a pesar de múltiples intervenciones
(Nemeroff, 2007).
DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESISTENTE
AL TRATAMIENTO
La depresión resistente (DR) al tratamiento tradicionalmente se refiere a una respuesta inadecuada a por lo menos un tratamiento con antidepresivo con dosis y con un tiempo de duración
adecuados. Los expertos proponen que una
respuesta “inadecuada”, es la falla para lograr la
remisión. Lo observado es que una respuesta sin
remisión esta asociada a una pobre evolución;
los síntomas residuales están relacionados con
una evolución torpe y con un mayor riesgo de
recaídas. También, los síntomas residuales se
han asociado con una persistencia de síntomas
somáticos y con fallas en el funcionamiento
psicosocial (Fava, 2003).
De manera general la DR puede ser definida
como una falla a responder completamente a
un tratamiento conocido como efectivo para la
depresión mayor (DM). Sin embargo en la práctica clínica se observa, mas que un corte entre
respondedores y no respondedores al tratamiento,
un deslizamiento entre respuesta parcial hasta
una total resistencia. La DR debe de ser evaluada
como un síndrome que reúne un heterogéneo
grupo de condiciones con diferentes etiologías
y diferentes niveles de resistencia. O’Reardon
y Ámsterdam proponen una terminología para
una mejor evaluación de la DR.
TERMINOLOGIA PARA LA EVALUACION DE
LA DEPRESION RESISTENTE
Respuesta al tratamiento
Una respuesta suficientemente buena al tratamiento, que no requiere ser modificado. Se considera
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
una reducción del 50% en el valor total del HAM
–D; HAM – D menor de 7 al final del tratamiento;
CGI – de mejoría menor o igual a 2.
No respuesta al tratamiento
Una respuesta pobre, que obliga a cambiar de
tratamiento. Una reducción menor del 50% en el
HAM- D; CGI menor de 1, únicamente mínima
mejoría o empeoramiento en la condición.
Depresión resistente al tratamiento
Ha habido una respuesta parcial al tratamiento, los pacientes reúnen criterios de
no respuesta.
Depresión refractaria al tratamiento
No ha habido respuesta al tratamiento,
los síntomas no han cambiado o han empeorado.
Remisión
Estado asintomático por dos meses consecutivos. HAM –D menor de 7.
Recuperación
Remisión de por lo menos 6 meses consecutivos.
(O’Reardon, 2001)
EVALUACION Y CONSIDERACIONES PARA
EL DIAGNOSTICO DE DEPRESION RESISTENTE AL TRATAMIENTO
Antes de realizar el diagnóstico de DR se deben
de considerar una serie de factores que permitan
hacer la evaluación adecuada, el descarte de
otras patologías, y la presencia de comorbilidades médicas y psiquiátricas que interfieran con
la respuesta al tratamiento inicial.
1. Un diagnóstico preciso de DM, en
base al entrenamiento y la práctica del
clínico y con la utilización de los instrumentos adecuados para la validez del
diagnóstico, de los subtipos de depresión y
de la severidad del cuadro. Es importante
confirmar el diagnóstico de DM, tanto
con una evaluación clínica, como con
la aplicación de instrumentos adecuados
(validados, con una buena confiabilidad
y especificidad); también es importante
evaluar y registrar la severidad del padecimiento, tanto para conocer la gravedad del
episodio como para evaluar la respuesta
al tratamiento, en cuanto la mejoría de
severidad como del tipo de síntoma.
Resulta importante determinar las características del cuadro depresivo, y considerar
los diferentes subtipos de depresión, debido a que la respuesta a los tratamientos
varía. La DM melancólica responde mejor
a los antidepresivos tricíclicos y al TEC. La
DM atípica responde mejor al tratamiento
con antidepresivos duales o con IMAOS.
La DM con síntomas psicóticos requerirá
de la combinación de AD con antipsicóticos o tratamiento con TEC (Parker y
cols., 2005).
Diagnósticos diferenciales y diagnósticos
de comorbilidades. Considerar especialmente el diagnóstico de Trastorno bipolar
en un episodio depresivo, los trastornos
por ansiedad y los trastornos psicóticos no
afectivos. Las comorbilidades psiquiátricas
mas frecuentes con la DM son el abuso o
dependencia de alcohol y sustancias, los
trastornos de personalidad, los trastornos
de alimentación, el trastorno por ansiedad
generalizada, las crisis de angustia y el
trastorno obsesivo compulsivo (Sharma y
cols., 2005Cuando un tratamiento falla,
es importante evaluar el diagnóstico y las
comorbilidades. Cuando la depresión se
da en comorbilidad con otros padecimientos, el tratamiento se debe enfocar
al complejo sindromático (Forty y cols.,
2008).
2. Evaluación de condiciones medicas
67
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Comorbilidades Médicas Y Medicamentos Asociados
Con Depresion Resistente
Enfermedades endocrinológicas
Enfermedad tiroidea
Hipercortisolismo
Infecciosas
Síndromes postvirales (Epstein –Barr, citomegalovirus, influenza)
HIV
Tuberculosis
Sífilis
Borreliosis
Síndromes Neoplásicos
Neoplasia cerebral
Carcinoma pancreatico
Enfermedades Neurológicas
Infartos cerebrales
Enfermedad de Parkinson
Trastornos del sueño
Enfermedades autoinmunes
Medicamentos
B Bloqueadores
Inmunosupresores
Esteroides
Sedantes
(O’Reardon y Amsterdam, 2001).
asociadas. En pacientes con DM es importante la búsqueda y valoración de
enfermedades médicas subyacentes y el
registro de los medicamentos administrados para el tratamiento de estas enfermedades. Tanto si la condición medica
es la causa primaria del síntoma, o si es
comorbilidad con el episodio depresivo,
es indispensable evaluar, estudiar y tratar
el padecimiento medico. También es importante conocer los efectos secundarios
68
y las interacciones de los medicamentos
generales con los antidepresivos (Yates y
cols., 2007).
3. Evaluación del tratamiento recibido.
Es muy importante registrar y evaluar el
o los tratamientos indicados. Las dosis
recibidas, el tiempo del tratamiento y la
adherencia al mismo. También es importante considerar la fase del tratamiento:
fase aguda, de continuación o en la fase
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
de mantenimiento.
Los estudios de Fava et al, señalan una
respuesta al tratamiento en pacientes considerados no respondedores y resistentes,
al incrementar la dosis de fluoxetina de 20
mg hasta 60 mg al día. Se considera que
del 30 al 60% de los pacientes evaluados
como resistentes han recibido un inadecuado régimen de tratamiento. Basados en
la evidencia medica, se recomienda para
un tratamiento adecuado dar la máxima
dosis recomendada y tolerada para el
AD, por lo menos 4 semanas de tratamiento con la dosis alta y de ser posible
la evaluación de los niveles séricos del
medicamento (Fava y cols., 2002).
La evaluación de la respuesta se debe
de realizar en cada fase del tratamiento,
fase aguda, de continuación y de mantenimiento, para calificar en que momento
aparece la resistencia. En las fases de continuación y mantenimiento la evaluación
de la adherencia al tratamiento es muy
importante. Se debe de considerar lo adecuado del tratamiento, por ejemplo en el
paciente resistente mas la asociación de
un trastorno de personalidad se debe de
evaluar la combinación del tratamiento
farmacológico junto con una tratamiento
psicoterapeutico.
4. Respuesta al tratamiento. Es importante considerar a los respondedores de
los no respondedores. Se considera que
la mejor manera de evaluar la respuesta
al tratamiento es utilizando las escalas de
severidad: Escala de Hamilton, el Inventario de Beck, Escala de Montgomery y el
Inventario Clínico Global. Los parámetros
que se proponen para considerar mejoría
son: HAM –D con una disminución del
50% del puntaje inicial; MADRS con un
puntaje de 15 o menos; CGI calificado
como mucho mejor; y un Beck de 9 o
menos. Una calificación en HAM –D
con mejoría del 50% nos puede indicar
la presencia de síntomas residuales, para
considerar remisión la calificación total
tiene que ser de 7 o menor. La remisión
debe de durar por lo menos 2 semanas,
para poder hablar de respuesta al tratamiento (Fava, 2003).
TERMINOS Y ESTADOS DE LA DEPRESION
RESISTENTE AL TRATAMIENTO
Para la evaluación de la resistencia al tratamiento antidepresivo es importante considerar las
siguientes variables:
•Dosis y duración del tratamiento antidepresivo
•Número de pruebas terapéuticas
•Tipo de medicamentos empleados
Se tienen que definir correctamente los términos
de resistencia:
•DR o de depresión crónica:
Depresión crónica: episodio depresivo
mayor de 2 años de evolución, sin
tratamiento
Depresión resistente: describe una falla
en la respuesta a un número inespecífico de tratamientos adecuados, que
envuelven 1 o mas tratamientos con
antidepresivos
•Resistencia y depresión refractaria:
Depresión refractaria: no respuesta adecuada a un tratamiento específico, alto
grado de resistencia
•Resistencia relativa: una falla en la respuesta a una dosis mínima establecida ( imipramina 150 – 200mg/día
o fluoxetina 20mg/ día), durante 4
semanas
69
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Estadios De Resistencia Depresion Resistente
CRITERIOS PARA EL MANEJO DE LA DEPRESION RESISTENTE AL
TRATAMIENTO
Estadio I
Falla a un tratamiento adecuado con un
antidepresivo
Estadio II
Estadio I de resistencia mas falla con
un adecuado tratamiento con un AD de
diferente clase
Estadio III
Estadio II de resistencia mas falla en un
tratamiento adecuado con ADT
Estadio IV
Estadio III de resistencia mas falla en el
tratamiento con IMAOS
Estadio V
Estadio IV de resistencia mas falla en el
tratamiento con TEC
•Resistencia para investigación: tratamiento durante 8 semanas, con adherencia comprobada, a dosis máxima
de imipramina (300mg / día) o su
equivalente
•Resistencia absoluta: falla en la respuesta
al tratamiento, a la dosis máxima no
toxica, recibida en un periodo extendido de tiempo.
(O’Reardon y Ámsterdam, 2001)
mayor, pero no se presenta de la misma forma
en todos los pacientes, los intentos para generar
clasificaciones han sido enfocados en mejorar el
diagnóstico, regularizar los tratamientos y mejorar
las estrategias de evaluación y respuesta a los
mismos. La primera definición y la más conocida es la propuesta por Fava y Davison en 1996:
Depresión resistente al tratamiento, es cuando
hay una respuesta inadecuada a por lo menos
un tratamiento con un antidepresivo a dosis y
tiempos adecuado. A partir de la definición se
genero una clasificación operacional:
MODELOS DE CLASIFICACION Y TRATAMIENTO PARA DEPRESION RESISTENTE:
La resistencia al tratamiento es un problema
1. No respuesta (menos del 25% de
reducción de los síntomas desde la
evaluación basal).
70
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
2. Respuesta parcial (25% al 49% de
reducción de los síntomas desde la
evaluación basal).
3. Respuesta sin remisión (50% o más
de reducción de los síntomas sin remisión). (Fava y Davidson, 1996).
El modelo propuesto por Thase y Rush en
1997, permite evaluar diferentes niveles de resistencia y ha sido útil para ordenar los tratamientos.
Pero tiene limitaciones en cuanto la evaluación
del tratamiento mismo, al no definir tiempos de
uso, ni dosis de los medicamentos. Tampoco
considera las estrategias de potenciación, o
combinación.
El modelo utilizado por investigadores
europeos y australianos, define a la depresión
resistente como un episodio depresivo mayor con
pobre respuesta a dos tratamientos adecuados
con antidepresivos de diferente clase. Un modelo
mas conservador, al requerir dos tratamientos,
pero dando peso al cambio de grupo de antidepresivo; sugiriendo que la modificación del
grupo de ISRS a un tratamiento de otro grupo
es mas efectivo que la modificación de un ISRS
a otro ISRS (Souery y cols., 1999).
El grupo de Fava del Massachussets General
Hospital, propone un modelo modificado del
propuesto por Thase y Rush, en el cual se pueda considerar tanto el número de tratamientos
recibidos, como la intensidad y la optimización
de cada tratamiento, sin asumir que un grupo
de antidepresivos sea más efctivo que otro. Y al
ir sumando puntos por las diferentes variables
se puede calificar la severidad de la resistencia
(Fava, 2003).
Estudio STAR*D: Sequence Treatment Alternatives to Relieve Depresion study.
Es el estudio más largo, prospectivo, aleatorizado para el estudio de antidepresivos. En
pacientes no hospitalizados, con depresión mayor
del mundo real, entre 18 a 75 años, sin síntomas
psicóticos. Con una muestra de mas de 4000
pacientes. Diseñado para evaluar el tratamiento
mas efectivo después de recibir un ISRS y no
presentar remisión o presentar intolerancia (Fava
y cols., 2003).
Diseño del tratamiento:
• Dosis y tiempo inadecuados del tra-
METODO PARA CLASIFICAR LA DEPRESION RESISTENTE AL
TRATAMIENTO
Massachusetts General Hospital
1. No – respuesta a cada tratamiento antidepresivo, de por
lo menos 6 semanas a dosis adecuadas. Se suma 1 punto por
cada tratamiento AD.
2. Optimización de la dosis, optimización de la duración y
estrategias de potenciación y combinación. Se suma 5 puntos
por cada estrategia de optimización
71
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Star*D Algoritmo
(Rush y cols., 2003)
tamiento. Kotin, Schatzberg y Remick encontraron que la mitad de los
pacientes considerados resistentes y
que fueron referidos con el especialista, tenían una dosis inadecuada y
respondieron al ajustar las dosis.
• No se puede hablar de resistencia
hasta que no se haya dado una dosis
“agresiva” del medicamento actual.
• STAR*D todos los medicamentos usados en el estudio tienen dosis flexibles
para poder prescribir dosis altas, antes
de considerar el tratamiento como
inefectivo.
• Régimen flexible: a. permite demorar
el incremento de las dosis, según la
tolerancia del paciente; b. cambios
como en la práctica clínica; c. permite que pacientes inicialmente intolerantes se les pueda ir ajustando la
dosis evaluando los efectos secundarios; d. permite retener a los pacientes con comorbiliades ajustando las
72
dosis.
• Se reclutaron pacientes sin DR. Al
dar seguimiento a los pacientes, fueron quedando los nuevos casos de
resistencia.
Los primeros resultados del estudio reportan: en el nivel 1 del tratamiento 36% de
remisión; en el nivel 2, una remisión del 30%.
Encuentran que puede haber mas de un 50% de
remisión con dos esquemas de tratamiento (nivel
1+2), siempre y cuando se den dosis altas y se
continué el tratamiento. También reportan que
el inicio temprano del tratamiento lleva a una
mayor remisión del cuadro, y que la remisión es
señal de buen pronóstico. Cuando se suman al
cuadro depresivo comorbilidades medicas y/o
psiquiátricas se requiere de un mayor número
de niveles (Rush y cols., 2006).
En un reporte nuevo del estudio, Zissok et
al, encuentran que:
• Nivel 1: 36% de remisión en 6 se-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
•
•
•
•
manas, con 30% mas de remisión
llegando a 8 semanas de tratamiento.
Y con un abandono del 16% por intolerancia al medicamento.
Nivel 2: una remisión entre el 25%
al 27%, con una intolerancia entre el
21% al 27%.
Nivel 2ª: con una remisión del 7% y
con una intolerancia del 23%.
Nivel 3: remisión hasta del 14% con
una intolerancia hasta del 26%. Mejor
tolerado el cambio a mirtazapina; y
como potenciador mejor tolerado T3.
Nivel 4:una remisión del 13%, con
una intolerancia del 40% para tranilzipromide y la velafaxina con una
intolerancia del 20%.
Se considera una remisión de hasta el 50%
con 2 tratamientos y una remisión hasta del
70% con 4 tratamientos. Se asociaron altas tasas
de recaída con no remisión del cuadro. Como
factores de buen pronóstico: ser mujer, blanca,
con un alto nivel educativo, con trabajo y contando con seguro medico. Y como factores de
pobre pronóstico la comorbilidad medica y la
comorbilidad psiquiatrita, especialmente con
trastornos de ansiedad y abuso de alcohol y
drogas (Zisook y cols., 2008).
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO: los estudios
de DR han coincidido en que una intervención
temprana y un tratamiento hasta conseguir la
remisión total del episodio depresivo, son críticos para reducir la frecuencia de la depresión
resistente y de la depresión crónica. El uso de
Algoritmos de tratamiento facilita al clínico el
uso de medicamentos y alternativas frente a la
in efectividad o intolerancia al tratamiento, permitiendo la búsqueda estructurada de opciones
terapéuticas que ayuden al medico y al paciente
a perseverar en conseguir la meta de la remisión
total de los síntomas. (Trivedi y cols., 2006).
Debido a que el tratamiento para la DR
puede resultar largo y difícil, y alcanzar la meta
de la remisión total del cuadro puede ser complicado, será de mucha ayuda para el clínico tener
estrategias específicas de manejo. Las propuestas de los diferentes algoritmos de tratamiento
coinciden en:
1. Un tratamiento inicial con dosis altas
del AD elegido, y por tiempo prolongado ( 8 semanas). Verificar eficacia.
2. Al confirmar la falta de respuesta, iniciar un nuevo tratamiento con un AD
diferente del mismo grupo o de un
grupo diferente.
3. Cambio de medicamento (switching)
a un AD de otro grupo, o potenciación (augmentation) con otro tipo de
medicación.
4. Combinar 2 AD (combination).
Se recomienda hacer una valoración continua; si no se consigue la remisión en el primer
nivel de tratamiento, se recomienda hacer evaluaciones a la 4, 6, 8, 10 y 12 semana. En cada
evaluación medir respuesta, mejoría, y tolerancia
al tratamiento; las guías dan pautas de tratamiento, pero el medico y el paciente pueden elegir
dentro de lo propuesto en el algoritmo (Trivedi
y cols., 2001).
Algoritmo de TEXAS (TMAP):
Algoritmo de TEXAS (TMAP): los algoritmos
fueron desarrollados en reuniones de consenso
entre expertos, las opciones de tratamiento fueron basadas en las investigaciones disponibles,
eligiendo los medicamentos incluidos sobre los
datos de eficacia, efectos secundarios y aceptabilidad de los pacientes. La evaluación de los
tratamientos se realizo con aproximadamente
73
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
1400 pacientes y se dio seguimiento por más
de dos años (Crismon y cols., 1999).
MANEJO DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de la depresión resistente verdadera debe de contemplar el seguir un tratamiento
sistemático (algoritmo), optimizar el tratamiento
al mismo tiempo que los factores que contribuyen a la falta de respuesta son identificados y
corregidos. (Nierenberg y cols., 2007).
1. OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO:
Verificar dosis y tiempo del tratamiento
Verificar adherencia
Evaluar factores individuales de farmacocinética, tomar niveles séricos del AD
Evaluar otros factores en el metabolismo
del fármaco (pruebas de función hepática)
Maximizar y optimizar las dosis del tratamiento
2. ESTRATEGIAS DE CAMBIO (SWITCHING):
Cambiar de un AD a otro AD
Cambiar a otro AD del mismo grupo
Algoritmo Para Depresion (Tmap) Texas Medication Algorithm Project
(Crismon y cols., 1999).
74
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Cambiar a otro AD de grupo diferente
Se considera una estrategia simple y segura, con pocos riesgos de interacciones
medicamentosas
3. ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN (
AUGMENTATION):
Agregar un medicamento al régimen existenteBuscar una interacción o sinergismo entre diferentes medicamentos,
de manera que la combinación sea
más efectiva que la acción de cada
tratamiento de manera individual
Considerar tiempo de acción
Evaluar efectos secundarios e interacciones medicamentosas
4. ESTRATEGIAS DE COMBINACION:
Agregar al tratamiento AD de base un
segundo antidepresivo
Estudios con ISRS + bupropion
Estudios con ISRSN + bupropion
Estudios con ISRS + AD triciclicos
Estudios con ISRS + INS
Evaluar efectos secundarios e interacciones medicamentosas
5. TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS O TERAPIAS SOMATICAS:
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Neuro- terapias o terapias de neuro – modulación
Cirugías ablativas del sistema límbico
(cingulotomía anterior y tractotomia
subcaudada)
Estimulación del nervio vago (VNS)
Estimulación magnética trascraneal
(TMS)
Estimulación cerebral profunda (DBS)
(Dougherty y Rauch, 2007
6. PSICOTERAPIA (ver sección correspondiente).
COMENTARIOS A MODO DE
CONCLUSION
El término de depresión resistente hace referencia
a la presencia de una inadecuada respuesta clínica a un tratamiento con antidepresivo a dosis
y tiempo suficientes. El énfasis en la evaluación
de la DR se ha dado sobre los pacientes no respondedores. Pero los expertos nos señlan que
es muy importante considerar a los pacientes
con respuesta inadecuada, que esta relacionada
con falta de remisión de los síntomas. Estos pacientes se convierten en el grupo de alto riesgo
para recaídas y recurrencias de la enfermedad
depresiva. Las recaídas que ocurren en el primer año en pacientes con síntomas residuales
es de hasta el 75%, mientras que los pacientes
remisión total recaen únicamente en un 25%
(Nemeroff, 2007).
Por lo tanto desarrollar estrategias que permitan una remisión total del cuadro depresivo
resulta muy importante. Hay estrategias que han
mostrado su eficacia para mejorar la respuesta
al tratamiento y que sería de mucha utilidad y
de bajo costo el implementarlas:
1. Educación para pacientes y familiares
2. Favorecer la adherencia terapéutica
3. Dar tratamiento con antidepresivos a
dosis y tiempo adecuados
4. Elegir el antidepresivo con reporte de
mayor eficacia en cada subtipo de
depresion
Añadir psicoterapia al tratamiento antidepresivo (Fava y Rush, 2006).
III.7 TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
RESISTENTE ESTRATEGIAS DE
POTENCIACION Y COMBINACION
INTRODUCCION
La depresión cada día cobra mayor importancia,
y se estima que en el año 2020 será la segunda
75
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
causa de años de vida saludable perdidos a
escala mundial y la primera en países desarrollados. Este impacto se basa principalmente en
el curso crónico del padecimiento. Tanto en
ensayos clínicos como en la practica clínica
diaria, aproximadamente un 30 a 40% de los
pacientes deprimidos no responden a el tratamiento de primera línea, y un 50% de esos no
respondedores tampoco lo harán con un tratamiento diferente de segunda línea. De manera
que muchos de estos pacientes desarrollan un
curso crónico de padecimiento.
La depresión resistente a tratamiento se
refiere típicamente a la presencia inadecuada
de respuesta clínica después de un tratamiento
farmacológico antidepresivo adecuado. Por lo
tanto la visión mas tradicionalista de resistencia
al tratamiento se ha enfocado en la no-respuesta
(pacientes que presentan poco o ninguna mejora clínica). La “respuesta inadecuada” se ve
actualmente como la falta de remisión de los
síntomas (Fava y Rush, 2006). Una porción significativa de los pacientes con TDM no alcanzan
la remisión completa a pesar de un adecuado
tratamiento farmacológico y mejoría significativa
de los síntomas.
Antes de iniciar alguna estrategia de potenciación o de combinación se debe confirmar
que el paciente tenga una respuesta inadecuada
a los antidepresivos (descartar dosis y tiempos
inadecuados, mal apego Terapéutico).
Para los pacientes que presentan una respuesta parcial o que no responden al tratamiento
con terapia antidepresiva se han propuesto varias
estrategias como segundos pasos, entre las que
se incluyen:
1. Incrementar la dosis de
antidepresivo.
2. Cambiar a un nuevo antidepresivo.
3. Combinar dos antidepresivos.
4. Combinar el antidepresivo con una
intervención psicoterapéutica.
76
5. Potenciar el antidepresivo con otros
agentes.
Según una encuesta realizada a médicos
psiquiatras y médicos generales se recurre al
incremento de la dosis como estrategia de “siguiente paso” cuando un paciente no tiene una
respuesta mínima en el plazo de 4 semanas con
una terapia con ISRS adecuada, cuando tiene una
respuesta parcial a las semanas de tratamiento
o cuando presenta una recaída después de un
largo tiempo con terapia con ISRS. El cambio a
otro ISRS fue la estrategia preferida para pacientes
que no respondían a un adecuado ensayo con
ISRS (Steffany y cols., 2000).
Desafortunadamente no existe un consenso
claro sobre cual estrategia de segundo paso es la
mas adecuada para los pacientes no respondedores, debido a que hasta la fecha no hay ensayos
clínicos aleatorizados rigurosos que comparen
estas estrategias clínicas entre si.
ESTRATEGIAS DE POTENCIACION DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO.
Las estrategias de potenciación (augmentation)
involucran el uso de medicamentos que no son
monoterapia antidepresiva estandarizada con
la finalidad de incrementar o potencializar el
efecto antidepresivo. Las estrategias de combinación involucran el uso de dos antidepresivos,
típicamente de clases farmacológicos diferentes.
Estas estrategias pueden ser implementadas en
el inicio del tratamiento farmacológico para
incrementar las posibilidades de alcanzar la
remisión o como segundo paso después del uso
de la monoterapia antidepresiva, si esta no logro
alcanzar la remisión.
A pesar de que las guías actuales recomiendas la monoterapia como tratamiento inicial para
el trastorno depresivo mayor, múltiples razones
respaldan el uso de una terapia de potenciación
(augmentation) o tratamiento combinado como
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
terapia de inicio con la finalidad de incrementar
las tasas de remisión.
1. La mayoría de los pacientes no alcanzan
el estado de remisión con la monoterapia antidepresiva.
2. Ninguna monoterapia inicialmente
es mejor en alcanzar la remisión que
otra.
3. La falta de respuesta con la monoterapia
puede llevar al abandono prematuro
del tratamiento, dejando al paciente si
acceso a las terapias de potenciación
o combinación.
4. La aparición de efectos colaterales puede
causar también abandono prematuro
del tratamiento.
5. El sinergismo farmacológico alcanzado
con las combinaciones farmacológicas
puede convertir a los respondedores
con la monoterapia, en remisores con
tratamiento combinado.
En los pacientes que alcanzan la remisión
la continuación del tratamiento antidepresivo
ha demostrado que reduce la probabilidad de
recaída y recurrencia en un 50% en comparación
con el placebo. La terapia de mantenimiento
debería de continuar en la dosis efectiva inicial
debido a que una disminución en la dosis parece
disminuir los beneficios protectores contra una
recaída o recurrencia (Sidney y cols., 2002).
Existen muchas pruebas placebo controlado
de pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios con TDM, sin embargo existen muy pocos
ensayos clínicos controlados entre pacientes
con depresión resistente o pacientes que se han
beneficiado parcialmente del tratamiento antidepresivo. La mayoría de las ocasiones los clínicos
toman sus decisiones con base en reportes de
casos, y ensayos clínicos no controlados.
POTENCIACION (AUGMENTATION)
Numerosos componentes han sido utilizados con
la finalidad de potencializar los medicamentos
antidepresivos (Fava, 2001). Las estrategias de
potenciación son favorables ya que se instauran sobre una respuesta parcial, eliminando de
esta manera el periodo de transición entre un
antidepresivo y otro, y por lo tanto, pueden disminuir el tiempo en la respuesta del tratamiento
antidepresivo.
Cuando la estrategia de potenciación se
implementa después de que el paciente no ha
alcanzado la remisión con la monoterapia antidepresiva, la potenciación antidepresiva se inicia en
el lapso de 3 a 4 semanas. No se ha establecido
el tiempo de duración de la potenciación, pero
lo mas frecuente es que se mantenga el agente
durante un periodo de 6 a 9 meses después de
obtener la remisión y más tarde se disminuye
gradualmente el agente potenciador.
LITIO
Hasta la fecha la potencialización con litio es
el acercamiento mejor documentado en el tratamiento de la depresión refractaria. En los algoritmos internacionales y guías de tratamiento,
la potencialización con litio se considera como
la primera línea estratégica de tratamiento para
los pacientes con un episodio depresivo mayor
que no responden adecuadamente al tratamiento
antidepresivo estándar (Bschor, 2003; Shelton,
1999; Nelson, 1998: Rouillon y Gorwood, 1998;
Nemeroff, 1996).
El mecanismo de acción por el cual la adición de litio mejora la respuesta antidepresiva
se basa en la hipótesis de que potencia la neurotransmisión serotoninérgica actuando en los
receptores 5-HT1A sensibilizados previamente
con un antidepresivo (Haddjeri y cols., 2000).
Aunque todavía permanece la hipótesis sobre si
será consecuencia de una propiedad antidepresiva inherente del litio.
77
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
En los ensayos clínicos aproximadamente el
50% de los pacientes responden a la potenciación
con litio y el 20% lo hace durante la primera
semana, (el tiempo estimado de respuesta a la
potenciación de litio es de 2 a 21 días aproximadamente). La dosis de litio se establece según los
niveles terapéuticos, los cuales se recomiendan
se encuentren entre 0.5 y 0.8 mEq/L. En los respondedores la continuación del tratamiento debe
de darse por un mínimo de 12 meses (Bschor y
cols., 2002; Bauer, 2000). Sin embargo, en un
estudio de revisión en población geriátrica que
recibieron potenciación con litio, presentaron
una tasa de recaída que alcanzo casi el 50% en
el seguimiento a 6 meses después de suspender
la potenciación (Ross, 2008).
La mayor parte de los ensayos clínicos controlados de potenciación con litio fueron realizados con base en un tratamiento con ADT. La
eficacia de la adición de litio a ISRS se encuentra
menos documentada. Existen tres estudios doble
ciego, placebo controlado en la literatura, en
los cuales se reporta una respuesta global de
27% (Baumann, 1996; Fava, 2002; Nierenberg,
2003).
El estudio placebo controlado más grande
que analiza la potenciación de litio vs placebo en
142 pacientes con TDM no resistente realizado
por Januel, D., y cols. Compararon la evolución
durante las 6 semanas posteriores a la potenciación. Se observó una diferencia significativa
en la respuesta de los pacientes que recibieron
litio vs placebo a ser evaluados al día 11, sin
embargo no fue estadísticamente significativo
(el numero de pacientes respondedores no fue
diferente entre los dos grupos), (Januel, 2003).
Tampoco hubo una diferencia estadísticamente
significativa en el estudio doble ciego controlado
realizado por Nierenberg AA y cols, en donde
se potencio con litio a pacientes que recibían
nortriptilina.
Debido a la necesidad de monitorear los
niveles séricos de litio (Chen y cols., 2004), el
78
riesgo de generar toxicidad, hipotiroidismo, la
ganancia de peso significativa, y la nefrotoxicidad
no se recure a la potenciación con litio (Timmer
y Sands, 1999; Oakley y cols., 2001). Como lo
demostraron Fredman y cols, en una encuesta
realizada entre 402 psiquiatras norteamericanos
en donde les preguntaron que medida terapéutica
tomarían cuando un paciente no responde a un
tratamiento de 8 semanas o mas de un ISRS con
una dosis adecuada; el combinar bupropión, o
un ADT con el ISRS fueron las estrategias de potenciación/combinación mas utilizadas, a pesar
de que las mejores y mas estudiadas estrategias
de potenciación son el litio y la hormona tiroidea
(Fredman y cols., 2000).
HORMONAS TIROIDEAS
Tanto el hiper como el hipotiroidismo se asocian
a sintomatología psiquiátrica. El hipotiroidismo
frecuentemente se presenta con sintomatología
depresiva que se resuelve después de regresar o
restaurar la función tiroidea normal.
El mecanismo de acción de la potenciación
antidepresiva con hormonas tiroideas se basa en
varias hipótesis. Una de ellas es que las hormonas tiroideas tienen una interacción importante
con varios neurotransmisores, particularmente
con la norepinefrina. Otra es que incremente la
acción antidepresiva por su papel directo en el
eje HHT; sin embargo los estudios que evalúan
la eficacia de potenciación de las hormonas tiroideas se realizan en pacientes eutiroideos. Otra
hipótesis alternativa es que actúe disminuyendo
los niveles de tiroxina a nivel cerebral. Todavía el
mecanismo de acción de la potenciación debe
ser dilucidado (Joffe, 1998).
Después del litio, la potenciación antidepresiva con hormonas tiroideas es la segunda
estrategia mas estudiada en la literatura. En un
meta-análisis realizado por Aronson se encontró que la potenciación con T3 es más efectiva
que el placebo y que posee un efecto benéfico
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
substancial en disminuir los scores en la severidad de la depresión y por lo tanto que posee
una efectividad clínica como un agente potenciador en los pacientes que no responden a la
monoterapia antidepresiva. Las tasas de respuesta
varían considerablemente desde un 25% hasta
un 100% (Aronson y cols., 1996).
En los estudios de tratamiento de depresión
resistente, la triiodotironina (T3) ha demostrado ser
superior en eficacia a la tetrayodotironina (T4).
Una ventaja de utilizar la potenciación
con T3 es que la respuesta puede ser evidente
desde los primeros días de tratamiento, aunque
los efectos terapéuticos deben de ser evidentes
en el plazo de 3 semanas. Muy pocos pacientes
responden después de este periodo de tiempo. La
dosis de 25 mcrg-día generalmente no produce
efectos colaterales (no existe una relación dosis
efecto en la potenciación antidepresiva demostrada hasta este momento). Una desventaja es
que requiere un monitoreo sérico frecuente (con
cada cambio de dosis de T3 se debe dejar pasar
3 meses para solicitar perfil tiroideo ampliado,
debido al tiempo en que tarda el Eje HHT en
regularse).
La potenciación con T3 es efectiva para una
variedad de clases de antidepresivos, y su eficacia
es comparable a la potenciación con litio. Una
vez que un paciente responde a la potenciación
con T3, no existen datos empíricos que nos
indiquen cuanto tiempo debe de permanecer
con el tratamiento antidepresivo. Ni tampoco
existen factores clínicos o bioquímicos que puedan pronosticar una respuesta a la potenciación
antidepresiva con hormona tiroidea
Debido a que todos los estudios controlados
publicados involucran la potencialización con T3
y ADT. Seis estudios doble ciego, placebo controlado valoran la eficacia de la administración
concomitante de T3 y ADT en acelerar la respuesta en pacientes con depresión no refractaria.
Cinco de estos seis estudios encontraron que la
T3 fue más eficiente que el placebo en acelerar
la respuesta clínica, Este efecto acelerador fue
mayor conforme se incrementaba el porcentaje
de mujeres participantes (Altshuler, 2001). Y se
observo que esta estrategia de potenciación es
efectiva en el 50ª 60% de los pacientes que no
responden a los ADT.
El conocimiento de la eficacia de la adición de T3 a los ISRS se basa en estudios no
controlados. Agid y Lerer, 2003, desarrollaron
un algoritmo de tratamiento para los paciente
deprimidos no psicóticos. Primero incrementaban
dosis de un ISRS (usualmente fluoxetina) de 20
a 40mg-día en los pacientes que no respondían
a la dosis inicial. Los no respondedores a la
nueva dosis se les potenciaba con T3 (25–50
mg), esta acción fue efectiva en el 62.5% de los
pacientes. Se notó que aunque todos calificaban
para eutiroideos al inicio del tratamiento, los
pacientes que respondieron a la potenciación
con T3 tenían niveles mas elevados (dentro de
parámetros normales) de TSH que los que no
respondieron (Agid y Lerer, 2003).
Iosifescu y cols. (2005) evaluaron en un
ensayo clínico abierto a 20 pacientes con TDM
según criterios del DSM-IV a quienes se les agregó
50 mg-día de T3 durante 4 semanas después de
que no respondieron a un curso de tratamiento
de mínimo 8 semanas de duración con un ISRS.
El 35.0% presentaron respuesta clínica y 30.0%
remitieron (según criterios de HAM-D 17 items).
Los pacientes con depresión atípica fueron los
que presentaron mayor respuesta clínica. Una
tasa del 42% de respuesta (incluidos pacientes
en remisoin), fue reportado por Abraham al
utilizar T3 como potenciador de diferentes ISRS
(sertralina, citalopram y fluvoxamina), (Abraham
y cols., 2006).
La respuesta a la potenciación con litio y
T3 no se encuentra relacionada con el grado de
no respuesta del antidepresivo utilizado previamente, ya que los respondedores parciales y los
no respondedores tienen grado equiparable de
posibilidad de responder (Joffe y Levitt, 1999).
79
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
No hay estudios placebo controlado publicados que valoren la eficacia de la potenciación con hormona tiroidea en los pacientes
con depresión no resistente para incrementar
las posibilidades realcanzar la remisión como
tratamiento de primera línea.
BUSPIRONA
La buspirona es una agonista parcial de los receptores 5-HT1A en autoreceptores presinapticos
y postsinápticos.
Hay varios mecanismos de acción por medio de los cuales se sugiere que la buspirona
genera un incremento en la eficacia de la terapia
antidepresiva, entre los que se encuentran la
acción parcial agonista en los autoreceptores
5-HT1A de las sinapsis somatodendríticas en las
neuronas serotoninérgicas (Blier y cols. 1997) y
un incremento en la transmisión noradrenérgica y dopaminérgica cortical. (esta ultima esta
involucrada también en la potenciación antidepresiva de algunos psicoestimulantes como
la anfetaminas y antipsicóticos).
Gracias a los estudios en ratas in vivo, se
demostró que potencia el efecto clínico de los
ISRS y IRSN (fluoxetina y duloxetina) al facilitar
la elevación de dopamina y norepinefrina pero
no la de serotonina en la corteza prefrontal. El
metabolito principal de la buspirona a nivel de
SNC, 1-pirimidinilpiperazina (1-PP), (cuyas concentraciones son mayores a nivel de SNC) actúa
como un agonista alfa 2 adrenérgico; actuando
exclusivamente en el sistema noradrenérgico
(Gobert, 1997).
Aunque se encuentra catalogado como un
medicamento ansiolítico, se ha observado que
la buspirona pose propiedades antidepresivas
intrínsecas. Se han reportado casos de síntomas
maniacos y estados hipomaniacos secundarios
a la administración de buspirona.
Se ha utilizado como potenciador tanto
de los ISRS como de los IRSN (Inhibidores de
la recaptura de serotonina y norepinefrina). La
respuesta se puede dar hasta en el 65% de los
80
pacientes (resultado similar al de la potenciación con litio y hormonas tiroideas), (Sussman,
1999).
Las ventajas de la buspirona es que no es
sedativa, no afecta la cognición ni las funciones
psicomotoras, no tiene potencial de abuso, no
posee efectos de supresión, no interacciona
con los depresores del SNC y no necesita de
ningún estdio de laboratorio especial para su
monitoreo. Las precauciones No se utilizan si
el paciente toma inhibidores de la MAO. En
caso de utilizar en conjunto con nafazodona se
recomienda disminuir la dosis de buspirona por
el efecto inhibidor que posee el primero sobre
el citocromo P450 3A3/4 encargado del metabolismo de la buspirona. Esto también aplica
para la fluvoxamina, que también inhibe a la
enzima cit P450 3A3/4.
En otro estudio, doble ciego se mostró que
de 102 pacientes que no habían respondido a
un mínimo de 6 semanas de tratamiento con
fluoxetina o citalopram, al agregar buspirona
(20-60 mg-día) al tratamiento fue mas efectivo
que agregar placebo y mejor tolerado, aunque
esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Björn y cols., 2001).
El primer estudio placebo controlado en
depresión resistente que comparó la potenciación de buspirona (20 a 60 mg-día) vs placebo
en 117 pacientes que no habían respondido a
un mínimo de 4 semanas de tratamiento con
paroxetina (n=42) o citalopram (n=77) no encontró una diferencia estadísticamente significativa
entre los respondedores a la potenciación con
buspirona (50.9%) y placebo (46.7%), (Landén,
1998).
No existen estudios placebo controlados en
la literatura que evalúen la eficacia de la potenciación con buspirona en pacientes con depresión
no resistente con la finalidad de incrementar las
posibilidades de alcanzar la remisión.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
PINDOLOL
El pindolol es un inhibidor beta adrenérgico no
selectivo, liposoluble, que también posee actividad antagonista 5-HT1A. Se empezó a utilizar
como potenciador de tratamiento antidepresivo
después de estudiar más a fondo las causas del
efecto retardado de los ISRS.
Los ISRS, IMAO y agonistas de receptor 5HT1A inducen una disminución de la tasa de
disparo de las neuronas serotoninérgicas en el
inicio del tratamiento, porque incrementan la
activación de los autoreceptores somatodendríticos 5-HT1A, que controlan la tasa de disparo
de las neuronas 5-HT. Esto es seguido de una
recuperación gradual de la tasa de disparo basal
de las neuronas 5-HT cuando el tratamiento se
continúa durante 2 a 3 semanas, debido a la
desensibilización de los autoreceptores 5-HT1A.
Con base en lo anterior, el efecto tardío de los
antidepresivos se debe en parte a la capacidad
de las neuronas serotoninérgicas de recuperar su
tasa de disparo normal en presencia de activación
continua de sus autoreceptores 5-HT1A. Por lo
tanto, un medicamento capaz de antagonizar a
los autoreceptores 5-HT1A debería de producir
un inicio más rápido en la acción de los antidepresivos, al prevenir esta disminución en la tasa
de disparo de las neuronas serotoninérgicas.
Los receptores 5-HT1A se encuentran principalmente en los núcleos del mesencéfalo y
del rafe, mientras que los receptores 5-HT1A
postsinápticos se encuentran en las proyecciones
límbicas de las neuronas serotoninérgicas (corteza frontal, hipocampo). El pindolol bloquea
los autoreceptores (presinápticos) 5-HT1A en
el cuerpo neuronal, pero no en los receptores
postsinápticos del hipocampo.
Otra propuesta para explicar la potenciación
con pindolol y los ISRS es la que se encuentra
basada en las interacciones farmacocinéticas.
El pindolol es un inhibidor del CYP2D6, enzima encargada de metabolizar a la fluoxetina
y paroxetina (pero no a la sertralina) lo que
incrementaría la concentración sérica del ISRS
(Olver, 2000).
El primer estudio abierto en investigar el
efecto del pindolol en la disminución del periodo
de latencia de acción de los antidepresivos y la
potenciación de la respuesta antidepresiva en
pacientes deprimidos, fue realizado por Artigas
y cols. Se hicieron dos grupos, uno de los cuales
recibió paroxetina 20mg-día (n=7) y pindolol
2.5mg 3 veces por día. El segundo grupo (n=8)
recibió IMAO o ADT a dosis variables más pindolol. De los siete pacientes del primer grupo,
cuatro alcanzaron la remisión en menos de
una semana. Del grupo dos, cinco pacientes
se recuperaron completamente en el plazo de
2 semanas. Respaldando la hipótesis del acortamiento de respuesta con base en la acción
sobre los receptores 5-HT1A (Artigas, 1994).
Tal y como lo reportaran Pérez y cols en 1997,
en su estudio doble ciego, placebo controlado,
el potenciar la fluoxetina con pindolol (Perez y
Gilaberte, 1997), y en el reanálisis del mismo
publicado recientemente (Pérez y cols., 2001).
Sin embargo este hallazgo no fue corroborado por Berman y cols, en un estudio doble ciego,
placebo controlado, en donde no se observó una
respuesta más rápida en los pacientes que recibieron fluoxetina mas pindolol (2.5mg 3 veces
por día o 5mg dos veces por día) vs fluoxetina
mas placebo (Berman y cols., 1997).
En cuanto la eficacia en la respuesta antidepresiva Maes y cols, encontraron que la eficacia
del tratamiento combinado de fluoxetina con
trazodona vs la potenciación de trazodona con
pindolol era igual para tratar a los pacientes. Sin
embargo el numero de pacientes en su estudio
fue pobre (Maes, 1996).
Bordety cols, en un estudio doble ciego,
placebo controlado en deprimidos vírgenes a
tratamiento se les asigno a recibir paroxetina
mas pindolol (N=50) o mas placebo (N=50), se
les evaluó con el HAM-D, Montgomery y escala
global de impresión clínica en los días 0, 5, 10,
81
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
15, 21, 25, 31, 60, 120 y180. En el día 10, los
pacientes que recibieron pindolol respondieron
en mayor grado que los que recibieron placebo (48% vs 26%), sin embargo esta diferencia
desapareció a partir del día 15. Esto respalda
la hipótesis del receptor presináptico 5-HT1A
(Bordet, 1998).
Pérez y cols. (1999), en un estudio doble ciego placebo controlado, incluyeron a 88 pacientes
que no respondieron a un curso de tratamiento de
al menos 6 semanas de duración con fluoxetina
(40mg-día), fluvoxamina (200mg-día), paroxetina (40mg-día) y clomipramina (150mg-día), a
quienes se les agregó placebo (3 veces por día)
o pindolol (2.5mg 3 veces por día) durante 10
días, con la finalidad de observar si el pindolol
rducia el tiempo de respuesta a antidepresivos
en pacientes con depresión resistente. La tasa
de remisión fue de 12% para el grupo placebo
vs 10% para el de pindolol, no hubo una diferencia significativa en los pacientes tratados con
placebo vs pindolol. Tampoco hubo diferencias
al considerar los subgrupos de ISRS de forma
individual y la clorimipramina. Concluyeron que
aunque el pindolol puede acelerar la respuesta
terapéutica en pacientes con depresión no tratada, no provoca una respuesta clínica rápida
en los pacientes con depresión resistente en un
periodo de 10 días.
El pindolol se encuentra contraindicado en
pacientes con historia de asma y alergias severas,
ya que puede desencadenar broncoespasmo que
puede ser difícil de tratar porque bloquea tanto
los receptores beta adrenérgicos subtipo 1 y 2.
También debe ser utilizado con cautela en pacientes con defectos de la conducción cardiaca
y pacientes diabéticos, ya que puede enmascarar
los síntomas de una hipoglicemia. En general,
el pindolol es bien tolerado y raramente genera
abandono del tratamiento.
Los resultados de uso del pindolol han sido
conflictivos, los estudios doble ciego, placebo
controlados sugieen que la coadministracion
82
de pindolol con ISRS puede en un subgrupo de
pacientes acelerar y en algunos casos potenciar
la respuesta antidepresiva (Blier y Bergeron,
1998). Sin embargo, al utilizar PET se demostró que las dosis de pindolol utilizadas en la
mayoría de los ensayos clínicos antes descritos
fueron insuficientes para ocupar un porcentaje
significativo de los receptores 5-HT1A. Se sugirió
que una dosis de 5 mg tres veces por día es la
mínima necesaria para obtener ocupar un 20%
de los receptores 5-HT1A (Rabiner y cols., 2001).
La magnitud de la ocupación de receptores 5HT1A para potenciar el efecto antidepresivo no
ha sido definida, aunque es estudios en ratas se
estima que un 75% de ocupación es lo ideal,
sin embargo al aumentar la dosis de pindolol, no solamente se aumentan los efectos beta
adrenérgicos colaterales, si no que también se
pierde la selectividad por los receptores 5-HT1A
presinápticos que se observa con dosis bajas. (El
bloqueo de los receptores postsinápticos 5-HT1A
no es deseable, ya que forma parte de una de las
vías principales de acción de los antidepresivos),
(Segrave y Nathan, 2005).
ANTIPSICOTICOS
Entre 1960 y 1976, la clorpromazina y tioridazina
se estudiaron para el tratamiento de la depresión
en 17 estudios doble ciego, que incluían a un
total de 1700 pacientes. En conjunto, la eficacia
de los antipsicóticos del tipo de la fenotiazina fue
superior a placebo y comparable con la de los
antidepresivos. Sin embargo, se asoció con una
incidencia elevada de efectos extrapiramidales
(Thase, 2002). Por lo que antes de la aparición
de los nuevos antipsicóticos, el uso de los mismos en los trastornos afectivos se ha limitado a
la depresión psicótica y manía. Debido a que
los nuevos antipsicóticos atípicos poseen menos
riesgo de generar síntomas extrapiramidales y
discinesia tardía, su uso en la depresión no psicótica resistente, como agentes potenciadores
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ha ido en aumento.
El efecto benéfico de la potenciación antidepresiva con antipsicóticos en estudios abiertos
y reportes de casos se ha reportado con risperidona (Ostroff y Nelson, 1999), olanzapina (Parker, 2005; Pitchot Y Ansseau, 2001), quetiapina
(Adson Y COLS., 2004), ziprazidona (Papakostas
y cols., 2004) y aripripazol (Papakostas y cols.,
2005). En un estudio retrospectivo de 2000
pacientes sobre la respuesta antidepresiva de
la potenciación con distintos antipsicóticos, se
reportó que se obtuvo una respuesta de 57%
con la potenciación con olanzapina, 50% con
risperidona, 33% con quetiapina y 10% con
aripirazol (Barbee y cols., 2004).
Este efecto antidepresivo se explica en términos generales por la acción que poseen estos
agentes sobre los receptores 5-HT1A y 5-HT2A
y no sobre los receptores dopaminérgicos (Blier
y Szabo, 2005). El receptor 5-HT2A es un receptor excitatorio que actúa en oposición al
receptor 5-HT1A postsináptico, por lo tanto
el antagonismo del 5-HT1A puede facilitar la
acción de la serotonina en el receptor 5-HT1A.
Otros medicamentos que también poseen esta
característica son la mirtazapina y mianserina
(Marek y cols., 2003).
La Risperidona a dosis bajas es un antagonista del receptor 5-HT2A hasta 100 veces
mas potente que el recetor D2. El único estudio controlado en investigar la eficacia de la
potenciación antidepresiva con antipsicóticos
en fase de continuación de tratamiento es el
estudio multicéntrico nacional de potenciación
con risperidona en depresión resistente (ARISeRD Augmentation with Risperidone in Resistant
Depression). Se llevó a cabo en tres fases, en
la primera se dio monoterapia con citalopram
(20-60mg-día) durante 4 a 6 semanas, aquellos
que no respondieron (HAM-D con disminución
menor al 50% del basal) recibieron risperidona
(0.25-2mg-día) como potenciador por 4 a 6
semanas más; aquellos que remitieron (HAM-D
menor o igual a 7 puntos) pasaron a la fase de
continuación, doble ciego, aleatorizado placebo vs risperidona. Los efectos colaterales de la
potenciación con risperidona incluyen principalmente galactorrea (2.5%) así como el aumento
de peso 1.8+- 3.8 kg. Se midió principalmente
el tiempo de recaída en la etapa de doble ciego,
el cual fue mayor para la risperidona (promedio
de 102 días) que con el placebo (promedio de
85 días), sin embargo no se demostró que la
continuación de la potenciación con risperidona
proporcione mas beneficios que los obtenidos
en el tratamiento agudo en comparación con
placebo (Rapaport y cols., 2006).
La olanzapina bloquea potentemente a los
receptores 5-HT2A, 5-HT2C e histamínicos, y
el bloqueo de los receptores dopaminérgicos,
alfa1-adrenérgicos y muscarínicos es de cuatro a diez veces menos potente que el de los
receptores 5-HT2A. Una dosis de 5 mg-día de
olanzapina loquea aproximadamente el 98%
de los receptores 5-HT2A mientras que satura
solamente el 55% de los receptores D2 (Kapur
y cols., 1999). En un estudio doble ciego, placebo controlado con olanzapina, realizado por
Shelton y cols, reportaron que la combinación
de fluoxetina (20-60mg-día) mas olanzapina
(dosis de 5mg-día), en pacientes con depresión
resistente generaba respuesta de la sintomatología depresiva en un periodo de una semana
(Shelton y cols., 2001). Esto no coincide con
lo reportado con Parker y cols, en donde no se
observó este efecto potenciador de la olanzapina en el tiempo de respuesta antidepresiva ni
en la intensidad de la misma al combinarla con
fluoxetina (Parker, 2005).
En un nuevo estudio doble ciego, placebo
controlado recientemente publicado, se investigo
el efecto de la combinación olanzapina/fluoxetina para el tratamiento de la depresión resistente
en 500 pacientes. Se realizaron varias grupos,
uno que recibió la combinación de olanzapina
(6-12mg-día) y fluoxetina (25-50mg-día), y tres
83
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
grupos de monoterapia, olanzapina (6-12 mgdía), fluoxetina (25-50mg-día) y nortriptilina (25175 mg-día). Todos los grupos de monoterapia
recibieron una tableta placebo con la finalidad
de conservar el ciego. Al final de la semana 8, el
grupo que recibió la combinación de olanzapina/
fluoxetina presentó una respuesta antidepresiva
mas rápida que se diferenció significativamente
de los tres grupos restantes dentro de las primeras
tres semanas de tratamiento y se sostuvo hasta
el final del mismo; aunque el resultado final al
comparar todos los grupos no difirió significativamente (Shelton y cols., 2005).
Con la finalidad de evaluar si la ausencia de
una diferencia significativa en la efectividad de
la combinación olanzapina/fluoxetia dependía
del tiempo de medición en los resultados (los
estudios antes señalados tienen un seguimiento
de 8 semanas), Corya y cols, realizaron el primer
estudio en evaluar la respuesta a largo plazo (76
semanas) del uso de esta combinación en 552
pacientes con depresión (que incluyó un subgrupo de pacientes con depresión resistente 26%), y
se observó que los pacientes que recibieron esta
combinación mantuvieron la mejoría observada
en los estudios previos de menor duración antes
señalados (Corya y cols., 2003).
La quetiapina pose una afinidad moderxada
por los receptores 5-HT2A, alfa1-adrenérgicos,
muscarinicos e histaminicos, una menor afinidad
por los receptores D2 y 5-HT1A y una afinidad
baja por los 5-HT2C, alfa2-adrenergicos y D1
(DeVane y Nemeroff, 2001).
La eficacia de la quetiapina en la depresión
resistente en adolescentes se observó en una serie
de casos retrospectivos con una eficacia del 70%
(Pathak y cols., 2005). También se ha reportado
la eficacia de la quetiapina en la depresión resistente en adultos; en un estudio naturalístico,
se observó que mejoraba significativamente
los síntomas ansiosos y depresivos. El efecto
antiansioso se obtuvo después de 4 semanas
de tratamiento, mientras que el antidepresivo se
84
observó después de la quinta semana. El tratamiento con quetiapina disminuyó la subescala
de insomnio del HAM-D significativamente
para la segunda semana de tratamiento (Šagud,
2006). Otro estudio naturalístico en series pacientes respaldan el efecto antidepresivo de la
quetiapina (Devarajan y cols., 2006).
En un estudio abierto de potenciación para
evaluar la eficacia de la quetiapina en el tratamiento de los síntomas ansiosos recalcitrantes
en pacientes tratados con ISRS, se observo una
mejoría significativa tanto de los síntomas ansiosos como de los depresivos en 10 de los 11
pacientes evaluados (Adson y cols., 2004).
El aripriprazol es un agonista parcial potente
del receptor D2 bajo condiciones hiperdomaninérficas, mientras que actua como agonista
D2en condiciones hipodopaminérgicas; también
actúa como un agonista parcial del receptor presináptico 5-HT1A y es antagonista del receptor
5-HT2A y 5-HT7. Papakostas y cols, en estudio
abierto reportaron un 58.5% de respuesta al
agregar aripripazol como potenciador a pacientes
que no respondieron a la monoterapia con ISRS
(Papakostas y cols., 2005).
La ziprazidona actúa como un potente
agonista del receptor 5-HT1A, además de su
afinidad hacia los receptores D2, 5-HT2A, 5HT2C y 5-HT2D; su actividad como agonista
5-HT1A se ha ligado al mecanismo de potenciación antidepresiva con ISRS, similar al que
tiene la buspirona. Reportaron que el 50% de
los pacientes potenciados con ziprazidona con
depresión resistente a ISRS respondieron (HAMD disminución mayor al 50%), y uno de cada
cuatro remitieron (Papakostas y cols., 2004).
No hay estudios de aripripazol y ziprazidona
placebo controlados.
Las dosis de los antipsicóticos típicas utilizadas en los estudios ara la potenciación antidepresiva con de 0.5-2 mg-día de risperidona,
5-20mg-día de olanzapina, 50-300 mg-día de
quetiapina, 10-30 mg-día de aripriprazol y 40-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
160 mg-día de ziprazidona.
El riesgo potencial del tratamiento con antipsicóticos son los efectos colaterales tales como la
ganancia de peso, síntomas extapiramidales, alteraciones metabolicas y hiperprolactinemia.
PSICOESTIMULANTES
Metilfenidato
Múltiples reportes de resultados favorables en
pacientes deprimidos con la potenciación del
metilfenidato agregado a un antidepresivo de
base, fluvoxamina (Buhagiar y Cassar,2007),
citalopram (Lavretsky y cols., 2003), fluoxetina
(Stoll y cols., 1996), paroxetina (Postolache y
cols., 1999). Aunque no se reportó en un estudio ninguna mejoría con la combinación con
sertralina (Postolache y cols., 1999).
Una posibilidad es que los pacientes que
responden mejor al agregar un psicoestimulante pudieran tener comorbilidad con TDHA del
adulto. Un estudio encontró que el 16%de los
pacientes deprimidos cumplían con todos los
criterios para el TDHA en la infancia, con un
12% con síntomas residuales en edad adulta
(Alpert, 1996).
El metilfenidato ha sido el psicoestimulante
mas utilizado como potenciador en la población
geriátrica, debido a su corto periodo de latencia
en la respuesta terapéutica en comparación con
pemolide y mayor seguridad que la dextroanfetamina. Lavretsky y cols en un estudio abierto
reportaron mejoría significativa y menor tiempo
de respuesta al tratameinto antidepresivo al
agregar metilfenidato a citalopram en población
geriátrica (Lavretsky y cols., 2003).
El riesgo del uso de la potenciación con
psicoestimulantes es el potencial de abuso en
algunos pacientes con historial de abuso de
sustancias, su vida media corta y la posibilidad
de que surjan síntomas ansiosos o irritabilidad
secundaria, así como insomnio, pérdida de peso,
taquicardia y psicosis.
Las guías de cómo prescribir estos medicamentos se encuentran basadas más en la
experiencia clínica que en ensayos clínicos
controlados. El metilfenidato debe ser iniciado
a dosis de 5mg-día, con incrementos graduales
hasta 60mg-día en dosis divididas. No existe un
consenso sobe la duración del tratamiento de
potenciación con psicoestimulantes.
Modafinil
Los síntomas residuales en el tratamiento de los
trastornos afectivos son comunes; la fatiga y la
somnolencia pueden persistir a pesar de una
adecuada respuesta antidepresiva (disminción
de HAM-D en un 50% con respecto al basal).
Nierenberg y cols, reportan que el 25.9% tenía
un síntoma residual 56.5% tenían dos o mas
síntomas residuales. Los tres síntomas residuales
mas comunes fueron alteraciones en el ciclo
sueño vigilia (44%), fatiga (38%), y disminución
del interés y/o placer en las actividades (27%),
(Nierenberg y cols., 1999).
El modafinil es un agente promotor del despertar que esta aprobado para el tratamiento de
la somnolencia excesiva diurna y otros problemas
del dormir. Recientemente se ha utilizado con
la finalidad de mejorar los síntomas residuales
de la depresión con respuesta parcial.
Menza y cols, reportaron el uso de modafinil
en dosis de hasta 200mg-día como tratamiento
adjunto en la depresión resistente uni y bipolar
en siete pacientes de forma retrospectiva; todos
respondieron o remitieron en el plazo de 1 a 2
semanas. Los síntomas residuales que mejoraron
significativamente fueron la fatiga y la somnolencia (Menza y cols., 2000).
DeBattista y cols, en su estudio doble ciego, placebo controlado de seis semanas de
duración, encontró que el modafinil (100-400
mg-día) mejoraba la fatiga y la dificultad para el
despertar matutino en comparación al placebo
85
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
en la primer semana de de tratamiento adjunto
al ISRS pero no se encontraron diferencias al
final del estudio. Por lo que concluyen que el
modafinil es una estrategia terapéutica eficaz en
el manejo de la fatiga residual y la somnolencia
en pacientes que son respondedores parciales
a tratamiento antidepresivo (DeBattista y cols.,
2003). Mismo resultado que fue coroborado por
Fava y cols, al evaluar la eficacia contra placebo
de agregar modafinil (200mg-día) a pacientes con
respuesta parcial a monoterapia con ISRS con
fatiga y somnolencia residual (Fava, 2005).
También se ha observado que acelera la respuesta antidepresiva, especialmente en aquellos
pacientes con fatiga importante, incrementando
así, las posibilidades de alcanzar la remisión
(Ninan y cols., 2004).
El modafinil en comparación con el metilfenidato tiene poco potencial de generar patrón de
abuso, tiene pocos efectos simpaticomiméticos
periféricos, se dosifica una sola vez a día (vida
media de 15 horas) y es bien tolerado con un
perfil de abandono similar al del placebo y puede ayudar a la disminución del peso durante el
tratamiento con ISRS (Fava, 2005). Y constituye
una opción terapéutica eficaz para los síntomas
residuales como la fatiga, la somnolencia excesiva
y el letargo (Menza y cols., 2000; DeBattista y
cols., 2003; Fava, 2005).
AGONISTAS DOPAMINERGICOS
Existen pocos estudios que analicen la eficacia de
los agentes dopaminérgicos en la potenciación
de los antidepresivos. Sporn y cols, analizaron
de forma retrospectiva, basado en expediente a
paciente con depresión uni y bipolar resistente a
tratamiento y encontró una repuesta antidepresiva
favorable con un promedio de 40% de respuesta
al agregar pramipexol (agonista dopaminergico
D2-D3) a su tratamiento de base (Sporn y cols.,
2000). En otros estudios abiertos se han encontrado respuestas de hasta 60% en pacientes con
86
depresión resistente (Lattanzi y cols., 2002).
El 57% de cuatro estudios clínicos abiertos
que han investigado la eficacia de la bromocriptina en pacientes con depresión resistente
respondieron (Nierenberg y cols., 1998). Pero
sin estudios controlados, la efectividad del uso
de agentes dopaminérgicos para el tratamiento
de la depresión resistente permanece sin ser
esclarecido
ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO COMBINADO.
Existen menos estudios doble ciego, placebo
controlados en el tratamiento antidepresivo
combinado que en el de potenciación antidepresiva. La mayoría de los estudios que investigan
la eficacia de la combinación antidepresiva se
han centrado en los resultados a corto plazo
en pacientes que no han respondido parcial o
totalmente a una monoterapia antidepresiva.
Muchos antidepresivos pueden ser combinados, especialmente si poseen mecanismos de
acción diferente. La combinación de antidepresivos provee de un recurso en pacientes que de
otra manera serian resistentes a tratamiento. Sin
embargo, mas investigación en este campo se
necesita para determinar la eficacia relativa y el
resultado a largo plazo (Dodd y cols., 2005).
Se conoce muy poco sobre la duración del
tratamiento combinado cuando los pacientes
responden o remiten. En la práctica clínica usualmente se sigue con el tratamiento combinado
por un periodo de 6 a 9 meses, para después
suspender uno de los dos antidepresivos gradualmente. Desgraciadamente no podemos saber si
la mejoría del tratamiento combinado se debe
al efecto sinérgista de los medicamentos o a la
exposición a un nuevo mecanismo de acción.
MIANSERINA/ MIRTAZAPINA + ISRS
La acción mas potente de la mianserina y la
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
mirtazapina es al bloquear los receptores H1
(eso explica sus efectos sedativos). La segunda
acción as potente es el bloqueo de los receptores
de la familia 5-HT2, bloqueando los receptores
5-HT2, 5-HT3 y los alfa2-adrenoreceptores con
casi igual afinidad (Marek y cols., 2003).
Los efectos benéficos de combinar la mirtazapina y la mianserina con los ISRS en los
pacientes deprimidos se debe a el bloqueo de
los receptores alfa2-adrenérgicos; otra hipótesis es la del bloqueo de los receptores 5-HT2A
(Marek y cols., 2003).
Ferreri y cols, en un estudio doble ciego,
placebo controlado, reportaron que la combinación de mianserina con fluoxetina en pacientes
que no respondian a este ultimo, era bien tolerado y eficaz con un 62% de respuesta (Ferreri
y cols., 2001). Sin embargo Licht y cols, no
demostraron mayor eficacia de la combinación
de mianserina con sertralina vs placebo en una
muestra de pacientes que no respondieron a
tratamiento de 6 semanas de duración previa
(Licht y Qvitzau, 2002).
El primer estudio en utilizar la combinación/
potenciación de mirtazapina en pacientes con
depresión resistente fue publicado por Carpenter
y cols, en un estudio abierto con muestra de
20 pacientes deprimidos, se reportó un 55%
de respuesta a la semana 4 (Carpenter y cols.,
1999).
Los mismos autores realizaron posteriormente un estudio doble ciego, placebo controlado
en 26 pacientes con depresión resistente comparando la combinación con mirtazapina (1530mg-día) con el placebo, con tasa de respuesta
de 45.4% en el grupo de mirtazapina vs 13.3%
en placebo (Carpenter y cols., 2002).
BUPROPION + ISRS
La combinación de bupropión con ISRS o con
tricíclicos parece ser efectiva para los pacientes
con depresión refractaria a tratamiento o seve-
ramente deprimidos (Craig, 1998).
Existen reportes de caso y estudios abiertos
que sugieren la eficacia del bupropión como
tratamiento combinado de ISRS y de venlafaxina,
obteniendo tasas de respuesta de 58% aproximadamente (DeBattista y cols., 2003). En un estudio
abierto, con muestra pequeñas se reportó que
los niveles séricos de venlafaxina si se afectan
con la adición de bupropión, no así los de los
ISRS; sin embargo esto no se ha confirmado en
estudios controlados (Kennedy y cols., 2002).
Otro efecto benéfico del bupropión es su
capacidad de disminuir los efectos colaterales
sexuales del os AD, como se reportó por Kennedy y cols, quienes analizaron la eficacia de
combinar bupropión con ISRS (paroxetina y
fluoxetina) vs bupropión con venlafaxina, en
pacientes que no respondían al tratamiento de
6 semanas y que presentaban efectos sexuales
colaterales importantes. El 77% de los pacientes
respondieron y mejoraron en la sintomatología
sexual (principalmente en anorgasmia y retraso
en orgasmo), (Kennedy y cols., 2002).
El mecanismo de acción por el cual el bupropión ejerce el efecto beneficio al ser utilizado
junto con ISRS y venlafaxina esta explicado por
la acción sinergista de la inhibición de recaptura
de norepinefrina y serotonina.
La evidencia de esta combinación esta basada en reportes de casos, no existen estudios
doble ciego, placebo controlados. Aun así, en
una encuesta realizada a psiquiatras clínicos, el
uso combinado de bupropión con ISRS fue la
primera estrategia de combinación utilizada en
pacientes con depresión resistente (Fredman y
cols., 2000).
ADT + ISRS
Estudio doble ciego placebo controlado que
comparo la eficacia de fluoxetina, desimipramina y la combinación de ambos, reportó que
la combinación de desimipramina –fluoxetina
87
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
fue significativamente mas eficaz con respuesta
53.8% de respuesta en comparación con 7.1%
de fluoxetina (Nelson y cols., 2004). Sin embargo, dos estudios de tratamiento combinado con
desipramina y fluoxetina no han demostrado
ser mejores que realizar el incremento en dosis
de fluoxetina en pacientes que no responden
a tratamiento de 8 semanas con 20mg-día de
fluoxetina (Fava, 2001; Fava y cols., 2002).
Lo ADT son substrato del citocromo P450
2D6, por lo que sus niveles séricos se pueden
elevar cuando se administran en conjunto con
un ISRS que inhiba esta vía metabólica, generando potencial de toxicidad cardiaca, efectos
anticolinérgicos e hipotensión ortostatica.
REBOXETINA + ISRS
La Reboxetina (Edronax®) es un inhibidor de
la recapture de norepinefrina. Existen estudios
clínicos abiertos que reportan eficacia de en la
combinación de Reboxetina (8-10 mg-día) con
ISRS a dosis subterapéuticas, con respuesta de
40%; los pacientes con síntomas psicóticos no
mejoraron con la combinación (Lucca y cols.,
2002).
Los datos sugieren que combinar antidepresivos con diferentes mecanismos de acción
es una estrategia valida, se han obtenido buenos resultados con combinaciones como bupropión + ISRS, reboxetina + ISRS y mirtazapina + venlafaxina.
CONCLUSIONES
En ausencia de algoritmos de potenciación bien
establecidos, cada intervención debe ser considerada en vista de las circunstancias clínicas,
que incluyen la condición clínica general del
paciente y los beneficios y riesgos asociados con
cada agente extra adicionado al tratamiento.
Las desventajas de utilizar un tratamiento
combinado o de potenciación incluye el riesgo
88
de interacciones farmacológicas que conlleven a
más efectos colaterales, esquemas de tratamiento más complejos que disminuyan el apego al
mismo por parte del paciente, datos limitados de
la eficacia comparada de las combinaciones y
ausencia de datos de evolución a largo plazo.
Las estrategias para aumentar la respuesta
antidepresiva inadecuada incluyen el uso de
potenciadores y de tratamiento combinado.
Todas han demostrado algún grado de eficacia
terapéutica, sin embargo la ausencia de ensayos
clínicos controlados que comparen estas estrategias entre si impide que podamos evaluarlas
y realizar algoritmos de tratamiento.
Las decisiones acerca de las intervenciones
deben de tomar en cuenta el estado clínico del
paciente y los beneficios y riesgos asociados
con cada medicamento extra adicionado al
tratamiento antidepresivo.
La depresión sin tratamiento o con pobre
respuesta se asocial a una alta mortalidad y
morbilidad.
III. 8 NUEVOS ANTIDEPRESIVOS EN
DESARROLLO
La necesidad actual en el desarrollo de Antidepresivos es que tengan un inicio de acción
más rápido, antes de 2 semanas, y una tasa de
respuesta y remisión mayor al 65%. Además
se buscan sustancias con efecto ansiolítico y en
general útiles en comorbilidades como síntomas
físicos y trastornos del sueño (Lader, 2007).
En su mayoría se están desarrollando antidepresivos relacionados con los mecanismos de
acción conocidos modulando la acción de los
neurotransmisores serotonina, noradrenalina y
dopamina. Otros lo intentan a través de mecanismos de acción novedosos y finalmente un
grupo de sustancias que intentan modular los
sistemas de los péptidos.
Revisaremos algunos de las sustancias y
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
mecanismos en investigación:
Moduladores Monoaminérgicos
(Lader, 2007; Shaw, 2007; Grazyna Chłon´Rzepa y cols., 2007):
Beta agonistas (Consoli y cols., 2007): el
desarrollo de agonistas beta 1 o beta 2 se ha
enfocado en encontrar agonistas parciales para
evitar su efecto cardiotóxico. Por otro lado el
amibegrón es un agonista de los receptores beta
3. Estos receptores se localizan en alta densidad
en la amígdala, donde regulan la actividad neuronal de la corteza prefrontal a través de lo cuál
ejercerían su función antideprsiva.
Sistemas de segundo mensajero: Se han
buscado fármacos que actúen sobre la proteína
G o la Adenilciclasa como el Rolipram. También
se ha intentado con litiomiméticos pues se ha
postulado que algunos anticonvulsivantes útiles
en el trastorno bipolar actúan en el sistema de
Tabla 1. Consideraciones clínicas para seleccionar terapia de
potenciación y combinación*
Consideraciones
especiales
Respaldo
literatura
Seguridad
Tolerancia
Litio
+++
++
++
Niveles de litio,
monitoreo de función
tiroidea y renal.
Hormonas tiroideas
+++
++
++
Monitoreo de function
tiroidea.
++
+++
+++
Tratamiento
Buspirona
Pindolol
++
+
++
Psicoestimulantes
y agonistas
dopaminérgicos
+
+
+
Anticonvulsivantes
+
+
++
Combinaciones
antidepresivas
+
+
+
+++=muy adecuado
++=adecuado
Ningún monitoreo o
examen especial
Monitoreo de T/A y FC.
Precaución en pacientes
con asma, alergias
severas y problemas de
conducción cardiaca.
Potencial de abuso.
Cambios en la T/A.
Interacciones
farmacológicas.
Varía según el tipo de
combinación.
+=pobre o problemático
89
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
segundos mensajeros.
Mecanismo de acción serotoninérgico:
C.1) Antagonistas del receptor 5HT2C (Stahl,
2008): el bloqueo de éste receptor causa liberación de dopamina y noradrenalina por lo cuál
éstos agentes podrían llamarse deshinibidores
de la noradrenalina y dopamina (NDDI por sus
siglas en inglés). La Agomelatina es una sustancia
que combina éstas propiedades con un agonismo de los receptores a melatonina MT1 y MT2
además de antagonismo del receptor 5HT2B, lo
que en teroría le confiere no solo propiedades
antidepresivas sino también favorecedoras del
sueño.
Otra sustancia con éstas propiedades es la
flibanserina la cuál además es antagonista del
receptor 5HT2A y agonista del 5HT1A por lo
cuál está siendo estudiada para el tratamiento
de el deseo sexual hipoactivo.
C.2) Agonistas, agonistas parciales y antagonistas del receptor 5HT1A: entre éstos se
encuentran fármacos agonistas de éste receptor,
relacionados con la buspirona, cómo la Gepirona
ER y la tandospirona.
Teóricamente un antagonista 5HT1A, tendría
un rápido inicio de acción debido a la desinhibición inmediata de la neurona serotóninérgica.
C.3) Inhibidores de la recaptura de serotonina y dopamina: la minaprina y la bazinaprina
son inhibidores duales y tienen una acción más
potente sobre la recaptura de la dopamina que
la sertralina.
Inhibidores de recaptura triples (Grazyna
Chłon´-Rzepa y cols., 2007): la investigación
de medicamentos con éste mecanismo de acción parte de la premisa de que el bloqueo de
la recaptura de los 3 neurotransmisores tendrá
una mayor eficacia. La cuestión con estas sales
es cuanto bloqueo de dopamina es el necesario
para robustecer el efecto antidepresivo, sin generar potencial de abuso (Stahl, 2008). Se sabe
90
que el compuesto NS2359, está en su fase III
de desarrollo y es un inhibidor de la recaptura
de serotonina, noradrenalina y dopamina que
también ha mostrado mejoría en la función cognitiva en estudios previos en Déficit de Atención
(Shaw, 2007).
Antipsicóticos de Segunda Generación:
Existe una línea importante de investigación
referente a su uso en depresión mayor unipolar
y en depresión resistente al tratamiento. Entre
los estudiados se incluyen todos los que se encuentran actualmente en el mercado además
de los próximos a lanzarse como paliperidona,
asenapina y bifeprunox (Stahl, 2008). Hasta el
momento la evidencia apoya el uso de olanzapina junto a fluoxetina, además de la quetiapina. Se ha estudiando y aprobado la adición de
aripiprazol a antidepresivos, como coadyuvante
en depresión resistente . El debate con éstos
agentes es si serán eficaces y tendrán un perfil
de seguridad y relación costo beneficio que
justifique su uso general o deberán reservarse
para depresión resistente.
Otros mecanismos de acción:
Muchas de las sustancias con mecanismos de
acción novedosos son moléculas de bajo peso
molecular que actúan a nivel del eje hipotálamohipófisis-adrenal (HHA) regulando la liberación
de hormonas relacionadas al estrés. El nemifitide
se administra en forma subcutánea y los reportes
preliminares indican un rápido inicio de acción,
así como respuesta en depresión resistente.
Otras líneas de investigación incluyen antagonistas de las neurokininas, así cómo fármacos
que actúan sobre los receptores sigma y los sistemas de recompensa endógenos (Lader, 2007).
Se han identificado antagonistas de los 3
receptores conocidos NK1 (sustancia P), NK2 y
NK3. Las investigaciones con los antagonistas
NK1 no han mostrado resultados alentadores.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Sin embargo el saredutant un antagonista NK2
tiene evidencia prometedora par el tratamiento
de la depresión mayor (Stahl, 2008).
El compuesto MK-0657 puede mejorar rápidamente síntomas depresivos, cómo retardo
psicomotor, falta de motivación y anhedonia.
EL MK-0657 disminuye la actividad del receptor
NMDA, al que se une el glutamato, induciendo
una posible respuesta antidepresiva más rápida
(Grazyna Chłon´-Rzepa y cols., 2007).
Estudios con yohimbina, administrados en
un momento específico del ciclo del sueño,
producen cámbios químicos cerebrales similares
a los que ocurren con la deprivación del sueño.
Se espera que también induzca cambios antidepresivos rápidos (Andrés y cols., 2007).
También hay estudios con pramipexol, para
valorar su eficacia en los síntomas depresivos
de los pacientes con Enfermedad de Parkinson
(Wang y cols., 2007).
Otras líneas de investigación incluyen
compuestos cómo el butirato de sodio el cuál
es un inhibidor de la deacetilación de las histonas (Schroeder y cols., 2007).
91
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
IV
IV Poblaciones Especiales
IV.1 Depresión en la Infancia y
La Adolescencia
Historia Breve
Desde mediados del siglo XIX en las descripciones clásicas de las afamadas novelas “David
Copperfield” y “Oliver Twist” de Charles Dickens,
se hacía alusión, con una excelente narrativa,
a los cuadros melancólicos de los niños que
formaban la parte central de sus personajes.
Dickens se divorció, aparentemente por haberse enamorado de su cuñada, y tuvo diez hijos
a los que mantuvo hasta su muerte. Estos dos
elementos, su talento narrativo, más una vida
salpicada de grandes dramas, favoreció a la
conocida descripción magistral de la depresión
en la infancia. Desde estos tiempos a la fecha
hemos avanzado en la definición más clara de
la depresión y del síndrome conocido como
trastorno bipolar. Aún en las clasificaciones
internacionales no se reconoce la presencia del
síndrome en la etapa escolar, y menos aun en
la primera infancia. Sin embargo se esperaría
que para la aparición del DSM-V y el ICD-11
(las fechas exactas están todavía por determinarse) en la sección de niños y adolescentes ya
se reconocieran estas entidades nosológicas,
con las diferencias clínicas que se observan
dependiendo de la etapa del desarrollo de las
que estemos hablando.
La concepción moderna del TBP nace en
1854 al decir que es una enfermedad caracterizada por la sucesión del estado maniaco, del
estado melancólico y de un intervalo lúcido más
o menos prolongado (J.P. Falret, Memoria sobre
la locura circular). En 1905 se establece como
enfermedad maniaco depresiva (melancolía)
por ser endógena, con alternancia de excitación
psicomotriz maniaca y accesos depresivos, y
antecedentes familiares similares, diferenciando
el trastorno de los estados unipolares (Emil Kraepelin, Introducción a la clínica psiquiátrica).
Todos sabemos que una de las debilidades
de la psiquiatría, son nuestras clasificaciones, y
el trastorno bipolar en esta etapa del desarrollo
no es la excepción. Aun así el escepticismo
prevalece entre los clínicos. Sin embargo y a
pesar de la escasez de estudios retrospectivos,
prospectivos y metanalíticos, hay evidencias
claras y contundentes de la presencia del trastorno en la infancia. Lo demuestra la respuesta
en ocasiones espectacular al tratamiento de lo
que sospechamos como un trastorno bipolar a los
neuromoduladores, neurolépticos y antidepresivos, ya sea en monoterapia o en combinación. Así mismo no podemos negar que hay algunos
93
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
acuerdos. Uno de ellos es el que estos pequeños tienen antecedentes de TB en la familia de
origen, el otro es que la sintomatología se va
diferenciando con el paso de los años, y como
resultaría lógico, el cortejo sintomático se va
semejando más al de la vida adulta cuando se
acerca la adolescencia. Hay puntos de discusión
críticos y diferencias en los reportes epidemiológicos. Los europeos en general encuentran
menos frecuente el trastorno que los americanos.
En Latinoamérica prácticamente no existen estudios estadísticamente significativos como para
citarlos. Esto refleja la falta de acuerdos entre los
expertos para definir los criterios operativos para
hacer los diagnósticos. Más recientemente, en
los estudios, se han aplicado a los niños en los
que se sospecha el diagnóstico, escalas hechas ex
profeso para medir cualitativa y cuantitativamente
la respuesta a los psicofármacos manejados con
el TB, que seguro nos darán luz en el estudio
fascinante de este complejo síndrome.
Las Dificultades Diagnosticas
Los últimos estudios demuestran que este problema se diagnóstica hasta 10 años después
de las primeras manifestaciones clínicas. Se ha
esto le sumamos el subdiagnóstico o las “equivocaciones” en los tratamientos. Representa
años de calidad de vida perdidos tanto para el
niño como para la familia afectada. A pesar de
un número importante de datos indique todo
lo contrario, la depresión aún se considera un
defecto personal o moral en lugar de una enfermedad grave. Particularmente si se trata de
niños aún es más acentuado este escepticismo.
Algunos autores dicen que cualquier cuadro de
difícil manejo, donde la irritabilidad, con crisis
de llanto incontrolable, hostilidad y autoestima
mermada puede considerarse depresión. Pero la
mayoría de los autores coinciden que hay subtipos, y que el diagnóstico diferencial es un reto.
Para la mayoría de los autores los antecedentes
94
heredofamiliares son de suma importancia. Parece que en los niños lo que más predomina es
una intensa irritabilidad acompañada a menudo
de ataques de cólera de violentos a muy violentos, que pueden durar mucho tiempo (más
de 15 minutos). Durante estos arrebatos es casi
imposible calmar al niño. Obviamente pueden
confundirse los cuadros de manía con TDAH,
que más adelante se tocará a más detalle.
Trastorno Bipolar en la Adolescencia
En la infancia y la adolescencia el TBP o la manía se asocian, a menudo, con una presentación
atípica y un historial clínico confuso, donde las
alteraciones del comportamiento, la aparición
de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de síntomas psicóticos van
a jugar un papel mucho más importante que el
que ocupan en las descripciones clínicas típicas
del adulto. Sólo en el DSM-IV, en el apartado
“Síntomas dependientes de la cultura, la edad y
el sexo”, se especifica que los episodios maníacos
de los adolescentes son más proclives a incluir
síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal
comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias.
Los niños con trastornos del estado de ánimo
son referidos la mayoría de las veces al médico
a cusas de su comportamiento. Los tipos de
niños remitidos con más frecuencia tienes los
siguientes cuadros clínicos:
• Niños que muestran irritabilidad, actitudes desafiantes y negativistas; se niegan
a participar en la escuela, y presentan
arrebatos emocionales intensos en el
hogar y en el aula.
• Niños con quejas físicas no explicadas,
como cefaleas o gastralgias, y cuyo grado de incapacidad es excesivo respecto
a las posibles causas médicas claras
existentes.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
El siguiente esquema resumen lo antes descrito:
Irritables,
Desafiantes, y
Negativistas
Quejas físicas no
Explicadas, cefalea
y gastralgia
Hiperactivos,
impulsivos
y
gran
actividad motora
Características particulares de TBP y su Comorbilidad.
Pueden existir serias confusiones entre la manía del trastorno bipolar, el TDAH, los
trastornos de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin embargo un examen acucioso
llevar
a un diagnóstico
exacto. yLos
en su revisión
concluyeron
que:puede llevar a un
un examen
acucioso
•puede
Niños
hiperactivos,
impulsivos
deautoresembargo
diagnóstico exacto. Los autores en su revisión
gran actividad motora que alteran el
•
Puede
ser
comorbidos
estos
trastornos.
concluyeron que:
mundo que les rodea, a menudo con
• pueden ser subtipos aun no clasificados.
agresividad grave, y que niegan desde
• Puede
ser comorbidos
estos del
principiocuadro
tener tomado
algún problema.
Ellesiguiente
de la “Guía Práctica para
el Diagnóstico
y Tratamiento
trastornos.
Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacional Autónoma
de México)” nos da una visión
•
Pueden
aun no
esquemática del espectro y amplitud de manifestaciones clínicas ser
del subtipos
TBP.
clasificados.
Características particulares de TBP
y su Comorbilidad.
El siguiente cuadro tomado de la “Guía
Pueden existir serias confusiones entre la manía
del trastorno bipolar, el TDAH, los trastornos Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del
de conducta y los trastornos de ansiedad. Sin Trastorno Bipolar UNAM (Universidad Nacio-
95
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Clasificación Espectral de los Trastornos del Afecto
Espectro
Unipolar
Distimia
Espectro
Bipolar
Episodio
Depresivo
Bipolar II
Único Crónico Atípico
Bipolar I
Psicótico
Guía Práctica para el Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar UNAM
Birmaher y col. En el 2006 exploraron de manera prospectiva el curso de la enfermedad
bipolar en un grupo de niños y jóvenes, en promedio luego de 2 años de seguimiento. Los
resultados confirman que estos pacientes tienen mayores fluctuaciones del ánimo, aun
cuando están “eutímicos”, tienen más a los episodios mixtos (y por ello es común que
Consideraciones SobreySu
Prevalencia
nal Autónoma
de México)”
da una
visión
reciban el diagnóstico
de nos
trastorno
bipolar
no-especificado-en-otra-parte),
si bien
muchos y las
de ellos tienen
una buena
respuesta de
al tratamiento,
las recaídas
son también muy frecuentes
Diagnósticas
esquemática
del espectro
y amplitud
mani- Categorías
principalmente
de
tipo
depresivas.
Como en todos los trastornos psiquiátricos las
festaciones clínicas del TBP.
Birmaher y col. En el 2006 exploraron de diferencias entre los diferentes reportes estriban
En el
siguiente esquema
se la
ilustra
la comorbilidad
anterioresenque
en losdescrita
métodoseny líneas
las diferencias
los se
sistemas
manera
prospectiva
el curso de
enfermedad
presenta
acompañando
al
trastorno
bipolar:
bipolar en un grupo de niños y jóvenes, en de clasificación (ICD-10y el DSM-IV).Una repromedio luego de 2 años de seguimiento. Los visión de la universidad de Navarra encontró
resultados confirman que estos pacientes tienen prevalencias que iban desde el 1.9% al 0.8%,
mayores fluctuaciones del ánimo, aun cuando en los países nórdicos entre otros.
Según Kowatch, Emslie, Kennard (1998) la
están “eutímicos”, tienen más a los episodios
mixtos (y por ello es común que reciban el prevalencia de los tres trastornos del estado de
diagnóstico de trastorno bipolar no-especificado- ánimos más identificados en la infancia van en
en-otra-parte), y si bien muchos de ellos tienen este rango:
una buena respuesta al tratamiento, las recaídas
•Trastorno Depresivo Mayor del 1 al
son también muy frecuentes principalmente de
2%.
tipo depresivas.
•Distimia entre 10 y el 14%.
En el siguiente esquema se ilustra la co•TBP entre el 0.24 y el 1.2%
morbilidad descrita en líneas anteriores que se
presenta acompañando al trastorno bipolar:
96
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Trastornos
Trastorno
de
Oposicionist
a
Ansiedad
Desafiante
D
eesafiante
saf
Trastornos
s d
de
e
Trastorno
Bipolar TTD
TDAH
D
AH
DAH
Conducta
Consideraciones Sobre Su Prevalencia y las Categorías Diagnósticas
Entre el primer reporte de los españoles y que volver a pensar si a lo que hemos llamado
les podemos
dando
lo que
el segundoComo
hay una
diferencia
de casi 10psiquiátricos
años, enfermedades
en todos
los trastornos
las diferencias
entre losseguir
diferentes
reportes
hemos
llamado
tratamientos.
sin embargo
como
podrán
observar
estriban
enustedes
los métodos
y las
diferencias en los sistemas de clasificación (ICD-10y el
buenaencontró
manera de
poner a prueba
una
las diferencias
no
son
signifi
cativas.
Podríamos
DSM-IV).Una revisión de la universidad deUna
Navarra
prevalencias
que iban
categoría
es ver cómo funciona en
seguir citando
estudios
epidemiológicos,
desdeotros
el 1.9%
al 0.8%,
en los países nórdicos
entre diagnóstica
otros.
por esto carece de sentido, sobre todo cuando diferentes poblaciones, por ejemplo, en diferentes
o edades.
¿Existe
algo llamado
manía
las diferencias
son marcada.
las géneros
SegúnnoKowatch,
Emslie,Hagamos
Kennard (1998)
la prevalencia
de los
tres trastornos
del estado
en
un
niño?
La
conducta
de
los
niños
no
es sisiguientes de
reflánimos
exiones.
más identificados en la infancia van en este rango:
Las categorías diagnósticas tienen la propie- milar a la de los adultos. Los niños utilizan más
mágico, juegan mucho, tienen
dad de provocar
los médicos,
un conjunto
• en
Trastorno
Depresivo
Mayorde
del 1elal pensamiento
2%.
certezas que nos
pensar
que
existe más movimientos y sus emociones son inesta• permiten
Distimia entre
10en
y el
14%.
TBP entrey el
0.24
y el 1.2%
algo llamado •enfermedad
algo
llamado
trata- bles por naturaleza. Las categorías diagnósticas
miento. Cuando las categorías no funcionan bien, son constructos mentales que nos permiten,
inventamos otras, progresivamente grotescas, como todas las categorías que hemos creado
Entre
el primer
reporte de
los españoles
el segundo
diferencia de
10 años,
mundo, hay
una una
interpretación
decasi
la realidad.
para explicar
lo que
las categorías
originales
no ydel
sin embargo
como
ustedes
podrán observar
las diferencias
no son
Necesitamos
crearlas, aunque
no significativas.
“existan”, para
pudieron abarcar.
Ejemplo
de ello
son diagnósseguir“mixto”
citandoo el
otros
estudiospoder
epidemiológicos,
porintuitivo
esto carece
sentido,
tener un acceso
a la de
realidad.
El
ticos tales Podríamos
como “atípico”,
extremo
lógico no las
ha provisto
de reflexiones.
herramientas
de “no comprendido
en otras
sobre todo cuando
las categorías”.
diferencias noAlson empirismo
marcada. Hagamos
siguientes
colapsarse las certezas no queda más remedio cognitivas para poner a prueba la “validez” de
Las categorías diagnósticas tienen la propiedad de provocar en los médicos, un conjunto
de certezas que nos permiten pensar en que existe algo llamado enfermedad y algo
llamado tratamiento. Cuando las categorías no funcionan bien, inventamos otras,
progresivamente grotescas, para explicar lo que las categorías originales no pudieron
abarcar. Ejemplo de ello son diagnósticos tales como “atípico”, “mixto” o el extremo de
“no comprendido en otras categorías”. Al colapsarse las certezas no queda más remedio
que volver a pensar si a lo que hemos llamado enfermedades les podemos seguir dando
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
nuestras categorías, que no es otra cosa que la
“funcionalidad” con que estas operan. Esto es,
una categoría diagnóstica es buena mientras
funciona y cuando deja de servir habrá que
buscar otras nuevas. La pregunta es ¿Es válido
(funcional) seguir hablando de Trastorno Bipolar,
particularmente en una población como los niños
y los adolescentes? Sin una adecuada respuesta
a estas preguntas será difícil poder definir las
mejores intervenciones para estos pacientes.
Una revisión de la universidad de Navarra
encontró prevalencias que iban desde el 1.9%
al 0.8%, en los países nórdicos entre otros.
Según Kowatch, Emslie, Kennard las prevalencias van en estos rangos para estas tres
entidades nosológicas:
– Trastorno Depresivo Mayor del 1 al
2%.
– Distimia entre 10 y el 14%.
– TBP entre el 0.24 y el 1.2%
Este último estudio se realizó a finales de la
década de los 80s, sin embargo la revisión de la
literatura en cuanto a las prevalencias no se ha
modificado ostensiblemente. A mi juicio, estos
porcentajes no tendrán un verdadero significado hasta que los clínicos lleguen a acuerdos y
consensos en cuanto las categorías diagnósticas,
sus perfiles, criterios y desde luego su comorbilidad.
El fenotipo “temprano” para manía se definió utilizando los criterios del DSM-IV pero
condicionando el diagnóstico a la presencia de
“elación” o “grandiosidad”, para evitar el traslape
con el TDAH y con la irritabilidad tan común
en otros trastornos psiquiátricos en la infancia.
Los resultados de estas investigaciones sugieren
que la definición es válida y que puede hablarse
propiamente de manía y trastorno bipolar en estos
niños. La edad de inicio promedio fue de 6.8
años. La evolución longitudinal de estos casos es
muy parecida a la de los adultos, en relación a
98
la cronicidad, ciclicidad, psicosis y suicidalidad.
De hecho las formas típicas son más severas en
el trastorno de inicio en la infancia. Luego del
tratamiento, 65.2% se recuperaron al cabo de
2 años de tratamiento. El factor predictivo para
recuperación más importante fue vivir con la
familia intacta. El factor predictivo más importante para recaída luego de la recuperación,
fue tener bajo “calor materno” en el cuidado.
Hay hallazgos muy interesantes. Por ejemplo el
43% de los casos presentaban hipersexualidad,
aunque sólo el 1% sufrieron abuso sexual previo.
Esto hace pensar que en niños con hipersexualidad debe incluirse la manía en el diagnóstico
diferencial.
La Dra. Geller, evalúa prospectivamente a
dos años la evolución de un grupo de 89 niños
(10.9 años en promedio) con diagnóstico de
trastorno bipolar, utilizando los criterios clásicos,
esto es, basados en la presencia de síntomas
cardinales de manía (euforia y grandiosidad). El
65% de los pacientes mejoraron luego del tratamiento, aunque la mayoría de estos recayeron en
un promedio de 28 semanas. Se hizo un análisis
para determinar cuáles eran los predictores de
buena y mala respuesta. El mejor predictor de
buena respuesta fue vivir en un hogar “intacto”,
mientras contar con un “bajo calor materno” fue
el mejor predictor de mala respuesta. Quizás
una limitación del estudio es que la rigidez en
el criterio de inclusión deja fuera a muchos otros
pacientes, incluyendo aquellos con trastorno
bipolar tipo II.
Benjamin I. Goldstein B.I. et al 2006 . realizan un análisis secundario de la National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related
Conditions llevada a cabo en 2001-2002 El
total de adultos detectados con trastorno bipolar, el 8% tuvo un inicio en la infancia, 24%
en la adolescencia y el 68% en la adultez. Si
bien el inicio temprano es menos frecuente, los
datos apuntan a que estas formas son mucho
más graves, persistentes y difíciles de tratar no
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
solo en la infancia, sino en la adultez. Son más
frecuentemente hombres, con mucha mayor
frecuencia de abuso de sustancias. ¿Se trata de
un subtipo relacionado con el neurodesarrollo,
o hay factores confusores, como el abuso de
sustancias, los que provocan un peor pronóstico?.
No tenemos todas las respuestas.
En el siguiente esquema se da una idea de
las enfermedades o “Trastornos” que pueden
acompañar al trastorno Bipolar:
Clínica del Trastorno Bipolar
Los especialistas en infancia y su psicopatología
conocen sobre la importancia de tomar en cuenta
le edad mental y la edad cronológico en cuanto
la naturaleza de las manifestaciones psicopatológicas. Un niño de 10 años, con una edad mental
superior debido a un CI más alto al promedio
podría estar manifestando rasgos propios de un
niño de 14 o más. Este hecho siempre deberá
ser tomado en cuenta en la práctica clínica, ya
que podría existir confusión a tomar la pie de
la letra las manifestaciones clínicas propuestas
según la edad cronológica. Sin embargo los siguientes síntomas son lo que la mayoría de los
autores describen con mayor frecuencia:
SÍNTOMAS CARDINALES EN LA MAYORÍA DE
LOS NIÑOS:
• Desánimo.
• Astenia inmotivada (sin causa orgánica ni atribuible a cansancio “normal”).
• Irritabilidad.
• Indecisión.
• Sentimientos negativos acerca de
uno mismo.
• Sensación de incapacidad y de fracaso.
El análisis multifactorial reveló que los varones tenían una edad de inicio significativa-
mente menor del primer episodio de manía y de
trastorno bipolar, que se acompañaba también,
de forma significativa, de un comportamiento
antisocial durante la infancia.
ANTES DE LOS 7 AÑOS • Llanto inmotivado.
• Quejas somáticas.
• Irritabilidad.
• Trastornos del desarrollo.
• Fobia escolar.
• Encopresis.
DE LOS 7 AÑOS A LA EDAD PUBERAL
• Quejas somáticas.
• Agitación psicomotriz y ansiedad
(no reactivas a nada en concreto).
• Agresividad.
ADOLESCENCIA • Conducta negativista o claramente
antisocial.
• Hurtos.
• Agresividad.
• Consumo de alcohol y/o drogas.
• Deseos de marchar de casa.
• Sentimiento de no ser comprendido
(alienación) o aprobado.
• Malhumor e irritabilidad.
• Desgana para cooperar en actividades familiares
• Tendencia a recluirse en la propia
habitación.
• Desinterés por el aseo personal.
• Dificultades escolares.
• Retraimiento social con hipersensibilidad; especial respuesta al rechazo en relaciones amorosas.
• Trastorno del estado de ánimo, desmoralización y falta de alegría.
• Desinterés por cosas que antes le
atraían
• Alteraciones en la esfera sexual, hi99
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•
•
•
•
persexualidad.
Indecisión.
Ideas o conductas obsesivas.
Ideas de muerte recurrentes (no necesariamente ideas de suicidio).
Preguntas angustiadas acerca del
más allá.
trastornos relativamente frecuentes, como es el
caso de la distimia, el TDAH y los trastornos
de conducta. Un buen ejemplo sería el de la
fase maníaca del TBP y los síntomas de TDAH.
Las diferencias son sutiles, y necesitamos un
examen acucioso, observadores sensibles que
pasen mucho tiempo en contacto con el niño.
Este último hecho nos permite tener una visión
Causas Medicas De Cuadros De Manía En La Infancia
Psicoestimulantes como metilfenidato y destroanfetaminas.
Cocaína
Corticoides
Isoniacida
Hipertiroidismo.
Traumatismo craneal
Esclerosis múltiple
Accidentes cerebrovasculares(en especial lesiones del hemisferio derecho y le
tálamo)
Epilepsia del lóbulo temporal.
Tumores del Tálamo
Causas Médicas de la Manía en niños
y adolescentes
Una realidad de la práctica de la psiquiatría y
particularmente en el área de la infancia es el
olvido de determinadas entidades nosológicas
que pueden generar cuadros que se confunden
con manía, en el siguiente cuadro se describen
la que más frecuentemente se confunden:
Diagnostico Diferencial
Estos trastornos son un reto para el clínico,
dado que comparten muchos síntomas con otros
100
panorámica del trastorno, más que una observación fragmentada que nos pueden confundir.
Para acabar de complicar aun más las cosas
ahora sabemos que el TBP y el TDAH pueden
ser comorbidos, y en ocasiones nos podemos
percatar de ello al ver la respuesta parcial con
los estimulantes del SNC, como es el caso de el
metilfenidato o las metanfetaminas (estas últimas
no disponibles en México y muchos lugares de
Latinoamérica). Al agregar neuromoduladores
como el litio o el acido valproico la respuesta
mejora ostensiblemente. Nuevamente enfatizamos la importancia de tener un mapa de los
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
antecedentes heredofamiliares que nos puede
dar luz sobre la posibilidad de tener en frente
de nosotros un TBP.
En el siguiente cuadro nos damos una idea
de los síntomas clave que nos pueden ayudar
hacer el diagnóstico diferencial del trastorno en
contraposición de otras patologías:
Síntomas cardinales y Diagnóstico Diferencial con Otras Trastornos Psiquiátricos. Tomado
de Asociación Psiquiátrica Americana en el 2000;
Kim y Miklowitz 2002; Weckerly 2002
Los reportes más recientes de la literatura
que han analizado los grupos de niños con o sin
antedecentes de TB en los padres concluyen que
los hijos de padres con trastorno bipolar presentan
con mayor frecuencia problemas de conducta
no obstante no hayan recibido el diagnóstico de
trastorno bipolar.
Si no es mucho lo que se ha escrito sobre
trastorno bipolar en niños, menos aun al respecto de la depresión bipolar en esa población. Es
probable que la mayoría de los cuadros inicien
con cuadros depresivos (casi siempre reciben
primero el diagnóstico de trastorno bipolar) y que
el uso de ISRS se asocien a un incremento de la
suicidalidad en estos pacientes. Sin embargo ha
habido muchas controversias con los hallazgos
más bien aislados sobre la suicidalidad generada por los antidepresivos, lo que ha dado a un
aumento de las revisiones desde que apareció
la Black Box para los adolescentes de la Drug
and Food Admnistration para estos fármacos. La
Conductas
Observables
Manía
Exaltación, Júbilo
x
Grandiosidad
X
Taquipsiquia
x
x
Irritabilidad
x
x
Hostilidad
x
Impulsividad
x
Hipersexualidad
x
Distractibilidad
x
x
x
Hipermotricidad
x
x
x
TDAH
Trastorno
de Conducta
Trastorno
de Ansiedad
x
x
x
x
x
x
101
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
realidad es que cuando se compara de como los
antidepresivos disminuyen el riesgo de suicidio en
grandes poblaciones de adolescentes, en contra
de los hallazgos aislados, en donde no quedaba
claro si los pacientes había tomado con regularidad y a dosis suficientes los antidepresivos.
En los últimos tiempos a raíz de recientes
investigaciones se identifica claramente los problemas que pueden tener los hijos de padres
con trastorno bipolar. Acentúan la importancia
de tener intervenciones tempranas para evitar el
desarrollo de patología psiquiátrica más grave.
Identificaron también síndromes subclínicos en
los que probablemente se hubieran hecho otros
diagnósticos.
Tratamiento
Una realidad del tratamiento farmacológico de
los niños con Depresión, Distimia y Trastorno
bipolar es que no hay muchos de datos sobre
su uso en la niñez, fenómeno que se repite con
varias patologías que durante mucho tiempo se
consideraron privativas de la vida adulta.
La primera línea del tratamiento es estabilizar el humor del niño, tratar los trastornos sueño
y síntomas psicóticos si estos están presentes.
Una vez que el niño se encuentre estable, una
terapia que te ayuda a entender la naturaleza de
la enfermedad y cómo afecta sus emociones y
comportamientos es un componente crítico de un
plan integral del tratamiento. Los estabilizadores
del humor son el apoyo principal del tratamiento
para un desorden bipolar, pero muchas de estas
medicaciones han comenzado recientemente a
ser utilizadas en estos niños.
Los antipsicóticos más viejos tales como el
haloperidol (Haldol), son viejos recursos seguros.
Clonazepam y el lorezapam también se utilizan
para tratar estados de la ansiedad, para inducir
sueño, y para poner una rotura en rápido-completar un ciclo hace pivotar en actividad y energía.
Los antipsicóticos atípicos han demostrado su
102
utilidad en combinación con estabilizadores
del estado de ánimo. En manía, depresión con
síntomas mixtos, agresión. Los estabilizadores
del estado de ánimo conocidos por su uso en
adultos se han utilizado exitosamente en niños
con TBP. La mayoría de los autores recomienda en un inicio le uso de Litio en el episodio
maniaco en niños, lo que confirma que esta sal
sigue siendo el estándar de oro en el manejo de
esta fase del TBP y como una segunda opción se
debería utilizar el Valproato. En algunos casos la
utilización de las dos sales pueden dar buenos
resultados cuando una sola no ha sido efectiva.
Agentes más nuevos tales como gabapentina
(Neurontin), lamotrigina (Lamictal), topirimato
(Topomax) y otros están actualmente siendo
investigados. Si un niño está experimentando
síntomas psicóticos y/o comportamiento agresivo, la risperidone (Risperdal), la olanzapine
(Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), y el Aripiprazole (Abilify) antipsicóticos más nuevos se
prescriben comúnmente. Como sucede con la
mayoría de los psicofármacos, entre más tiempo
llevan en el mercado más experiencia se tiene con
niños, que en este caso serían los dos primeros
de esta lista. Con los años tendremos una idea
más clara del comportamiento de estos últimos
antipsicóticos con base a sus efectos colaterales
adversos así como sus ventajas y desventajas
comparativas.
Una revisión exhaustiva de la literatura
encuentra que prácticamente todos los antidepresivos han sido útiles para el tratamiento de
la distimia, la depresión unipolar, y para la fase
depresiva del trastorno bipolar, si bien es cierto
que la Drug and Food Administración sólo incluye
a la sertralina para el manejo de la depresión
en la infancia, la realidad es que todos los antidepresivos, principalmente los tricíclicos y los
ISRS ha sido utilizados con éxito, sin embargo
en últimas fechas los duales también han dado
buenos resultados.
IV.2 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
EN EL ANCIANO
Introducción
Al abordar este tema, es inevitable hacer referencia a dos aspectos de gran relevancia para
la medicina actual: la inminente transición demográfica, consecuencia del envejecimiento de
la población mundial y el severo impacto de la
depresión como problema de salud pública.
Para ilustrar la importancia y rapidez de la
transición demográfica en nuestro medio, baste
saber que en la actualidad aproximadamente
uno de cada veinte mexicanos pertenece al
grupo de habitantes de 65 años y más, en tanto
que las proyecciones apuntan a que, en 2030,
la relación será uno de cada ocho y veinte años
más tarde, en 2050, será uno de cada cuatro.
(Narro, 2007) Un porcentaje importante de
esta población anciana cursará con depresión.
(Chapman Y Perry, 2008)
La depresión en el anciano con frecuencia
no es detectada, siendo éste un padecimiento potencialmente tratable, que al no ser diagnosticado
ni tratado ocasiona sufrimiento y discapacidad
en quién la padece, así como disfuncionalidad,
mayor co-morbilidad y mortalidad traduciéndose
todo esto en un alto costo socioeconómico y
sanitario.
Con el objetivo de hacer más didáctica esta
guía, se han formulado preguntas que consideramos frecuentes en relación a la depresión
en el anciano.
¿Cuáles son las principales dificultades para
el reconocimiento y tratamiento de la depresión en el adulto mayor?
Es frecuente que la depresión en el anciano se
presente en forma atípica, en comparación con
otras etapas de la vida, debido a la mayor comorbilidad que en ocasiones oculta o modifica
sus manifestaciones, así como a la presencia
de deterioro cognoscitivo. Se llega a considerar
erróneamente parte del envejecimiento (“viejismo”) (Becca Y Mahzarin, 2002) y no como
una situación mórbida tratable. En cuanto al
tratamiento, las situaciones de co-morbilidad y la
consecuente polifarmacia dificultan el tratamiento y favorecen las interacciones farmacológicas.
Con frecuencia las expectativas de respuesta a
tratamiento son poco ambiciosas y se da por
buena una respuesta parcial, sin llegar a agotar
la posibilidad de remisión total. (Doraiswamy
Y COLS., 2001) Así mismo, el uso de dosis subóptimas conlleva a una mejoría parcial, todo
lo anterior favorece la cronicidad.
¿En que difiere la depresión de inicio tardío
de la que aparece en edades más tempranas
de la vida?
La depresión que aparece en etapas más tempranas de la vida puede tender a la recurrencia,
con períodos de remisión total. Por el contario,
la depresión de aparición tardía, determinada
fisiopatologicamente por cambios anatómicos
cerebrales y neuro-bioquímicos, que condicionan la presencia de deterioro cognoscitivo,
afectando con mayor frecuencia además de la
memoria, las funciones ejecutivas, (Alexopoulos
y cols., 2002) generando discapacidad; es así,
que puede mostrar una tendencia a la cronicidad y en ocasiones, la depresión puede ser la
antesala de un síndrome demencial progresivo
o estático, sin lograr la remisión total.
¿Qué sabemos de la fisiopatología de la
depresión en el anciano?
Se ha demostrado que la enfermedad cerebrovascular, en concreto la microangiopatía
isquémica, contribuye a la patogenia de la
depresión mayor de inicio tardío; esto se ha
confirmado mediante estudios de neuroimagen los cuales muestran zonas hiperintensas
en sustancia blanca profunda que pueden oca103
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
sionar cambios estructurales cerebrales en los
lóbulos frontales. (Alexopoulos y cols., 1997)
Estos resultados han generado la hipótesis de
que entre las personas ancianas con depresión
mayor existe un subgrupo de individuos con la
denominada “depresión vascular”.
Al mismo tiempo existen pruebas sugestivas
de que el trastorno depresivo mayor de inicio
tardío recurrente, se acompaña de una importante
pérdida de volumen hipocampal. Sheline y cols.
(Sheline y cols., 2003) reportaron una relación
entre la duración de los episodios depresivos no
tratados y las reducciones del volumen hipocampal en el trastorno depresivo mayor recurrente en
el anciano. Bell-McGinty y cols. (2002) detectaron una correlación inversa entre el volumen
hipocampal entorrinal y los años transcurridos
desde el inicio de la depresión. Estos resultados
se han relacionado, recientemente con modelos
de una menor neurogénesis hipocampal en el
trastorno depresivo mayor, lo que sugiere que
los episodios depresivos recurrentes podrían
generar alteraciones neuronales persistentes a
nivel molecular en las células hipocampales.
¿Qué tan frecuente es la depresión en
el anciano?
Algunos autores (Trollor y cols., 2007) estiman
que la depresión mayor afecta de 1 – 3% de las
personas en este grupo etareo, aumentando a
tasas del 10 – 16% en pacientes hospitalizados
y al 15 – 25% de los ancianos que viven en
“residencias”. Si atendemos a formas leves de
depresión, entonces estas cifras ascienden al 15
– 20%, a 40% en hospitales y al 30 -50% en
“residencias”.
Pese a la elevada prevalencia de la depresión,
se estima que sólo un 10% de los ancianos que
la sufren reciben un tratamiento adecuado.
¿Al mejorar la depresión remiten las altera104
ciones cognoscitivas?
Los pacientes ancianos deprimidos a menudo
muestran déficit cognoscitivo, que puede mejorar con la terapia antidepresiva. Aunque se ha
observado que una mayor gravedad basal de la
depresión en los sujetos ancianos con déficits
cognoscitivos leves, se asocia con una menor
mejoría de éstos, a pesar de contar con resultados
satisfactorios a la terapia antidepresiva. (Taylor
y cols., 2002)
¿Qué relación tiene la depresión con la morbi-mortalidad en el anciano?
Las enfermedades en los ancianos presentan
ciertas peculiaridades que es conveniente recordar y tomar en cuenta al momento de elegir
el tratamiento. Algunas son específicas de esta
etapa de la vida y otras no, pero tanto unas como
otras están indisolublemente ligadas al hecho
de que determinadas características biológicas
y psicosociales modulan la patología. (Mehta y
cols., 2008) Por otro lado, es habitual la presencia
de múltiples enfermedades concomitantes que
suman sus efectos, aumentan la cronicidad y
agravan la situación de funcionalidad. (Almeida
y cols., 2007) El trastorno depresivo mayor es
una complicación habitual de los accidentes
cerebrovasculares, (Brodaty y cols., 2007) especialmente de los que afectan el hemisferio
izquierdo anterior, así como de otros padecimientos crónico degenerativos.
Existe una población de ancianos que abusan
del consumo del alcohol, su prevalencia puede
variar de 1 a 22% en población general y aumentar hasta el 29% en “residencias” (Johnson,
2000) y muchos de ellos a la vez cursan con
algún trastorno depresivo, siendo importante
identificarlos, ya que la respuesta al tratamiento
antidepresivo no será exitoso, mientras sigan
consumiendo alcohol.
La polipatología conlleva a polifarmacia,
y todas sus implicaciones, algunos fármacos
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
que se prescriben con frecuencia por ejemplo,
ß-bloqueadores, acarrean el riesgo de un trastorno depresivo mayor. El clínico debe evaluar
cuidadosamente si un fármaco determinado está
contribuyendo al trastorno depresivo.
Se ha reportado que la depresión contribuye
a la mortalidad tanto como el Infarto al Miocardio
y la Diabetes Mellitus. (Gallo y cols. 2005).
¿Qué sabemos sobre los ensayos clínicos para
tratamiento antidepresivo en los ancianos?
Al revisar la literatura para dar recomendaciones
en el tratamiento de la depresión en el anciano,
surgen dificultades que limitan el logro de consensos y la generalización de resultados. (NIH
Consensus Panel , 2002; Lebowitz y cols., 2007;
APA, 2006) Dentro de estas se destacan:
Diferencias en la definición de caso y de las
muestras. Las cuales son dudosamente representativas de la realidad clínica del paciente anciano.
Las cohortes de estos estudios suelen estar sobre
representadas de viejos-jóvenes (60 a 75 años),
con carencias en estudios de viejos – viejos (76
a 85 años) y más aún de viejos muy viejos (86
años y más). La mayoría de los pacientes ancianos
en estos estudios no cursan con comorbilidad,
lo que no es representativo para la mayoría de
los ancianos que presentan depresión, quienes
generalmente tienen además una o más enfermedades, en forma comórbida.
Dosis y duración de tratamiento no uniformes, así como el uso de instrumentos de diagnóstico y severidad diversos y en ocasiones no
adecuados para esta población, muestras insuficientes. Hay estudios en los que el número de
casos estudiados o la duración del tratamiento
en estudio, son insuficientes para obtener conclusiones sólidas.
¿Cuáles son las principales recomendaciones
para uso de antidepresivos en el anciano?
Antes de administrar un fármaco, resulta conveniente tener en cuenta una serie de consideraciones, tales como: (Sosa-Ortíz, 2000)
1.Puede ser más largo el período de
latencia de respuesta a tratamiento
(4-6 semanas), aunque algunos tardaran más en responder, hasta 12
semanas.
2.Evitar el uso de antidepresivos con
efecto anticolinérgico.
3.Hay que iniciar el tratamiento teniendo claro el objetivo a conseguir
y sin rechazar de entrada ningún
recurso terapéutico debido a la edad
del paciente.
4.Es imprescindible analizar las posibles interacciones y disminuir la polifarmacia al mínimo indispensable.
5.Debemos simplificar el número de
dosis y asegurarnos de que el paciente ha comprendido las indicaciones médicas.
6.Hay que elegir la presentación farmacológica más adecuada a la edad
y recursos económicos del paciente,
así como, la forma más fácil de administración.
7.Debemos comenzar poco a poco,
tan despacio como sea preciso, hasta alcanzar la dosis óptima, vigilando la aparición de posibles efectos
adversos.
8.Podemos aprovechar los efectos secundarios de algunos antidepresivos
en beneficio del paciente, por ejemplo, el efecto sedante de la trazodona para el insomnio, el incremento
de peso y apetito causado por la
mirtazapina para pacientes con hiporexia y baja de peso.
Se sabe que todos los antidepresivos son
105
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iguales en su eficacia, al tomar la decisión de
cual antidepresivo usar, es importante tener en
cuenta, la interacción farmacológica, los efectos
colaterales y vida media de estos. Ver cuadro 1
y 2. (Reynolds y cols., 2006; Jacobson y cols.,
2007)
En cada consulta debe reevaluarse la eficacia
e investigar si el cumplimiento es adecuado. Es
importante optimizar la comunicación con el
enfermo y sus familiares, sobre el diagnóstico,
tratamiento, evolución en relación a la latencia
de la respuesta y los posibles efectos secundarios
del tratamiento.
Debido a los cambios sensoriales como
disminución de la agudeza auditiva y visual y
algunas alteraciones cognoscitivas secundarias
a la depresión, se puede alterar la atención y la
memoria, por lo que es recomendable contar
con la supervisión de un familiar responsable
para apoyar la adecuada administración de los
medicamentos.
¿Cuál debe ser la duración del tratamiento
antidepresivo?
La duración debe ser de un mínimo de un año,
en ocasiones se debe prolongar a dos años o
más, algunos autores refieren que se puede
requerir su mantenimiento para el resto de la
vida. (Taylor, 2007)
¿Cuál es el papel del TEC en el tratamiento de
la depresión en el anciano?
El TEC juega un papel muy importante en el tratamiento de la depresión, el cual puede utilizarse
independientemente de su edad. Su eficacia no
disminuye con la edad, algunos autores señalan
que su eficacia se potencializa con los años.
Se sugiere que esta modalidad de tratamiento
pudiera tener menor riesgo de complicaciones
que otras formas de farmacoterapia.
Se tendrán que hacer ajustes de la medica106
ción preparatoria (menores dosis) y del estímulo
(el umbral convulsivo se incrementa) de acuerdo
a los cambios propios de la edad.
Conclusiones.
En conclusión, el tratamiento de los trastornos
afectivos en los ancianos no es homogéneo, se
requiere de un abordaje altamente individualizado donde, la historia personal, la presencia de
diversas patologías concomitantes (enfermedades
cardiovasculares, hepáticas, renales o endocrinológicas, entre otras), matizan el cuadro clínico, así mismo se pueden alterar los parámetros
farmacocinéticas y farmacodinámicos, tanto por
los cambios propios del proceso del envejecimiento, como por otras patologías asociadas y
su respectivo tratamiento, modificando así, la
respuesta a los antidepresivos. Por otra parte, se
diferencian cada vez más situaciones especiales
en este grupo etareo, como por ejemplo, depresiones con síndrome demencial añadido o en el
contexto con accidente vascular cerebral, donde
distintas situaciones pueden potencializarse y
causar discapacidad, la cual a su vez favorece
la sintomatología depresiva.
Es importante recordar que la psicoterapia es
un recurso útil y debe ser parte del tratamiento
integral para la depresión en este grupo etareo,
como en cualquier otro grupo de edad. Así como
la inclusión de la familia como parte del equipo
terapéutico.
IV.3.1 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Cuadro 1: Pautas de dosificación de los antidepresivos en los ancianos
DOSIS AL DIA
VIDA MEDIA
ISRS*
Citalopram
10 a 40 mg
35 a 90 horas
Escitalopram
10 mg
Sertralina
25 a 200 mg
36 horas
Fluoxetina
5 a 40 mg
5 días
Paroxetina
5 a 40 mg
31 horas
Velafaxina
150 a 225 mg
15 horas (XR)
Duloxetina
30 a 60 mg
12 horas
7.5 a 45 mg
31 a 39 horas
Trazodona
50 a 400 mg
12 horas
Bupropion
75 a 225 mg
30 horas
2.5 a 10 mg
2 a 7 horas
ISRSN*
NASSA*
Mirtazapina
ATIPICO
PSICOESTIMULANTE
Metilfenidato
*ISRS (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina)
*ISRSN (Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y noradrenalina)
107
108
Sedación
Variable:
mínima con
imipramina
y mayor con
amitriptilina
Especialmente
con la paroxetina
Hipotensión
postural
Todos, por
lo que se
recomienda
incrementar
la dosis de
manera gradual.
Mucho menos, pero se
han asociado a mayor
riesgo de
caídas
Efectos
anticolinérgicos
Variable:
Moderado con
nortriptilina,
imipramina y
doxepina. Marcado con otros
La paroxetina
incrementa la
boca seca
Triciclitos
Clásicos
ISRS
Paroxetina y
posiblemente
con el citalopram
Todos pueden
incrementar
Incremento
de peso
Principalmente
farmacodinámicos,
con:
Benzodiazepinas
se incrementa la
sedación; diuréticos aumenta la
hipotensión; otros
anticolinérgicos se
incrementa la constipación.
Fluvoxamina,
fluoxetina y paroxetina son potentes inhibidores
de varias enzimas
(citocromos) hepáticos. La sertralina
es segura y el citalopram es todavía
más segura.
Convulsiones y
deterioro cognoscitivo
Efectos gastrointestinales y cefalea, hiponatremia,
incrementa el
riesgo de sangrado de tubo digestivo. Paroxetina se
asocia a discinecia orofacial.
Doxepina y
amitriptilina
son las más
tóxicas (convulsiones y
arritmias cardiacas)
Seguros con
la posible excepción del
citalopram (un
metabolito
puede ser cardiotóxico)
Interacciones
medicamentosas
Otros efectos
Seguridad en
la sobredosis
Cuadro 2 : Efectos secundarios a considerar en el uso de
antidepresivos en el anciano
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
DURANTE EL EMBARAZO
La prevalencia de depresión en las mujeres es de
5 a 9% y el riesgo de que desarrollen depresión
a lo largo de la vida es de 10 a 25%; de acuerdo
a la edad las tasas más altas se presentan entre
los 15 a los 30 años, es decir en la etapa reproductiva del ciclo vital femenino.
Contrario a lo que se pensaba, el embarazo
no protege a la mujer de los trastornos del estado
de ánimo ni de los de ansiedad. Aproximadamente un 7% de las mujeres cursa con depresión
durante el embarazo y un 10.4% después del
parto. Los trastornos de ansiedad también están
presentes durante el embarazo, más no se conoce
su prevalencia.
A pesar de que el riesgo de recurrencia aumenta al suspender el tratamiento antidepresivo,
a las mujeres embarazadas se les trata menos
con fármacos (67.2 %) que antes de embarazarse
(77.4 %) o en el período post-parto (81.5 %).
Cohen en 2006 publicó un estudio prospectivo naturalístico para determinar la proporción
de recurrencia de depresión en 201 mujeres
embarazadas eutímicas con antecedente de depresión. Ochenta y dos de ellas mantuvieron el
tratamiento antidepresivo durante el embarazo,
20 incrementaron la dosis, 34 la disminuyeron
y 65 descontinuaron el tratamiento. Presentaron
recurrencia 21 (26%) de las que mantuvieron el
tratamiento vs 44 (68%) de las que lo descontinuaron. El 74% de las pacientes que siguieron
en tratamiento no presentaron recurrencia, en
cambio solamente el 32% de las que lo descontinuaron no presentaron recurrencia. El riesgo
de recurrencia fue 5 veces mayor en las mujeres
que descontinuaron el tratamiento comparadas
con las que lo mantuvieron, (95%, intervalo de
confianza 2.8-9.1, p<0.001)
La depresión no tratada impide que la mujer
realice sus actividades cotidianas, establezca
un lazo afectivo con su bebé y mantenga una
relación apropiada con su pareja. El embarazo
en las mujeres con depresión preexistente conlleva interrumpir la continuidad del tratamiento
antidepresivo. Para algunas mujeres, el parto y
el período posterior representan una circunstancia estresante que puede precipitar un primer
episodio depresivo. El 56.4 % de las mujeres
que presentan depresión en el embarazo habían cursado con depresión meses antes. Y el
54.2 % de las mujeres con depresión posparto
habían cursado con depresión previa o durante
el embarazo.
Tratar los trastornos del estado de ánimo
durante el embarazo constituye un reto en el
que debe buscarse un equilibrio entre las consecuencias de la depresión en la mujer embarazada y en el propio producto y los posibles
riesgos para el producto ante la exposición a los
antidepresivos.
La depresión en la mujer embarazada puede
llevar a una mala nutrición, a un cuidado prenatal deficiente, a que la madre no identifique
el trabajo de parto, a partos prematuros, con
productos con bajo peso al nacer y apgar bajo,
y en casos severos a daño al feto o al neonato.
Los posibles riesgos para el recién nacido a
la exposición de fármacos pueden ser:
1)Teratogénesis o malformaciones
congénitas, si la exposición se da en
el período de organogénesis que va
de la segunda a la doceava semanas
del embarazo.
En Estados Unidos la incidencia de
malformaciones congénitas es de 3
a 4%, se considera que un fármaco
causa teratogénesis cuando aumenta
al doble el riesgo relativo de malformación congénita.
2)Síntomas de toxicidad en el neonato.
3)Síntomas de supresión o descontinuación en el neonato.
En Estados Unidos la Agencia de Alimentos
109
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
y Fármacos (FDA) clasifica en cinco grupos a los
fármacos de acuerdo a la evidencia de riesgo
de teratogénesis:
A.No hay evidencia de riesgo en ensayos clínicos controlados.
B.No hay evidencia de riesgo en humanos, pero si hay hallazgos de
riesgo en animales.
C.No se excluye la posibilidad de
riesgo. No hay estudios en humanos
pero si hay evidencia de riesgo en
animales.
D.Hay evidencia clara de riesgo en
humanos.
X. Evidencia de riesgo en humanos.
Fármacos teratogénicos contraindicados en el embarazo.
Al administrar un psicofármaco a una paciente embarazada hay que considerar que los
psicofármacos son moléculas pequeñas, solubles
en lípidos que atraviesan rápido la barrera placentaria (Hendrick y cols., 2003). En las mujeres
embarazadas hay un aumento en el volumen
plasmático con una disminución en la concentración de albúmina plasmática de 4.3 a 3 g/dl lo
que aumenta la fracción libre del fármaco. En el
embarazo aumenta la actividad de las enzimas
hepáticas y aumenta la filtración glomerular,
ambos factores aumentan la depuración del
fármaco. Y en el feto hay una inmadurez de las
enzimas hepáticas y una depuración renal lenta,
ambas situaciones condicionan una vida media
del fármaco más prolongada.
Los antidepresivos más comúnmente prescritos en la actualidad son los ISRS. Alwan publicó en 2007 un estudio que realizó de 1999
a 2003 en más de 100 mil mujeres. Encontró
que 8.7 % habían tomado antidepresivos, 6.2
% antidepresivos ISRS. Las mujeres caucásicas
mayores de 25 años y de nivel educativo alto
fueron las que más los utilizaron. En 1999 el
110
5.7 % de las mujeres que dieron a luz habían
recibido antidepresivos y en 2003 la frecuencia
había subido a 13.4%, principalmente ISRS. Los
antidepresivos más utilizados son la sertralina
y la fluoxetina, seguidas de la paroxetina y el
citalopram, (Cooper y cols., 2007).
Se publicaron diversos reportes de uso de
ISRS en el embarazo: citalopram, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina y venlafaxina en los que no
se encontró un aumento en el riesgo de malformación en los productos expuestos vs productos
no expuestos. Con lo que se les consideró como
“seguros” para ser usados durante el embarazo.
(Kulin 1998).
Sin embargo han ido apareciendo reportes
de complicaciones en los recién nacidos (RN)
cuyas madres han recibido tratamiento antidepresivo durante el embarazo.
La tasa de abortos espontáneos en población
general de acuerdo a un estudio meta- analítico
de seis estudios de cohorte, es de 8.7 %. Si la
mujer ha sido tratada con antidepresivos ISRS
la tasa aumenta a 12.4 % y el riesgo de tener
un aborto espontáneo es 1.45 veces mayor independientemente del ISRS usado. Hay reportes de abortos espontáneos en el 13.5% de las
mujeres embarazadas tratadas con fluoxetina
vs el 12.2% de las tratadas con antidepresivos
tricíclicos vs el 6.8% de las tratadas con fármacos
calificados como no teratogénicos, es decir la
fluoxetina aumenta 1.9 veces el riesgo de abortos
espontáneos.
Chambers en 1996 publicó un estudio prospectivo que realizó de 1989 a 1995 comparando
a 228 mujeres embarazadas deprimidas tratadas
con fluoxetina comparadas con 254 mujeres no
deprimidas. No encontró diferencias significativas
en cuanto a malformaciones mayores entre los
recién nacidos expuestos a fluoxetina (5.5%)
vs los no expuestos (4%). Pero si encontró una
diferencia significativa en malformaciones menores en los recién nacidos expuestos a fluoxetina
(15.5%) vs los no expuestos (6.5%) con una
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
p=0.03. Las anormalidades congénitas “menores”
ocurren en el 4 % de los productos de madres
sin tratamiento farmacológico alguno.
Chambers también comparó a los recién
nacidos expuestos a fluoxetina en el 1º. y 2º. trimestres vs los recién nacidos expuestos a fluoxetina en el 3er. trimestre. Éstos últimos tuvieron
un riesgo relativo: 4.8 veces mayor (IC 95% 1.1
- 20.8) de ser prematuros, 2.6 veces mayor (IC
95% 1.1 - 6.9) de requerir cuidados especiales,
y 8.7 veces mayor (IC 95% 2.9 – 26.6) de pobre
adaptación al nacimiento con dificultad para
respirar, cianosis al comer e inquietud.
En 2001 Suri publicó un estudio naturalístico
que incluyó a 90 mujeres embarazadas. Se conformaron 3 grupos: 1) 49 con depresión mayor
tomaron antidepresivos inhibidores selectivos
de recaptura de serotonina (ISRS), 2) 22 con
depresión mayor que no tomaron antidepresivos
o los tomaron en forma limitada, y 3) 19 mujeres
sin depresión. La edad gestacional en el grupo
1 fue de 38.5 semanas, en el grupo 2 de 39.4
semanas y en el grupo 3 de 39.7 semanas. El
porcentaje de productos pretérmino en el grupo 1
fue de 14.3%, en el grupo 2 de 0% y en el grupo
3 de 5.3%. Requirieron cuidados especiales al
nacimiento en el grupo l el 21% de los recién
nacidos, en el grupo 2 el 9% y en el grupo 3 el
0%. La exposición a antidepresivos se relacionó
con menor edad gestacional, mayor porcentaje
de productos pretérmino y mayor necesidad de
cuidados especiales al nacimiento vs los productos no expuestos.
Otros autores como Oberlander en 2004,
Sanz en 2005, Levinson-Castiel en 2006, también han reportado que el uso de ISRS en el
3er. trimestre del embarazo también se asocia a
complicaciones neonatales como parto prematuro, bajo peso al nacer, Apgar bajo, problemas
respiratorios, hipotonía, hipoglucemia, cianosis,
inquietud, convulsiones, y necesidad de cuidados
especiales. Estos síntomas pueden estar asociados
a un efecto directo de estos medicamentos sobre
el producto o corresponder a manifestaciones
del síndrome de descontinuación
Louik en 2007 publicó un artículo en el que
encontró que:
- De 115 RN con craniosinostosis, 2
(1.7%) de ellos estuvieron expuestos
a ISRS, uno a sertralina y uno a paroxetina.
- De 127 RN con onfalocele, 3 (2.4%)
de ellos estuvieron expuestos a sertralina..
- De 3724 RN con cualquier defecto
cardíaco, 100 (2.7%) de ellos estuvieron expuestos a ISRS.
Alwan también en 2007 comparó
4092 RN sin malformación vs 9622
con alguna malformación. Y encontró:
- De 214 RN con anencefalia, 9 estuvieron expuestos a ISRS, odds ratio
(OR) 2.4 (IC
95 % 1.1-5.1) p=0.02
- De 432 RN con craniosinostosis, 24
estuvieron expuestos a ISRS, OR 2.5
(IC 95% 1.5-4).p<0.001
- De 181 RN con onfalocele, 11 estuvieron expuestos a ISRS, OR 2.8 (IC
95% 1.3-5.7) p=0.005
Rahimi en 2005 en un estudio de metanálisis
concluye que aunque los ISRS no aumentan la
frecuencia de malformaciones, si se han asociado a malformaciones específicas: la sertralina
se asocia a más riesgo de onfalocele, defectos
del septum cardiaco y anencefalia; la fluoxetina
a craneosinostosis y defectos cardiacos; y la
paroxetina a defectos cardiacos, gastrosquisis,
defectos del tubo neural y también a onfalocele
y anencefalia. Al parecer influye la dosis del
medicamento, pues las mujeres tratadas con
paroxetina a dosis altas mostraron mayor frecuencia de malformaciones congénitas mayores
111
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
principalmente cardiacas (Sivojelezova y cols.,
2005).
Tradicionalmente se ha considerado que
el tiempo de mayor riesgo para el uso de medicamentos durante el embarazo correspondía
al primer trimestre de gestación (Louik y cols.,
2007). Sin embargo el uso de los ISRS durante el
último trimestre del embarazo puede ocasionar
hipertensión pulmonar persistente (HPP) al recién
nacido (Chambers y cols., 2006). La hipertensión
pulmonar persistente es rara pero en un 10 a 20
% de los casos fatal y se caracteriza por afectar
a recién nacidos a término o casi a término de
más 34 semanas de gestación, sin otras anomalías congénitas. Debido a que existe elevación
persistente de la resistencia vascular pulmonar se
presenta comunicación de la circulación pulmonar a la general a través del conducto arterioso
persistente o el foramen oval, hipoxemia grave
que requieren apoyo ventilatorio. Los factores
asociados a la hipertensión pulmonar persistente
en el recién nacido pueden ser:
- Factores relacionados al producto:
sexo masculino, presencia de meconio
en el líquido amniótico, sepsis neonatal, presentación no cefálica al momento del parto y neumonía.
- Factores relacionados a la madre: uso
de antiinflamatorios no esteroideos,
raza negra o asiática, cesárea, diabetes, fiebre, obesidad previa al embarazo, nivel educativo bajo, uso de tabaco e infecciones urinarias.
- El uso de los antidepresivos ISRS (citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina) después de las 20 semanas de
gestación aumenta 6.1 veces el riesgo
de que el RN curse con HPP (IC 95 %
2.2- 16.8). Esto realmente representa
sólo un aumento en el riesgo de 0.5
%; es decir existe un 99.5 % de que el
RN no sea afectado. El número nece112
sario para que el RN resulte afectado
es de 200. El uso de otros antidepresivos también tiene riesgo aunque más
bajo (OR 3.2, IC 95% 1.3-7).
El mecanismo potencial para este efecto
adverso (HPP) no se conoce con certeza, pero
parece estar relacionado a la inhibición de la
síntesis de óxido nítrico, al efecto vasocontrictor
de la serotonina sobre los vasos pulmonares o la
proliferación de la musculatura lisa con el consiguiente aumento de la resistencia pulmonar.
El efecto del uso de ISRS por la madre durante el embarazo en el desarrollo cognoscitivo del
niño no se había detectado previamente. Hay tres
estudios de niños expuestos a los ISRS durante
la gestación, a los que se siguió por un espacio
hasta de siete años sin que se observaran alteraciones en su coeficiente intelectual, lenguaje y
comportamiento. Sólo un estudio señala que los
ISRS pudieran condicionar alteraciones sutiles
en el desarrollo motor (Nulman y cols., 2002;
Misri y cols., 2006; Bairy y cols., 2007).
Una vez detectada la presencia de un trastorno mental como depresión o ansiedad que
requiera tratamiento antidepresivo en la mujer
embarazada se debe realizar una evaluación
del riesgo/ beneficio. No hay que olvidar que
en mujeres embarazadas deprimidas el no dar
tratamiento o suspenderlo aumenta 5 veces más
el riesgo de una recurrencia. Hay que determinar
cuál es la medicación más apropiada considerando las manifestaciones clínicas y los antecedentes
de la paciente así como información basada en la
evidencia del uso de los antidepresivos durante
el embarazo. .
Se deben informar los elementos esenciales
que la paciente embarazada y su pareja deben
conocer para que puedan tomar la decisión de
iniciar, continuar o suspender el tratamiento
antidepresivo. Dichos elementos son: el riesgo,
prevalencia y relación específicos del uso de antidepresivos ISRS con malformaciones congénitas
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
e hipertensión pulmonar persistente; el riesgo
de recurrencia si descontinúa el tratamiento
antidepresivo; las limitaciones del tratamiento,
el maternaje inadecuado que se asocia con la
depresión al maternaje inadecuado, y que condiciona en el niño un apego inseguro y trastornos
internalizados; y el daño que puede ocurrir tanto
en la paciente como en el producto si no se tratan
los trastornos depresivos o de ansiedad.
El tratamiento antidepresivo puede no remediar completamente los síntomas depresivos:
más del 70% de mujeres embarazadas tratadas
con fluoxetina, paroxetina o sertralina tuvieron
una calificación mayor a 7 puntos en la Escala de
Depresión de Hamilton. En este mismo estudio
se observó una correlación significativa entre
los trastornos internalizados de los niños y el
grado de depresión y ansiedad materno, tanto en
pacientes tratadas como en las no tratadas. De
ahí la necesidad de dar tratamiento psicosocial
simultáneamente al tratamiento farmacológico
para un mejor control de la depresión y para
disminuir el efecto sobre el RN.
En las mujeres embarazadas deprimidas
también se deben considerar intervenciones
no farmacológicas como: eliminar el alcohol,
el café y la nicotina, mantener un horario de
sueño adecuado, técnicas de relajación, terapia
cognitivo conductual, acudir a grupos de apoyo, psicoeducación, reducir en lo posible los
estresores psicosociales, si se requiere terapia
de pareja.
Todas las indicaciones se deben explicar
cuidadosamente a la paciente y a su pareja, y
respetar la decisión que tomen en relación al
tratamiento antidepresivo. Se debe mantener una
comunicación estrecha con el ginecoobstétra y
con el neonatólogo que recibirá al RN. Y TODO
debe quedar debidamente documentado en el
expediente clínico de la paciente.
IV.3.2 USO DE LOS ANTIDEPRESIVOS
DURANTE LA LACTANCIA
La lactancia facilita el apego materno-infantil
y además la leche materna protege al niño de
infecciones y de reacciones alérgicas. Los antidepresivos llegan en la leche materna por difusión pasiva. La concentración en la leche varía
de acuerdo a la concentración plasmática en la
madre. Se recomienda que la madre amamante
al recién nacido (RN) antes de tomar el antidepresivo pues así la concentración en la leche
materna es menor. Esto es difícil de precisar,
pues la concentración plasmática varía según
el tipo de ISRS, su peso molecular, grado de
ionización, unión a proteínas, liposolubilidad,
frecuencia de administración y la diferencia de
pH entre el suero y la leche materna.
En mujeres deprimidas en período de lactancia los inhibidores de monoamino-oxidasa
(IMAOS) están contraindicados por el riesgo de
provocar crisis hipertensiva en el RN. Es preferible no administrar antidepresivos tricíclicos
por los efectos adversos conocidos sedantes y
anticolinérgicos. En cuanto a los inhibidores
selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) no
es recomendable administrar fluoxetina por la
vida media larga de su metabolito norfluoxetina
(15 días) que favorece que se acumule en el RN,
ni citalopram por su potente efecto serotoninérgico. Se sabe que el bupropión se acumula en la
leche materna por lo tanto se debe evitar en la
lactancia. Los ISRS que aparentemente afectan
en menor medida al RN son la sertralina y la
fluvoxamina.
Al excretarse en la leche los ISRS pueden
provocar en el RN efectos adversos gastrointestinales que causan que el RN se alimente mal
y por lo tanto no aumente de peso, sedación,
agitación.
En RN que están siendo amamantados por
madres en tratamiento con ISRS se recomienda
determinar la concentración del medicamento
en la leche y en el plasma de la madre y la
113
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concentración plasmática del medicamento en
el niño.
También se puede calcular la proporción
de concentración leche/plasma del fármaco,
y la llamada dosis relativa que corresponde al
porcentaje de la concentración plasmática del
fármaco en la madre en relación al peso del
niño, (dosis del niño en mg/Kg dividida entre
la dosis materna en mg/Kg). Debe tenerse en
mente que el niño menor a dos años tiene un
metabolismo mucho menor debido a que el
funcionamiento tanto hepático como renal es
inmaduro, lo mismo que la barrera hematoencefálica. Los RN particularmente vulnerables son
los prematuros y los que tienen algún problema
metabólico heredado.
Aunque existe poca información acerca
del uso de los antidepresivos ISRS durante la
lactancia (Berle y cols., 2004; Lee y cols., 2004;
Merlob y cols., 2004; Weissman y cols., 2004;
Eberhard- Gran y cols., 2006), se sabe que se
excretan en la leche materna. En lactantes entre
2 y 42 semanas, la relación de las concentraciones de la leche materna con los niveles séricos
(radio de concentraciones leche/suero materno)
oscila entre 0.3 y 2.4 de acuerdo al tipo de antidepresivo ISRS. El proporción promedio del
citalopram es de 2.1, de la sertralina 1.8, de la
paroxetina 0.7 y de la fluoxetina 0.3. La venlafaxina, un antidepresivo inhibidor selectivo de
recaptura de serotonina y norepinefrina tiene el
radio mayor 2.4. Los niños mostraron variación
en los niveles séricos de acuerdo al tipo de antidepresivo utilizado por la madre. En el caso de
la sertralina y paroxetina no existieron niveles
séricos detectables. Para el citalopram los niveles
séricos en los niños fueron de 1.9 nmol/L, para
la fluoxetina 47 nmol/L y para la venlafaxina de
91 nmol/L. Estos niveles séricos correspondieron
en proporción a la concentración materna, a
0.9%, 6.4% y 10.2% respectivamente. Aunque
se dieron casos tanto de madres como de niños
pobres metabolizadores de paroxetina (isoen114
zima CYP2D6) y de citalopram (CYP2C19) los
niveles séricos fueron indetectables en el caso
de la paroxetina y bajos para el citalopram. En
los pocos estudios disponibles no se observaron efectos conductuales o en el desarrollo del
recién nacido.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
V
V. COMORBILIDAD
V. 1 DEPRESION Y COMORBILIDAD
MEDICA
La Depresión, en todas sus formas y variedades
clínicas (Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno
Depresivo Menor, Trastorno Distímico, Estados
Adaptativos con Sintomatología Depresiva, Trastornos Depresivos Secundarios a Causa Médica
y/o uso de Sustancias Psicoactivas, etc.) mantiene
una relación amplia y cercana con diversas
condiciones médicas. No es por tanto extraño
que en la práctica clínica el médico encuentre
con frecuencia una asociación entre estados
depresivos y entidades médicas diversas.
La coincidencia temporal entre dos trastornos
en un mismo individuo se conoce como Comorbilidad. En el caso particular de la Depresión, su
Comorbilidad con enfermedades o condiciones
físicas suele tener una expresión habitual en la
práctica clínica.
La relevancia de este fenómeno, la Comorbilidad, radica en las notables consecuencias que
puede generar en la presentación, en el curso,
en la respuesta al tratamiento, y por lo tanto
también en el pronóstico, de los diversos estados
depresivos. De igual manera, las enfermedades
o condiciones físicas que se acompañan de
sintomatología depresiva son influidas en una
forma amplia y compleja por esta.
Se sabe que un estado depresivo puede
contribuir al desarrollo y progreso de algunas
enfermedades físicas. Por otra parte, algunas
patologías físicas pueden incrementar el riesgo
para la aparición de Depresión.
La forma en que se establece esta compleja
interacción entre los estados depresivos y las
condiciones físicas puede darse en diversos
contextos:
1) La depresión se puede presentar como
un trastorno independiente, que coincide
en el momento de expresarse clínicamente con trastornos físicos, con los cuales
establece una interacción recíproca.
2) Los trastornos físicos se expresan como
condición primaria y en su curso podrían
dar lugar a la aparición de sintomatología
depresiva, ya sea como parte del complejo sindromático que los caracteriza,
o bien como una condición agregada.
3) La depresión se puede presentar como
una condición primaria, a la cuál, durante su curso, se le pueden agregar
manifestaciones físicas, ya sea como
parte del mismo estado depresivo, o
bien promover el surgimiento de otras
115
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Tabla 1. Manifestaciones Físicas De La Depresión
Algunos síntomas físicos comunes en de la Depresión
Fatiga
Sueño disminuido o aumentado
Apetito disminuido o aumentado (pérdida o ganancia de peso)
Disfunción sexual
Dolor
Malestar gastrointestinal
Tabla 2. Criterios de Endicott
Síntomas de depresión en el individuo medicamente enfermo
Apariencia depresiva o temerosa
Aislamiento social o disminución de la plática
Retardo psicomotor
Afecto depresivo
Afecto no reactivo a cambios ambientales
Interés o placer notablemente disminuídos en la mayoría de las actividades
Rumiación, autocompasión o pesimismo
Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada
116
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
entidades físicas independientes de la
depresión.
Si comparamos a individuos con enfermedad física, respecto a la población general, los
primeros suelen presentar cualquier trastorno
psiquiátrico con mayor frecuencia; de ellos el
más común es la depresión. La depresión representa aproximadamente el 50% de los trastornos
mentales en el individuo fisicamente enfermo.
La importancia de la presencia de depresión en estos individuos radica en la influencia
negativa que ejerce sobre el curso y desenlace
de sus padecimientos, con impacto notable,
en particular, sobre su calidad de vida. Se han
sugerido cuatro procesos a partir de los cuales
la depresión afecta a los individuos con una
enfermedad física:
1) Amplificación de reacciones subjetivas
hacia los síntomas somáticos.
2) Reducción de la motivación hacia el
cuidado de sus enfermedades físicas.
3) Conducción hacia efectos fisiológicos
directos maladaptativos sobre los síntomas corporales.
4) Reducción de la capacidad de enfrentar la enfermedad física a partir de
la limitación de (en):
a.
b.
c.
d.
La energía.
La función cognoscitiva.
La regulación del afecto.
La percepción de vergüenza o
estigma social.
La presencia de depresión en un individuo
que sufre de una enfermedad física puede asociarse además de los aspectos anteriores a una
mayor mortalidad y a un uso incrementado de
Tabla 3. Condiciones médicas más asociadas a Depresión
Trastornos Metabólicos
Diabetes Mellitus
Trastornos Cardiovasculares
Infarto al miocardio, Hipertens. Arterial
Trastornos dolorosos crónicos
Dolor de espalda, Fibromialgia
Trastornos Malignos
Cáncer de mama, Cáncer de páncreas
Trastor����������������������
nos Gastrointestinales
Síndrome de Cólon Irritable
Trastornos Endocrinos
Distiroidismos, Cushing, Hiperpolactin.
Trastornos Neurológicos
Enfermedad de Alzheimer, Parkinson
Trastornos Carenciales
Deficiencia de Fe++, B12 y Folato
Trastornos Pulmonares Obstructivos
Bronquitis Crónica y Enfisema
117
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los servicios de salud.
Si a lo anterior sumamos el hecho de que
la depresión en pocas veces detectada y tratada
de forma adecuada, esta situación promueve
que su efecto negativo pueda ser aún mucho
más significativo.
La prevalencia de la depresión en pacientes
con enfermedad física, aún siendo alta en general,
puede variar de acuerdo a variables como las
características sociodemográficas de la muestra
y el sitio del estudio (por ejemplo estudios en
pacientes hospitalizados vs ambulatorios). Sólo
cuando todos estos factores son tomados en
cuenta es que se puede dar un significado real
a esta prevalencia.
La Depresión se asocia con diversas condiciones médicas físicas. Entre ellas destacan las
enfermedades crónico-degenerativas, como la
Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial; las
enfermedades cardiovasculares, en particular la
cardiopatía isquémica (sobre todo el infarto al
miocardio); las enfermedades malignas, como
el cáncer de mama y el cáncer de páncreas; las
condiciones caracterizadas por presencia de
dolor crónico, como el dolor de espalda y la
fibromialgia; las enfermedades neurológicas,
sobre todo aquellas de tipo degenerativo, como
la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de
Parkinson; las enfermedades endocrinas, como
los estados de distiroidismo (ya sea hipotiroidismo
o bien hipertiroidismo); la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; algunas condiciones
gastrointestinales como el síndrome de cólon
irritable; estados carenciales como las anemias;
y problemas infecciosos como el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
Una vez detectada la presencia de un estado
depresivo en un paciente con una condición
médica física, o bien, una vez detectada la aparición o exacerbación de una condición física en
un paciente con un estado depresivo ya conocido, es fundamental el inicio de un tratamiento
adecuado, tanto para el estado depresivo, como
para la condición médica física.
Las opciones de tratamiento deberán adaptarse a cada caso en particular, y pueden incluir
manejo farmacológico, apoyo psicológico o bien
otras modalidades de terapias biológicas como
la terapia electroconvulsiva, la fototerapia y la
estimulación magnética transcraneal.
Es importante tomar en cuenta que algunos
fármacos pueden tener interacciones con medicamentos como los antidepresivos, punto de
particular relevancia en individuos con comorbilidad de Depresión y condiciones físicas, los
cuales suelen ser sometidos a tratamientos con
varios medicamentos de manera habitual.
Un último punto a comentar es que algunos
medicamentos pueden inducir síntomas de tipo
depresivo.
Tabla 4. Fármacos que pueden asociarse a sintomatología depresiva
Antihipertensivos (alfametildopa, betabloqueadores)
Corticoesteroides (dexametasona, prednisona)
Inmunomoduladores (interferón)
Etanol (abstinencia)
118
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
V.2 DEPRESION Y USO DE SUSTANCIAS
INTRODUCCION
La Depresión, en todos los tipos de dependientes, tiene una alta prevalencia y la presencia de
esta comorbilidad (Diagnóstico Dual) se asocia
a un peor pronóstico, a una mayor intensidad
en el deseo de consumo y a un aumento en el
número de recaídas (Rounsaville. 1).
Los trastornos afectivos tienen una elevada
prevalencia en población general y también
entre dependientes a alcohol y otras sustancias
psicoactivas. Tradicionalmente, se ha considerado
que los síntomas depresivos llevan a los sujetos a automedicarse con las sustancias. Varios
investigadores hacen referencia a la Teoría de
la Automedicación, en la que presuponen que
algunos dependientes cursan con un trastorno
afectivo previo y que con el consumo de sustancias experimentarían una mejoría por lo menos
transitoria del estado de ánimo. Este impulso a
consumir la sustancia, para aliviar la depresión,
conduciría a la dependencia. Si esta hipótesis
fuese cierta, el tratamiento antidepresivo mostraría una mejoría simultánea del estado del ánimo
y de la dependencia (Khantzian, 2).
PREVALENCIA DE LA COMORBILIDAD
ENTRE DEPENDENCIA AL ALCOHOL Y
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La prevalencia de trastornos depresivos en estudios epidemiológicos constituye un elemento
más de la relación entre ambos trastornos. (Regier, 3) a partir del Estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) encontró antecedentes
de comorbilidad psiquiátrica en el 36.6% y de
trastorno afectivo en el 13.4% de los pacientes
con dependencia a alcohol, alcanzando una tasa
casi dos veces mayor a la prevalencia esperada en
la población general para cada uno de los trastornos. De manera parecida, la prevalencia a lo
largo de la vida para los dependientes a alcohol,
que en la población general era del 13.5% llegaba
al 21.8% entre los que tenían antecedentes de
trastornos afectivos. Es decir que la depresión
sería 1.9 veces más probable en los dependientes
que entre la población general. Los datos del
Nacional Longitudinal Alcohol Epidemiological
Survey (NLAES, Grant, 4) también demuestran
el alto grado de comorbilidad, de forma que los
sujetos con un trastorno depresivo tenían cuatro
veces más riesgo de tener trastornos por uso de
alcohol. La prevalencia de síntomas depresivos
en dependientes de alcohol es muy heterogénea
oscilando entre el 30 y 89% (Santo-Domingo, 5)
y dependen de factores como: a)Composición
y procedencia de la muestra, b)Momento de la
evaluación, c)Instrumento utilizado para evaluar
los síntomas depresivos y punto de corte y finalmente d)Criterios de dependencia aplicados.
Un punto relevante de enfocar es el riesgo
de tentativas suicidas en sujetos dependientes a
alcohol que va de un 11 a un 15%. Los dependientes a alcohol representan el 15-25% de todos
los suicidios consumados. Los dependientes a
alcohol que realizan tentativas de suicidios, suelen haber atravesado, en días o semanas previas,
alguna situación de aislamiento social. Entre los
factores relacionados con los intentos suicidas
en estos pacientes se han señalado los efectos
tóxicos del alcohol, la desinhibición conductual,
los síntomas depresivos, las pérdidas sociales y
la presencia de rasgos de personalidad de tipo
antisocial y límite (Murphy, 6).
ETIOLOGIA DE LOS SINDROMES
DEPRESIVOS ASOCIADOS A LA
DEPENDENCIA A ALCOHOL
Determinantes factores genéticos pueden aumentar la vulnerabilidad para ambos trastornos.
Pero también los factores ambientales, como la
disciplina dura e inconsistente de los padres o
determinados factores ambientales específicos
de cada persona, como ciertos acontecimientos
119
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
vitales estresantes de la vida adulta, pueden
aumentar el riesgo de depresión mayor y dependencia a alcohol.
A nivel neurobioquímico, las alteraciones
de los sistemas serotoninérgico, dopaminérgico
y opioide ejercen un papel importante en el
inicio, mantenimiento y cese de la conducta
de consumo de alcohol. Estos sistemas también están implicados en la patogenia de los
trastornos depresivos. Los efectos agudos del
alcohol sobre la neurotransmisión en el sistema
nerviosos central incluyen aumento de la disponibilidad de serotonina, dopamina, opioides
endógenos y disminución de noradrenalina. El
uso contínuo de alcohol ocasiona un déficit en
el funcionamiento de dichos sistemas, ocasionando un estado similar al de la depresión. El
sistema serotoninérgico ha sido ampliamente
involucrado en la depresión y la dependencia
a alcohol por diferentes motivos. (Naranjo, 7).
La hipótesis monoaminérgica de la depresión
postula que los estados depresivos pueden estar
asociados a trastornos del metabolismo o de la
función noradrenérgica o serotoninérgica. La
enfermedad depresiva cursa con bajos niveles
de serotonina, sobre todo a nivel plaquetario,
que sería un reflejo de sus niveles cerebrales,
y también con bajos niveles plasmáticos de su
aminoácido precursor, el triptófano, los cuales
han sido detectados también en sujetos sanos
tras el consumo de alcohol.
Con respecto al sistema dopaminérgico, el
alcoholismo crónico se caracteriza por un estado
hipodopaminérgico, responsable de aspectos
como el deseo de beber. La disfunción dopaminérgica podría relacionarse con la depresión,
puesto que en pacientes deprimidos se han
encontrado bajos niveles de metabolitos de la
dopamina, como el ácido homovalínico, en el
líquido cefalorraquídeo. Por último, la disminución de los opioides endógenos producidos por el
consumo crónico de alcohol, el papel mediador
de éstos en los efectos reforzantes del alcohol
120
y la eficacia de agonistas opiáceos en algunos
síndromes depresivos constituyen un elemento
de relación entre ambos trastornos (Berg, 8).
CLÍNICA DE LOS TRASTORNOS
DEPRESIVOS COMÓRBIDOS CON LA
DEPENDENCIA ALCOHÓLICA
Episodio depresivo mayor y distimia
Son trastornos que se prolongan por períodos de semanas o meses, como en el caso de la
distimia, tienden a la cronicidad. Cumplen los
criterios clínicos de cada uno de los trastornos
(depresión mayor o distimia), suele haber menos
variabilidad diaria en lo que respecta a la intensidad y, si no se tratan, hay pocas posibilidades
de que se resuelvan espontáneamente. Estos
trastornos pueden presentarse durante el consumo
del alcohol o también puede aparecer tras meses
de abstinencia. Los pacientes suelen manifestar
pérdida de energía, sensación de vacío interior,
falta de interés y dificultad de concentración.
No es infrecuente que experimenten deseos de
consumir, lo que trae sentimientos de culpa.
Si el paciente cumple criterios de depresión
concurrente y los datos de la anamnesis indican
que ha tenido episodios depresivos y/o de manía,
cronológicamente después de que apareciera
la dependencia del alcohol, se trataría de un
trastorno depresivo secundario. Cuando el trastorno depresivo apareció en la historia del sujeto
antes que l diagnóstico de alcoholismo, puede
hacerse el diagnóstico de depresión primaria y
de alcoholismo secundario. Para poder efectuar
el diagnóstico de trastorno afectivo primario,
asociado a un alcoholismo secundario, conviene
tener en consideración que: precede al inicio del
alcoholismo; existen antecedentes infantiles de
ansiedad de separación, conducta fóbica o ansiosa; existen antecedentes de reacción hipomaníaca
o maníaca a la medicación antidepresiva; hay
antecedentes familiares de trastornos depresivos
en dos o más generaciones consecutivas; el test
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
de supresión de dexametasona es positivo tras
cuatro meses de abstinencia.
Por otro lado, el craving o deseo imperioso de
beber suele ir asociado a síntomas que parecen
afectivos o de ansiedad. Incluso el paciente lo
denomina “ansia” y lo confunde con ansiedad.
A veces echa de menos la posibilidad de beber
y tiene estados de nostalgia y añoranza de los
“buenos momentos” de cuando bebía, evocando
obsesivamente cómo la bebida le ayudaba a enfrentarse a determinadas situaciones. Otras veces
presenta síntomas de desesperanza, al pensar
que ya no podrá tener una vida “normal” si no
puede tomar una copa cuando lo “necesite”.
Todo ello contribuye a la aparición de síntomas
depresivos pasajeros que tienen mayor relación
con el deseo de consumo que con un trastorno
del estado de ánimo. Los criterios clínicos que
distinguen ambos trastornos son muy laxos, de
forma que, sin contar con los datos de evolución, la hipótesis diagnóstica depende más de
la experiencia del clínico que de la calidad de
los criterios.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN
DEPENDIENTES A ALCOHOL
Dados los problemas de los modelos secuenciales o en paralelo, se ha optado el tratamiento
integral. Para algunos autores (Osher, 9) y que
ha sido mantenido hasta el momento actual, es
la necesidad de que esta modalidad terapéutica
incluya los siguientes aspectos: estrategias para
la captación y retención de los pacientes en los
programas terapéuticos, información sobre la
relación entre el consumo de alcohol y el trastorno psiquiátrico comórbido y el tratamiento
concomitante de ambos trastornos para evitar
el conflicto entre los abordajes de ambos trastornos.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN LOS
ADICTOS A OPIACEOS
La casi totalidad de los trabajos con antidepresivos en esta población se han realizado en adictos
a opiáceos en tratamiento de mantenimiento con
metadona (TMM). En 1974 se publica el primer
trabajo, no controlado, con la doxepina en 27
pacientes en TMM cuyos síntomas clave eran la
ansiedad, la depresión, la pseudoabstinencia, la
somnolencia y la aprensión. Veinticinco de ellos
informaron de efectos beneficiosos (Kleber, 10).
En 1975, se realiza el primer ensayo (Woody, 11)
doble-ciego con 35 depresivos “moderados” en
TMM. Se les suministró doxepina en una sola
dosis de 150 mg/día. (Kleber, 12) desarrollan
un ensayo doble-ciego con 46 adictos en TMM
durante tres meses como mínimo. Para evitar
los abandonos y los resultados confusos por el
incremento de las dosis de metadona durante el
ensayo, estabilizan a los pacientes con el opiáceo
antes de comenzar con la imipramina. Eligen este
antidepresivo tricíclico para evitar los efectos
sedantes de la doxepina y la amitriptilina, por
su posibilidad de abuso. (Bakti, 13) realiza un
estudio controlado con 81 pacientes en TMM;
les suministran 200 mg de doxepina o placebo
y el diagnóstico lo realizan con los criterios del
DSM-III para la depresión mayor. Abandonan un
50% antes de finalizar el tratamiento. Muestra
una tendencia favorable positiva del antidepresivo
pero sin alcanzar significación estadística. En
relación con el consumo de drogas, los tratados
con el fármaco activo autoinformaron de un menor consumo de heroína que el grupo placebo.
Nunes, (14) elabora un ensayo doble-ciego con
167 pacientes en tratamiento de mantenimiento
con metadona, estabilizados.. La dosis media de
metadona en la que están estabilizados es de 60
mg. Durante el ensayo no se especifica ningún
tipo de tratamiento psicosocial asociado.
121
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN CON
DEPENDIENTES A COCAINA
Se han realizado numerosos ensayos con antidepresivos controlados con placebo en cocainómanos, incluyendo la desipramina, imipramina y
la fluoxetina. Ninguno de los estudios se centró
en los síntomas depresivos, pero en alguno de
ellos había subgrupos de depresivos y se midió
la evolución del estado de ánimo. En tres de
los ensayos se demostró el efecto antidepresivo
(Giannini, 15).
Carroll (16) realiza un ensayo aleatorio con
42 sujetos dependientes a cocaína, comparando
dos formas de psicoterapia durante doce semanas: la cognitivo-conductual de prevención de
las recaídas (PR) y la terapia interpersonal (TIP).
La misma autora (Carroll, 17) realiza un ensayo
aleatorio de un tratamiento de prevención de
recaídas (PR) y desipramina, solos y en combinación en dependientes a cocaina durante doce
semanas. Todos los grupos lograron mejorar en
cuanto a la reducción en el consumo de cocaína
y con respecto al funcionamiento psicosocial.
Los tratados con desipramina reducen de forma
significativa la cantidad en el consumo de cocaína
durante el primer mes pero al final del ensayo
los resultados son similares. En este estudio no
se evalúo de forma separada a los antidepresivos.
Deducen que la combinación de psico y farmacoterapia puede ser más benéfica para los sujetos
dependientes de cocaína y depresión. El grupo de
los adictos depresivos es menos proclive que los
no depresivos abandonar el tratamiento y también
demuestran mejoría en los resultados.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Parece evidente la elevada incidencia de los
trastornos depresivos en los dependientes. Durante los primeros meses de tratamiento aparecen
cambios sustanciales en el estado de ánimo sin
intervenciones específicas y algunos autores
aconsejan no invertir con fármacos hasta ver si
122
se produce una remisión espontánea, después
de unos días de abstinencia. Los antidepresivos
son eficaces en los pacientes adictos a opiáceos
en tratamiento de mantenimiento con metadona
que padecen un trastorno depresivo. El efecto
de los antidepresivos sobre la disminución del
consumo de drogas, en esta población, es mucho menos concluyente. De los estudios con
algún tipo de psicoterapia en esta población,
se puede deducir que se observan diferencias
según el grado de psicopatología. Los adictos
con bajos niveles de psicopatología tienden a
mostrar una mejoría significativa a pesar del
tratamiento recibido, pero con los de más alto
nivel de psicopatología, mejora sólo si reciben
psicoterapia profesional. Los adictos con personalidad antisocial tienden a no beneficiarse de
estos tratamientos, mientras que los que tienen
trastornos depresivos muestran mejoría en todas
las áreas valoradas. Los antidepresivos tricíclicos
también se han mostrado efectivos en el tratamiento de la depresión en los dependientes de
cocaína. Los abordajes psicoterapéuticos son más
beneficiosos en el subgrupo de cocainómanos
deprimidos que en los que no padecen psicopatología afectiva. La combinación de psico y
farmacoterapia parece ser más benéfica para los
sujetos con depresión y dependientes a cocaína.
Mientras que el antidepresivo es efectivo para
la sintomatología depresiva, no tiene efecto
sobre el consumo de cocaína, el tratamiento
de prevención de las recaídas produce mejores
resultados. En los pacientes drogodependientes
con diagnostico claro de depresión, ya estén
abstinentes o no de las drogas, se puede intentar
un tratamiento con antidepresivos como primer
paso. Al mismo tiempo, deben recibir el tratamiento de desintoxicación y deshabituación.
Hay que reseñar que si este último es efectivo,
puede mejorar la depresión o incrementar la
eficacia de los antidepresivos. Pero el inicio del
tratamiento de un drogodependiente, activo o
recientemente desintoxicado, con un antide-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
presivo requiere una consideración cuidadosa
del riesgo/beneficio en cada caso. Los posibles
beneficios incluyen la reducción de los síntomas
depresivos, de la posibilidad de suicidio y, quizá,
de la severidad de la adicción. Los peligros son
los riesgos y efectos secundarios de las mismas
medicaciones, la exacerbación de los problemas
médicos presentes en los adictos, las interacciones farmacológicas entre las medicaciones
y las drogas, la posibilidad de empeorar la intoxicación con un mayor riesgo de sobredosis
o de bajar el umbral convulsivo. La realización
de ensayos clínicos con nuevos antidepresivos
podría clarificar estos últimos aspectos. Si se
tiene en cuenta lo anterior, la efectividad de
los tratamientos con antidepresivos es clara y
se debe intentar en sujetos desintoxicados o
con una dependencia leve, pero en cuanto a
las dependencias severas, no se deben iniciar
hasta que el paciente haya sido desintoxicado.
Otro aspecto que se repite en todos los estudios es el alto número de abandonos, por lo
que se deben realizar grandes esfuerzos en la
organización de los programas de desintoxicación y de deshabituación para evitarlo. En otra
época se conjeturaba que los adictos a heroína
y a cocaína estaban intentando automedicarse
de una depresión subyacente. Esta idea puede
llevar a los dependientes a retrasar el comienzo
del tratamiento, por lo que es esencial recalcar
a los adictos con sintomatología depresiva la
necesidad de la rehabilitación, y abandonar la
noción de que la dependencia desaparecerá
cuando mejore la depresión.
Es mi deseo haber generado interés en el
tema y que el clínico tengo presente el abordaje
integral del problema tan complejo implicado
dentro el abordaje del Diagnóstico Dual. Considero menester enfatizar la necesidad de mantener una visión holística de la problemática y
posicionar como indispensable el estudio de la
psicopatología de base y no sólo aborda la punta
del iceberg adictológico.
V.3 LA INFLUENCIA DE LOS TRASTORNOS
DE LA PERSONALIDAD EN LA RESPUESTA A
TRATAMIENTO EN LA DEPRESIÓN
Comorbilidad de los Trastornos de la
Personalidad
De acuerdo al DSM- IV- TR (APA, 2000) los
trastornos de la personalidad tienden a asociarse
a distintas alteraciones psicopatológicas. Como
puede observarse en el Cuadro 1 el trastorno
depresivo mayor es la psicopatología más frecuentemente asociada a los trastornos de la
personalidad.
Cuadro 1. Asociación de los Trastornos de
Personalidad (DSM- IV- TR) con los Trastornos
Mentales
La presencia de los trastornos de la personalidad en los pacientes con depresión es frecuente
(Zimmerman y Coryell, 1989; Shea y cols, 1990;
Corruble y cols, 1996)
Fava y cols (2002) observaron que el 64
% de pacientes deprimidos, no hospitalizados,
tenían cuando menos un trastorno de la personalidad. Los trastornos del Cluster C fueron los
más frecuentes (58 %), en comparación con los
Clusters A y C (26 %); los más frecuentes fueron
el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo
(30 %) y el evitativo (29 %), seguido del paranoide (24 %). En el estudio de Cyranowski y cols
(2004) la frecuencia de trastornos de personalidad
fue de 21.6 %. El Cluster A también fue el más
frecuente (16.8 %), seguido del Cluster B (5.6
%) y el Cluster A (1.6 %). Los más frecuentes
fueron los trastornos de personalidad evitativo
y autodevaluatorio (5.6 %), seguidos del pasivo
agresivo (4.8 %) y el obsesivo compulsivo (4 %).
En ambos estudios predominaron los trastornos
del Cluster C. En el estudio más reciente, Durbin y cols (2006) el 47.2 % de su muestra tuvo
trastorno de personalidad. Los Clusters B y el C
fueron los más frecuentes (19.7 %). Nuevamente
el Cluster A ocurrió con frecuencia baja (9.2 %).
Los trastornos más frecuentes correspondieron a
123
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
la personalidad límite (16.2 %) y evitativa (12.7
%). Estos estudios se basaron en el DSM- III- R
y se hicieron en pacientes ambulatorios.
En el estudio realizado en Italia por Schiavone y cols (2006) utilizando el DSM- IV, el
diagnóstico de trastorno de personalidad se
realizó en 63 % de los pacientes deprimidos
hospitalizados. Los Clusters C (48.4 %) y B (45.2
%) fueron más frecuentes que el Cluster A (6.5
%). Este estudio no reporta las frecuencias de
todos los trastornos, pero el trastorno límite fue
el más común (31 %), seguido del dependiente
(25.2 %) y el obsesivo compulsivo (14.2 %),
evitativo (9 %) y el 7.1 % correspondió tanto al
histriónico como al narcisista 7.1 %. Zimmerman
y cols (2005) tuvieron observaciones similares:
51.3 % de los pacientes fueron diagnosticados
con trastorno de la personalidad y el Cluster C
fue el más frecuente (27.3 %). En el cuadro 1
se describen las frecuencias observadas en los
cinco estudios.
Cuadro 2. Presencia de los trastornos de personalidad en pacientes con depresión mayor
La frecuencia de los trastornos de personalidad puede variar por distintas cuestiones
metodológicas:
1. El diagnóstico del trastorno de la personalidad puede cambiar cuando el cuadro afectivo
ha mejorado con el tratamiento antidepresivo
apropiado. Este fenómeno recibe la denominación de “diagnóstico dependiente de estado”.
Mientras están presentes los síntomas depresivos
el paciente manifestará dificultades de adaptación
y problemas de conducta como reacción a la
depresión. También pueden confundirse algunos
síntomas depresivos con las manifestaciones de
los trastornos de la personalidad (Costa Jr. y cols,
2005). Esta observación surge de los estudios en
donde disminuye la frecuencia del diagnóstico
de trastorno de personalidad después de que
los pacientes han mejorado con el tratamiento
antidepresivo. Kool y cols (2003) observaron
como la mejoría del episodio depresivo mayor
124
disminuía el número de criterios de distintos
trastornos de personalidad. El tratamiento combinado de antidepresivos con psicoterapia tuvo
un efecto mayor que el tratamiento antidepresivo
sólo en los trastornos de personalidad del Cluster
C (personalidades ansiosas y temerosas) y en
particular en los trastornos esquizoide, evitativo,
dependiente y pasivo agresivo de la personalidad.
Las dos modalidades de tratamiento, tanto el de
fármacos antidepresivos como el de antidepresivos combinados con psicoterapia de apoyo,
tuvieron el mismo efecto en los trastornos del
cluster B (personalidades dramáticas, emotivas
o inestables). Los trastornos de la personalidad
cuyos criterios disminuyeron en relación con la
mejoría de la depresión fueron: el trastorno esquizoide, el trastorno límite y el trastorno pasivo
agresivo de la personalidad. Este fenómeno no
sólo se observa en el trastorno depresivo mayor,
también se ha descrito después del tratamiento
de algunos trastornos de ansiedad (Marchesi y
cols, 2005).
2. La persistencia de algunos síntomas depresivos pueden influir para que el paciente sea
diagnosticado con trastorno de personalidad
dependiente, evitativo o límite. Estos patrones
de personalidad maladaptativos post- afectivos
se deben al efecto de las alteraciones depresivas
sobre la vida del sujeto. El mismo caso sería si
el paciente tiene cuadros depresivos crónicos
o intermitentes sub- sindromáticos (Ruocco,
2005).
Tomando en consideración estas situaciones, a continuación se realiza una revisión de la
influencia de los trastornos de la personalidad
en la depresión y su tratamiento.
Comorbilidad de la Depresión con los Trastornos
de Personalidad: Implicaciones Clínicas
Los pacientes deprimidos con trastorno de personalidad enferman a edades más tempranas,
permanecen con frecuencia solteros, se hospita-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
lizan en más ocasiones y en edades también más
tempranas, la sintomatología es más grave (Abela,
Payne y Moussaly, 2003; Stanley y Wilson, 2006),
de mayor duración (Rothschild y Zimmerman,
2002) han tenido mayor número de eventos de
la vida adversos (Daley, Rizzo y Gunderson,
2006), su funcionamiento psicosocial es menor
y han tenido más intentos suicidas (Kool y cols,
2000; Schiavone y cols, 2006).
Comorbilidad de la Depresión con los
Trastornos de Personalidad: Implicaciones
Terapéuticas
Existe controversia respecto a la interferencia
que los trastornos de la personalidad pueden
generar en el tratamiento del trastorno depresivo
mayor. En los estudios realizados por Fava y cols
(2002) y más recientemente Schiavones y cols
(2006) la evolución de los pacientes deprimidos
portadores de algún trastorno de personalidad
no fue distinta a la de pacientes sin alteración
de la personalidad.
Mulder (2002) después de realizar una revisión sistemática de 50 estudios concluyó que
usando sólo los resultados de los mejores ensayos
clínicos no parece que la existencia de un trastorno de la personalidad influya negativamente
en la respuesta a tratamiento.
Tratamiento Combinado: La adición de psicoterapia al tratamiento con antidepresivos
La adición de la psicoterapia no sólo constituye una herramienta útil sino indispensable en
el tratamiento de los pacientes con trastornos de
la personalidad y depresión mayor. Sin embargo
existen pocos estudios al respecto pues la mayoría
de los estudios en que se compara la utilidad
del tratamiento combinado se ha realizado en
pacientes sin trastornos de personalidad.
La respuesta de los pacientes sin trastorno de
personalidad a la combinación de psicofármacos
y alguna forma de psicoterapia puede ser mayor
a la observada con el uso de antidepresivos o
psicoterapia por separado (50% a 85 % versus
35 a 55 %) (Thase y cols, 1997; Thase, 1999;
Keller y cols, 2000; de Jonghe y cols, 2001;
Dunner, 2001; Nemeroff y cols, 2003; Hollon
y cols, 2005)
Los estudios en pacientes deprimidos con
trastorno de personalidad han dado resultados
distintos. Kool y cols (2003) demostraron que la
eficacia del tratamiento antidepresivo (fluoxetina,
amitriptilina o moclobemida) y el tratamiento
combinado de estos antidepresivos con la psicoterapia de apoyo es similar (44 % versus 51
%, p= ns) tras 40 semanas. Su muestra estuvo
constituida por 72 sujetos, 58 % de los cuales
tenía un trastorno de la personalidad (DSM- III- R)
principalmente tipo dependiente, límite, paranoide, evitativo y obsesivo compulsivo. En este
estudio la adición de la psicoterapia no resulta
en un efecto antidepresivo mayor. Sin embargo
una observación no prevista fueron los cambios
en la patología del carácter en los trastornos pertenecientes a los tres clusters de personalidad (A,
B y C). Este cambio ocurrió inclusive en aquello
pacientes que no mejoraron de la depresión
aunque de manera diferenciada. Los pacientes
con trastornos de personalidad esquizoide, evitativo, dependiente y pasivo agresivo mostraron
mayor mejoría cuando recibieron psicoterapia de
apoyo, además del fármaco antidepresivo. Los
trastornos de personalidad esquizoide, límite y
pasivo agresivo no mostraron cambios, excepto
cuando existió mejoría en el estado de ánimo.
En los pacientes que recibieron sólo antidepresivos sin psicoterapia la mejoría en la
patología del carácter sólo se observó cuando
la depresión mejoraba.
Debe resaltarse que la psicoterapia (psicoterapia de apoyo) utilizada en este estudio no
tenía fines reconstructivos. La conclusión a la que
llegan los autores después de observar el efecto
benéfico de la psicoterapia de apoyo sobre la
patología caracterológica, inclusive en aquellos
que no mejoraron anímicamente con los anti125
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
depresivos, es que es preferible el tratamiento
combinado si el paciente deprimido es portador
de algún trastorno de la personalidad.
Más recientemente Bellino y cols (2006)
observaron en pacientes con trastorno límite
de personalidad prácticamente la misma remisión de la depresión (62.5 % versus 75 %)
con tratamiento antidepresivo y combinando
tratamiento antidepresivo con la psicoterapia
interpersonal. Nuevamente debe resaltarse como
el tratamiento combinado de antidepresivos con
psicoterapia disminuyó más los síntomas depresivos de acuerdo a la Escala de Depresión de
Hamilton y también mejoró significativamente
el funcionamiento psicosocial a corto y largo
plazo. A nivel psicológico mejoró la autoestima,
la autonomía psicológica y la capacidad para
resolver problemas. A nivel social, la calidad de
las relaciones interpersonales.
Un estudio en pacientes con depresión
crónica y antecedente de trauma durante la
niñez, pero sin trastorno de personalidad es el
de Nemeroff y cols (2003). En el se demuestra
la superioridad del tratamiento combinado de
antidepresivos y terapia cognitivo conductual
(cognitive behavioral analysis system) sobre el uso
separado de estas dos maniobras. Sin embargo en
aquellos pacientes que experimentaron la pérdida de alguno de los padres siendo niños, abuso
sexual, maltrato físico o una crianza descuidada
la psicoterapia fue superior a la monoterapia
con antidepresivos. Este hallazgo hace pensar a
los autores que la psicoterapia es indispensable
para el tratamiento de pacientes con depresión
crónica y antecedente de maltrato en la niñez.
El reverso de la moneda puede observarse
en el estudio de Tyrer y cols (1993) en que los
pacientes con trastornos de personalidad seguidos durante dos años, respondieron menos a los
métodos psicológicos de tratamiento y mejoraron con el tratamiento farmacológico. También
Cyranowski y cols (2004) al evaluar la utilidad
de la psicoterapia interpersonal como terapia de
126
mantenimiento en mujeres deprimidas observaron que el grupo de pacientes con trastorno de
personalidad requirió además de la psicoterapia
el uso de antidepresivos para lograr la remisión
de los síntomas, el 41 % de este grupo tuvo un
nuevo episodio depresivo mayor en el primer
año de seguimiento a pesar de recibir sesiones
semanales, quincenales o mensuales de psicoterapia interpersonal. En cambio las pacientes
sin trastorno de personalidad tuvieron una recurrencia en el 20 % de los casos a lo largo de
los dos años de seguimiento. La suspensión de
la fluoxetina o sertralina recibida para alcanzar
la remisión de la depresión fue la causante de
la recurrencia. Sin embargo aquellos pacientes
con trastorno de personalidad que respondieron
desde el principio a la psicoterapia tuvieron un
nuevo episodio depresivo mayor en un tiempo
menor que aquellos sin trastorno de personalidad
que recayeron (semana 35 a 45 versus 2 años).
Igualmente tuvieron mayor frecuencia de recurrencia (35.7 % versus 14.3 %). Los pacientes con
trastorno de personalidad que con más frecuencia
recurrieron fueron los del Cluster B.
Recomendaciones
Una situación generadora de un tratamiento
no exitoso se origina cuando el diagnóstico
de trastorno de personalidad se antepone al
de la depresión. Se piensa erróneamente que
basta tratar al problema de personalidad para
lograr la remisión del cuadro depresivo. O bien
se piensa que de nada servirá dar tratamiento
antidepresivo mientras el “problema de fondo”,
esto es la personalidad patológica, no se corrija. Este concepto tiene sus raíces en el modelo
psicoanalítico en que las neurosis del carácter
(trastorno de personalidad) y las psiconeurosis
(en este caso la depresión), tienen una misma
causa: los conflictos intrapsíquicos. Si el sujeto
resuelve, a través de la psicoterapia, los conflictos inconscientes, entonces quedará curado de
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
todo trastorno.
Pero queda una situación más que anotar: La
presencia del trastorno de la personalidad puede
interferir, por razones psicológicas, interperso-
nales o neurobiológicas, tanto en el tratamiento
psicoterapéutico como en el farmacológico o
somático.
Cuadro 1. Asociación de los Trastornos de Personalidad (DSM- IV- TR) con los
Trastornos Mentales
Depresión
Mayor
Uso de
Alcohol o
Sustancias
Psicosis
Paranoide
+
+
+
-
Esquizoide
+
-
+
-
Esquizotípico
+
-
+
-
-
Ansiedad,
juego
patológico y
somatización
Trastorno de
Personalidad
Antisocial
+
+
Límite
+
+
Histriónico
+
-
Síntomas
pseudopsicóticos
Otros
Trastornos
TDA-H,
bulimia y estrés
postraumático
-
Somatización y
conversión
-
Distimia y
anorexia
nervosa
Narcisista
+
Dependiente
+
-
-
Ansiedad y
adaptativos
Evitativo
+
-
-
Ansiedad
(fobia social)
Cocaína
127
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Cuadro 2. Presencia de los trastornos de personalidad en pacientes
con depresión mayor
Fava y cols
(2002)
n= 378
Cyranowski y
cols (2004)
n= 125
Durbin y
cols (2006)
N= 142
Zimmerman
y cols (2005)
n= 859
Schiavone y
cols (2006)
n= 247
DSM- III- R
243 (64 %)
DSM- III- R
27 (21.6 %)
DSM- III- R
472. %
DSM- IV
51.3 %
DSM- IV
63.6 %
Cluster A
99 (26 %)
2 (1.6 %)
9.2 %
15.1 %
6.5 %
Paranoide
91 (24%)
2 (1.6 %)
8.5 %
4.7 %
*
Esquizoide
15 (4 %)
0
1.4 %
2.6 %
*
13 (3 )
0
2.8 %
1.0 %
*
Cluster B
98 (26 %)
7 (5.6 %)
19.7 %
14.1 %
45.2 %
Histriónico
16 (4 %)
2 (1.6 %)
9.9 %
1.3 %
7.1 %
Límite
58 (15 %)
4 (3.2 %)
16.2 %
12.2 %
31 %
Narcisista
42 (11 %)
1 (0.8 %)
2.8 %
1.8 %
7.1 %
Antisocial
23 (6 %)
3 (2.4 %)
2.8 %
2.9 %
*
Cluster C
219 (58 %)
21 (16.8 %)
19.7 %
27.3 %
48.4 %
Evitativo
108 (29 %)
7 (5.6 %)
12.7 %
20.3 %
9%
Dependiente
51 (13 %)
3 (2.4 %)
7.0 %
2.9 %
25.2 %
Obsesivo
Compulsivo
115 (30 %)
5 (4.0 %)
2.8 %
8.6 %
14.2 %
Pasivo Agresivo
50 (13 %)
6 (4.8 %)
1.4 %
-
-
Autodevaluatorio
51 (13 %)
7 (5.6 %)
7.0 %
-
-
Cualquier
Trastorno de
Personalidad
Esquizotípico
128
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
V.4 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN LA
COMORBILIDAD CON ANSIEDAD
Los síntomas cardinales de la depresión, la tristeza y la pérdida de interés en las actividades
habituales, se acompañan de síntomas de tipo
físico como alteraciones en el apetito y el peso,
alteraciones en el sueño, retardo o agitación
psicomotriz y fatiga, de síntomas cognitivos
como es la disminución en la atención/ concentración, alteraciones en la memoria, indecisión,
pensamientos acerca de morir o suicidas y sentimientos de inutilidad, desesperanza, desamparo
y culpa.
La depresión y la ansiedad pueden coexistir
de varias maneras:
1) Comorbilidad: Los pacientes padecen
un episodio depresivo que se acompaña o complica a algún trastorno de
ansiedad. En este caso los trastornos de
ansiedad generalmente aparecen antes
que la depresión.
2) Depresión “ansiosa”: Los pacientes
tienen un episodio depresivo y sintomatología ansiosa consistente en preocupación excesiva, temor y evitación,
hiperactividad autonómica, palpitaciones u opresión precordial, falta de aire
y malestar abdominal. En esta forma
de depresión los síntomas afectivos y
ansiosos aparecen simultáneamente.
3) Trastorno mixto ansioso depresivo: Los
pacientes cursan con síntomas subsindromáticos de depresión y de ansiedad
pero no cumplen con los criterios de
ninguno de los dos tipos de padecimiento (APA, 2002, pág. 868-870; Silverstone
y von Studnitz, 2003).
En el estudio de Replicación de la Encuesta
Nacional de Comorbilidad de los Estados Unidos
se observó que el 57.5 % de los pacientes con
depresión cursan con trastornos de ansiedad a lo
largo del último año y un 59.2 % han presentado
algún trastorno de ansiedad a lo largo de la vida
(Kessler, Berglund, Demler y cols, 2003).
La coexistencia (comorbilidad) de los trastornos de ansiedad con la depresión varia entre 42 y 57 %. El trastorno de angustia (panic
disorder) puede acompañar a la depresión en
un 8 a 17 %, las fobias específicas en 2 al 25
%, la fobia social en 15 a 33 %, el trastorno
obsesivo compulsivo en 4 a 10 %, el trastorno
de estrés postraumático hasta en un 13 % y en
un 20 % el trastorno de ansiedad generalizada
(Fava, Rankin, Wright y cols, 2000; Melartin,
Rytsala, Keskela y cols, 2002; Sanderson, Beck
y Beck, 1990; Zimmerman, McDermut y Mattia,
2000). Frecuentemente se hace el diagnóstico de
depresión mayor y no se evalúan los trastornos
de ansiedad por lo que no son diagnosticados
(Zimmerman y Mattia JI, 1999) a pesar de que
los pacientes desearían recibir tratamiento para
la sintomatología ansiosa (Zimmerman y Chelminski, 2003).
Reconocer la presencia de los trastornos de
ansiedad en pacientes que buscan ayuda para
la depresión tiene mucha importancia clínica.
Estos trastornos pueden influir en distintos aspecto, desde la elección del tratamiento hasta
la evolución de la depresión, su presencia se
ha asociado a la cronicidad de la depresión.
Los estudios epidemiológicos han demostrado
que los pacientes deprimidos con síntomas de
algún trastorno de ansiedad tienen más riesgo
de ser hospitalizados, realizar intentos suicidas,
padecer limitación psicosocial más grave y a
tener una evoluciona crónica (Brown, Schulberg y Pigerson, 2000; Mittal, Fortney, Pyne y
cols, 2006). A su vez la presencia de depresión
también influye negativamente en la evolución
de los trastornos de ansiedad (Bruce, Yonkers,
Otto y cols, 2005).
129
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Tratamiento de la Depresión con Trastornos de
Ansiedad Asociados
El primer paso en el tratamiento de la depresión con trastornos de ansiedad asociados es la
evaluación diagnóstica completa. Su objetivo
es detectar desde un principio los trastornos de
ansiedad y descartar otros trastornos psiquiátricos concomitantes, como el uso de alcohol o
sustancias y el trastorno bipolar. La evaluación
del riesgo suicida tiene primordial importancia
debido a que los pacientes deprimidos que con
más frecuencia se suicidan son aquellos con
ansiedad severa o crisis de angustia (Fawcett,
Scheftner, Fogg y cols, 1990). Una vez establecido
el tratamiento se debe buscar la remisión de los
síntomas, dar tratamiento de continuación por
9 meses para evitar recaída y en los casos de
depresión recurrente o grave dar tratamiento de
mantenimiento durante varios años.
Las medidas terapéuticas incluyen tratamiento antidepresivo, benzodiacepinas, ejercicio, apoyo e intervenciones psicoterapéuticas
estructuradas como la terapia cognitivo conductual o la terapia interpersonal. A continuación
se describe el tratamiento farmacológico de la
depresión asociada a los distintos trastornos de
ansiedad.
Tratamiento Farmacológico
Los antidepresivos son los fármacos más útiles
para el tratamiento tanto de la depresión como
de los trastornos de ansiedad (Chávez- León,
del Bosque, Ontiveros- Uribe, 2007; ChávezLeón, Serrano, Ontiveros- Uribe, 2008). Los
antidepresivos son:
1. Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS):
citalopram y escitalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina y sertralina
2. Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina y
130
noradrenalina (ISRSN): duloxetina y
venlafaxina.
3. Antidepresivos heterocíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina
y maprotilina.
4. Antidepresivos inhibidores de la MAO:
IMAOs reversibles (moclobemida) e
IMAOs no reversibles (fenelzina y tranilcipromina)
5. Otros antidepresivos: mianserina, mirtazapina, trazodona y anfebutamona.
Las benzodiacepinas son muy efectivas en el
tratamiento de los síntomas de ansiedad y constituyen un tratamiento coadyuvante excelente
debido a su inicio rápido de acción.
Los trastornos de ansiedad deben ser tratados con antidepresivos ISRS e ISRSN. Sólo
el trastorno de ansiedad generalizada puede
tratarse con benzodiacepinas o pregabalina y
el trastorno de angustia o trastorno de “pánico”
se beneficia específicamente con clonazepam
o bien con alprazolam (Ham, Waters y Oliver,
2005; Chávez- León, 2004). Sin embargo cuando estos trastornos de ansiedad coexisten con
depresión es indispensable el tratamiento con
antidepresivos.
El tratamiento de la depresión se divide en
tres etapas: a) La fase aguda de 6 a 10 semanas
de duración; b) La fase de continuación de 6
meses a un año; c) La fase de mantenimiento
no tiene una duración establecida y pueden ser
necesarios varios años.
A continuación se describe el tratamiento
de la depresión cuando coexiste con cada uno
de los trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de angustia, fobia
social, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno
de estrés postraumático.
Depresión mayor + trastorno de ansiedad
generalizada
Las benzodiacepinas son efectivas en el trata-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
miento del trastorno de ansiedad generalizada y
se utilizan al inicio junto con los antidepresivos
pues mejoran los síntomas ansiosos en lo que
los antidepresivos empiezan a actuar (Fricchione, 2004).
Los antidepresivos ISRS constituyen el tratamiento de elección para los síntomas depresivos
y los síntomas de ansiedad generalizada. Deben
administrarse inicialmente a dosis bajas para
evitar que se incremente la ansiedad. Entre un
60 y un 80 % de los pacientes responden a las
dosis terapéuticas de escitalopram, paroxetina
y sertralina (Ball, Kuhn, Wall y cols, 2005; Lam
y Annemans, 2007; Goodman, 2004; Rickels,
Zaninelli, McCafferty y cols, 2003).
Los antidepresivos ISRSN (duloxetina y venlafaxina) también pueden ser utilizados (Koponen,
Allgulander, Erickson y cols, 2007). El 66 % de
los pacientes mejoran y 39 % remiten cuando
se les ha tratado con venlafaxina a dosis de 175
mg (Hartford, Kornstein, Liebowitz y cols, 2007;
Thase, 2006).
La pregabalina es un anticonvulsivante con
efecto ansiolítico y analgésico que puede administrarse a dosis de 75 mg dos veces al día e ir
escalando la dosis hasta llegar a 300 mg diarios.
Dado que no tiene efecto sobre la depresión,
siempre debe adicionarse un antidepresivo (Kavoussi, 2006).
El tratamiento con antidepresivos debe
mantenerse por 6 a 12 meses, evitando en lo
posible usar por tiempo prolongado las benzodiacepinas.
Depresión mayor + trastorno de angustia
(crisis de angustia)
Los antidepresivos tricíclicos, como la clomipramina y la imipramina resultan útiles en el
tratamiento de esta forma de comorbilidad. Sin
embargo debido a sus efectos secundarios su
uso ha disminuido. En cambio los antidepresivos
ISRS son los más indicados debido a su perfil
tanto de eficacia como de seguridad. La mejor
fórmula para administrarlos es empezar con dosis bajas, aumentarlos lentamente y administrar
la dosis más alta tolerada. La idea es evitar el
aumento de la ansiedad que en ocasiones se
observa cuando se administra desde el principio
el antidepresivo a dosis terapéuticas y a la vez
lograr buena adherencia. La venlafaxina también
ha demostrado su utilidad (Thase, 2006).
La respuesta a antidepresivos se observa a
partir de la cuarta, la sexta o la octava semana
por lo que es conveniente administrar simultáneamente clonazepam o alprazolam para lograr
una mejoría a un plazo más corto (Chávez- León,
2004; Roy Byrne, Craske, Stein, 2006).
El tratamiento debe mantenerse por espacio
de 6 a 12 meses e intentar descontinuar el antidepresivo sólo si los síntomas están completamente controlados. Las benzodiacepinas deben
administrarse durante aproximadamente dos o
tres meses y posteriormente descontinuarse en
forma gradual a lo largo de 2 meses de acuerdo
a la dosis utilizada (disminuir no más del 10 %
semanalmente) (Chávez- León, 2004).
Depresión mayor + fobia social
El tratamiento de la fobia social se basa en el uso
de antidepresivos ISRS (sertralina y paroxetina),
mirtazapina y de venlafaxina.
Más del 50 % de los pacientes responden
a sertralina (50 a 200 mg diarios), paroxetina
(20 a 50 mg diarios), escitalopram ( 5 a 20 mg/
día) o fluvoxamina (200 mg/ día); la remisión se
observa en un porcentaje menor (Muller, Koen,
Seedat y Stein, 2005; Schneier, 2006). La fobia
social, o trastorno de ansiedad social, puede
tratarse también con venlafaxina (75 a 225 mg/
día). La respuesta se acerca al 70 % y puede
conseguirse con la dosis más baja. Habitualmente
el efecto del tratamiento antidepresivo es mayor
sobre los síntomas depresivos que sobre los de
ansiedad social.
131
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Como se mencionó, el antidepresivo debe
iniciarse con la dosis más baja y después de una
semana incrementarla a dosis terapéuticas. Si a
las 4 semanas no hay respuesta adecuada debe
aumentarse, dentro del rango terapéutico, aún
más la dosis de acuerdo a la tolerancia. El tratamiento agudo debe durar cuando menos 8 a
12 semanas, pues algunos pacientes responden
muy tardíamente. También puede resultar útil la
adición al tratamiento antidepresivo, sobre todo
al inicio, de clonazepam (1- 2 mg/ día) durante
algunas semanas (Seedat y Stein, 2004).
Una vez que el paciente ha respondido debe
darse tratamiento de continuación por espacio
de un año y posteriormente intentar una disminución del antidepresivo en forma muy lenta
para minimizar el riesgo de recaída.
Depresión mayor + trastorno obsesivo
compulsivo
El tratamiento de primera elección en el trastorno
obsesivo compulsivo (TOC) son la clomipramina
y los antidepresivos ISRS. Los síntomas depresivos mejoran primero, en cambio los síntomas
obsesivo- compulsivos pueden no responder
sino hasta las 10 a 12 semanas y utilizando las
dosis máximas antidepresivas (APA, 2007). Es
muy frecuente que se requiera el cambio de antidepresivo o bien, si el paciente ha respondido
parcialmente la adición de antipsicóticos típicos
o atípicos, buspirona, metilfenidato, hormonas
tiroideas, carbonato de litio, tramadol, L- triptófano, clonazepam u otros fármacos. (AntaiOtong, 2007; Chávez- León, del Bosque- Garza,
Ontiveros- Uribe, 2007; Math y Reddy, 2007;
Shader, 2003).
El tratamiento debe continuarse por más de
un año y posteriormente intentarse la descontinuación del antidepresivo a una velocidad no
mayor al 10 % cada uno o dos meses (American
Psychiatric Association, 2007).
132
Depresión mayor + trastorno de estrés postraumático
El tratamiento efectivo de la comorbilidad depresión y trastorno de estrés postraumático incluye
la administración de antidepresivos, psicoterapia
y psicoeducación.
El tratamiento antidepresivo de primera
elección del trastorno de estrés postraumático
son los inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina (APA, 2004; Mohamed y Rosenheck,
2008).
Debe iniciarse con dosis baja, aumentándola
paulatinamente hasta llegar a la dosis máxima
tolerada, o al obtener respuesta la cual ocurre
habitualmente hasta la sexta u octava semana;
puede existir mayor mejoría tiempo después si
se continúa el tratamiento antidepresivo (Reeves,
2007; Davis, Frazier, Williford y Newell, 2006).
La sertralina, la paroxetina y en menor grado
la fluoxetina se consideran como tratamiento
de primera elección. También han demostrado
su utilidad en ensayos clínicos controlados la
amitriptilina, la fenelzina y la venlafaxina. Los
antidepresivos ISRS disminuyen los síntomas de
re- experimentación, evitación, embotamiento
afectivo y de ansiedad y a la vez controlan los
síntomas depresivos. Las dosis recomendadas
suelen ser más altas que las usadas en la depresión: 200 mg/ día de sertralina y 300 mg/
día de venlafaxina; en el caso de la paroxetina
pueden utilizarse dosis de 20 a 40 mg/ día. La
fluoxetina no resulta útil para los síntomas de
re-experimentación y no se recomienda si el
paciente presenta además crisis de angustia.
Aunque la irritabilidad y la ira pueden disminuir
durante la primera semana de tratamiento y otros
síntomas a las 2 a 4 semanas, es recomendable
extender el tratamiento el mayor tiempo posible. Si el primer antidepresivo no da resultado
debe intentarse otro antidepresivo ISRS o bien
venlafaxina y combinarlo con mirtazapina, clonazepam o alprazolam, trazodona, olanzapina
o risperidona (para controlar el insomnio y la
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ansiedad), lamotrigina, carbamazepina o valproato (en pacientes con agresividad, impulsividad
y labilidad) y el prazosin, un antagonista alfa
1 (para las alteraciones del sueño y las pesadillas) (Dierks, Jordan y Sheehan, 2007). En caso
de ausencia total de respuesta debe utilizarse la amitriptilina o la fenelzina tomando las
precauciones necesarias, debido a sus efectos
secundarios: anticolinérgicos del antidepresivo
tricíclico y las interacciones con alimentos que
contengan tiramina del antidepresivo inhibidor
de la monoamino oxidasa (IMAO).
Dados los alcances del tratamiento es necesario el uso de terapia cognitivo- conductual
y la desensibilización ocular y reprocesamiento
(Bobo, Warner y Warner, 2007; Chávez- León,
del Bosque- Garza y Ontiveros- Uribe, 2007)
V.5 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN
LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA Y EN LA DESNUTRICIÓN.
Introducción.
Como en prácticamente todo el campo de la
salud mental, la comorbilidad (a lo largo de la
vida) o la coexistencia (simultaneidad) de dos
o más trastornos es la regla. En los trastornos
de la conducta alimentaria (TCA), trátese de la
Anorexia o de la Bulimia Nervosas, o bien, de
los trastornos alimentarios no especificados (TANEs), particularmente el Trastorno por Atracón,
la comorbilidad de los trastornos afectivos es
elevada, particularmente la Depresión Mayor y
la Distimia, sin olvidar el Trastorno Bipolar tipo
II. En los TCA, la literatura especializada reporta
una comorbilidad de cualquier trastorno afectivo
en un rango del 50% al 98%, mientras que la
presencia de trastorno depresivo mayor va desde
el 50% al 68%. Cuando dividimos los TCA por
tipo específicos, la comorbilidad de la Anorexia
Nervosa con esta entidad nosológica es de 68%
(Lamí y cols., 1991), mientras que en la Bulimia
Nervosa es de 38% (Garfinkel y cols., 1995).
Respecto a los TANEs, en particular el Trastorno
por Atracón, se ha reportado una cifra de 51%
de este trastorno afectivo a lo largo de la vida en
sujetos obesos (Yanovski y cols., 1993).
En vista de la elevada prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor en el los TCA, es necesario
realizar algunos apuntes en relación al tratamiento de éste problema afectivo en estos pacientes,
sobre todo cuando se trata de una concurrencia
diagnóstica, ya que, cuando estas condiciones
no coexisten simultáneamente en sus formas
sintomáticamente activas, el tratamiento de la
depresión mayor no difiere del que se realiza
en pacientes en los que éste es el diagnóstico
principal.
La Bulimia Nervosa y el Trastorno Depresivo
Mayor concurrentes.
Las personas que presentan estos dos trastornos
de manera concurrente, pueden presentarse a
consultar por uno solo de ellos, por lo que la
detección diagnóstica del segundo depende de
una semiología minuciosa. Comentaré algunos
puntos importantes que se observan en la práctica
clínica cotidiana. En primer lugar, la persona bulímica presenta varias características observadas
en los trastornos de personalidad del grupo II,
particularmente el Trastorno Fronterizo, como
son la impulsividad, las fluctuaciones afectivas
acentuadas y las autoagresiones, estas últimas
son muy frecuentes y pueden mostrarse con o
sin intención suicida, por lo que no hay que
confundir las ocasiones en las que la paciente
se autoagrede con el único objetivo de mitigar
sus estados disfóricos, con las autolesiones con
una intención suicida clara. En cualquier caso,
el tratamiento con medicamentos antidepresivos
está indicado de manera adjunta al resto del
tratamiento interdisciplinario (i.e. rehabilitación
nutricional, terapia familiar, psicoterapia cognitivo-conductual, psicoeducación, etc.) por el
133
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
solo hecho de tener BN. Conforme a lo anterior,
cuando hay concurrencia diagnóstica con depresión mayor, el mismo tratamiento sirve para
ambas condiciones. La fluoxetina es el único
medicamento anti-bulímico reconocido por la
Food and Drug Administration estadounidense
(Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group., 1992), sin embargo, es importante
señalar que este medicamento no es el único
antidepresivo útil en el manejo de la BN, ya que
prácticamente cualquiera de éstos ha demostrado
utilidad clínica en la disminución de la frecuencia
de los ciclos atracón-conducta compensatoria, tal
y como se ha visto en los estudios doble-ciego
comparados con placebo (Bacaltchuk y Hay,
2003), con excepción, quizás, de la amitriptilina.
Los únicos medicamentos antidepresivos que,
por sentido común, no se recomiendan en esta
entidad alimentaria son los inhibidores de la
monoamino-oxidasa, por la obviedad de que,
cuando estas personas cursan con un atracón,
pudieran ingerir, durante este, alimentos ricos en
tiramina, con las consecuencias, potencialmente
letales que esta combinación tiene. En este tenor,
el uso de la anfebutamona (también conocido
como bupropión) no es recomendable, sobre
todo cuando se detecta que existe un riesgo de
que la persona presente una ingestión impulsiva
de medicamentos (con o sin intención suicida),
por lo que cuando se ingiere una dosis mayor a
300 mg de éste fármaco, el riesgo de presentar
crisis convulsivas se eleva considerablemente.
En contraste, los inhibidores de la recaptura de
la serotonina son los fármacos más seguros, y de
todos ellos, la fluoxetina es la que presenta un
mejor perfil, tanto por su vida media prolongada,
como por su perfil de seguridad en el caso de
una sobredosis. Tomando en cuenta el concepto
de respuesta antidepresiva (50% de disminución
de la severidad de los síntomas en relación a la
basal con la escala de depresión de Hamilton17) y de remisión clínica (una calificación ≤ 7
puntos en la misma escala, independientemente
134
de la calificación basal), ambas se pueden lograr
con una dosis de 20 mg/día en las personas con
BN, sin embargo, la dosis requerida de éste psicofármaco para lograr un efecto anti-bulímico
aceptable puede duplicar o triplicar esta cantidad (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative
Study Group., 1992). Es importante saber que
éste se presenta habitualmente después de dos
o tres semanas de haber iniciado la toma regular de éste psicofármaco, con los incrementos
indicados por el criterio del clínico. El aumento
en la dosis debe ser paulatino, y de acuerdo
a la respuesta observada en la sintomatología
bulímica. Ahora bien, debemos recordar que si
sólo esta presente la BN, entonces la opción del
tratamiento farmacológico puede constituirse
en una táctica adjunta, ya que es conocido y
fundamentado que la terapia cognitivo-conductual puede tener el poder suficiente de remitir el
cuadro alimentario. En el caso de estar ante una
concurrencia BN-depresión mayor, el tratamiento
con un medicamento antidepresivo puede estar
bien indicado desde el principio, y más aún,
la combinación de ambas estrategias desde el
inicio habiendo o no un trastorno depresivo de
por medio queda a criterio del médico tratante,
ya que la presente guía no exime ni excluye de
manera alguna la mejor decisión del médico de
acuerdo a su experiencia. Por último, el internamiento psiquiátrico es una táctica indispensable, cuando en la concurrencia diagnóstica
existe ideación suicida inminente y/o intento(s)
suicida(s) reciente(s). En esta condición, es probable que el padecimiento depresivo adquiera
preponderancia sobre el trastorno alimentario,
por lo que el foco de tratamiento debe incluir
todas las herramientas terapéuticas actualmente
utilizadas en la depresión grave o en la depresión
psicótica, incluyendo la utilización de la terapia
electro-convulsiva, la cual, dicho sea de paso,
no está indicada en el tratamiento de ningún
trastorno alimentario por sí mismo. En el enfoque interdisciplinario que se lleva a cabo en el
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
tratamiento de las personas con TCA, la duración
del tratamiento psicofarmacológico antidepresivo
no difiere de lo recomendado para disminuir
la probabilidad de recaídas, sin embargo, para
ello, la dosis utilizada podría ser menor que la
que se pudo haber indicado para alcanzar un
efecto anti-bulímico en un inicio.
Anorexia Nervosa (AN) y sus peculiaridades
afectivas (i.e. las manifestaciones afectivas de
la desnutrición).
Cuando estamos frente a una persona con todos
los criterios necesarios para el diagnóstico de
AN, el examen mental concerniente a la esfera
afectiva puede darnos condiciones que se confunden fácilmente con un trastorno depresivo mayor
concurrente. Desde 1950, el clásico estudio de
Keys y cols., sobre las observaciones clínicas en
las esferas somática y psicológica de un proceso
de desnutrición controlada llevado a cabo en 36
hombres estadounidenses objetores de conciencia a participar en la Segunda Guerra Mundial,
se reportó que, durante la fase de desnutrición,
estos sujetos mostraron características clínicas indistinguibles de la depresión (Keys y cols., 1950).
En la práctica las personas con grados severos
de desnutrición, como los que se observan en la
AN, presentan anhedonia, hipodinamia, tristeza,
disminución en la energía física, hipoprosexia
hacia el entorno (quizás hiperprosexia hacia las
sensaciones internas y hacia la apariencia física),
irritabilidad, enlentecimiento psicomotor, fatiga
o pérdida de la energía, sentimientos intensos
de ineficacia (que se confunden fácilmente, o
bien, confluyen con sentimientos de inutilidad
y de culpa), con un malestar psicológico clínicamente significativo, además del deterioro
social, escolar y laboral. Con un cuadro así, si el
clínico hace caso omiso del criterio D del DSM
IV-TR (ídem): “(síntomas) no debidos a efectos
fisiológicos directos de una sustancia (droga o
medicamento) o enfermedad médica”, entonces
se puede indicar un medicamento antidepresivo
sin que exista la justificación clínica necesaria
para ello. Es decir, estos síntomas pueden remitir
conforme la recuperación nutricional se lleve a
cabo. De esta forma, la única indicación para
iniciar un medicamento antidepresivo en el caso
de la anorexia nervosa activa (i.e. desnutrición,
amenorrea, trastorno de la imagen corporal, miedo a subir de peso) en cualquiera de sus tipos,
es en la presencia de ideación suicida inminente
o intento suicida reciente, sobre todo, cuando
tras un interrogatorio exhaustivo sobre sus antecedentes, se detecta la presencia de episodios
depresivos previos, intentos suicidas anteriores o
la existencia de algún tipo de trastorno bipolar.
En este sentido, aunque el efecto antidepresivo
esperado en un cerebro desnutrido puede ser
tórpido, fluctuante y dudoso, la maniobra farmacológica puede ganarnos tiempo y mejorar
el pronóstico del paciente en cuestión. Aún
más, es recomendable que el internamiento
psiquiátrico de la persona afectada se lleve a
cabo como primera maniobra terapéutica, ya que
estas condiciones requieren de una vigilancia y
de un monitoreo temprano. Cuando la persona
con AN ha mejorado su estado nutricional y las
características depresivas continúan, entonces es
necesario iniciar el tratamiento farmacológico
específico. En estas condiciones, el clínico debe
elegir el antidepresivo tomando en cuenta tanto las características de la depresión como los
efectos ponderales que tienen muchos de éstos
psicofármacos. El aumento ponderal que pueden
provocar ciertos antidepresivos, puede resultar
en una intensificación del cuadro anoréxico o
en la facilitación de una recaída. Nuevamente,
la fluoxetina ha sido la sustancia más estudiada
en este padecimiento alimentario. Existen a la
fecha dos estudios, por cierto, con resultados
contradictorios, sobre la posible utilidad de este
antidepresivo en la prevención de las recaídas
en la AN (Kaye y cols., 2001; Walsh y cols.,
2006).
135
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
El Trastorno por Atracón.
Este trastorno alimentario no especificado se asocia casi siempre con el sobrepeso o la obesidad,
y además presenta características psicopatológicas que los distinguen de los obesos que no
tienen este padecimiento, según varios estudios
(Barry y cols., 2003). En lo pacientes que sufren
este TANE, destaca también la impulsividad, la
disforia, y el apego irregular e ineficiente a los
diferentes tratamientos para la obesidad a los
que ellos mismos acuden. De tal manera que,
en el caso de cursar con depresión mayor, el
tratamiento psicofarmacológico antidepresivo
bien puede aliviar la intensidad o la frecuencia
de los atracones, y obtener así una mejoría
global. En esta perspectiva, no debe omitirse la
evaluación y el tratamiento de la obesidad, ya
que un resultado favorable en su manejo puede
traer como consecuencia un incremento en la
autoestima y en la calidad de vida del paciente.
También en este trastorno es necesario un enfoque terapéutico interdisciplinario, que incluya
la psicoterapia cognitivo-conductual.
Aspectos neurológicos relevantes:
En la evaluación y el manejo del paciente con
TCA, es necesario hacer un interrogatorio que
incluya la sintomatología neurológica, sobre
todo la que se observa en las crisis parciales
de sintomatología simple o compleja, que bien
pueden incluir dentro de sus manifestaciones
clínicas las alteraciones del esquema corporal
y la presencia de estados anímicos disfóricos
característicos de las alteraciones del estado
de ánimo secundarios a causa médica. De ello
depende la elección adecuada del psicofármaco
inicial (e.g. antidepresivo vs. antiepiléptico). La
presencia de signos frontales blandos (e.g. palmomentoniano, glabelar), así como el registro
de un EEG anormal, son elementos que pueden
136
consolidar la impresión clínica inicial, pero de
ninguna manera justifican el inicio de un medicamento antiepilético por sí mismos (i.e. en
ausencia de un cuadro clínico).
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
VI
VI EVENTOS ADVERSOS
Los antidepresivos al igual que otros medicamentos producen efectos adversos e interacciones farmacológicas que pueden generar en el paciente
recelo, preocupación, miedo e incluso les hace
tomar la decisión de suspender su consumo,
generando mal apego al tratamiento.
Los efectos adversos pueden ser al comienzo,
o durante el tratamiento de sostén con los antidepresivos, suelen ser leves y de corta duración
y en raras ocasiones es necesaria la interrupción.
En la mayoría de los casos aparece tolerancia a
los efectos indeseables. La incidencia de efectos secundarios adversos se puede minimizar
iniciando el tratamiento con una dosis baja
y aumentando gradualmente la titulación del
fármaco (Alexopoulos y cols., 2005).
VI.1 CARDIOVASCULARES.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) tienen por
excelencia un mayor número de efectos indeseables riesgosos, pero que no contraindican
su uso.
En ausencia de enfermedad cardiaca, el
principal problema asociado con fármacos parecidos a la imipramina es la hipotensión postural, especialmente en ancianos, probablemente
relacionada a la acción anti α1 adrenérgica. La
hipotensión puede ser severa con caídas y lesiones. Dentro de los ATC, nortriptilina puede tener
menos efectos de inducir cambios posturales de
la presión sanguínea.
Los ATC pueden provocar infartos al miocardio sobre todo cuando el paciente tiene defectos
en la conducción cardiaca o repolarización
lenta, o cuando otros depresores cardiacos han
sido administrados.
Por sí mismos, tienen acciones depresoras
cardiacas directas como las de algunos antiarrítmicos relacionadas a los canales rápidos de
sodio (Na), acción Qunidinica, que abarca la
lentificación de la conducción cardiaca con
aumento del ritmo cardiaco y una disminución
de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, en
el ECG producen prolongación del intervalo
PR, QRS, QT, aplanamiento de la onda T. Los
problemas de conducción se manifiestan por
bloqueo de rama fascicular o bloqueo Auriculoventricular. Todos los efectos son dependientes
de la dosis, por lo que estas alteraciones en
estados de intoxicación son severas y pueden
llevar a la muerte.
La falla congestiva cardiaca moderada y la
presencia de algunas arritmias cardiacas no es
una contraindicación absoluta para el uso por
137
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
corto tiempo de los ATC, cuando la depresión
es severa, cuando otras alternativas más seguras no funcionan y se tienen cuidados médicos
adecuados.
La debilidad y la fatiga se atribuyen al efecto
central de los ATC, con aminas terciarias, ya
que presentan un potente efecto central antihistamínico.
Otros efectos sobre el SNC incluyen riesgo
variable de confusión y delirio, debido ampliamente al efecto atropínico de los ATC.
El riesgo de intoxicación cerebral o cardiaca puede aumentarse si los ATC se dan en altas
dosis, o en combinación con ISRS.
Los Inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina (ISRS) aunque son más seguros y
tienen pocos efectos en el sistema cardiovascular, se ha reportado bradicardia e hipotensión
postural en pacientes gerontes.
Los Inhibidores de la Monoaminooxidasa
(IMAOS) en algunos países de Latinoamérica
no se encuentran en el mercado, pero debemos
conocer su principal efecto cardiovascular como
lo es, la crisis hipertensiva ya que es una condición mortal que afortunadamente no es muy
frecuente con el uso de estos medicamentos.
Merecen especial mención los inhibidores
mixtos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (Venlafaxina y Duloxetina) los cuales no
encaja su mecanismo de acción con los grupos anteriores pero tienen numerosos efectos
cardiovasculares como taquicardia, aumento
de la presión arterial diastólica e hipertensión
arterial (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y
cols., 1998; Gram y cols., 2005; García-Gómez
y cols., 2007).
VI.2 HEMATOLÓGICOS
Rara vez se ha comunicado agranulocitosis,
trombocitopenia, leucopenia y eosinofilia con
el uso de ATC.
Con los ISRS se ha reportado alteración de la
función y agregación plaquetaria (Alexopoulos
y cols., 2005; Hansen y cols., 2005).
La serotonina liberada por las plaquetas facilita la agregación plaquetaria. Los antidepresivos
ISRS disminuyen los niveles de serotonina en las
plaquetas pues inhiben la recaptura de serotonina
por el transportador localizado en su membrana.
Por ello pueden ocasionar hemorragias en la
piel (equímosis) aunque las más frecuentemente
reportadas son las del tubo digestivo. Con los
ISRS el riesgo de sangrar aumenta entre un 1.71
y 3.6 veces; el uso concomitante de aspirina lo
aumenta hasta 7.2 veces y con el de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) hasta 15.6 veces.
Cuadro 4. Inhibición de la Recaptura de Serotonina
ALTA
138
INTERMEDIA
BAJA
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
También se han reportado sangrado uterino, pero
no parece aumentar el riesgo a nivel del sistema
nervioso central. La edad y el antecedente de
sangrados constituyen igualmente factores de
riesgo y aunque no está del todo definido también
la potencia de los antidepresivos para inhibir la
recaptura de serotonina. Los antidepresivos con
mayor efecto inhibidor de recaptura de serotonina son la paroxetina, clomipramina, sertralina
y fluoxetina, seguidos por la fluovoxamina y el
citalopram, que producen una inhibición intermedia (Cuadro 4).
No parece existir relación entre las variantes
genéticas del transportador de serotonina, el uso
de ISRS y la aparición del sangrado. Aunque al
suspender el tratamiento con ISRS el riesgo de
sangrado desaparece, debe comentarse al paciente y recomendarle que evite usar medicamentos
que puedan contribuir al sangrado. También es
recomendable, dado que un sangrado frecuente
es el del tubo digestivo, tomar un medicamento
supresor de la acidez gástrica como el omeprazol,
pantoprazol o esomeprazol. El uso de bloqueadores de la secreción ácida disminuye el riesgo
de sangrado inclusive en aquellos pacientes
que toman anti- inflamatorios no esteroideos o
antiagregantes plaquetarios. Los pacientes medicados con antidepresivos ISRS o venlafaxina
y un anti-inflamatorio no esteroideo presentan
sangrado de tubo digestivo alto (STDA) 9.1 más
frecuentemente que los que reciben además algún
medicamento bloqueador de la acidez; los que
están medicados con ISRS o venlafaxina y un
antiagregante plaquetario tienen 4.7 veces más
riesgo de STDA que los que además toman un
medicamento supresor de la acidez gástrica.
VI.3 ANTICOLINERGICOS
Los efectos adversos más comunes y más molestos
de los ATC son de índole anticolinérgico a nivel
central y periférico. Los efectos periféricos son
sequedad bucal, constipación, visión borrosa,
retención urinaria y aumento de la presión introcular.
En los IMAOS también se han reportado
efectos anticolinérgicos como el estreñimiento,
boca seca, visión borrosa y la retención urinaria
(Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y cols.,
1998).
Tanto los ISRS como los inhibidores mixtos
no se les ha asociado con estos efectos indeseables (Hansen y cols., 2005).
En los inhibidores mixtos se ha reportado
sobre todo sequedad de boca. Con la Mitarzapina y Mianserina los pacientes se quejan de
sequedad de boca y constipación (Alexopoulos
y cols., 2005).
VI.4 AUMENTO DE PESO
El aumento de peso es un efecto molesto y
frecuente, cuyo mecanismo de acción es poco
claro; en los IMAOS este aumento de peso se
asocia con un mayor apetito; algunos antidepresivos como los ISRS pueden aumentar hasta 9
kilogramos en el curso del tratamiento antidepresivo (Alexopoulos y cols., 2005; Trindade y
cols., 1998; Hansen y cols., 2005).
VI.5 NAUSEAS Y VOMITO (EFECTOS
GASTROINTESTINALES)
Los pacientes que toman ATC y los IMAOS
pueden presentar anorexia, nauseas, vómito,
diarrea, dolor abdominal, molestia epigástrica y
sabor peculiar en la boca (Alexopoulos y cols.,
2005; Vanderkooy y cols., 2002).
Los efectos secundarios habituales con los
ISRS son gastrointestinales como las nauseas,
vómito, diarrea y anorexia (Trindade y cols.,
1998).
La nausea es un efecto molesto y frecuente
139
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
con los Inhibidores mixtos, sobre todo la Duloxetina (Alexopoulos y cols., 2005; Vanderkooy
y cols., 2002).
VI.6 SEDACION
Todos los antidepresivos producen sedación en
mayor o menor grado, y es un efecto ideosincrático que varía de un paciente a otro; no obstante,
se reconocen a la Mianserina, Mitarzapina y
Trazodona como medicamento que producen
somnolencia excesiva y que podría utilizarse
este efecto para inducir sueño (Bitner y cols.,
2003).
VI.7 INSOMNIO
En algunos pacientes puede haber insomnio,
inquietud, excitación y agitación, sobre todo
en aquellos ATC en los que predomina el efecto
sobre noradrenalina, también se han reportado
con IMAOS, algunos ISRS como la Paroxetina, la
Reboxetina (Inhibidor selectivo de la recaptura
de Noradrenalina) los Inhibidores mixtos, y el
Burpopion (Trindade y cols., 1998; Vanderkooy
y cols., 2002; Langworth y cols., 2006).
VI.8 ESTIMULACIÓN
Se han reportado síntomas como inquietud,
desesperación, sensación subjtetiva de energía,
insomnio e impulsividad con el uso de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaprtua
de serotonina, como la paroxetina y el citalopram, así como con los inhibidores mixto como
la venlafaxina y con el inhibidor selectivo de
la recaptura de noradrenalina (Alexopoulos y
cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Langworth
y cols., 2006)
140
VI.9 NEUROLÓGICOS
Los efectos adversos sobre el SNC no son raros
con el uso de estos medicamentos. Es frecuente
la somnolencia; debilidad, letargo y cansancio.
En la población geriátrica son posibles la disminución de la capacidad de concentración,
la confusión, la desorientación, los delirios y
las alucinaciones es decir pueden cursar con
Delirum sobre todo con medicamentos con un
fuerte potencial anticolinérgico. Ha habido alteraciones Electro encefalográficas (EEG) y con
menor frecuencia convulsiones sobre todo con
ATC y Bupropion. Los síntomas extrapiramidales
pueden aparecer durante el tratamiento de mantenimiento, pero es mas común el temblor fino.
Se pueden producir un síndrome parkinsonico
en pacientes ancianos. La discinecia tardía y el
síndrome neuroléptico maligno se han asociado
al tratamiento con Amoxapina. El síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética
se ha asociado con el uso de ISRS (Alexopoulos
y cols., 2005; Trindade y cols., 1998; Hansen y
cols., 2005; Bitner y cols., 2003).
VI.10 DISFUNCIONES SEXUALES
Las disfunciones sexuales también son frecuentes. Tanto los hombres como las mujeres pueden experimentar cambios en la líbido, como
disminución de la apetencia sexual, disfunción
eréctil, falta de lubricación en la mujer, anorgasmia, eyaculación retardada, dolorosa o
retrograda. (Merino y cols., 2000; Baldwin y
Mayers, 2003)
Los ISRS pueden influir negativamente en
cualquiera de las fases de la respuesta sexual,
disminuyendo el deseo sexual, interfiriendo con
la excitación sexual, impidiendo o retardando el
orgasmo (anorgasmia). Para manejarlas pueden
prescribirse un inhibidor de PDE-5 (sildenafilo,
taladafilo) en el caso de disfunción eréctil o
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
bupropión en los casos de pérdida de la libido,
o bien, disminuir la dosis o sustituir por un antidepresivo no ISRS.
VI. 11 OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS
Los antidepresivos ISRS se asocian a osteoporosis y a mayor frecuencia de caídas y fracturas.
Regulan las señales serotoninérgicas en las células óseas e influyen en el metabolismo óseo
por lo que las mujeres que los usan tienen una
densidad ósea entre 4.4 y 6.2 % menor en el
cuello y trocanter femoral y en el antebrazo.
Estos antidepresivos aumentan entre 1.45 y 2.35
veces el riesgo de fracturas, en comparación con
otros antidepresivos (1.15 veces) y con benzodiacepinas (1.1 veces).
VI.12 SINDROME SEROTONINÉRGICO Y DE
DESCONTINUACION
Los antidepresivos con actividad serotoninérgica
(Tabla 1) son actualmente el grupo farmacológico
más utilizado en el manejo de la depresión. Se
considera que su perfil de eficacia y seguridad es
mejor que el de sus antecesores los antidepresivos tricíclicos, no obstante, en fechas recientes
se han asociado a diferentes complicaciones
médicas y psiquiátricas de entre las que cabe
destacar el síndrome de secreción inapropiada
de hormona antidiurética, hemorragias, efectos
adversos durante el embarazo, problemas con su
uso en adolescentes, síndrome serotoninérgico y
síndrome de descontinuación de serotoninérgicos. Es conveniente tener presentes estas posibles
complicaciones para identificarlas oportunamente y establecer tratamiento precoz.
Con el desarrollo de los antidepresivos con
actividad serotoninérgica, debida a su capacidad
de inhibir selectivamente la recaptación de serotonina (ISRSs), se dio un salto hacia adelante en
el tratamiento de los desordenes depresivos y de
ansiedad. Desde que se pusieron en el meracado
estos fármacos la cantidad de personas recibiendo
antidepresivos se triplicó siendo la mayor parte de
las prescripciones ISRSs y en últimos años otros
compuestos nuevos (Pirraglia y Stafford, 2003).
Los nuevos antidepresivos ofrecieron efectos
antidepresivos similares a los previos , pero un
perfil más benévolo de efectos indeseables, especialmente en lo relacionado con los efectos cardiovasculares de los tricíclicos como le eran las
arritmias y la hipotensión ortostática (Goodnick
y cols., 2002; Ray y cols., 2004). Sin embargo,
estos nuevos medicamentos no estan exentos
de riesgos, tal y como lo demuestran los casos
del síndrome serotoninérgico y el síndrome de
descontinuación de serotoninérgicos.
Síndrome serotoninérgico
El síndrome serotoninérgico es el resultado de
una estimulación excesiva de los receptores serotoninérgicos (Sternbach, 1991). Su incidencia
espontánea es muy baja, se estima en 0.4 casos
por cada 1000 pacientes-mes de tratamiento
regular (Mackay y cols., 1995), pero bastante
mas frecuente en los casos de sobredosis de estos
fármacos e donde se presenta en el 15% de los
casos (Isbister y cols., 2004). Si bien es cierto que
la mayor parte de los psiquiatras estan familiarizados con la interacción entre los inhibidores de la
monoamino oxidasa (IMAOs) y los ISRSs, pocos
conocen el amplio espectro de medicamentos
y los mecanismos mediante los cuales se puede
presentar el síndrome serotoninérgico(Tabla 2)
Varias sustancias, d eprescripción y de venta libre
ttienen efectos serotoninérgicos yson capaces de
desencadenar el síndrome, entre ellas tenemos
analgésicos opioides, , dextrometorfano (Navarro
y cols., 2006), el hiepericum perforatum y la 3,4
metilendioximetanfetamina (Galhinger, 2004)
El síndrome serotoninérgico egeneralmente se
presenta poco después de iniciar o aumentar
141
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
la medicación y debe diagnosticarse clíinicamente ya que no hay examenes de laboraorio o
gabinete que auxilien en el este caso.El cuadro
clínico generalmente consiste en cambios e el
examen mental, oscilaciones en el estado de
conciencia, alteraciones neuromuscularesdatos
de disrregulación autonómica y oscilaciones en
los signos vitales(Tabla 3), (Sternbach, 1991;
Boyer y cols., 2005; Radomski y cols., 2000;
Keck y Arnold, 2000; Mills, 1997; Dunkley y
cols., 2003). De todos estos datos clínicos los
mas comunes para establecer el diagnóstico
son: clonus, hiperreflexia,agitación psicomotriz,
diaforesis y temblor, según datos obtenidos de
un estudio que incluyó a 2222 casos de sobredosis con sustancias serotoninérgicas (Dunkley
y cols., 2003).
Las alteraciones en los examenes de la
boratorio se detectaron en ua minoría de los
casos y ninguna fue específica, se identificaron
leucocitosis, aumento en la creatincinasa y en
aminotransferasas hepáticas y acidosis metabólica
(Boyer y cols., 2005)
No hay tratamiento específico y las medidads de soporte son fundamentales: manejo de
líquidos, asistencia ventilatoria o intubaciónen
caso de compromiso ventilatorio severo y es
recomendable prescribir analgésicos ,antipiréticos y sedantes. Existe un fármaco específico
con accioón antagonista de la serotonina que es
la ciproheptadina y con su aplicación se puede
revertir el síndrome (Boyer y cols., 2005). En un
estudi de revisiónde la literaturaal respecto se
encontró que la ciproheptadina fue el fármaco
mas eficaz en el manejo del síndrome (Keck y
Arnold, 2000). Debido a que el cuadro clínico
puede confundirse al principio con síndrome
maligno por neurolépticos, es recomendable
evitar a toda costa el uso de antagonistas dopaminérgicos en pacientes que han tomado tanto
sustancias serotoninérgicas como antagonistas
dopaminicos, ya que o bien se confunden los
cuadros o bien se pueden superponer (Ener y
142
cols., 2003; Mills, 1997; Fink, 1996)
La interacción entrelos sistemas serotoninérgico y dopaminérgico se hace evidente cuando
observamos signos extrapiramiadles con el uso
de antidepresivos (Sternbach, 1991) y ha sido
demostrado fisiológicamente por la inhibiciónde
las proyecciones serotoninérgicas que parten de
los núcleos del rafé mesencefálico hacia múltiples sitios del sistema dopaminérgico (Kapur
y Remington; 1996). Para disminuir el riesgo
de aparición del síndrome serotoninérgico es
conveniente que el médico este familiarizado
con las sustancias que tienen ese eecto y que
explique a sus pacientes la posibilidad de que
ese problema se presente, incluyendo antigripales, sustancias ilícitas y otros fármacos que
pueden ejercer efecto por la vía del citocromo
CYP450
Síndrome de descontinuación de
serotoninérgicos
El síndrome de descontinuación provocado por
cesar fármacos no adictivos no es un fenómeno
desconocido en la Medicina Interna y la Psiquiatría, ya que se sabe que lo pueden provocar
antihipertensivos (Reid y cols., 1984; O´Brien
y Mac Kinnon, 1972) y antidpresivos tricíclicos
(Bialos y cols., 1982; Kramer y cols., 1961),
respectivamente.La amyor parte de los pacientes
ue dejan de tomar sustancias serotoninérgicas
presentan vagas molestias somáticas y psíquicas,
especialmente en el estado de ánimo, pero el
síndrome de descontinuación completo se presenta entre el 20-25% de los casos (Coupland
y cols., 1996; Bogetto y cols., 2002).
El cuadro clínico consiste en un conjunto
de sígnos y síntomas neuropsiquátricos, físicos
y emocionales que se incluyen en la Tabla 4.
Las manifestaciones habitualmente se presentan
en los días sigientes aa disminuir o suspender
las dosis y en general dura 1-2 semanas, pero
en ocasiones puede persistir durante varias más
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
(Coupland y cols., 1996; Perahia y cols., 2005;
Fava, 2006). Los iSRs con mayor vida media,
como la fluoxetina y la sertralina, se asocian
con menor frecuencia de presentación del síndrome (Price y cols., 1996; Sir y cols., 2005),
sin embargo este patrón no ha sido corroborado
en todos los estudios, lo cual indica que hay
otros factores que juegan papelen el problema
(Hindmarch y cols., 2000), como puede ser la
duración del tratamiento.Aquellos pacientes en
quienes la duración del síndrome se les puede
masnejar con fluoxetina para mitigar las molestias (Schatzberg y cols., 2006), sin embargo las
manifestaciones pueden reaparecer cuando se
suspende éste medcamento.Este síndrome es
común y muy molesto para los pacientes. Todo
paciente que recibe medicaciónserotoninérgica
debe ser advertido de la posibilidad de presentarloy deben ser informados e instruidos para no
suspender abruptamente la prescripción. Todos
los medicamentos con esta acición deben ser
disminuidos paulatinamente y bajo cuidadosa
supervisión médica. Es importante que el médico
monitorice cuidadosamente a los pacientes que
tengan síntomas , ya que en esta fase el probable
que aumenten los comportamientos impulsivos
y autolesivos (U.S. FDA Public Health Advisory,
2005; Antidepressant Discontinuation Syndrome:
Current perspectives and Consensus Recommendations for Management, 2006).
Conclusiones
Si bien es cierto que los antidepresivos ISRSs
han mejorado considerablemente el manejo y
tratmiento de las personas depimidas, su uso no
está exento de riesgos. Mientras mayor información se acumule y se tenga mas experiencia en
su manejo, se estará en mejores condiciones de
identificar tempranamente las complicaciones
derivadas de su uso, entre ellas el sínrome serotoninérgico y el síndrome se descontinuación
de serotoninérgicos. El tarea fundamental del
médico conoce los riesgos de su uso, sus interacciones medicamentosas y advertir al paciente
de la posibilidad de presentar algunade estas
complicaciones, también lo lo es la identificación temprana y el establecimiento del manejo
y tratmiento apropiados.
VI. 13 RIESGO SUICIDA (“SUICIDALIDAD”)
El envenenamiento agudo con ATC es potencialmente peligroso para la vida. Las muertes han sido
reportadas con dosis agudas de aproximadamente
2 g de imipramina y las intoxicaciones severas
pueden presentarse a dosis >1 g o en semanas de
administración. Si un paciente está severamente
deprimido, potencialmente suicida, impulsivo o
tiene una historia de abuso de substancias, prescribir un antidepresivo relativamente seguro con
un seguimiento clínico estrecho es lo apropiado.
Si un fármaco potencialmente letal es prescrito,
es mejor prescribirlo en cantidades pequeñas y
subletales, con el riesgo de que la adherencia
constante del tratamiento recomendado puede
estar comprometida.
Las muertes por suicidio enh pacientes con
tratamiento antidepresivo son mucho menos comunes desde que los modernos antidepresivos
han remplazado ampliamente a los ATC.
En ese sentido, de 1985 a 1999 la prescripción anual de antidepresivos se había cuadruplicado, el índice de suicidios se había reducido
22.5 % en las mujeres y 12.8 % en los hombres
y la tasa de prescripción de los antidepresivos
mostraba una asociación inversa con la tasa
nacional de suicidios en los Estados Unidos.
Pero ya en 1990 habían surgido informes
de casos de que los antidepresivos ISRS podían
inducir pensamientos o comportamientos suicidas. Aunque un meta- análisis de 17 ensayos
clínicos no encontró relación entre el uso de la
fluoxetina y la “suicidalidad”, en el año 2003 el
143
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
British Comittee on Safety of Medicines alertó
contra el uso de dos antidepresivos en niños:
la venlafaxina y la paroxetina. Poco después,
en 2004, la FDA señaló que los pacientes en los ensayos clínicos
que recibían tratamiento antidepresivo tenían ideación suicida
(suicidalidad) en un 4 %, en comparación con solo el 2 % de los
que recibían placebo. Aunque estas observaciones se basaron en
estudios en que se utilizaron cinco antidepresivos ISRS (citalopram,
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y otros cuatro antidepresivos (bupropión, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina),
se decidió que todos los antidepresivos tuvieran un aviso impreso
en la caja (“black box”) en que se describiera que el uso en niños
aumentaba el riesgo suicida. Esta medida hizo que disminuyera
la tasa de diagnóstico de depresión en niños en un 32 % (63)
y
también la prescripción de antidepresivos en niños y adolescentes.
Sin embargo el índice de suicidios entre los
jóvenes aumentó de 1.26 por 100 mil a 1.4 por
100 mil, poco más de un 11%, después de que
durante tres años consecutivos había mostrado
descenso. En diciembre de 2006 cuando la FDA revisó la relación
del uso de antidepresivos con la “suicidalidad” en adultos encontró
que la “suicidalidad” de los pacientes entre 18 y 24 años era mayor en comparación con el placebo. La evidencia se hizo patente
después de haber analizado a 77, 380 pacientes de 295 ensayos
clínicos controlados. Al principio dos grupos independientes con
dos metodologías distintas observaron que la tasa de “suicidalidad”
era similar entre pacientes tratados con antidepresivos (62%) y los
tratados con placebo (72%). Al dividir a los pacientes por edades
encontraron que en los ancianos (65 años o más) los antidepresivos
tenían un efecto protector, en cambio en los adultos más jóvenes
(18 a 24 años) el riesgo de “suicidalidad” se duplicaba. A partir
de estos hallazgos la “black box” incluyó también a los adultos
Anticipando el efecto negativo de esta
nueva medida, la FDA, añadió una descripción
de las consecuencias dañinas de no tratar a la
depresión, con la finalidad de promover el uso
cuidadoso y monitorizado de los antidepresivos,
en especial durante los primeros uno o dos meses
de tratamiento en que la ideación suicida ocurre
con más frecuencia.
Al revisar con detalle las razones de momios
(odds ratios) únicamente de los estudios donde
los pacientes tuvieron diagnóstico psiquiátrico
jóvenes.
144
y fueron tratados con antidepresivos si se nota
que en los menores de 17 años aumenta 2.2
veces la ideación y el comportamiento suicidas
con un intervalo de confianza de 1.40 a 3.60,
esto es aumenta cuando menos 1.4 veces la
“suicidalidad” y este incremento puede llegar
a ser de hasta 3.6 veces más que con placebo.
En cambio en el grupo de adultos más jóvenes
(18 a 24 años), aunque la razón de momios es
de 1.55, esto es aumenta la “suicidalidad” ese
número de veces, el intervalo de confianza va
de 0.91 a 2.70. Aunque el número mayor hace
referencia a que el tratamiento antidepresivo
aumenta la “suicidalidad” 2.7 veces en comparación con el placebo, el número inferior (0.91)
debe interpretarse en el sentido opuesto, que
la disminuye. Fuera de estos grupos de edad el
fenómeno desaparece: Los adultos entre 25 y
30 años tienen una razón de momios de 1.00
(IC95% de 0.60 a 1.69), los de 31 a 64 años de
0.77 (IC95% de 0.60 a 1.00) y los mayores a estas
edades de 0.39 (IC95% de 0.69 a 1.02).
El riesgo de suicidio asociado al uso de ISRS
en ancianos fue estudiado en Ontario, Canadá.
Los autores identificaron los casos de suicidio
ocurridos en un período de 9 años (años 1992
a 2000) en ancianos mayores de 65 años. En él
se observó que el riesgo de suicidio durante el
primer mes de tratamiento con ISRS aumentaba
hasta cinco veces, en comparación con otros
antidepresivos; del segundo mes de tratamiento
en adelante este fenómeno desaparecía. También
durante el primer mes los ISRS se asociaron, en
referencia a otros tratamientos antidepresivos,
a suicidios “violentos” (ahorcamiento, arma de
fuego, saltar al vacío, arma blanca, choques,
explosión, electrocución y auto-inmolación).
Aunque no se conoce el mecanismo por
el que el tratamiento con antidepresivos ISRS
ocasionalmente condiciona “suicidalidad” durante las primeras semanas de tratamiento, se ha
propuesto que la mejoría de algunos síntomas
depresivos, como el impulso y el retardo psico-
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
motor, puede estar relacionada. La aparición de
síntomas de inquietud, agitación (jitteriness) o
disforia pueden provocar ideación suicida.
Las diferencias genéticas en el metabolismo
de estos antidepresivos, o bien, el polimorfismo
de los receptores de serotonina también participan en su seguridad y tolerabilidad.
Dada la contraindicación de los antidepresivos ISRS en el tratamiento de niños y adolescentes
se realizó un meta-análisis de 27 ensayos clínicos controlados de población específicamente
pediátrica, en donde se incluyeron los estudios
usados en el meta- análisis de la FDA además
de siete estudios adicionales de pacientes con
depresión, trastorno obsesivo compulsivo y otros
trastornos de ansiedad halló resultados distintos. Los hallazgos fueron alentadores, ya que
además de comprobar que los antidepresivos
eran eficaces en el tratamiento de los trastornos
mencionados, la frecuencia de “suicidalidad”
asociada al uso de estos psicofármacos fue de
3%, un índice 25% más bajo que el calculado
por la FDA y 2% con placebo, similar al de la
FDA.
Para poder determinar si el beneficio del
tratamiento antidepresivo era superior al riesgo
de “suicidalidad” los autores calcularon primero
el número necesario a tratar (NNT), esto es, el
número de pacientes que deben ser tratados
para tener una respuesta terapéutica que no
habría ocurrido con placebo; resultó de 3 a 10.
Posteriormente hicieron el cálculo del número
necesario para dañar (NNH), número de pacientes que deben ser tratados para que ocurra un
caso de ideación suicida/intento no mortal de
suicidio que no habría ocurrido con placebo;
este se encontró en el rango de 112 a 200. La
interpretación para los autores fue que la diferencia entre estos dos índices era “indicativo de
un perfil riesgo/ beneficio total favorable para
los antidepresivos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor, obsesivo compulsivo y de
ansiedad en pediatría”.
También en el análisis de los datos de más
de 200 mil sujetos de la Administración de Salud
de Veteranos (Veterans Health Administration
Data Set) se observaron menos intentos suicidas en aquellos veteranos deprimidos tratados
con antidepresivos ISRS y tricíclicos en comparación a los que no se trataron; el número
de intentos suicidas también disminuyó con el
tratamiento con estos antidepresivos como bupropión, mirtazapina, nefazodona y venlafaxina.
El estudio de la “suicidalidad” con un tipo específico de antidepresivo ISRS sólo se ha realizado
en el caso de la fluoxetina. En el se analizan 18
ensayos clínicos de 2200 pacientes tratados con
fluoxetina y se demuestra que el tratamiento antidepresivo disminuye y resuelve rápidamente la
ideación suicida. Cuando se han comparado a
los antidepresivos ISRS (fluoxetina y citalopram)
con un antidepresivo inhibidor selectivo de la
recaptura de serotonina y norepinefrina (venlafaxina), se ha observado que la ideación suicida
es menor con los antidepresivos ISRS, aunque no
hay diferencia en el suicidio consumado.
A partir de estas observaciones se hacen
las siguientes recomendaciones al iniciar tratamiento antidepresivo en general y en adultos
jóvenes en particular: Iniciar el tratamiento con
la mitad de la dosis habitual de los antidepresivos ISRS(citalopram 10 mg, escitalopram 5 mg,
fluoxetina 10 mg, fluvoxamina 25, paroxetina
10 mg sertralina 12.5 mg), programar citas subsecuentes semanales por lo menos durante 6
semanas consecutivas, recomendar y facilitar el
contacto telefónico por parte del paciente y sus
familiares, no prescribir otros medicamentos en
cantidades grandes (por ejemplo si se prescribe
alguna benzodiacepina, la receta debe hacerse
por la menor cantidad posible), prohibir el uso
de alcohol y sustancias que pudieran empeorar
la depresión o inducir ansiedad o impulsividad,
evaluar en cada ocasión los pensamientos y
comportamientos suicidas o automutilatorios,
documentar en el expediente la información
145
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
proporcionada y el plan de tratamiento y considerar a la psicoterapia de apoyo, cognitivo
conductual o interpersonal dentro del esquema
de tratamiento. En caso de que exista ideación/
comportamiento suicidas antes de iniciar el tratamiento o si aparecen con el tratamiento debe
recomendarse la hospitalización.
Cada vez es más frecuente que los pacientes
o sus familiares consulten información en Internet, en donde existe difusión del fenómeno de
la “suicidalidad”. Es conveniente por parte del
especialista aclarar sus dudas, hacer las recomendaciones apropiadas, establecer el plan de
tratamiento así como la solución de las posibles
contingencias. Debe quedar en la mente de los
pacientes y familiares que el problema real es
dejar sin tratamiento a la depresión. Es necesario que el médico a cargo del paciente le hable
al paciente del riesgo de que en algunos casos
pueden presentarse ideas suicidas, sobre todo
al principio del tratamiento.
146
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
VII
VII ADHERENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
La eficacia del tratamiento y la adherencia al
mismo constituyen dos factores fundamentales
para determinar el buen pronóstico de una enfermedad.
El informe de la OMS sobre adherencia a
tratamientos de larga duración reporta una cifra
global de alrededor de 50% en países desarrollados (Sabaté, 2003).
El incumplimiento de las prescripciones terapéuticas farmacológicas es muy relevante debido
a que en al actual modelo de salud constituyen
el tipo de intervención más frecuente y porque
supone un aumento de los costos al implicar un
aumento innecesario de las visitas, revisiones y
hospitalizaciones.
Además, genera un incremento de los riesgos
para aquellos pacientes cuyo pronóstico depende
del cumplimiento adecuado de las prescripciones
farmacológicas recibidas, así como un aumento
de la morbilidad y mortalidad, como puede ser
en el caso de la diabetes, epilepsia, esquizofrenia, etc. (Gili M y Roca M, 2007).
Los estudios al respecto enfrentan dificultades metodológicas, principalmente en cuanto a
la medición del concepto cumplimiento (Hyas y
DiMatteo, 1987; Roca y cols., 2004); no obstante,
los datos de Fajardo y Cruz (1995), revelan que
un 15-94% de los pacientes incumplen dichas
prescripciones, sea por olvido, error, falta de
comprensión o falta de acuerdo con los mensajes recibidos.
Hasta la década de los años 80s del siglo
pasado, la mayoría de los trabajos sobre el compromiso del paciente con los regímenes terapéuticos lo describían como “cumplimiento”,
término que sigue utilizándose en investigación
pero que en la práctica clínica se cuestiona su
uso debido a que hace referencia al grado en
que los pacientes obedecen y siguen las instrucciones y prescripciones del profesional de
la salud; Haynes y cols. (1979), lo define como
“la medida en que el comportamiento de la
persona coincide con las instrucciones médicas
o de salud que se le han dado”, de tal manera
que denota un rol pasivo y sumiso por parte
de los pacientes, quienes siguen fielmente las
instrucciones del profesional (Meinchenbaum y
Turk, 1991; Osterberg y Blaschke, 2005; Myers
y Midence, 1998; Salicrú, 1997).
Este modelo paternalista de interacción
médico-paciente en el cual el paciente debería seguir el consejo de su médico sin hacer
preguntas y en el que la falta de cumplimiento
es igual a “mal comportamiento” (Hamann y
cols., 2003) ha observado un cambio en años
recientes con la consiguiente preferencia por la
147
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
utilización del término “adherencia”, llegando
algunos autores todavía mas allá defendiendo el
término “conformidad” (McGavock, 1996).
Adherencia es un concepto más amplio que
se refiere a una serie de conductas o al cambio
de las mismas como consecuencia de cualquier
recomendación proporcionada por los profesionales de la salud (Myers y Midence, 1998), siendo
un compromiso voluntario y de colaboración
por parte del paciente con el objetivo mutuo de
conseguir el resultado preventivo o terapéutico
deseado, por lo que, una definición aceptable
del término sería la de Wrigth (1993): “la aceptación y compromiso del paciente para adoptar
comportamientos saludables”, y ampliada por
la OMS en el año 2003, “Situación en la que
el comportamiento de una persona, toma de
medicamentos, seguimiento de una dieta y/o
cambio en el estilo de vida, se corresponde con
las recomendaciones acordadas con el profesional de la salud”.
Noble (1998) analizó en detalle este concepto y señaló que los pacientes que hacen uso de
los sistemas de salud modernos son más activos
en el cuidado de su propia salud, proponiendo
al médico un programa de trabajo complejo en
lugar de una simple visión “medicocéntrica” de
su enfermedad, sugiriendo que es el paciente
el que modifica o distorsiona los regímenes de
tratamiento (adherencia parcial) en lugar de
aceptarlos o rechazarlos por completo.
De esta manera, la noción de adherencia
incorpora la idea de que este comportamiento es dinámico y puede ir cambiando con el
tiempo. Así, el patrón de adherencia individual
puede entenderse mejor como un “espectro de
comportamientos” y es probable que varíe de
forma continua entre individuos e incluso en un
mismo individuo a lo largo del tiempo (Tacchi
y Scott, 2005).
Es pues, responsabilidad tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud
efectuar revisiones regularmente acerca de la
148
situación de adherencia, así como la revisión de
su “acuerdo” para lograr mantener el compromiso
del paciente de aceptación del tratamiento.
En una revisión, Haynes (1976) identificó
más de 200 variables relacionadas con la adherencia, pero solo algunas de ellas mostraron una
relación consistente, entre ellas, el diagnóstico
psiquiátrico (enfermedades crónicas como la
esquizofrenia); la complejidad (número de fármacos y de dosis), duración y cantidad de cambio
derivados del régimen o programa terapéutico
(modificación del estilo de vida); la inadecuada supervisión por parte de los profesionales;
insatisfacción del paciente; creencias de salud
equivocadas; no adherencia a otros regímenes
o programas e inestabilidad familiar.
Otros factores relacionados lo son: la presencia de apoyo social y la calidad de la relación
médico-paciente, analizada en función de la
satisfacción del paciente (Sabaté, 2006), por
ejemplo, tiempo de espera en la consulta, trato
recibido, actitud del personal, tipo de comunicación (comprensión y recuerdo de las prescripciones determinadas por la forma de transmitir
la información al paciente y la confianza de este
para preguntar, su nivel cultural).
Existe otra serie de factores ligados a la
enfermedad y a los síntomas que la acompañan que también determinan la adherencia,
por ejemplo, si un paciente obtiene alivio a sus
síntomas de forma inmediata es más probable
que cumpla las prescripciones que un paciente
con una enfermedad asintomática al que la toma
de medicamentos no alivia los síntomas a corto
plazo, así como la percepción subjetiva que
tiene el paciente de la gravedad de su problema
(Meichenbaum y Turk, 1991).
En ocasiones se ha señalado que los efectos secundarios indeseables podrían provocar
disminuciones en la tasa de adherencia, pero
en este caso serían las características de la enfermedad las que actúan de mediador para establecer relaciones entre efectos secundarios de
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
un tratamiento y adherencia al mismo (Gili M y
Roca M, 2007).
Más resultados de estudios revisados muestran que, aunque no de manera significativa y
sin ningún valor predictivo, las personas que no
cumplen las prescripciones tienden a puntuar
más alto en las escalas de ansiedad, depresión
y preocupación acerca de su salud (Murray y
Mcmillan, 1993).
En cuanto a la autoeficacia, entendida como
la percepción de poder ejecutar de manera
exitosa una acción requerida para producir un
resultado, esta podría mediar positivamente la
adherencia en determinadas intervenciones sobre
conductas de salud (Gili M y Roca M, 2007).
Finalmente, con respecto al apoyo social, la
experiencia acumulada sugiere que no necesariamente es un predictor de mayor adherencia a
las recomendaciones médicas, aunque la mayoría
de los estudios si señalan un papel positivo en la
ejecución de las recomendaciones de salud.
Enfocándonos específicamente en la depresión, en la actualidad se considera un objetivo
primordial de su tratamiento que los pacientes
no lo abandonen cuanto se han estabilizado, por
lo que es importante promoverlo y facilitarlo a
largo plazo, para lo que es necesario disponer
de fármacos eficaces pero también seguros y con
formas de administración sencillas y cómodas,
siendo conveniente, entonces, individualizar
los tratamientos.
Demytteare y cols. (1996), concluyen que el
55% de los pacientes abandonan el tratamiento
por mejoría de los síntomas, 23% por efectos
adversos, 10% por temor a la farmacodependencia, 10% por considerarlo ineficaz y 9%
por así haberlo determinado el médico, también
encontrón en el año 2000, que entre el 15 y
el 25% de los pacientes demoran mas de dos
semanas en iniciar el tratamiento una vez que
se les ha prescrito.
En España, los resultados de las encuestas
aplicadas a los médicos de atención primaria son
similares, mostrando que el 42% estima que los
pacientes no cumplen las recomendaciones y el
71% considera que este es el principal factor de
recaída (Morón y cols., 2007).
Maddox y cols. (1994) concluyeron que el
48% de los pacientes abandona el tratamiento durante las doce primeras semanas, siendo
menos frecuente hacerlo en las dos primeras
semanas.
De su parte, Ashton y cols. (2005), encontró
que el 60% de los pacientes que habían suspendido el tratamiento antidepresivo lo hizo sin
consultar a ningún profesional, siendo las razones
mas frecuentemente argumentadas por ellos: el
olvido recurrente de la toma de alguna dosis, la
falta de eficacia y los efectos adversos (cansancio,
sequedad de boca, disfunción sexual, sobrepeso),
además, se debe considerar que se ha estimado
que el 33% de los pacientes que abandonan el
tratamiento siguen acudiendo al psiquiatra y no
se lo informan (Mullins y cols., 2005), por lo que
sería conveniente interrogarlo propositivamente
en la práctica clínica cotidiana.
Las características clínicas de la depresión
pueden ejercer una influencia negativa en la
motivación del paciente de ayudarse a sí mismo
o al no albergar la esperanza de la recuperación,
asimismo, en la depresión resistente es común
la terapia de potenciación o coadyuvante lo
que va asociado a mayor complejidad de las
recomendaciones y mayor incidencia de efectos
secundarios, todo lo cual, sumado al factor económico y la comorbilidad, dificulta la adherencia
(Morón y cols., 2007).
Entre los factores inherentes al paciente
con depresión tenemos: percepción de falta de
mejoría (por el período de latencia o por el uso
de dosis subterapéuticas), temor a la farmacodependencia, estigma, falta de red de apoyo
social, desconfianza en el medicamento (mitos
y creencias), (ídem).
Entre los inherentes al médico y que, potencialmente, son los que mas contribuyen a
149
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
disminuir o minimizar el mal cumplimiento
están: no educarle (psicoeducación), la elección
del tratamiento, crear falsas expectativas al paciente, no informar sobre la posible duración del
tratamiento, no mediar en la mejora de apoyo
social (Hoffman y cols., 2003).
Los inherentes al fármaco son: perfil de
efectos adversos, falta de eficacia en síntomas
resistentes, costo elevado.
Es pertinente contemplar, que en el caso de
la depresión unipolar, hay evidencia en el sentido de que en atención primaria el tratamiento
combinado (farmacoterapia mas psicoterapia)
se asocia a una mayor adherencia (Robinson
y cols., 1995, Katon y cols., 1995, Peveler y
cols., 2000), explicándose por el enfoque mas
proactivo por parte del paciente.
Para concluir, mencionemos que Lin y cols.
(1995) encontraron que el simple seguimiento de
las recomendaciones y la educación mostraron
ser eficaces al momento de mejorar la adherencia
al tratamiento antidepresivo en el primer nivel
de atención, debiendo entonces enfatizar en la
importancia de la relación médico-paciente,
para ello citamos a Coleman (1985), quien señala que “hay cuatro componentes principales
sobre la conducta de un profesional de la salud
que pueden influir sobre el compromiso del
paciente respecto al régimen de tratamiento:
compasión, comunicación, estimulación de la
automotivación del paciente y responsabilidad
compartida con el paciente en el tratamiento;
una actitud de entrega acompañada de aliento e
interés por el futuro bienestar del paciente incide
sobre el comportamiento de éste”.
150
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
VIII
Viii Diagnostico Y Tratamiento De La Depresion En El Primer
Nivel De Atencion
Se estima en 400 millones el número de personas a nivel mundial que actualmente sufren de
trastornos mentales o neurológicos, o de ciertos
problemas psicosociales como son los derivados
del abuso del alcohol y de las drogas. Muchas
personas los sufren en silencio, y muchas en
soledad. Además de la aflicción y la falta de
asistencia, deben afrontar el estigma, la sensación
de vergüenza, la exclusión y, más a menudo de
lo que queremos reconocer, la muerte.
La verdad es que tenemos medios para tratar numerosos trastornos. Tenemos los medios
y conocimientos científicos necesarios para
ayudar a afrontar el sufrimiento. Los gobiernos
han sido negligentes, al no proporcionar a la
población los medios adecuados de tratamiento
y se ha seguido discriminando a las personas
aquejadas de esos trastornos. Cabe citar, la prestación insuficiente de servicios de salud mental
en la comunidad, los planes de seguros poco
equitativos, y las prácticas discriminatorias en
materia de empleo.
Durante el último siglo se han producido
cambios espectaculares en nuestra manera de
vivir y pensar, El ingenio humano y la tecnología han propuesto soluciones que apenas
imaginábamos hace cincuenta años. Hemos
dominado enfermedades que parecían insuperables. Hemos librado a millones de personas
de una muerte prematura y de la discapacidad.
Y nuestra búsqueda de medios para mejorar la
salud es, como debe ser, incesante. No es difícil
hallar las soluciones para los problemas de salud
mental, y ya hemos encontrado muchas de ellas.
Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos
en este objetivo como imperativo fundamental.
Debemos buscar soluciones y proporcionar
atención de salud mental de modo sistemático
en nuestra aspiración de lograr una vida mejor
para todos. Solo así tendrá sentido el éxito que
alcancemos.
En las próximas líneas nos enfocaremos al
primer nivel de atención, a los médicos familiares y la forma de abordar a la depresión. Su
importancia estratégica es definitiva, son ellos
quienes la mayoría de las veces se enfrentan a
este grave trastorno, pero no siempre se desarrollan las estrategias preventivas y curativas
necesarias como se debiera. La tarea no es fácil, pero tampoco imposible. Partamos con las
siguientes preguntas:
151
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
¿Por que no han sido efectivos los
programas de salud mental en el
primer nivel de atención?
Rara es la familia que no se ha visto afectada por
un trastorno mental o que no vaya a necesitar de
cuidados y asistencia a su salud mental durante
un período difícil de su vida. Y, sin embargo,
fingimos no darnos cuenta o cerrarnos conscientemente los ojos ante esa realidad. Esto puede
deberse a la falta de datos o conocimientos
suficientes para empezar a abordar el problema. Dicho de otro modo, no sabemos cuántas
personas no reciben la ayuda que necesitan,
una ayuda que potencialmente existe y puede
obtenerse a un costo no muy alto.
Los esfuerzos de las naciones no ha siempre han sido los indicados para entender con
mayor claridad el problema de los trastornos
mentales y su manejo. No obstante, los estudios serios que han dedicado sus esfuerzos a
cuantificar y cualificar a los trastornos mentales
en los servicios de primer contacto, o en lo de
primer nivel de atención son apabullantes.
Conservadoramente podríamos presumir que
una de cada tres personas que son atendidas
en estos servicios ha padecido o padecen un
trastorno mental. Si sumamos este último dato
al hecho de que muchos enfermos (llamados
físicamente enfermos en algunos escritos sobre
el tema) sufren a consecuencia de su discapacidad ,absoluta o relativa, el problema adquiere
una mayor dimensión. Sabemos hoy en día
que cualquier paciente con una enfermedad
crónica en el que no se enfoca y abordan sus
trastornos emocionales, tendrá peor futuro, por
no enfrentar su proceso adaptativo en su ya de
por si larga y penosa enfermedad.
Uno de los trastornos al que con más frecuencia se enfrenta el médico familiar es la
depresión, en sus variadas y múltiples manifestaciones. Su detección es escasa, ya sea por falta
de tiempo o por la falta de capacidad resolutiva.
Los servicios de atención primaria de muchos
países de Latinoamérica, África y Asia, carecen
de los suficientes facultativos, lo que obliga a
tratar a grandes filas de pacientes en períodos
cortos de tiempo, y lo peor, se carece por parte
de los facultativos de los conocimientos básicos
sobre el trastorno. Los datos de la OMS son
estremecedores en cuanto al tiempo promedio
para que un paciente deprimido reciba un tratamiento eficaz, ya que pueden pasar en promedio
hasta 10 años.
En la Encuesta Nacional de Salud Mental
realizada en el 2003 en la República Mexicana,
nos percatamos que casi en 80% de los casos los
pacientes portadores de trastorno mental eran
tratados por religiosos, chamanes, charlatanes,
médicos que practican la medicina alternativa
o simplemente por la propia familia. Esta última
consolando o apoyando (en el mejor de los casos), porque en otros sólo priva la desorientación
y la aplicación de medidas erráticas.
La experiencia nos ha enseñado que estas alternativas existen, y podríamos decir que
amortiguan el grave problema de los trastornos
mentales. El problema de estas alternativas es
que no encuentran límites precisos en sus alcances. Se tiene claro que es el efecto placebo
y la finitud natural del propio proceso mórbido
en su historia natural de toda enfermedad, estos
son dos factores que hacen ver como efectivos
En algunos textos de administración pública existe confusión en la definición entre los que medicina de primer nivel
y la medicina de primer contacto, y suelen utilizarse en forma indistinta. El primer término hace alusión a la capacidad
resolutiva del equipo médico, es decir a las habilidades diagnósticas y terapéuticas del medico familiar o general (que se
diferencian por si nivel de capacitación) y su equipo paramédico para tratar las enfermedades cuando se dan los primeros
signos y síntomas o aquellas que según su gravedad son leves o moderadas. El primer contacto no tiene que ver con el
nivel de atención, si no con un proceso o acto médico en donde por primera vez se ve al enfermo.
152
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
estos tratamientos. Muchos trastornos leves se
resuelven con o sin tratamiento. El problema es
cuando el trastorno es de tal característica que
estas alternativas son ineficaces o insuficientes,
y las consecuencias pueden ser graves para el
individuo, la familia y la comunidad. Prueba de
ello es que cuando se desarrollan programas de
prevención en los consultorios de las comunidades lejanas o marginadas de diferentes regiones
del orbe, a través de la aplicación de instrumentos sencillos para la detección de depresión por
sanitaristas o técnicos, lo índices de depresión y
suicidio bajan ostensiblemente. Un ejemplo de
lo anterior fue el hecho de que en el Estado de
Tabasco, pequeño estado tropical del sureste de
México, donde se habían disparado los índices
de suicidio a finales de la de décadas de los 90s.,
se capacitó a las enfermeras, médicos familiares
y técnicos en las regiones más distantes de este
Estado y se logró disminuir la tasa de suicidios
a un punto.
¿Cuál es la mejor forma de capacitar al médico
familiar para tratar los trastornos mentales?
De acuerdo a la Organización Panamericana de
la Salud, en lo que a Salud Mental corresponde,
los programas de capacitación dirigidos a los
médicos familiares no han dado los resultados
esperados. En México se han hecho algunas
consideraciones sobre las posibles causas y sus
soluciones.
Primero, existe una gran desinformación en
los años de formación de pregrado del médico
latinoamericano en lo que a salud mental se
refiere; poco tiempo académico y rotación por
3 a 5 semanas por un hospital psiquiátrico no
permite al médico tener una idea clara de lo que
son los trastornos mentales. Peor aun, lo que se
ve en los hospitales psiquiátricos no es a lo que
se enfrentarán en años venideros en sus propios
consultorios. Por otro lado, la masa crítica de
profesores en otras áreas de la medicina le resta
importancia a la salud mental por el simple hecho
de que estos mismos formadores carecieron de
la información suficiente sobre el área. Así pues,
se ha creado un círculo vicioso difícil de romper
y que deberá ser uno de los retos a vencer en
los próximos años.
Segundo, en Latinoamérica se observa la
falta de continuidad de los programas dirigidos
a la capacitación de los médicos familiares.
Cambian los gobiernos y cambian los planes,
peor aún, cambian las personas y cambian las
ideas. Si el gobierno en turno tiene la suerte de
conocer más a fondo el grave problema de la
atención a los trastornos mentales, es posible
que algo se haga, de lo contrario se interponen
otros intereses políticos “prioritarios”. Ahora
bien si el principal actor, es decir el ministro
de salud en turno, poco conoce sobre el tema,
la mayoría de las veces los planes se esfuman y
caen en el olvido.
Otro problema no menos importante es la
carencia de capacitadores. Hasta hace poco muchos países de esta región tenían un promedio de
1 psiquiatra por cada 200,000 habitantes. Países
como Bolivia no pasa de los 50 profesionales
y con esta proporción difícilmente se puede
desarrollar una labor educativa eficaz.
En ocasiones tenemos que reconocer que
las prioridades de salud pueden ser otras en momentos específicos, y esto se entiende cuando
por ejemplo existen pandemias (cólera, sida,
dengue, etc.), sin embargo, esto no excluye a los
trastornos mentales como factores secundarios,
acompañantes o precipitantes. Por ejemplo, la
atención a la Diabetes Mellitus, grave problema
de salud pública en Latinoamérica, no puede
ser completo si no se contemplan los trastornos
mentales que lo acompañan, como los trastornos
de ansiedad, trastornos depresivos y trastornos
adaptativos que impiden al paciente afrontar en
forma adecuada su enfermedad. Probado está
que cuando se atienden los trastornos mentales
secundarios a la DM los pacientes tienen un
153
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
mejor pronóstico. Y esto se puede extrapolar a
cualquier enfermedad crónica.
Por último, nos remitimos al problema central de todo programa, su financiamiento. Los
programas de capacitación tienen un costo, sin
embargo, a diferencia de otros programas de
salud, los de salud mental son menos costosos
dado que se requiere de insumos más accesibles, como lo serían espacios para consultorios,
personas capacitadas y, cuando sea necesario,
psicofármacos.
Existe un adagio en salud pública que dice:
“programa sin financiamiento es demagogia”. En
general, salvo raras excepciones como es el caso
de Chile y Panamá, es poco lo que se destina al
gasto directo para el desarrollo de programas de
salud mental en la Región de Latinoamérica. La
OMS recomienda que por lo menos se destine el
2% de PIB de los países, en algunos casos, sólo
ha destinado del 0.3 a 0.5 en México, Centroamérica y el Caribe.
abierta.
4.2. Involucrando a las organizaciones
no gubernamentales interesadas en el
problema.
4.3. Elaborar diagnósticos situacionales
(abarcando áreas y regiones lo más
amplias posibles) o en su caso extrapolar los resultados de la estadísticas
nacionales e internacionales.
4.4. Desarrollar un Plan Nacional de
Capacitación con énfasis en los trastornos mentales como la depresión y
los trastornos de ansiedad.
4.5. Fomentar el desarrollo de equipos
interdisciplinarios para el manejo integral del paciente.
4.6. En la capacitación se debe involucrar
a todos y cada uno de los “actores”
involucrados en el proceso.
4.7. Mejorar las condiciones generales
de las familias (intersectorial y a largo
plazo).
¿Qué es lo que se debe hacer?
Las recomendaciones de la OMS sobre Salud
Mental en el 2001 pueden ser extrapolables al
problema de atención a la depresión en el primer
nivel de atención:
• Vivienda, que tiene que ver
con el espacio vital.
• Mejora de los Ingresos económicos.
• Nivel de educación promedio
(en México 7.7 años)
• Incrementar el número de servicios de Salud Mental.
1.Dispensar tratamiento en la atención
primaria.
2.Asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos.
3.Prestar asistencia en la comunidad.
3.1. A través de redes de apoyo cerca
de los domicilios en donde se brinde
atención inmediata.
3.2. Con centros de atención telefónica
para pacientes con ideas depresivas y
suicidas.
4.Educar al público.
4.1. Desarrollando modelos psicoeducativos y de orientación a la población
154
En el siguiente cuadro se resumen las acciones consecutivas arriba señaladas.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Situación Actual
Del 100% de los padecimientos
generales que se atienden en el
1er nivel de atención del 37 al
45% corresponde a trastornos
mentales.
De estos sólo del 10 al 15%
son detectados, es decir no hay
un diagnóstico preciso.
Acciones
Capacitación
Desarrollar un sistema de
capacitación que habilite a los
médicos de primer contacto
en
el
diagnostico
y
tratamiento de los trastornos
mentales que son detectados
en el primer nivel de atención.
Infraestructura
Crear módulos de salud
mental en centros de salud
cerca de la comunidad con
personal no especializado
capacitado en salud mental.
Trascendencia del
del
Problema
De los trastornos mentales que
son detectados sólo del 20 al
Crear centros de salud mental
familiar con un equipo de
especialistas en salud mental
que desarrolle actividades
asistenciales
y
de
capacitación y se convierta en
el enlace entre las unidades
de primero y segundo nivel.
Unidades Médicas d e
Primer Nivel
Atención Primaria a la
Salud
Objetivos
• Incrementar
la
capacidad resolutiva
de los médicos de
primer contacto en el
diagnostico y manejo
de los trastornos
mentales.
• Disminuir
la demanda
a los servicios al 2o y
3er nivel de atención.
• Prevenir
el desarrollo
de trastornos mentales
graves
que
representan un alto
costo económico y
social para la familia y
la comunidad.
3 0 % son diagnosticados
adecuadamente en este nivel.
De los que son diagnosticados
sólo un 10% son tratados
adecuadamente.
Nuestra Misión
El no reconocer estas realidades nos lleva a perpetuar un círculo vicioso de ignorancia,
sufrimiento, miseria e, incluso, muerte. Disponemos de la capacidad necesaria para superar
la próxima frontera, en nosotros mismos, en la sociedad y en el gobierno, pero tendremos
que trabajar juntos para lograr este cambio en los servicios de atención primaria.
No es difícil hallar las soluciones para los problemas de salud mental, y ya hemos
Nuestra Misión
problemas de salud mental, y ya hemos enconencontrado muchas de ellas. Lo que necesitamos es centrar nuestros esfuerzos en este
El no reconocer
estas
realidades
nos
lleva
a
trado muchas
ellas. Lo que
necesitamos es
objetivo como imperativo fundamental. Debemos
buscardesoluciones
y proporcionar
perpetuar
un
círculo
vicioso
de
ignorancia,
centrar
nuestros
esfuerzos
en
este
como
atención de salud mental de modo sistemático en nuestra aspiración de lograrobjetivo
una vida
sufrimiento,
e, incluso,
Dispoimperativo
fundamental. Debemos buscar solumejor miseria
para todos.
Solo así muerte.
tendrá sentido
el éxito
que alcancemos.
nemos de la capacidad necesaria para superar ciones y proporcionar atención de salud mental
la próxima frontera, en nosotros mismos, en la de modo sistemático en nuestra aspiración de
sociedad y en el gobierno, pero tendremos que lograr una vida mejor para todos. Solo así tendrá
trabajar juntos para lograr este cambio en los sentido el éxito que alcancemos.
servicios de atención primaria.
No es difícil hallar las soluciones para los
155
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
IX
IX OTRAS INTERVENCIONES
IX.1 LA TERAPIA COGNITIVO
CONDUCTUAL PARA
EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
El modelo conceptual de la Depresión basado
en el enfoque Cognitivo Conductual, es producto
de una observación sistemática de casos clínicos
así como de su verificación experimental. Así
fue como el Dr. Aaron Beck en los años 60´s
comenzó a incursionar en el intrincado y hasta
entonces obscuro mundo de la enfermedad
depresiva que culminaron en el desarrollo de
toda una tecnología psicoterapéutico para su
tratamiento, que actualmente conocemos como
Terapia Cognitiva.
Este autor, y por supuesto aportaciones previas de otros, particularmente del Dr. Albert Ellis
en Nueva York, pusieron un énfasis particular
en los procesos y contenidos del pensamiento,
como responsables de la condición depresiva,
sin que con ello se niegue o subestime las alteraciones neurofisiológicas existentes; En todo
caso, se plantea un problema aún sin resolver:
¿son éstas alteraciones cognitivas las responsables de las modificaciones biológicas? O por el
contrario, las alteraciones bioquímicas producen
cambios en el comportamiento funcional de
los procesos y fenómenos de la cognición. Es
un tema pendiente que supera las pretensiones
de éste documento y esperaremos que en algún
momento los descubrimientos científicos resuelvan dicho dilema.
Regresando a la observación clínica de
los pacientes depresivos, tres conceptos fundamentales se han hecho evidentes en ellos
y constituyen un patrón que permite entender
la conducta depresiva así como la mejoría y
desaparición de los síntomas cuando dichos
patrones son modificados. El primer concepto se conoce como “La Triada Cognitiva de la
Depresión”, el segundo, a fallas específicas en
el procesamiento de la información conocidas
genéricamente con “Distorsiones Cognitivas” y
por último la presencia de patrones cognitivos
aprendidos o “Esquemas Cognitivos” propios
de la depresión. A continuación procederemos
a explicarlos brevemente.
Triada Cognitiva de la Depresión
Se refiere a contenidos negativos en el pensamiento depresivo cuyo objetivo es: el propio
sujeto, los seres humanos que rodean a individuo
y la visión del futuro. En el primer caso, cuando los pensamientos negativos hacia sí mismo
predominan, envuelven al sujeto en constantes
157
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
autor reproches, pensamientos de culpa y auto
devaluatorios, en donde el sufrimiento con frecuencia se considera la resultante lógica (o justa)
de sus errores, incompetencias o torpezas ya sean
de orden psicológico, moral o físico.
Cuando el predominio de los pensamientos
negativos se dirige principalmente hacia “los demás y el mundo”, el sujeto interpreta al entorno
como un medio hostil y lleno de dificultades,
con demandas exorbitantes y obstáculos insuperables; En todo caso, al resto de las personas les
“cuesta mucho menos trabajo enfrentar la vida
y sus dificultades”. No es extraño encontrar en
éste grupo a los pacientes auto conmiserativos y
hostiles, llenos de resentimientos contra la vida
y los demás.
Por último, aquellos pacientes en los cuales, una visión negativa del futuro, representan
con frecuencia el grupo más delicado y con
mayor riesgo al suicidio, ya que anticipan negativamente y de ahí son los que miran con los
ojos de la desesperanza y para los cuales los
esfuerzos son inútiles. Vale la pena señalar que
de ésta observación se basa la aplicación de los
instrumentos que miden desesperanza como
índices de riesgo suicida (consultar Escala de
Desesperanza de Beck).
Distorsiones Cognitivas propias de la
Depresión
Existen errores sistemáticos en el pensamiento de
los pacientes depresivos que entre otras cosas,
sostienen la validez de las creencias negativas
que presentan, a éstos errores se les conoce
como Distorsiones Cognitivas. Cabe aclarar
que éstos fenómenos se presentan en toda la
psicopatología, son muy variados y en el caso
de la enfermedad depresiva son frecuentes los
siguientes:
1) Inferencias Arbitrarias: Se refiere a la
proclividad para llegar a conclusiones
158
en ausencia de evidencias para ello.
2) Magnificación y Minimización: Se refiere a las fallas en la evaluación de la
magnitud o significancia de un hecho
o situación (Magnificar lo negativo y
minimizar lo positivo).
3) Abstracción Selectiva: Consiste en focalizar un detalle, descontextualizándolo.
Es llegar a una conceptualización totalitaria en base a solo un fragmento.
4) Pensamiento Polarizado: Como su
nombre lo indica, es la tendencia a
categorizar todas las experiencias en
los extremos, sin poder tomar en consideración los planos intermedios (blanco
o negro, todo o nada etc.).
5) Personalización: Es la proclividad del
sujeto a relacionar eventos externos
consigo mismo, en ausencia de conexión alguna.
6) Sobregeneralización: Es generar una
regla o una conclusión basándose en
un hecho aislado.
Es importante mencionar que éstas distorsiones son solo algunos ejemplos, tal vez los más
frecuentes en la depresión, pero no los únicos y
en cada sujeto hay variantes importantes. Estas
fallas en la lógica indicar, de manera temporal
(es decir mientras se encuentra presente el episodio depresivo) una organización cognitiva
de la realidad muy “primitiva”, entendiendo
por ello, una carencia de dimensionalidad, una
tendencia globalizante, moralista y rígida de su
percepción.
Esquema Cognitivo Depresivo
El término “esquema” se refiere a patrones
cognitivos relativamente estables que los seres humanos tenemos y a través de los cuales
interpretamos la realidad. Cuando un sujeto
se encuentra frente a un estímulo específico,
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
se “activa”, por decirlo de alguna manera, un
esquema relacionado con dicho estímulo que a
su vez genera “pensamientos negativos automáticos” que expresan dicha interpretación. Esto
explica porque un determinado esquema puede
estar “inactivado” por periodos muy largos de
tiempo, ya que mientras no exista la presencia
del estímulo activador correspondiente, permanecerá latente.
Los orígenes de nuestros esquemas se encuentran en la familia, la educación, la cultura,
las experiencias a la largo de la vida etc., desafortunadamente, muchos de nuestros esquemas
tienen raíces profundamente irracionales que
contienen elementos auto devaluatorios, auto
derrotistas, de desamor o de desamparo. Estas
características, predisponen a activar contenidos
depresivos tras la exposición a ciertas circunstancias como la frustración, la separación, la
no aceptación, la falta de reconocimiento o el
desamor.
La conceptualización cognitiva de la depresión sugiere que es importante “romper” el ciclo
de perpetuación de la depresión, en donde: Los
pensamientos negativos automáticos generan un
estado de ánimo depresivo, el cuál direcciona
tanto los recuerdos como la percepción hacia los
elementos sobresalientemente negativos que a su
vez vuelven a retroalimentar a los pensamientos
negativos automáticos. Este ciclo se puede romper en cualquier eslabón. La estrategia general
para romper dicho ciclo se basa en el modelo
de relación del “Empirismo Colaborativo” entre
paciente y terapeuta con el fin de modificar sus
creencias y suposiciones irracionales, debatir sus
pensamientos automáticos negativos, modificar
su percepción y recuerdos de una manera más
objetiva, detectar y modificar las fallas del proceso de razonamiento alteradas, romper patrones
conductuales que perpetúan la depresión (horarios, alimentación, hábitos etc.…) y en muchas
ocasiones implementar técnicas para el desarrollo
de habilidades carentes en el sujeto.
La Terapia Cognitivo Conductual ha probado
ser un tratamiento efectivo para la depresión,
tanto de manera individual como grupal, al
menos tan efectivo como el uso de antidepresivos y existe evidencia consistente que refiere
un número menor de abandonos de tratamiento que los fármacos y muy probablemente un
número menor de recaídas tras la remisión de
los episódios.
IX. 2 INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS
EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION
En la mayoría de los países existen barreras
mayores tanto para los cuidados de salud como
para la reintegración psicosocial de las personas
con trastornos mentales, barreras que privan a la
gente de recibir un tratamiento adecuado.
Estas barreras son de diferente naturaleza:
Estigma, discriminación en la cobertura de trastornos mentales, carencia de medicamentos,
prioridades equivocadas, carencia de habilidades
en el primer nivel de atención y carencia de políticas y legislación racional amplia en materia
de salud mental.
Una manera de contribuir al cierre de la
brecha mencionada lo es el abordaje psicosocial
de los trastornos mentales por sobre el abordaje
biomédico.
La dimensión social de la enfermedad mental podría ser un componente intrínseco de intervención y no solo una concesión en un modelo
etiológico, para ello se requiere de una dimensión
social del tratamiento; las neurociencias han
proporcionado una extraordinaria contribución
a la comprensión del cerebro pero muy pocas
soluciones prácticas. Esta situación tiene implicaciones dramáticas porque el énfasis de la
intervención podría ser llevada de los síntomas
al funcionamiento y a la discapacidad.
Aquí el punto es la relación entre lo médico y
lo social como dos aspectos del mismo abordaje
159
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
integral o como dos dimensiones independientes.
De hecho, cuando los cuidados de salud y lo social corren por políticas o sistemas administrativos
diferentes existe un riesgo de falla, de hecho, los
pacientes pueden ser apartados de un servicio
u otro con las obvias consecuencias negativas
sobre la continuidad de los cuidados.
En algunos casos el sector salud se queda
solamente con el componente médico del tratamiento, siendo el resultado de este abordaje, por
un lado, un servicio de salud mental reducido a
tratamiento biomédico en hospitales por un período corto de tiempo, y por el otro, un precario
servicio de rehabilitación consistente usualmente
en un número aislado de intervenciones genéricas
de bienestar igualmente precarias.
La ayuda que puede prestar el tratamiento
psicosocial se debe ofrecer en forma conjunta al
tratamiento con medicamentos y demás medios
de atención que son indispensables.
Si en definitiva, cumplimiento en la toma
del medicamento, dosis y duración son tres
elementos básicos a considerar para llevar a
cabo el correcto tratamiento prolongado de la
depresión, de lo reseñado hasta el momento se
comprende porque el abordaje de tratamiento de
la depresión debe ser integral, siendo una representación del mismo la prescripción simultánea
de farmacoterapia y psicoterapia (tratamiento
combinado), sin embargo, en los cuidados primarios las opciones de tratamiento médico se
restringen habitualmente a la prescripción de
fármacos antidepresivos.
En este orden de ideas, la educación es parte
fundamental del tratamiento psicosocial, cuando
nos valemos de ella para apoyar a una persona
mentalmente enferma le llamamos psicoeducación, la cual consiste en proporcionar al paciente
y a sus familiares información específica acerca
de la enfermedad así como entrenamiento en
técnicas para afrontar el problema.
Considerando todo lo anterior, si la eficacia
de cualquier tratamiento requiere de la coopera160
ción médico-paciente y una de las metas de la
atención médica es lograr una atención centrada
en el paciente, entonces se deben contemplar
sus necesidades, preferencias y valores, por lo
que se deben considerar los siguientes puntos:
• El primer paso está dirigido a esclarecer
la naturaleza misma del padecimiento
a través de un enfoque psicoeducativo
que valora una perspectiva multifactorial de la depresión, eje sobre el cual
se propiciarán los demás cambios.
• El médico no debería dar por sentado
que establecer el diagnóstico correcto
y proporcionar la medicación que disponga del máximo soporte científico
garantiza el establecimiento de una
alianza terapéutica sólida.
• Ningún tratamiento tendrá éxito sino
se establece una relación terapéutica
segura, no crítica y categórica entre el
médico y el paciente.
• Para administrar un tratamiento integral eficaz es vital hacer preguntas
específicas sobre la probabilidad de
que el paciente tome la medicación,
dando tiempo suficiente para explorar
sus miedos y fantasías sobre este componente del tratamiento y aportando
una información exhaustiva sobre las
indicaciones, efectos secundarios y
ventajas de tomar la medicación.
• El médico también debe comentar con
el paciente la literatura científica que
apoya el uso de la intervención farmacológica recomendada.
• Se debe prestar atención a las preguntas
que hace el paciente sobre los efectos
secundarios, los cambios en el tipo y
dosis de la medicación y la interrupción
de la medicación.
• Los problemas de la adherencia al tratamiento son frecuentes y aumentan en
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
gran medida los costos de salud directos
e indirectos.
En resumen, ninguna estrategia proporcionara óptimos resultados sin lograr una sólida alianza
terapéutica con el paciente para que cumpla las
indicaciones y continué el tratamiento.
Una preparación adecuada para la farmacoterapia, a través de la indagación de actitudes y
creencias del paciente con respecto al fármaco
puede facilitar el tratamiento, ya que uno de los
principales motivos de derivación desde el nivel
atención primaria a los profesionistas de la salud
mental es la mala relación médico-paciente
(Long, 1995-1997)
Así pues, queda manifiesto que, para que
un plan de atención de los trastornos depresivos
sea operante, se requiere recordar los objetivos
de la atención, los principios de diseño y las
reglas sobre las cuales se proporcionará esta
atención.
Se recomienda hacer énfasis en los siguientes puntos:
• La depresión es una enfermedad y no
un defecto o debilidad de carácter.
• La recuperación es la regla, no la excepción.
• Los tratamientos son efectivos y hay
varias opciones. En casi todos los pacientes se puede encontrar uno que sea
de utilidad.
• El objetivo del tratamiento es la remisión
completa de los síntomas, no simplemente la mejoría.
• El riesgo de recurrencia es alto: 50%
después del primer episodio, 70% después del segundo, 90% después del
tercero.
• El paciente y su familia deben estar
alertas para descubrir los signos y síntomas tempranos de una recurrencia
y buscar el tratamiento oportuno del
nuevo episodio depresivo.
Existen ciertos ingredientes inespecíficos
que están presentes en toda relación médicopaciente, estos son:
• Toda relación médico-paciente que
tiene éxito se lleva a cabo en el ámbito
de una relación humana cargada de
afectividad y de significado. El poder
terapéutico confiere una forma de autoridad, para que su efecto sea óptimo
es necesario que esta autoridad sea
manejada de una manera racional en
el sentido humanista, es decir, con el
genuino poder que surge de la mayor
competencia y del verdadero deseo de
ayudar al semejante.
• El hecho de que el médico escuche
sin sorpresa ni rechazo, con auténtico
interés contribuye grandemente a su
alivio. El acto médico debe desarrollarse siempre en una atmósfera que
contribuya a la catarsis.
• La confianza es la certidumbre tanto
de poseer un poder de recuperación
natural como de que el médico tiene
la capacidad de conjugar los factores
necesarios para que así ocurra. Esta
confianza se ve a menudo reforzada
por el consenso social, por el prestigio
adquirido por el profesional., asimismo,
todo médico debe alentar la esperanza, la cual requiere de la posibilidad
de tener una visión optimista de uno
mismo en el futuro.
• Todo individuo enfermo necesita y demanda que le sea proporcionada una
explicación acerca de la naturaleza de
su enfermedad y de que se le proporcionen y expliquen los medios para
curarla. De no cumplirse esta tarea se
intensifican la angustia y la confusión
161
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así como el sentimiento de minusvalía
y de impotencia. Al tener una explicación convincente el enfermo se tranquiliza y al saber que existe una forma
de curarse se siente menos impotente.
Para que esta explicación cumpla estos
objetivos debe proporcionarse en términos comprensibles para el paciente
y compatibles con la cultura que le
es propia, adecuando los términos a
aquellos en los que concibe a la salud
y a la enfermedad.
• La asignación de tareas específicas para
el paciente y su realización acorde
con el sistema explicativo es parte de
todo tratamiento exitoso. El solo hecho
de cumplir debidamente estas tareas
neutraliza los eventuales sentimientos
de culpa y cataliza positivamente las
fuerzas reparadoras del sujeto.
• La persuasión y la sugestión, que es la
forma de influencia psicológica ejercida
sobre los hombres por las personas a
las que se le confiere autoridad, están
siempre presentes, al menos de inicio,
en la relación médico-paciente. El paciente se identifica con la figura de
autoridad y de esa manera asimila sus
valores y al hacerlo de alguna manera
también asimila sus conocimientos y
preceptos, a los que valora entonces
positivamente.
• El efecto “placebo” está estrechamente
ligado con la persuasión y la sugestión.
Todo individuo que sufre tiene la necesidad de involucrarse afectivamente de
manera positiva con aquello que sabe
que lo va a aliviar. Con frecuencia este
agente es la personalidad misma del médico que opera además de la sustancia
química o de cualquier otra forma de
intervención curativa que utilice.
162
• La utilización de la red de apoyo familiar
o social no debe ser desestimada.
Para que estos ingredientes pasen a ser específicos en la relación médico-paciente, es
preciso que sean empleados por el médico,
debidamente preparado, de manera conciente
y propositiva, es decir, formando parte de la
estrategia terapéutica planteada, para así evitar
el uso irracional o ineficiente de las formas de
influencia psicológica planteadas.
De esta forma, la farmacoterapia puede
aumentar la seguridad dentro de la relación
terapéutica, permitiendo una mayor expresión
de la emoción y de los sentimientos, además
de acompañarse de un efecto placebo positivo
reduciendo los estigmas que impone el recibir
tratamiento, permitiendo la creación de una
alianza terapéutica más productiva.
En conclusión, el uso de un tratamiento
integrado proporciona varios efectos benéficos
potenciales que se escapan de las indicaciones
puramente médicas de la medicación (Klerman,
1991), esto se logra informando al paciente
sobre su diagnóstico, pronóstico y las opciones
de tratamiento, incluyendo costo, duración y
efectos colaterales potenciales.
La evidencia disponible apoya la idea de
que es posible introducir las intervenciones
psicoeducativas en los escenarios clínicos cotidianos.
Finalmente, el ejercicio físico podría recomendarse como coadyuvante en todos los
pacientes deprimidos de atención primaria en
los que no hubiese contraindicaciones médicas
para su realización.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
IX.3 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Introducción
La terapia electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento ampliamente utilizado en la psiquiatría
moderna como tratamiento de diversas enfermedades psiquiátricas. Más de 50 años después de
su introducción por Cerletti, Binni y Accornero
en RomaItalia, la técnica de la TEC ha evolucionado notablemente. Hoy el tratamiento se
realiza bajo un breve control anestésico, con
miorrelajación, ventilación artificial y mediante
uso de la estimulación eléctrica con aparatos
computarizados modulares que vigilan mediante
registro electroencefalográfico la convulsión
inducida por una onda de pulsos breves. De
esta manera se ha logrado precisar la mínima
intensidad en la estimulación eléctrica con la
disminución de los efectos secundarios cognitivos
y la reducción drástica de las complicaciones
asociadas al tratamiento.
Más allá de las controversias, sigue siendo
uno de los principales tratamientos disponibles,
empleados en psiquiatría para las enfermedades
mentales graves. Muchos pacientes han mejorado
o aliviado su enfermedad o, incluso, su trastorno
ha remitido con esta terapéutica. Sin embargo
también otros muchos afectos de enfermedades
mentales resistentes a otros tratamientos no han
sido tratados con TEC a pesar de su alto grado
de seguridad y predictibilidad. Esta inhibición
terapéutica es, todavía, debida a un estigma
que parte de creencias equivocadas acerca del
tratamiento.
La principal indicación de la TEC es la depresión, particularmente en las formas psicóticas
o melancólicas, donde esta técnica alcanza
mayor efectividad y rapidez que los tratamientos
farmacológicos, que en ocasiones pueden tener
mayor número de efectos secundarios y contraindicaciones. Otras formas de depresión donde
está indicada es la refractaria a la medicación,
la depresión estuporosa, la depresión suicida y
la acompañada de intensa hiporexia y deshidratación. También se ha considerado eficaz en el
tratamiento de la manía y de la esquizofrenia,
aunque en estos casos su indicación suele reservarse a pacientes resistentes a la medicación.
Estudios prospectivos han mostrado una eficacia
similar o superior a la farmacoterapia en la manía,
por lo que teniendo en cuenta que más del 30%
de estos pacientes responden escasamente a la
terapéutica farmacológica, la TEC debe ser considerada como una opción. También debe serlo
en mujeres embarazadas con manía o depresión
que no pueden tomar fármacos específicos por
su estado gestante.
La TEC y el coma insulínico, en combinación
o por separado, fueron las formas primordiales
de tratamiento para los enfermos diagnosticados
como esquizofrénicos en la era pre farmacológica
de la psiquiatría. Los clínicos de entonces observaron que para alcanzar el efecto terapéutico era
necesario aplicar entre doce y veinte sesiones,
noción que permanece cierta en nuestros días
aún cuando ahora empleamos equipos de TEC
con un grado de sofisticación técnica mucho
mayor que los de antaño (APA, 2001).
Con la aparición de las distintas clases de
medicamentos antipiscóticos, los psiquiatras
fueron paulatinamente abandonando a la TEC
ya que en un principio fue muy clara la eficacia
superior de los fármacos sobre los tratamientos
somáticos, en especial en lo referente a la facilidad de su administración; sin embargo, en las
últimas décadas ha vuelto a crecer el interés en
la TEC especialmente en los ámbitos académicos,
junto con la preocupación creciente respecto a
los efectos secundarios de los antipsicóticos y
los efectos de los tratamientos con dosis elevadas
de los mismos.
A pesar de sus limitaciones, los fármacos
de acción antipsicótica son empleados con
mucha mayor frecuencia en el tratamiento de
los trastornos del pensamiento que la TEC. Es
cierto que son menos costosos en términos de
163
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tiempo, economía y esfuerzo. Pero cuando un
tratamiento farmacológico es ineficaz, los médicos habitualmente cambian por otro fármaco de
diferente familia química, hacen combinación
de medicamentos o prescriben el fármaco de
más reciente aparición. Se considera el empleo
de la TEC como “el último recurso” y en muchas
ocasiones se prescribe por periodos demasiado
breves.
Si se sigue a los criterios de diagnóstico
publicados por la Asociación Psiquiátrica Americana en el DSM IV, (Weiner y Coffey, 1988)
puede afirmarse que la TEC resulta útil como
tratamiento en todo el espectro de los trastornos
afectivos; entre éstos, la indicación primaria
para referir a un paciente a TEC es la depresión
mayor. Tradicionalmente se ha creído que hay
dos fuertes predictores de buena respuesta en
la depresión mayor: la melancolía y los delirios
congruentes con el estado afectivo (Fink, 1994).
La evidencia actual señala que la presencia de
melancolía no tiene importancia predictiva pero
los delirios sí, y que la respuesta a TEC es especialmente favorable en individuos que padecen
un episodio depresivo mayor primario y grave;
esto es, no complicado por una enfermedad física
o mental coexistente. En estos casos el índice de
remisión esperado alcanza el 80 o 90% contra el
60 o 70% observable con esquemas terapéuticos
farmacológicos (Sajatovic y Meltzer, 1993).
La eficacia de la TEC en manía ha sido menos
estudiada, sin embargo los estudios recientes
indican que es útil tanto como tratamiento de
primera elección como en casos refractarios a
fármacos. Otras de sus indicaciones primarias son
las psicosis atípicas y las esquizofrenias, debido
a que su eficacia en los trastornos agudos está
razonablemente bien documentada (Sackeim y
cols., 1992).
Los trastornos catatónicos merecen mención especial ya que desde hace muchos años
se ha reconocido la mayor eficacia de la TEC y
las benzodiacepinas para aliviar estos estados
164
en comparación con los neurolépticos independientemente a su etiología. En el DSM IV,
la catatonia se reconoce como una entidad
separada: el trastorno catatónico debido a una
condición médica general, como es el caso del
provocado en el curso del lupus eritematoso, la
fiebre tifoidea, o el provocado por la toxicidad
de neurolépticos en el síndrome neuroléptico
maligno. Adicionalmente, se describe el subtipo
de la esquizofrenia o también como un especificador tanto de la depresión mayor como del
trastorno bipolar.
Otras categorías diagnósticas en que la TEC
se ha empleado con éxito, pero cuyos reportes
son más de casos aislados que de poblaciones
amplias, incluyen a los trastornos orgánicos
delirantes y afectivos, la distimia, los cuadros de
agitación que se presentan en el retraso mental
profundo, el parkinsonismo y la discinesia tardía
producida por los neurolépticos.
Este margen de aplicación tan amplio y en
trastornos tan diversos, abre la posibilidad de al
menos dos explicaciones respecto a su mecanismo de acción. (Small y cols., 1988) Por una parte
podría entenderse a la TEC como un tratamiento
inespecífico, al estilo del efecto analgésico de la
aspirina, o bien, como un tratamiento eficaz en
un grupo psicopatológico que tiene un genotipo
homogéneo con una diversidad de expresiones
fenotípicas.
La Asociación Psiquiátrica Americana en
1990, (Abrams y Swartz, 1989) publicó las recomendaciones de su grupo de estudio para la
TEC en que describe indicaciones primarias y
secundarias para el tratamiento. En las primarias
se menciona:
• Las situaciones en que es necesaria
la respuesta rápida y definitiva, prácticamente cuando el uso de la TEC
significa salvar la vida del enfermo
• Cuando el riesgo de otros tratamientos
excede al de la TEC.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
• Cuando la historia del paciente señale
superioridad en la respuesta a TEC sobre los tratamientos farmacológicos
• O finalmente, por que sea preferido
por el propio paciente.
Aquí se ubicarían los pacientes depresivos
graves con ideación suicida intensa, los estados
de delirium maníaco y el estupor o la agitación
catatónicas. Algunos psiquiatras se inclinan por
la TEC como tratamiento primario de la depresión mayor delirante, la esquizofrenia aguda en
primer episodio del adulto joven o en el episodio
maníaco de los pacientes con ciclos rápidos, ya
que su eficacia puede ser mayor que la de los
fármacos.
Las indicaciones secundarias se dirigen a
aquellas situaciones donde el resultado de un
esquema farmacológico ha sido insuficiente por
falla del mismo, por la intensidad de sus efectos adversos o por el deterioro en la condición
general del paciente.
Al estudiar al grupo de los trastornos psicóticos se puede observar un fenómeno similar al
descrito con los trastornos afectivos. El grupo de
condiciones psicóticas en que la TEC es demostrablemente útil resulta muy amplio. Las psicosis
de inicio agudo que no responden a la sedación
o al uso de antipsicóticos pueden controlarse
con TEC. Algunas de ellas son consideradas esquizofrénicas, otras esquizofreniformes y otras
esquizoafectivas. Pueden ser parte de un trastorno
afectivo grave como es el caso del delirium maníaco, la psicosis maníaca, la depresión mayor
con psicosis o el delirium tóxico. El tratamiento
ha demostrado eficacia en todas estas condiciones independientemente de su sintomatología
asociada y a su causa funcional.
Actualmente se considera que no existen
contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque
sí situaciones de riesgo relativo, de manera que
la indicación para el tratamiento debe basarse en
una cuidadosa valoración del grado de riesgo o
del riesgo sustancial que comporte la intervención
y el cociente riesgo/beneficio en función de la
enfermedad existente. La situación del paciente
(sobre todo la gravedad y duración de su proceso), la amenaza para la vida que represente el
trastorno, la respuesta a otras terapias o a TEC
previamente, los efectos adversos o contraindicaciones de otros tratamientos y el peligro de
la abstención terapéutica determinan el riesgo
relativo del paciente. Los pacientes de alto riesgo
médico y psiquiátrico son los que precisamente
más beneficios suelen recibir de la TEC.
En cuanto a los efectos secundarios, el más
destacado es la presencia de un período de
confusión inmediatamente posterior a las convulsiones, acompañado de amnesia anterógrada
y retrógrada que permanece durante todo el
tratamiento. Las alteraciones neuropsicológicas
de La TEC configuran un patrón bien definido.
En general, se observa un período variable de
desorientación que sigue inmediatamente a las
convulsiones. Después del estado confusional,
se observa la alteración de la memoria retrógrada
y amnesia anterógrada. La desorientación aguda
y los defectos mnésicos son sensibles a un conjunto de parámetros de la TEC. Por ejemplo, las
TEC unilateral tiene menos consecuencias que
la bilateral. Otra variable a tener en cuenta en
las consecuencias producidas es el número de
tratamientos, el espacio entre tratamientos y la
intensidad del estímulo. Por lo general, estos
síntomas secundarios suelen desaparecer de
forma gradual tras la finalización del tratamiento.
Concretamente, se ha observado que la normalización de la función cognitiva tras TEC oscila
entre 24 horas y 7 días, aunque se han descrito
fallos de memoria hasta 6 meses después de
la TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente
precedentes, inmediatos y posteriores al curso
de la TEC.
Otro efecto adverso puede ser la aparición,
durante el tratamiento, de cuadros hipomaníacos
165
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
que requieren un diagnóstico diferencial entre
la euforia orgánica y la manía emergente en
pacientes con procesos afectivos.
Las enfermedades médicas coexistentes (por
ejemplo, trastornos neurológicos y cardiovasculares) y su tratamiento pueden afectar ambos
la probabilidad del resultado y los riesgos de
la TEC. Al proponer y administrar la TEC, es
crítico reconocer las interacciones potenciales
entre las condiciones médicas coexistentes, los
efectos fisiológicos asociados con la anestesia,
el estímulo eléctrico, y la actividad de la convulsión inducida.
Los pacientes ancianos pueden recibir la
TEC sin importar su edad. La eficacia del tratamiento no disminuye con la edad avanzada. La
TEC puede tener un riesgo más bajo de complicaciones que algunas formas de farmacoterapia
en los ancianos.
Las mujeres embarazadas y las madres que
lactan pueden recibir la TEC durante todos los
trimestres del embarazo, puerperio y lactación.
La TEC puede conllevar menos riesgo que el
tratamiento farmacológico alterno o la falta de
tratamiento de la enfermedad mental durante
el embarazo.
Los niños y adolescentes deberán recibir
la TEC sólo cuando es evidente que otros tratamientos viables no han sido eficaces o si otros
tratamientos no se pueden administrar con
seguridad. (APA pp. 31-52)
Evaluación del paciente.
Todo paciente que es referido para TEC debe contar con una detallada evaluación que comienza
por la indicación del tratamiento basada en el
diagnóstico así como en los factores de riesgo
inherentes al procedimiento. El éxito del tratamiento se basa en gran medida en la correcta
valoración previa.
Se debe revisar el estado mental del enfermo,
su historia neuropsiquiátrica incluyendo todos los
tratamientos somáticos recientes. En la evaluación
de los factores de riesgo médico se debe prestar
166
especial atención al sistema nervioso central,
al corazón, al sistema músculo- esquelético y
al tracto gastrointestinal superior. Nunca debe
pasarse por alto la historia relativa a cirugías o
traumatismos craneales, sintomatología neurológica focal o generalizada, angina, insuficiencia
cardiaca congestiva, fracturas, osteoporosis,
traumatismos en columna y reflujo esofágico.
Es necesario determinar la dominancia hemisférica ya que la TEC unilateral es el procedimiento preferible; no basta con saber cual es la
mano con la que el paciente escribe, puesto que
es un indicador falible. Es útil preguntar por la
preferencia del paciente para usar una mano al
lanzar una pelota o cortar con un cuchillo, una
minoría de pacientes zurdos y otros con dominancia mixta pueden tener el centro del lenguaje
localizado en el hemisferio derecho. Por esta
razón, si un paciente zurdo muestra un estado
confusional intenso después de la primera sesión
de TEC unilateral derecha, deberá considerarse
para las siguientes sesiones el empleo de la TEC
bilateral o la unilateral izquierda. Para decidir
la técnica asociada con menor confusión, es
indispensable medir el tiempo que requiere el
enfermo para recuperarse totalmente.
Es fundamental la evaluación cuidadosa de
los estados cognoscitivo y afectivo. Las escalas de
evaluación como Hamilton, Montgomery Asberg
y el examen breve del estado mental (Mini Mental
State), son ejemplos de instrumentos sencillos
en su aplicación y de gran utilidad para seguir
el curso del tratamiento con objetividad.
Entre los estudios de laboratorio y gabinete
que no deben faltar en la evaluación pretratamiento figuran: la citología hemática, electrolitos
y urea séricos especialmente en los enfermos que
estén bajo tratamiento con diuréticos y en quienes se observen datos de deshidratación -nada
infrecuente en pacientes psicóticos agudos- o
en quienes sufran de enfermedades cardiacas,
renales o hepáticas, el examen general de orina para descartar la presencia de eritrocitos,
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
glucosa o proteínas. En todo diabético deberá
evaluarse la glucemia antes de que se le aplique
el tratamiento y el electrocardiograma en todo
candidato a TEC, sea o no cardiópata.
En el examen físico nunca debe obviarse la
observación del fondo del ojo ya que permite
descartar el papiledema. Otro aspecto importante
del examen físico es la evaluación de la cavidad
bucal, la inestabilidad de las piezas dentarias
puede provocar que una pieza se rompa o se
inhale durante la TEC. Los protectores bucales
que se diseñan específicamente para los pacientes
que reciben TEC evitan muchas complicaciones
de este tipo, en especial entre los pacientes
geriátricos. La obesidad extrema o la hernia
hiatal aumentan el riesgo de broncoaspiración
de contenidos gástricos; la artritis en el maxilar o
en el cuello provocan dificultad para la correcta
ventilación durante el procedimiento.
Optimización del tratamiento.
Desde su introducción, se han buscado diversas
fórmulas para potenciar el efecto terapéutico del
tratamiento. En cuanto al número y frecuencia
de las sesiones, no existe evidencia de que un
número fijo deba ser empleado. La remisión
sintomática varía considerablemente entre los
individuos.
Aplicar algunas sesiones adicionales después
de haber alcanzado la remisión sintomática no
parece tener un beneficio general. La aplicación
de dos o tres por semana es suficiente en la mayoría de los casos; si la frecuencia se incrementa
puede haber una remisión más rápida pero a
costa de mayores efectos secundarios cognitivos.
La TEC múltiple monitoreada, en que se aplican
entre dos y cinco sesiones en la misma inducción anestésica, se asocia con mayores riegos
cardiovasculares y cognitivos así como mayor
incidencia de convulsiones prolongadas, por lo
que no es recomendada en la actualidad.
En lo concerniente a la aplicación de los
electrodos de estimulación, sabemos que la
colocación unilateral sobre el hemisferio no
dominante produce menores efectos cognitivos,
pero requiere una dosificación supra umbral
más alta que la técnica bilateral fronto-temporal
tradicional.
El tipo de onda del estímulo eléctrico utilizado en la TEC es otro de los factores que afecta a
la respuesta terapéutica. La forma más eficiente
en la actualidad para inducir convulsiones es
el estímulo de pulsos breves con duración de
1 milisegundo pues reproduce al potencial de
acción neuronal, aunque sigue estando alejado
de la cronaxia de las neuronas motoras de los
mamíferos que se ha calculado en el orden de
los 100 microsegundos (0.1 ms.), sin embargo
al ser comparado con las ondas sinusoidales
empleadas en los equipos antiguos, los pulsos
breves son mejores en cuanto a la menor carga
empleada para alcanzar el umbral convulsivo
con menores efectos cognitivos y pocas anormalidades electroencefalográficas.
La dosis del estímulo en términos de carga
eléctrica, es un concepto de alguna forma similar
al de las dosis de los fármacos, La intensidad del
estímulo se asocia tanto a la eficacia terapéutica
como a los efectos cognitivos adversos, por lo
que emplear dosis fijas en todos los pacientes
candidatos a TEC y en todas sus sesiones ocasiona respuestas pobres o con excesivos efectos
secundarios.
La técnica óptima para la dosificación del
estímulo consiste en la estimación del umbral
convulsivo en la primera sesión, seguido por el
uso de estímulos suficientemente supra umbrales en los tratamientos sucesivos, para obtener
duraciones ictales superiores a los 25 segundos
de duración evidenciadas mediante electroencefalógrafo. Con los modernos equipos de
pulsos breves y corriente constante también
puede determinarse la dosis corrTECa del estímulo administrado, simplemente relacionando
la edad del paciente con la dosis expresada en
167
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milicoulombs. (Thymatron DGx, IV; MTECa SR
II, SR I, JR II, JR I, 500), (Sackeim, 1994).
Otros métodos para asegurar la calidad
terapéutica de las convulsiones inducidas son
los algoritmos computarizados que determinan
algunos índices de eficacia como los desarrollados por Abrams y Swartz, entre los que destacan
el índice de Supresión Post ictal, que se refiere a
la súbita caída de la amplitud electroencefalográfica al finalizar la crisis convulsiva y que ha
sido identificado recientemente como un indicador de la calidad terapéutica de la convulsión
inducida; el índice de Concordancia Convulsiva,
que relaciona la duración del fenómeno ictal
electroencefalográfico con el electromiográfico;
el índice de Energía Convulsiva, que mide la
amplitud electroencefalográfica al través de la
convulsión y la Media de la Amplitud Integrada, que resulta de dividir la energía convulsiva
por el tiempo de convulsión determinado por
electroencefalografía.
IX.3 TÉCNICAS DE NEUROESTIMULACIÓN.
La depresión es un padecimiento con alta prevalencia, discapacitante y con tendencia a la
cronicidad. Tiende además, a la resistencia frente
a los tratamientos actuales. El tema de la neuroestimulación para su tratamiento recibe cada
vez mayor atención como lo refleja el creciente número de publicaciones. Rush y Trivedi
(1995 y 1998) reportaron la eficacia “real” de
los tratamientos antidepresivos farmacológicos al
enunciar que hasta el 50% de los depresivos no
alcanzan la remisión en los estudios de investigación a seis y ocho semanas. Otras estadísticas
indican hasta el 25% de los pacientes cumplen
los criterios de resistencia al tratamiento (falla a
cuatro tratamientos adecuados en dosis y tiempo de administración) (Rush ACNP Task Force
Report 2006).
En el siglo XX, la terapia electroconvulsiva
168
(TEC) se posicionó como el paradigma de la
efectividad en el tratamiento de las depresiones
resistentes. Estudios como el Communitty ECT
(Prudic 2004 Biol Psychiatry) reportan eficacia
aguda hasta en el 70%, con tasa de recaídas a
largo plazo del 63%. Reportes como éstos fueron
el campo fértil para que se buscara el desarrollo
de otras técnicas de neuroestimulación que pudieran mejorar su eficacia terapéutica.
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO VAGO.
El sistema de Estimulación del Nervio Vago (ENV)
es, el primer dispositivo implantable que recibe
aprobación regulatoria para el tratamiento de
las enfermedades psiquiátricas. Este sistema ya
había sido aprobado en Europa (1994) y en los
Estados Unidos (1997) para reducir la frecuencia
de crisis convulsivas en epilépticos médicamente
refractarios con crisis de inicio parcial. La experiencia es de casi 80,000 pacientes. Se reportan
reducciones en la frecuencia de las crisis hasta
en el 28% de los casos en la etapa aguda. (Ben
Menachem 1994) Mejoran al año 35% y 44.1%
a los 3 años (De Giorgio, 2000).
El nervio vago deja el cráneo através del
foramen yugular, continua distalmente entre la
vena yugular y la arteria carótida hasta la laringe,
esófago, traquea, tracto gastrointestinal, corazón
y aorta. Contiene fibras eferentes y aferentes.
Sus fibras eferentes parasimpáticas proveen la
regulación autonómica de la faringe, laringe, esófago, corazón, aorta y la mayoría de los órganos
gastrointestinales. Fibras de nervio vago derecho
regulan el ritmo cardíaco. Lleva información
sensorial de la cabeza, cuello, abdomen y tórax.
El nervio vago izquierdo inerva bilateralmente al
núcleo solitario, que es el centro que contiene
información de otras zonas cerebrales como son
el núcleo parabraquial, el cerebelo, el rafé, la
sustancia gris periacueductal y el locus coeruleus,
así como proyecciones secundarias del sistema
límbico, regiones corticales; y estas zonas a su
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
vez con conexiones indirectas hacia otras zonas
del sistema límbica y la corteza prefrontal. Las
proyecciones vagales al locus coeruleus y el
rafé son de especial importancia para la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica.
Por lo tanto, el nervio vago a través del núcleo
solitario alcanza estructuras que tienen que ver
con la regulación del afecto y las emociones, la
actividad convulsiva, ansiedad, actividad intestinal, saciedad, y percepción del dolor. (Berthoud
2000, George 2000).
El sistema ENV consiste en un generador
implantable (del tamaño de un marcapasos)
que es conectado a electrodos que liberan pulsos eléctricos intermitentes de baja frecuencia
en el nervio vago izquierdo a nivel cervical. El
dispositivo se ajusta a través de procedimientos
telemétricos, de la misma forma en que se produce la obtención de datos desde el mismo. Los
parámetros del generador junto con sus unidades
de uso habituales son: intensidad (0.75 mA),
frecuencia (desde 1 a 30 Hz), ancho de la onda
de pulso eléctrico (desde 130 a 500 µs), duración
del estímulo (30 segundos) e intervalo entre estímulos (5 minutos). Es importante recalcar que
aún los parámetros de uso estandarizado del
dispositivo ENV están por definirse.
Un estudio piloto con sesenta pacientes
y duración de diez semanas, al que siguió una
fase aleatorizada con tratamiento inactivo de
la misma duración pero con población de 235
individuos, y el estudio de seguimiento a largo
plazo de las dos cohortes,(Rush 2000 y 2005,
Nahas 2005) no demostró al corto plazo diferencias significativas entre los dos grupos (15.2
% vs. 10.0% de respondedores entre ENV y
tratamiento inactivo), pero al igual que en los
reportes de epilepsia refractaria a tratamiento, la
tendencia a mejorar al paso del tiempo. Al primer
año los respondedores alcanzaron el 44.1%, y
al segundo año 42.4%. Los efectos secundarios
mas frecuentemente reportados son: Alteración
Sistema endócrino
(Hormonal)
Sistema ímbico
(Conductual)
Núcleo solitario
Sistema premotor
(Autonómico)
- Núcleo de la estria terminalis
- Núcleo central de la amígdala
- Núcleo paraventricular del hipotálamo
- Área lateral hipotalámica
- Sustancia gris central
- Núcleo parabranquial lateral
- Locus coeruleus
- Núcleo del rafé
Aferencias vagales:
- Cardíacas
- Vascular
- Pulmonares
- Gastrointestinales
Figura 1. Aferencias vagales desde las projecciones viscerales hacia el núcleo solitario y desde los sistemas afectivo, hormonal, autonómico y conductual, que influencían secundariamente a estructuras cerebrales superiores.
169
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Figura 2. VNS Therapy System ™ de
Cyberonics Inc.
de la voz (55%), tos (24%), disnea (19%), dolor
de cuello (16%), disfagia (13%), laringismos
(11%) y parestesias (10%) (VNS Therapy System™
product labeling 2005).
Los mecanismo neurobioquímicos que subyacen a la efectividad ENV aún son inciertos,
pero destacan los resultados obtenidos en el
incremento de los niveles de c-fos (marcador de
actividad neuronal) en regiones límbicas, núcleos
del rafé y locus coeruleus (Kling 2003), el incremento en la tasa metabólica y el flujo sanguíneo
cerebral en las mismas zonas demostrado por
SPECT y PET (Devous 2002 y Conway 2005),
así como el incremento en los niveles de ácido
homovanilmandélico en líquido cefalorraquídeo
que se han correlacionado a la presencia de la
mejoría clínica significativa (Carpenter 2004).
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL REPETIDA.
A diferencia del sistema ENV, los dispositivos
de estimulación magnética transcraneal repetida (EMTr) se componen de elementos que no
tocan la piel del individuo: Un capacitor que
genera pulsos magnéticos, una bovina y una
unidad enfriadora del sistema. Esta tecnología
ya era utilizada, aunque en pulsos simples, para
170
el diagnóstico de lesiones de la vía piramidal,
procedimientos en placa neuromuscular y el tratamiento de algunos tipos de vértigo periférico en
oído interno. Es a partir de 1985, cuando Barker
inicia los ensayos de la modalidad repetitiva en
depresión e inicia formalmente la investigación
en esta área. El efecto de la EMTr se inicia al
producirse un par de campos magnéticos de
entre 1.5 y 2 teslas de intensidad en la bovina
del dispositivo, que logran penetrar el cuero
cabelludo y el cráneo hasta una profundidad
de aproximadamente 2 cms. Los parámetros del
dispositivo merecen ser explicados uno a uno.
La intensidad individualizada mediante la determinación del umbral motor evocado (UME), que
es la energía que se necesita para que situado
en la corteza motora se logre el movimiento del
pulgar con la mitad de los pulsos disparados. La
frecuencia puede ir desde menos de 1 Hz (baja
frecuencia) hasta 20 Hz (alta frecuencia) pudiendo producir efectos excitatorios o inhibitorios en
los diferentes sistemas cerebrales. El tiempo del
tren de estimulación que ronda alrededor de los
5 segundos y el tiempo interestimulación que es
Figura 3. Dispositivo de aplicación Neurostar ™, Neuronetics, Philadelphia, PA.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
de entre 20 y 26 segundos habitualmente. Existen dos parámetros de los cuales dependen los
resultados obtenidos con este procedimiento de
acuerdo a los estudios clínicos controlados.
El primero es la localización que puede
variar de acuerdo al uso clínico donde se le esté
probando. Para depresión el sitio más frecuentemente utilizado es la corteza frontal izquierda
dorsolateral (CFIDL) con aplicaciones de alta
frecuencia. Existen reportes favorables a la aplicación en la misma zona del hemisferio derecho
pero a bajas frecuencias (Fitzgetald 2006). Para
trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se ha aplicado la EMTr en el área motora suplementaria
(Mantovani 2006), mientras que para episodios
de manía se ha utilizado en la corteza frontal
derecha dorsolateral (Saba 2004). En el resto
de las patologías en que se ha experimentado,
alucinaciones auditivas en esquizofrenia resistentes a tratamiento farmacológico, trastornos de
la alimentación, fibromialgia y otros trastornos
de ansiedad, el sitio de aplicación reportado es
la CFIDL.
El segundo parámetro a discusión es la
duración de los tratamientos. Lo relevante es la
cantidad de pulsos que se le aplican al paciente
que de acuerdo a las limitaciones técnicas de
los diferentes equipos tienen que ser aplicados
en determinado número de días. Para depresión
resistente el protocolo más utilizado es la aplicación de dos sesiones diarias de 3,000 pulsos a
100 o 120% de UME a 10 o 20Hz de frecuencia
durante 10 días (O´Reardon 2007).
El mecanismo de acción de la EMTr no se
ha dilucidado completamente, pero se tiene
evidencia de correlaciones neurobioquímicas:
incremento del factor neurotrópico cerebral
(FNC) (Muller 2001), incremento en la liberación
de noradrenalina por parte del locus coeruleus
y su parte neuroendócrina en la regulación de
liberación adrenal de corticoides (Keck 2001) e
incremento en la concentración de dopamina a
nivel del hipocampo (Keck 2000).
Figura 4. Cambios macroscópicos, microscópicos y neurobioquímicos asociados a la utilización de EMTr.
En el año 2002, se logró la aprobación de
la EMTr para su uso clínico en depresión en
Canadá, sumándose a Australia, Nueva Zelanda,
la Unión Europea e Israel. Es con la realización
de los estudios necesarios para lograr la aprobación de la Food and Drug Administration de
EU que se tienen los datos más contundentes y
con mayor rigor metodológico. El último estudio
publicado en este proceso fue de seis semanas
de duración, doble ciego, multicéntrico, aleatorizado con tratamiento inactivo a 301 pacientes
deprimidos que no habían obtenido respuesta
a tratamiento antidepresivos previos. La EMTr
obtuvo diferencias estadísticamente significativas
contra el tratamiento inactivo desde la semana
4 medido a través de la escala de depresión
de Hamilton (HAM-D 17 y 24) y la escala de
depresión de Montgomery Äsberg (MADRS)
(O´Reardon 2007).
El efecto secundario más comúnmente observado es la cefalea observada hasta en el 23%
de los pacientes expuestos, cifra que no es muy
diferente a la obtenida en los pacientes expuestos
a placebo (16%). Desde el inicio de la aplicación
de la EMTr se han observado 8 crisis convulsivas
durante la administración del tratamiento, mismas
que se han debido a la aplicación incorrecta en
el área motora primaria o con la administración
171
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
concomitante de medicamentos que disminuyen
el umbral convulsivo.
Los protocolos de efectividad de la EMTr
se han realizado primordialmente en depresión
resistente en comparación con TEC, situaciones
que a la luz de un tratamiento no invasivo, bien
tolerado y sin los efectos secundarios asociados
a las terapias farmacológicas de primera línea
antidepresiva (incremento de peso, síndrome
metabólico y disfunción sexual), debería considerarse la realización de futuros estudios en
depresiones menos graves, no refractarias o en
administración concomitante con terapia farmacológica antidepresiva.
CONCLUSIONES
La neuroestimulación cerebral es un tema prioritario en el armamento terapéutico antidepresivo
y de otras áreas de la psicopatología. Quedan
dudas por resolver en el futuro inmediato como
es el diseño de estudios comparativos con otras
situaciones clínicas, así como mejorar la situación
placebo del tratamiento inactivo, pues en ello
reside la debilidad metodológica de la evidencia
científica generada hasta el momento.
IX.6.1 CLINIMETRIA
Introducción
La clinimetría ha tenido un gran desarrollo en
el campo de la psiquiatría porque facilita la
recolección de información de manera confiable, independientemente de quien la obtenga,
aunque para su aplicación, en algunos casos, es
necesario un corto adiestramiento.
La evaluación clínica involucra una observación sistemática y recolección de información
del paciente o grupo de pacientes. Las observaciones, así como la información recabada,
deben ser consistentes para así poder conferirles
valor científico.
172
Hasta el momento no es posible medir las
manifestaciones clínicas de los trastornos psiquiátricos de una manera confiable y válida
mediante parámetros fisiológicos y biológicos,
lo cual se explica tanto por la influencia de las
características del psiquiatra en su práctica
clínica (p.ej., concepción teórica, experiencia
profesional) como por la influencia de los elementos del proceso diagnóstico (p. ej., técnica
de la entrevista, percepción de la psicopatología,
importancia atribuida a los síntomas); por ello
se han utilizado diversas escalas para transformar los fenómenos clínicos en datos objetivos
y cuantitativos.
No obstante que la investigación y medición
precisa y cuantitativa de los trastornos mentales
presenta una dificultad intrínseca, se han logrado
avances importantes en el desarrollo de diversos
instrumentos o escalas de evaluación para un
gran número de padecimientos psiquiátricos,
mismas que son sometidas a rigurosas pruebas
estadísticas para demostrar su confiabilidad y
validez en el campo clínico.
Estos instrumentos pueden utilizarse para:
• Establecer un diagnóstico.
• Documentar el estado clínico de un
paciente en un momento determinado.
• Complementar la información clínica
obtenida por otros medios.
En este sentido, la información obtenida
através de estas herramientas siempre estará restringida al área para la cual fueron desarrolladas,
por lo que su uso para otros fines no tendrá la
misma validez y confiabilidad y pueden aplicarse
al campo clínico o de investigación, aunque es
en esta última actividad en la que su uso ha sido
más generalizado.
Para terminar, en la actualidad existen multitud de escalas para evaluar psicopatología,
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
razón por la que es importante tener presentes
los criterios para seleccionar el instrumento mas
adecuado parta los fines que se persiguen.
Para los objetivos de esta Guía, a continuación se presentan dos de los instrumentos
clinimétricos mas utilizados en el campo de
los trastornos afectivos, particularmente de la
Depresión, una aplicable por un evaluador calificado, la Escala de Hamilton (1967), y uno
autoaplicable, el Inventario de Beck (1993).
Escala de Hamilton para Depresión
La escala consiste en 17 rubros que abarcan
las principales manifestaciones clínicas de la
enfermedad depresiva y tiene una calificación
máxima de 52 puntos. Algunos de ellos son calificados numéricamente entre un rango del O al
4 mientras que otros obtienen una calificación
de O a 2. Generalmente, y de acuerdo con el
criterio del entrevistador, si el síntoma está ausente recibe una calificación de O, pero si su
expresión es severa o incapacitante amerita un
2 o 4 según el rango específico. Los síntomas
leves o moderados reciben una calificación intermedia. Además, hay 4 rubros adicionales que
no son tan frecuentes en el cuadro clínico de la
depresión pero que su presencia es de gran valor
pronóstico. Su versión original fue publicada en
1960, y se incluyeron síntomas ansiosos a pesar
de encontrarse un relación negativa con los síntomas depresivos. El alto contenido somático de
la escala la hace de valor dudoso cuando se usa
en pacientes médicamente enfermos. A partir de
ésta se han derivado la escala endogenomórfica
de la depresión y la subescala de melancolía
(que evalúa, sobre todo, las manifestaciones de
retardo psicomotor), así como una autoaplicable:
la escala de Carroll.
Inventario de Beck
Esta escala autoaplicable evalúa la intensidad
del cuadro depresivo de acuerdo con 21 categorías síntomas o manifestaciones conductuales
y somáticas características de la depresión, es
uno de los instrumentos más empleados en
adolescentes y adultos.
El inventario de Beck se presenta como
un cuestionario que consta de grupos de afirmaciones, para su aplicación, el entrevistador
entrega una copia de la escala al paciente, de
manera que elija la opción que mejor lo defina
en ese momento. El paciente debe leer cada
afirmación cuidadosamente, escogiendo una
en cada grupo que describa de mejor manera
cómo se ha sentido durante la última semana,
incluyendo el día de hoy. El paciente debe leer
todos los enunciados de cada grupo antes de
hacer su elección.
Su respuesta tiene una estimación numérica de O (mínimo) a 3 (severo), asignada en
cada rubro donde el valor de la calificación es
directamente proporcional al del síntoma. La
calificación máxima de la escala es de 64 puntos. El tiempo de aplicación de la escala varia
de 5 a 8 minutos.
Los puntos de corte de la escala se usan para
realizar una categorización de la severidad de
la depresión como sigue: de O a 9, ausencia o
presencia mínima de síntomas depresivos; de
10 a 16, depresión media; 17 a 29 depresión
moderada, y de 30 a 63 depresión severa (Beck
y Steeer, 1993).
IX.6.2 ENSAYOS CLINICOS
INVESTIGACION DE NUEVOS
MEDICAMENTOS
Miles de moléculas inician un proceso de desarrollo de investigación, de las cuales solo 5 de
5,000 (0.1%) que llegan a la fase preclínica son
probados en seres humanos, a su vez, solo uno
173
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
de esos 5 es aprobado (0.02%). Este proceso
tiene una duración promedio de 10-15 años
(The Drug Discovery, Development and Approval
Process, 2004).
El proceso generalmente inicia usando tecnología computarizada, lo que permite analizar
decenas de miles de nuevas moléculas por su
potencial para tratar o prevenir varias enfermedades humanas.
Las moléculas seleccionadas entonces son
sometidas a extensas pruebas preclínicas o de
investigación en el laboratorio.
FASE PRECLINICA
Puede requerir hasta 6.5 años de estudio tanto
en animales de laboratorio como en células humanas. Estas pruebas pretenden demostrar tanto
la actividad biológica de las moléculas sobre
la enfermedad “blanco” como su seguridad y
formulaciones (5,000 en promedio).
Los datos recolectados son analizados para
determinar y comparar el riesgo potencial de la
molécula vs el beneficio potencial del tratamiento
(o prevención) de la enfermedad.
Si esta fase es exitosa entonces se proporciona la información a una agencia de salud
gubernamental (p.ej., FDA en los EUA) solicitando
su aprobación para comenzar su investigación
en seres humanos.
ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS
ALEATORIZADOS (ECCAs)
Las pruebas controladas de potenciales nuevos
tratamientos en seres humanos son realizadas en
“ensayos clínicos”; como se ha mencionado, de
5, 000 moléculas potenciales se reduce a 5.
Los ECCAs son diseñados para probar si los
medicamentos experimentales son seguros y
efectivos para su uso en seres humanos.
También determinan las dosis más efectivas
y los efectos colaterales que pueden causar.
174
Usualmente se prueban vs el estándar de
oro, vs otros medicamentos disponibles o vs
placebo.
Su propósito es determinar si poseen cualquier ventaja en seguridad o efectividad comparándolos con otras alternativas farmacológicas.
FASES CLINICAS:
Los “ensayos clínicos” son organizados dentro
de cuatro categorías llamadas “fases”:
FASE I
Evalúa la seguridad y tolerabilidad del medicamento y constituye el primer paso en la investigación de nuevos medicamentos en seres
humanos.
Se conduce en individuos sanos siendo el
número habitual de sujetos de 20-100, pudiendo
tener una duración de algunos meses.
Además de estudiar el perfil de seguridad,
rango de dosis y duración de su acción, esta fase
se diseña para determinar que le ocurre al medicamento en el cuerpo humano y como es absorbido,
distribuido, metabolizado y excretado.
También se investigan los efectos colaterales
que ocurren al incrementar la dosis.
No se intenta tratar o prevenir la enfermedad, excepto para los medicamentos usados
en el tratamiento del cáncer, puesto que puede
ser una condición que amenaza la vida; los
medicamentos potencialmente antineoplásicos generalmente se prueban en sujetos que
lo padecen.
FASE II
Una vez demostrada su seguridad, debe ser
evaluada la eficacia del medicamento, es decir,
si posee el efecto deseado sobre la enfermedad
“blanco”.
Esto se logra en los estudios de Fase II, que
evalúan la eficacia y seguridad a corto plazo
en pacientes que sufren de una enfermedad
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
o condición para la cual el medicamento es
probado.
También determinan el régimen y rango de
dosis apropiadas y, de ser posible, clarifican la
relación dosis-respuesta, proporcionando así
un respaldo óptimo para el diseño de pruebas
terapéuticas de mayor duración.
Son estudios generalmente aleatorizados, lo
que significa que los pacientes se dividen entre
aquellos a los que se administra el medicamento
en investigación y aquellos que reciben un medicamento comparable empleado para tratar la
enfermedad, o bien, una sustancia placebo.
Esta fase es usualmente “ciega”, término
usado para describir que ni investigadores ni
pacientes conocen cual grupo esta recibiendo el
medicamento experimental y cual no. La razón
para el “estudio ciego” es prevenir sesgos del
investigador y del paciente al determinar el efecto
experimentado por el medicamento en estudio.
De esta forma, la prueba puede proporcionar
a los investigadores y agencias reguladoras información comparativa acerca de la seguridad
relativa y efectividad del medicamento.
El número de pacientes en esta fase de
desarrollo típicamente se encuentra entre 100
a 500 voluntarios que padecen la enfermedad
y su duración va desde algunos meses hasta
dos años.
FASE III
También referidas como pruebas de registro o
confirmatorias y están diseñadas para demostrar la eficacia y seguridad del medicamento
en investigación en una población mayor de
pacientes con la enfermedad “blanco”, lo cual
también implica comparar el medicamento con
otros fármacos y/o placebo.
La prueba con mayor fuerza científica proviene de la comparación del medicamento del
fármaco de prueba con placebo. Por esto las
agencias regulatorias, como la FDA prefieren
ECCAs con placebo para otorgar licencias de
comercialización de fármacos.
En tal situación, la industria farmacéutica,
a diferencia de los clínicos, prefiere hacer estudios comparados con placebo, en tanto que
el escenario que se le plantea al investigador
cuando se usa placebo es que si el tratamiento
activo resulta benéfico, la mitad de los pacientes
habrá perdido la oportunidad de recibir este
beneficio; por otro lado, si resultara dañino, los
que reciben el placebo se habrán ahorrado ese
efecto lesivo.
En otras palabras, cuando se compara el
tratamiento nuevo estándar sin usar placebo
se está asumiendo que el nuevo tratamiento es
seguro, lo cual no siempre resulta así (Streiner
y Norman 1996).
Los ECCAs que usan placebo permiten concluir rápidamente y con menos pacientes si un
tratamiento de prueba es mejor que una sustancia
farmacológicamente inactiva, además ofrecen
una respuesta más precisa acerca de los efectos
secundarios del fármaco que está siendo probado
(Hennekens y Buring, 1987).
El uso de placebo en esta fase depende de
variables como el pronóstico de la enfermedad,
los sufrimientos relacionados con la misma, la
existencia de un tratamiento estándar eficaz bien
probado, el claro conocimiento de la variación
del evento por medir y del perfil de efectos indeseables del fármaco (Stein, 1998).
La Declaración de Helsinki establece en
su párrafo 29: “Los beneficios, riesgos, cargas y
efectividad del nuevo método deberían de ser
puestos a prueba contra los mejores métodos
actuales de diagnóstico, profilaxis o tratamiento. Esto no excluye el uso de placebo, o ningún
tratamiento en estudios donde no exista método
preventivo, diagnóstico o terapéutico probado”
(Work Medical Association, 2000).
Se aclara: “Podría ser ético el uso de placebo
aún cuando exista un tratamiento probado, si hubiera fuertes razones científicas y metodológicas
que hicieran necesario determinar la eficacia
175
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
o la seguridad de la intervención, y cuando la
intervención se realiza para investigar una enfermedad leve, y los participantes que reciben
el placebo no se exponen a riesgos adicionales,
daño irreversible o serio” (ídem).
Habitualmente se enrolan de 1000 a 5000
pacientes, con una duración de tres años o más,
siendo conducidos en ambientes hospitalarios.
Los investigadores monitorean al paciente estrechamente para confirmar la eficacia e identificar
los eventos adversos por el uso a largo plazo del
medicamento.
Proporcionan evidencia acerca de si el medicamento “funciona”, que dosis debe ser utilizada
y sus riesgos, cuales pacientes pueden beneficiarse e información adicional para determinar su
uso en seres humanos. Una vez que esta fase es
exitosamente concluida se somete a las agencias
de salud regulatorias para su revisión y posible
aprobación para su comercialización (otro año
y medio, de cinco uno es aprobado).
Los resultados de esta fase determinarán la
etiquetación y la información para prescribir del
producto y el como los médicos serán instruidos
para su uso.
FASE IV
A menudo denominados “poscomercialización”
(post-marketing), ya que comienzan una vez que
han sido aprobados.
Habitualmente enrolan entre algunos cientos y algunos miles de pacientes y pueden ser
diseñados para diferentes fines:
• Evalúan seguridad a largo plazo en
grandes poblaciones.
• Determinan si el medicamento es
efectivo para otros estadios de la enfermedad.
• Prueban las diferentes formas de administración del medicamento, tales
como tabletas, cápsulas de liberación
prolongada, etc.
176
• Determinan el costo/efectividad del
nuevo medicamento en relación a
otras alternativas terapéuticas.
Tradicionalmente se efectúan a lo largo del
ciclo de vida del medicamento aprobado y con
frecuencia son requeridos como una condición
adicional para su aprobación comercial.
PATENTES E INVESTIGACION
Con base en la diferencia que existe entre el
porcentaje de la investigación que se realiza y
el número de patentes que se registran, parece
ser que la propiedad intelectual e industrial son
las menos protegidas.
Dicha “propiedad” se refiere al derecho de
gozar y disponer con exclusividad de los frutos
derivados de determinada actividad.
De tal manera, es recomendable proteger legalmente el resultado de cualquier investigación,
ya que aquí radica la posibilidad de que se lleve
a cabo una verdadera explotación comercial de
los descubrimientos.
ECCAs vs Estudios de Observación
(Naturalistas)
Conforme un fármaco pasa de la etapa de aprobación al ámbito comercial, la interrogante sobre
seguridad y eficacia: ¿irá a funcionar?, cambia a
una interrogante sobre efectividad, es decir, la
capacidad de obtener resultados en el menor
tiempo y con la menor utilización de recursos:
¿funciona?
BASES DE LA METODOLOGÍA
• Estudios Observacionales
o Investigaciones en pacientes sin asignarles una observación
• Series de casos
• Estudios de casos y controles
• Transversales y de cohorte
• Estudios Experimentales
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Mosaico Sobre Investigacion
Revisiones
Prospectiva
naturalista
Ensayos
clínicos
controlados
aleatorizados
Modelos
Retrospectiva
naturalista
BASES DE LA METODOLOGÍA
• Estudios
Observacionales
o Aleatorización
o
Investigación
donde se asignan intero
Investigaciones
en
pacientes
sin
asignarles
una
• observación
Disminuye el sesgo de selecvenciones
•
Series
de
casos
ción
o Seres humanos: Ensayo
•
Estudios
de
casos
y
controles
• Distribuye equitativamente las
o Retrospectivas: Dirección de la bús•
Transversales
y
de
cohorte
variables de confusión
queda es hacia el pasado, donde los
• Estudios Experimentales
o
Cegamiento
eventos de interés ocurrieron antes
o Investigación donde se asignan intervenciones• El cegamiento de los investigadel inicio del estudio
o Seres humanos: Ensayo
dores disminuye el sesgo del
o Prospectivos: Búsqueda de la informao Retrospectivas: Dirección de la búsqueda es hacia el pasado, donde los
evaluador
ción se produce hacia delante desde la
eventos de interés ocurrieron antes del inicio del estudio
integración
del cohorte
y los eventos
o Prospectivos:
Búsqueda
de la información se produce hacia delante desde la
VALIDEZ DE LA INVESTIGACIÓN
de interés
ocurren
después
del
inicio
integración del cohorte y los eventos de interés ocurren después del inicio
El Sesgo, la Confusión y el Azar conducen a
del estudio
del estudio
Conclusiones Falsas.
• Estudios
Transversales
• Estudios
Transversales
Llamamos “sesgo” al error sistemático no
o Conocer
los eventos
en un punto
de
o Conocer
los eventos
en un punto
de tiempo
aleatorio
en el diseño o ejecución de un estudio,
tiempo Longitudinales
• Estudios
un efecto
notorio
se puede encontrar en
• Estudios oLongitudinales
Siguen a los mismos pacientes enesmúltiples
puntos
delque
tiempo
o
Siguen aProspectivos
los mismos pacientes en diferentes fases: Selección de pacientes, respues• Estudios
ta, recuerdo, entrevista, seguimiento, etc.
múltiples
puntos del
tiempo
o Selección
de pacientes
La “confusión” es una variable con asocia• Estudios oProspectivos
Calidad de la información
ción
independiente con la variable de predicción
o Recuerdo
de la información
o Selección
de pacientes
(independiente) y la de resultado (dependiente),
o Pérdida
de individuos durante el seguimiento
o Calidad
de la información
alterando esta relación. Ejemplo: Sexo, edad,
o Aleatorización
o Recuerdo
de la información
Disminuye
el sesgo
de selección
estado socio-económico, enfermedades asoo Pérdida deindividuos
durante
el se
Distribuye
equitativamente
las variables de confusión
ciadas
guimiento
o Cegamiento
177
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
El Diseño del estudio y el Análisis Estadístico
que se elige tienen como objetivo minimizar el
Sesgo, la Confusión y el efecto del Azar, para
este último se utiliza el Valor de p, que es el
Valor de la probabilidad de cometer error tipo I
o alfa, significancia alfa: 0.05, la que representa
la medida de la fuerza de la evidencia, p < de
alfa = Resultado significativo.
Significancia Estadística y Significancia
Clínica:
• Intervalo de confianza
o Cuantifica la incertidumbre en la medición
• Significancia clínica de los resultados
178
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
RUBRO
RANGO
CALIFICACIÓN
0-4
(0= ausente; 1= lo indica sólo si se le pregunta;2 = lo inica
de manera espontánea; 3 = lo comunica por expresión facial,
postura, voz, tendencia al llanto; 4 = expresión verbal y no
verbal).
2. Sentimientos de culpa
0-4
(0= ausente; 1= autorreproche, ha defraudado a la gente;
2= ideas de culpa o mentismo sobre errores pasados o
pecados; 3= la enfermedad actual es un castigo, delirios de
culpa; 4= voces a cusatorias o denunciatorias, alucinaciones
amenazantes).
3. Suicidio
0-4
(0= ausente; 1= siente que no vale la pena vivir; 2= desea
estar muerto o piensa en una posible muerte; 3= ideas
suicidas; 4= intentos de suicidio).
0-2
(0= sin dificultad para dormirse; 1= dificultad ocacional
para dormirse p. ej. más de media hora; 2= dificultad para
dormirse cada noche).
5. Insomnio medio
0-2
(0= sin dificultad; 1= inquieto y alterado por la noche;2= se
despierta por la noche; todos los pacientes que se levantan de
la cama durante la noche deben calificarse con 2, excepto si
es para ir al baño).
6. Insomnio terminal
0-2
(0= sin dificultad; 1= se despierta en la madrugada pero
regresa a dormir; 2= incapaz de volverse a dormir si se
levanta de la cama).
0-4
(0= sin dificultad; 1= pensamientos y sentimientos de
incapacidad, cansancio o debilidad relacionadas con las
actividades, el trabajo o las diversiones; 2= pérdida de interés
en la actividad, pasatiempos o trabajo, ya sea que ésta sea
reportada por el paciente o manifestada por indiferencia,
indicesión y vacilación (siente que tiene que esforzarse
para trabajar o llevar a cabo actividades); 3= reducción del
tiempo dedicado a las actividades o menor productividad.
En el hospital califique con 3 si el paciente no dedica al
menos 3 horas a actividades; 4= dejó de trabajar debido a
la enfermedad actual. En el hospital ponga 4 si el paciente
no emprende ninguna actividad a parte de las tareas del
pabellón o no las hace sin ayuda).
0-4
(Lentitud de pensamiento y palabra; alteración de la
concentración; reducción de la actividad motora; 0= habla y
pensamientos normales; 1= ligero retraso; 2= retraso obvio en
la entrevista; 3= entrevista difícil; 4= completo estupor).
0-4
(0= ninguna; 1= intranquilidad; 2= “juega” con las manos, el
cabello, etc.; 3= continuo movimiento, no puede quedarse
quieto; 4= se aprieta las manos, se muerde las uñas, se jala el
cabello, se muerde los labios).
1. Ánimo deprimido
4. Insomnio inicial
7. Trabajo y actividades
8. Retardo
9. Agitación
179
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
RUBRO
RANGO
CALIFICACIÓN
0-4
(Manifestaciones fisiológicas que acompañan a la
ansiedad. gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea,
cólicos, eructos. Cardiovasculares: palpitaciones, cefalea.
Respiratorios: hiperventilación, suspiros. Otros: Micción
frecuente, sudoración. 0= ausente; 1= leve; 2= moderada; 3=
severa; 4= incapacitante).
0-2
(0= ninguno; 1= pérdida del apetito pero come sin
estímulo por parte del personal, sensacion de pesadez
abdominal; 2= dificultad para comer sin exhortación, pide
o requiere laxantes o medicación intestinal para sintomas
gastrointestinales).
13. Somático general
0-2
(0= ninguno; 1= pesadez en las extremidades o en la
parte posterior de la cabeza. Dolores de espalda, cabeza
y mosculares. Pérdida de energía y cansancio fácil; 2=
cualquier síntoma bien definido debe calificarse como 2).
14. Genital
0-2
(Disminución de la libido y alteraciones menstruales; 0=
ninguno; 1= leves; 2= severos).
15. Hipocondriasis
0-4
(0= ausente; 1= auto-absorción corporal; 2= se preocupa
por su salud; 3= se queja frecuentemente, solicita ayuda; 4=
delirios hipocondríacos).
16. Insight (intuición)
0-2
(0= reconoce estar deprimido y enfermo; 1= reconoce estar
enfermo y lo atribuye a la mala comida, al clima, exceso de
trabajo, virus, etc.; 2= niega por completo estar enfermo).
17. Pérdida de peso
0-2
(0= sin pérdida de peso; 1= pérdida de peso ligera o dudosa;
2= pérdida de peso obvia o severa).
11. Ansiedad somática
12. Somático
gastrointestinal
TOTAL
Variación diurna
0-2
(0= sin variación; 1= presencia dudosa de variación diurna;
2= presencia clara de variación diurna, anotar si los síntomas
son más intensos en la mañana (M) o en la tarde).
Despersonalización y
desrealización
0-4
(Sentimiento de irrealidad e ideas nihilistas. 0= ausente; 2=
moderada; 3= severa; 4= incapacitante).
Síntomasparanoides
0-4
(0= ninguno; 1= sospechoso; 2= ideas de referencia; 3= delirios de referencia; 4= delirios de persecución).
La calificación final se obtiene de la suma de los resultados parciales en los primeros 17 rubros.
De acuerdo con la mayoría de las investigaciones clínicas un resultado de 15 o mayor señala un trastorno depresivo
de intensidad moderada a severa.
Por otro lado, conviene destacar que ésta es una de las escalas más utilizadas para evaluar la eficacia terapéutica
de los agentes antidepresivos. En estos casos, es más importante optener una reducción significativa del valor inicial
después de un período determinado de tratamiento. Si en una evalución posterior se llega a obtener un resultado de
10 o menor, o una reducción del 50% del puntaje, se considera que la respuesta ha sido adecuada.
180
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Inventario de Beck
NOMBRE DEL PACIENTE
EDAD
NOMBRE DEL MEDICO
Describa cómo se ha sentido desde la semana pasada, incluso hoy. le todas las frases en cada grupo antes de hacer su
elección y marque una.
0
1
2
3
No me siento triste
Me siento triste
Estoy triste todo el tiempo y no me puedo reponer
Estoy tan triste o infeliz que no lo puedo soportar
0
1
2
3
No estoy particularmente desilusionado (a) del futuro
Estoy desilusionado (a) del futuro
Siento que no tengo perspectiva del futuro
Siento que el furturo es desesperanzador y que
nada cambiará
C
0
1
2
3
No siento que fallé
Siento que falló mås que una persona normal
Siento que existen muchas fallas en mi pasado
Siento una falla complea como persona
D
0
1
2
3
Tengo tanta satisfacción de las cosas como siempre
No disfruto de las cosas como antes
No encuentro satisfacción real en nada
Estoy insatisfecho (a) o aburrido (a) de todo
E
0
1
2
3
No me siento particularmente culpable
Me siento culpable buena parte del tiempo
Me siento muy culpable la mayor parte del tiempo
Me siento culpable todo el tiempo
F
0
1
2
3
No siento que he sido castigado (a)
Siento que podría ser castigado (a)
Espero ser castigado (a)
Siento que he sido castigado (a)
G
0
1
2
3
No me siento desilusionado (a) de mí
Estoy desilusionado (a) de mí
Estoy disgustado (a) conmigo
Me odio
H
0
1
2
3
No me siento peor que nadie
Me critico por mi debilidad o por mis errores
Me culpo todo el tiempo por mis faltas
Me culpo por todo lo malo que sucede
A
B
I
0
1
2
3
No tengo pensamientos de suicidarme
tengo pensamiento de muerte, pero no los realizaría
Me gustaría matarme
Me mataría si pudiera
0 No lloro más de lo usual
J
1 Lloro más que antes
2 Lloro ahora todo el tiempo
3 Podía llorar antes, pero ahora, aunque quiera, no puedo
K
0
1
2
3
No soy más irritable de lo que era antes
Me siento molesto (a) o irritado (a) más fáscil que antes
M siento irritado (a) todo el tiempo
No me irrito ahora por las cosas que antes si
L
0
1
2
3
No he perdido el interés en otra gente
Estoy menos interesado (a) en otra gente que antes
He perdido mi interés en otra gente
He perdido todo mi interés en otra gente
M
0
1
2
3
Tomo decisiones igual que siempre
Evito tomar más de decisiones que antes
Tengo mayores dificultades para tomar decisiones ahora
No puedo tomar decisiones por completo
N
0 No siento que me vea peor que antes
1 Me preocupa verme viejo (a) o poco atractivo (a)
2 Siento que existen cambios permanentes en mí que me
hacen lucir feo (a)
3 Creo que me veo feo (a)
O
0
1
3
4
P
0 Puedo dormir tan bien como siempre
1 No puedo dormir tan bien como antes
2 Me despierto 1 ó 2 horas más temprano que lo usul y
me cuesta trabajo volver a dormir
3 Me despierto varias horas más temprano de lo usual y
no puedo volver a odrmir
Puedo trabajar tan bien como antes
Me cuesta un esfuerzo extra empezar a hacer algo
Tengo que impulsarme muy fuerte para hacer algo
No puedo hacer nada
181
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Q
0
1
2
3
No me canso más de lo usual
Me canso más fácil que antes
Me canso de hacer casi cualquier cosa
Me siento muy cansado (a) de hacer cualquier cosa
R
0
1
2
3
Mi apetito es igual que lo usual
Mi apetito no es tan bueno como antes
Mi apetito no es mucho más peor ahora
No tengo nada de apetito
S
0 No he perdido peso
1 He perdido más de 2.5 Kg.
2 He perdido más de 5 kg.
3 He perdido más de 7.5 kg.
He intentado perder peso comiendo menos SI
T
0 No estoy más preocupado (a) por mi salud que antes
1 Estoy preocupado (a) por problemas físicos como
dolores y molestias
2 Estoy muy preocupado (a) por problemas físicos y es
difícil pensar en otras cosas
3 Estoy tan preocupado (a) con mis problemas físicos que
no puedo pensar en nada más
0 No He notado cambios en mi interés por el sexo
U
NO
1 Estoy menos interesado (a) en el sexo que antes
2 Estoy mucho menos interesado (a) en el sexo ahora
3 He perdido completamente el interés en el sexo
Registros totales de niveles de depresión
5-9 = Estos altibajos se consideran
normales
10-18 = Depresión leve a moderada
Más de 40 = Esto es significativamente
más alto aún que en personas
seriamente deprimidas,
sugiriendo una posible
exageración de la depresión
30-63 = Depresión severa
182
PUNTOS
INCISOS
A
L
B
M
C
N
D
O
E
P
F
Q
G
R
H
S
I
T
J
U
K
TOTAL
PUNTOS
DIAGNOSTICO
OBSERVACIONES
S2317M
19-29 = Ddepresión moderada a
severa
INCISOS
Menos de 4 = Posible negación de la
depresión
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
X
X Aspectos Transculturales
UNA VISIÓN TRANSCULTURAL DE LA
DEPRESIÓN.
El papel que juega la cultura en la expresión
psicopatológica ha cobrado suma importancia
en los últimos años. De acuerdo con Kleinman
(2004), ésta influye en cómo se experimentan los
síntomas, en la descripción y en el tratamiento
de la psicopatología, principalmente cuando se
trata de depresión, influye incluso, de manera
terminante en la relación medico-paciente.
Este autor describe singulares ejemplos de
lo afirmado anteriormente, por ejemplo, entre
los refugiados, las afecciones depresivas y los
trastornos psíquicos son aspectos comunes de
experiencias colectivas y personales de pérdida y
trauma. Entre los pacientes depresivos de distinto
grupo étnico se encuentran diferentes modelos
de somatización. Así, las mujeres de raza negra
tienen menor tasa de depresión y suicidio que
las blancas, y los inmigrantes presentan índices
inferiores a los de sus descendientes, por lo que
algunos rasgos culturales pueden ser factores
protectores en vez de riesgos. En una sociedad
como la estadounidense, las diferencias culturales
pueden afectar a las relaciones entre médicos
y pacientes. Así, los síntomas que representan
un trastorno depresivo para el médico pueden
no denotar un problema para el paciente y su
entorno, para quienes la depresión puede ser un
signo de experiencia moral del sufrimiento.
En toda cultura en la que se la haya buscado, puede reconocerse la experiencia de la
depresión. Sin embargo puede haber amplias
variaciones en su presentación clínica, ya que
síntomas considerados nucleares, como el ánimo
deprimido o la pérdida de interés pueden no ser
prominentes en algunas culturas.
En un estudio multicentrico realizado por
la OMS (Sartorius, 1996) en Basilea, Montreal,
Nagasaki, Teherán y Tokio, se halló que los
síntomas más comunes (75% de los casos) fueron: tristeza, falta de alegría, ansiedad, tensión,
falta de energía, pérdida de interés, pérdida de
la habilidad para concentrarse, ideas de insuficiencia, inadecuación y devaluación. Podría
entenderse que las variaciones en los síntomas
están influenciadas por la cultura. En algunas porciones de la sociedad China,
la experiencia de la depresión es más física que
psicológica. Muchos chinos no manifiestan sentirse tristes, pero sí cansados, incómodos, con
dolor y vértigo. Estos síntomas, determinados
culturalmente, pueden confundir el diagnóstico
entre inmigrantes chinos en Estados Unidos,
ya que para muchos, la depresión es algo moralmente inaceptable e incluso, inexistente.
183
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
(Kleinman, 2004)
En la sociedad Occidental, los síntomas de la
depresión son experimentados por toda la gente
y como parte de sus componentes normales se
encuentran la decepción y pena. La depresión
puede ser un síntoma de trastornos mentales
como el trastorno bipolar, trastorno de ansiedad,
o incluso la esquizofrenia; puede manifestarse
incluso como parte de enfermedades médicas, en
los límites de la diabetes y desórdenes de tiroides,
por ejemplo. Como una de las enfermedades
más frecuentes a escala mundial y una causa
importante de incapacidad, la depresión es responsable de una de cada cinco visitas a doctores
de cuidado primarios. (Kleinman, 2004)
Otro elemento fundamental de la expresión
depresiva son los sentimientos de culpa que varían en frecuencia e intensidad según las culturas.
Parece ser más prominente en sociedades que
propugnan el sentimiento de responsabilidad
individual, y es posible que las mayores exigencias de la urbanización en cuanto al desempeño del individuo en sus responsabilidades
familiares y laborales favorezca la acentuación
de síntomas vinculados con el sentimiento de
culpabilidad.
Tatossian (1997) declara que un tremendo
error de los psiquiatras occidentales a lo largo
de la historia ha sido considerar que la sintomatología depresiva se manifiesta con símbolos
universales.
Tratar la cultura como si fuera una variable
antropológica fija obstaculiza seriamente nuestra
capacidad de entender y responder a cuadros
anímicos como la depresión. Los médicos deben considerar qué es realmente lo que está en
juego para los pacientes cuando se enfrentan a
una enfermedad concreta; la enfermedad mental
puede estar tan estigmatizada en determinadas
culturas que un diagnóstico de depresión sería
inaceptable por lo que se requiere acudir a los
eufemismos. Por otro lado, los médicos tienen
que aprender a decodificar el significado de los
184
elementos somáticos y disociativos, los cuales
no son simplemente índices de enfermedad o
desorden, sino parte de un lenguaje de la afección con significados sociales interpersonales y
más amplios (Kirmayer, 2001).
En la actualidad, la Asociación Mundial
de Psiquiatría y la Organización Mundial de la
Salud, coinciden en la necesidad de establecer programas especiales para entrenar a los
clínicos en competencias culturales en medios
multiculturales. De todos modos, no debiera
olvidarse que con la globalización se acentúa la
tendencia a influenciar los lenguajes del distrés
y los caminos terapéuticos de modos difíciles
de predecir.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
XI
XI Farmacoeconomia
El Costo de las Enfermedades Mentales
DATOS PREOCUPANTES SOBRE
EL VERDADERO COSTO DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES
El enorme peso relativo de los trastornos mentales, tanto en el conjunto de los costos totales
de enfermedad, como en el costo directo para
los sistemas nacionales de salud según Rice &
Millar, Smith, Lehtinen y Polder, se aproxima
al 3% del Producto Nacional Bruto en los países
con una economía de mercado.
El impacto epidemiológico de esta agrupación de trastornos es alto ya que entre un 20y
un 30% de la población presenta trastornos
mentales a lo largo de la vida. Estos se asocian a
niveles significativos de discapacidad, a un elevado uso de servicios y a una alta carga familiar
(Lehtinen y cols., 2000). Se esto le sumamos que
los enfermos mentales pueden incrementar el riesgo de padecer otras enfermedades no privativas
su salud mental, pero si consecuencia de ellas,
como el sería el caso de obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, y diversos trastornos
crónicos degenerativos, etc. (todo esto debido
al descuido de los propios enfermos de otros
padecimientos “silenciosos” que no son advertidos por ellos o simplemente son descuidados
por la propia discapacidad que sufren), resulta
doblemente preocupante. Es decir el tratamiento
de la enfermedad mental tiene un costo directo,
pero las “complicaciones psicosociales” tienen
un costo indirecto para los países, sociedades
y familias de una gran envergadura.
UN DESCUIDO HISTÓRICO DEL
FINANCIAMIENTO A LOS TRASTORNOS
MENTALES.
Las deficiencias crónicas de los servicios de salud
mental se relacionan con una con una pobre
financiación histórica en comparación con los
servicios sanitarios generales.
Gavin Andrews (1985) mostró cómo a similar
carga de enfermedad, la esquizofrenia suponía
nueve veces más costes directos que el infarto de
miocardio, pero recibía una menor inversión que
esta otra enfermedad. Hemos de tomar en cuenta
que aproximadamente del 30% al 40 % de los
enfermos esquizofrénicos tendrán un problema
afectivo entre los que se encuentra la depresión,
ya sea como complicación, o acompañando a
la enfermedad, lo hemos llamado comorbilidad
o patología dual.
Pero quizás lo más importante para destacar
la importancia de los costos del tratamiento de
la depresión es el hecho que, entre otros, los recursos profesionales y farmacéuticos disponibles
185
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
para ofrecer tratamiento y la ayuda requeridos,
nos son suficientes a la hora de cubrir todas las
necesidades requeridas. No basta con señalamientos espectaculares en los foros en donde se
reúnen los profesionales de la salud mental, es
necesario “invadir” el pensamiento y el afecto
de los tomadores de decisiones, que en nuestros países generalmente involucra ministros e
inclusive a los propios Presidentes.
Analicemos las variables involucradas en la
financiamiento de las enfermedades mentales
entre ella la depresión.
Latinoamérica en particular, es una región
compleja y heterogénea. Aun dentro de los mismos países en vías de desarrollo las diferencias
en ingresos económicos de la población son
sustancialmente diferentes. Grandes sectores
de la población de Bolivia, Paraguay, Educador,
Colombia, Brasil, México y Venezuela entre otros,
carecen de los servicios sanitarios necesarios
básicos, y en cuanto el área de la salud mental
el problema se acentúa.
La globalización ha tenido un impacto definitivo en el intercambio de información entre las
naciones en el ámbito científico, tecnológico y
financiero, este mismo fenómeno ha influido en
la dinámica y comportamiento de los trastornos
mentales, pero esto no ha sido la historia en la
esperada globalización de políticas de salud
mental exitosas, en diferentes partes del orbe.
Estas que pudieran y debieran ser estudiadas y
replicadas en los países con mayores rezagos en
sus respectivos países, con las debidas adaptaciones según los recursos de cada nación, pero
la historia es otra. Pongamos ejemplos, una recomendación de la Organización Mundial de la
Salud o de la Asociación Mundial de Psiquiatría,
concienzudamente reflexionada por un grupo
de expertos para disminuir el impacto de los
trastornos mentales en una población, puede
tardar de 25 a 50 años en ser instituida en países
en vías de desarrollo o subdesarrollados. Hay
países en donde no hay estadísticas sobre la
186
epidemiología de los trastornos mentales, es el
caso de muchos países africanos y de algunos
latinoamericanos como es el caso de Bolivia y
Nicaragua.
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE ESTOS
FENÓMENOS?
La resistencias que pueden ser explicadas, por
una parte, por el propio desarrollo histórico de
la asistencia psiquiátrica, que nace asociada a
la «beneficencia» y fuera de la medicina, de tal
forma que durante siglos había prevalecido el
carácter de custodia o de protección social del
enfermo sobre el terapéutico, dando origen al
mantenimiento de estereotipos negativos y muy
alejados de la realidad científica médica psiquiátrica. Esto era percibido y lo es en la actualidad
muy lejos de una verdadera asistencia psiquiátrica
médica integral y hospitalaria. Y, por otra, a las
características propias del trastorno psiquiátrico,
que afectan tanto a una definición clara de cómo
se asiste a los trastornos mentales en tiempo y
forma, pasando por una acentuada ignorancia
de grandes grupos y núcleos de la medicina
con poder en diferentes países. La ignorancia va
apegada a una ceguera intelectual y emocional
de la necesidad asistencial de estos trastornos.
Como el propio proceso asistencial debe nacer
y proyectarse en los gestores sanitarios, generalmente poco conocedores de la psiquiatría, los
resultados son escasos y en ocasiones nulos.
En estos existe inseguridad, desconocimiento, e
inclusive temores irracionales, de invertir tiempo
y dinero en aplicar recursos en la atención de
los trastornos mentales, en vez de invertir en
otros problemas que a su juicio son de la más
alta prioridad. En los países latinoamericanos
los Ministros de Salud, tienen una preparación
buena en el ámbito de la salud pública, pero
serias deficiencias metodológicas y sombras de
conocimiento de lo que es la enfermedad mental, sus fronteras, sus características y sobre su
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
verdadera trascendencia al desarrollar un plan
nacional de Salud. Hace algunos años en México un personaje con influencia en la toma de
decisiones sobre la aplicación de programas en
una región de más de 1.7 millones de habitantes,
me decía con sinceridad, “no se que hacer, ni
por donde empezar” cuando se le pidió que
implantara un programa de salud mental.
Muñoz y Colaboradores en el 2000 hicieron
una serie de consideraciones después de un
análisis concienzudo las verdaderas fronteras
que invaden a la a la atención a los trastornos
mentales, de las cuales mencionares algunas:
– Hay poca advertencia de que la evolución de la enfermedad y la respuesta
al tratamiento, es modulada en muchas ocasiones por factores ajenos a la
propia patología y que tienen que ver
más con el entorno familiar o social.
– La relación entre diagnóstico y necesidad asistencial no resulta frecuentemente clara ni unívoca.
– Las necesidades asistenciales pueden
ser múltiples y muy variables en todo
el proceso asistencial, con implicación
de los servicios sociales y de otras
administraciones (vgr. Educación y
Justicia).
Aquí entramos a un terreno espinoso no
exento de dificultades. La vivienda, los espacios
y tiempos de esparcimiento y ejercicio, las suficientes fuentes de trabajo, las oportunidades
para desenvolverse con calidad competitiva, etc.
son variables directamente relacionadas con la
prevención y promoción de la salud mental.
Quienes tienen a cargo estos programas en
diferentes países latinoamericanos, africanos y
asiáticos, no tienen muy claro como la mejora
de estos factores inciden directamente en una
buena salud mental de la población.
– Existe la necesidad de una comunicación internacional, entre los diferentes
países para que aprendamos como
es que la adaptación y aplicación de
programas diversos y variados, y que
inciden en la calidad de vida de la
población han logrado su éxito.
– Hemos aprendido que a la falta de
una presión social al respecto («si no
hay quejas, ¿para qué arreglarlo?») y a
las reticencias que en todo el sistema
sanitario suscita la salud mental.
– Los resultados del proceso asistencial
son en muchos casos la consecuencia
de un conjunto de actuaciones asistenciales que exigen la participación
integrada de diferentes recursos y profesionales, lo que aumenta notablemente la complejidad de su evaluación
y su aplicación.
En México tratamos hace algunos años de
desarrollar programas educativos en las escuelas primarias, es decir en niños de los 6 a los 9
años, para que en esta etapa crítica de la vida
estos tuvieran más conciencia de los problemas
que acarrean las adicciones, a sabiendas que el
impacto es mucho más alto, al tratar de cambiar
actitudes hacia las drogas, en esta edad, que en
adolescencia. El programa no fue aplicable, por
que los maestros y sus respectivos sindicatos se
oponían a que les impusieran más programas
educativos, a su “terrible” carga de trabajo.
Aquí resultaría sumamente interesante estudiar
las estrategias que se han desarrollado en otros
países para el desarrollo de programas educativos
de esta índole.
ALGUNOS EJEMPLOS INTERNACIONALES
Cuando se inició la reforma psiquiátrica en el
Reino Unido, los presupuestos y los dispositivos asistenciales de salud mental se habían
187
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
mantenido casi invariables durante tres cuartos
de siglo. No es pues extraño que en el ámbito
internacional la psiquiatría sea considerada la
«cenicienta» de la medicina.
En los últimos años, el renovado interés
por la salud mental se ha plasmado en la promoción de la política de salud mental en el
ámbito europeo (Lehtinen et al. 2000) e importantes inversiones, tanto en servicios como
en programas de evaluación de los sistemas
asistenciales en algunos países. Estos cambios
han coincidido con una presión importante de
las asociaciones de familiares y usuarios y con
un aumento significativo de los fondos para investigación en salud mental. Así, en Italia se ha
aprobado una línea prioritaria de investigación
con financiación específica sobre salud mental
para el año 2001.
LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN
LA ATENCIÓN DE LOS TRASTORNOS
MENTALES
Las necesidades asistenciales pueden ser múltiples y muy variables en todo el proceso asistencial, con implicación de los servicios sociales
y de otras administraciones (vgr. Educación y
Justicia).Analicemos la elevada dependencia de
los servicios sanitarios. Los resultados del proceso
asistencial son en muchos casos la consecuencia
de un conjunto de actuaciones asistenciales que
exigen la participación integrada de diferentes
recursos y profesionales, lo que aumenta notablemente la complejidad de su evaluación. De
ahí la afirmación muy fundada de que la atención a los trastornos mentales es tarea de todos.
Pero la precisión de las tareas es complicada.
Quizás los ministerios de los diferentes países
encargados de realizar obras de vivienda, vías
de comunicación y área de esparcimiento no
tienen plena conciencia de que estas obran
impactan en la calidad de vida de loa ciudadanos y por ende en su salud mental. Lo mismo
188
puede afirmarse des los programas deportivos y
utilización adecuada del tiempo libre, dos actividades que tienen un impacto directo sobre la
salud mental de la población. Todas estas obras
obviamente tienen un costo, y generalmente no
se contemplan como gastos dirigidos a atender
la salud mental de la población.
Obviamente esto depende del nivel de intervención del que estemos hablando. Viviendas
amplias, parques, centros de recreo, programas
deportivos son propios de modelos preventivos
y no directamente asistenciales.
¿QUÉ SE NECESITA Y COMO SE CALCULAN
LOS COSTOS?
Ahora tenemos herramientas útiles, indicadores
y otros instrumentos para realizar los cálculos
de los gastos que generan las enfermedades
mentales.
La OMS define tres conceptos claves para
el cálculo de costos que son:
Efectividad: el efecto de la actividad y
de los resultados finales, consecuencias o
beneficios para la población en relación a
los objetivos establecidos. Esta implica la
elección de los objetivos más apropiados,
los métodos más apropiados para alcanzarlos y los resultados esperados.
Eficacia: el beneficio o la utilidad
para el individuo, de los servicios y los
regímenes de tratamiento, medicamentos,
medidas de prevención, de protección o
de control aplicados. Como se podrá ver,
aquí lo que importa son los resultados,
sin importar mucho el método. Algunos
autores consideran que la eficacia la mide
el individuo, ya que sin importar como
el médico actúa o lo que hace, ve los
resultados satisfactorios en él (ella) o su(s)
familiar(es). Queda aclarar que el problema es que un tratamiento puede ser eficaz
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Uso de Recursos
pero el costo muy alto. Lo cual limita su
aplicación a grandes sectores de la población. Un ejemplo sería la utilización de
caballos o delfines en el tratamiento de
las desviaciones profundas del desarrollo,
como es el caso del autismo. Aunque los
resultados pueden ser alentadores el costo
impide su generalización en la población
afectada.
Eficiencia: los efectos o resultados finales logrados con relación a los esfuerzos
empleados en términos de dinero, recursos
y tiempo. Aquí si importa el uso correcto
de los métodos que deben alcanzar los
EFICIENCIA
objetivos que nos hemos planteado. Este
concepto da un alcance casi final de lo
que debe ser un programa ideal o de
excelencia en salud mental. Bajo costo,
alto impacto es el objetivo a perseguir.
Cuando un sistema sanitario tiene recursos
(financieros y humanos) extremadamente
limitados y hay que escoger cuáles programas o intervenciones darán los mayores
beneficios a la población.
En el siguiente cuadro se esquematiza en forma muy sencilla lo que buscamos.
EFECTIVIDAD
EFICACIA
Logro de Metas
+
Cuando en una población dada los principales problemas de salud son crónicos,
irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto de los tratamientos empleados es
pequeño. Las consecuencias de ello son altísimos cosos del tratamiento y pocos beneficios.
En estos casos, es necesario que la aparición de un nuevo tratamiento produzca un
beneficio sustantivo (o una reducción del costo). Es el caso de la diabetes, el cáncer, la
hipertensión, la esquizofrenia y las demencias.
El análisis farmacoeconómico suele ser comparativo, esto es, más que determinar el costo
bruto de las intervenciones sirve al propósito de evaluar si una es más costo-eficiente que
otra. El análisis estará determinado por el tipo de costos incorporados en el modelo, por el
189
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Cuando en una población dada los principales problemas de salud son crónicos, irreversibles y/o son de tal severidad que el efecto
de los tratamientos empleados es pequeño. Las
consecuencias de ello son altísimos cosos del
tratamiento y pocos beneficios. En estos casos,
es necesario que la aparición de un nuevo tratamiento produzca un beneficio sustantivo (o una
reducción del costo). Es el caso de la diabetes,
el cáncer, la hipertensión, la esquizofrenia y las
demencias.
El análisis farmacoeconómico suele ser comparativo, esto es, más que determinar el costo
bruto de las intervenciones sirve al propósito de
evaluar si una es más costo-eficiente que otra.
El análisis estará determinado por el tipo de
costos incorporados en el modelo, por el tipo de
diseño y por la perspectiva evaluadora, bien sea
el pagador (cuando es un tercero), el proveedor
del servicio o quien recibe el beneficio.
DATOS SOBRE COSTOS DE LA DEPRESIÓN
Así, las enfermedades del sistema nervioso ocasionan más del 20% del gasto sanitario en los
países desarrollados y suponen el 9% de la carga
asociada a las enfermedades incapacitantes.
Concretamente la depresión es “una de las mayores preocupaciones para los sistemas sanitarios
europeos, empleadores y familias”, ha señalado
Patrik Sobocki, del centro de Economía de la
Salud de Estocolmo, durante su intervención.
El mismo autor estima la carga económica que
genera la depresión en 120.000 millones de
euros al año. “Esta situación demanda, sin duda,
esfuerzos a nivel europeo para salvaguardar la
salud mental de la población”, añade.
LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIÓN
Ya en líneas anteriores se ha explicado conceptos
como eficacia, eficiencia, efectividad, así como
el de costos directos e indirectos, conceptos clave
Costo de la Depresión, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003)
Costo de la Depresión, Inglaterra (Tomado de Thomas et.al., 2003
Atención Primaria
Morbilidad
Medicamentos
Mortalidad
Atención
Secundaria
190
LOS ELEVADOS COSTOS DE LA DEPRESIÓN
Ya en líneas anteriores se ha explicado conceptos como eficacia, eficiencia, efectividad, así
como el de costos directos e indirectos, conceptos clave para la comprensión cabal del
cálculo de costos. En el caso de depresión, estos incluirían costos de atención primaria,
secundaria y el costo del los medicamentos antidepresivos. Los costos indirectos incluyen
el impacto económico por la mortalidad prematura (disminución de años productivos) y
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
para la comprensión cabal del cálculo de costos.
En el caso de depresión, estos incluirían costos
de atención primaria, secundaria y el costo del
los medicamentos antidepresivos. Los costos
indirectos incluyen el impacto económico por
la mortalidad prematura (disminución de años
productivos) y desde luego por la inactividad
económica, ausentismo y el famosos “presentismo”, es decir estar presente pero no tener
ningún tipo de actividad productiva.
DATOS DUROS DEL COSTO DE LA
DEPRESION
En Inglaterra se estimo que en el año 2000 que
el costo de la depresión unipolar estuvo por
encima de los 9,000 millones de euros, de los
cuales sólo 370 millones representan costos de
tratamiento directo. En pérdida de productividad
en el lapso de un año se registraron perdidas
de 109.7 millones de días laborales perdidos
y, la muerte de 2.165 personas a causa de la
depresión.
El costo de los trastornos afectivos en los
25 países de la Unión Europea más Islandia,
Noruega y Suiza, estudiado por Andlin-Sobocki
y sus colaboradores en el 2004 estimaron una
derogación de 10.566 millones de euros. El costo
de la depresión en la región del Pacífico Asiático
también ha sido estudiado. Hu revisó en 2004
que el costo de la depresión en Australia era
de 1,800 millones de dólares en 1997, de los
cuales un 22% representaban los costos directos
del tratamiento, mientras que en Taiwan era de
1,400 millones de dólares americanos en 1994,
de los cuales una cuarta parte lo formaban los
costos directos de tratamiento. Otro estudio de
este mismo autor está estudiando en costo de
la depresión en China que está en proceso de
publicación.
En los EEUU el costo total que se invirtió
en el tratamiento de la depresión fue de 8,310
millones de dólares americanos, de los cuales
sólo tercio eran costos directos del tratamiento
médico.
CONCLUSIONES
– La carga económica que genera la
depresión no es exclusiva de los servicios sanitarios de los diferentes países
y regiones, si no que abarca el gasto
total expresado en un porcentaje del
producto interno bruto del estado o
nación involucrada.
– Es necesario involucrar a los actores y
líderes mundiales en la toma de decisiones en la comprensión cabal de
los costos a la atención a la depresión
en lo particular y de las enfermedades
mentales en lo general.
– Los costos de la depresión no sólo
deben ser medidos en función de
los costos directos que se derogan
en la atención a la enfermedad, si
no que debe abarcar las pérdidas
en productividad, por ausentismo y
pérdida de la eficacia y eficiencia de
cualquier trabajador de las diferentes
áreas o niveles involucrados.
– Al calcular los costo de la atención
de la depresión, nos hemos dado
cuenta que la atención directa a la
enfermedad sólo se lleva el 30% de
los costos totales, el resto se mide en
perdidas económicas no fácilmente
medibles, como cuando un hombre
por suicidio y deja de producir para
una organización.
– Por ultimo es necesario que los países
con economías emergentes inicien un
proceso de medición sistemática de
los costos de las enfermedades mentales, en donde se deberá contemplar
a la depresión, por su alta prevalencia
creciente en los años venideros.
191
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
XII
XII Lineamientos Para La Prescripción
LINEAMIENTOS OFICIALES PARA LA
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA
DEPRESÓN
Las condiciones sociopolíticas actuales de un
México de cambios y precisiones jurídicas en un
mundo globalizado, en el que se hace obligatorio
para el gobernado, no sólo conocer sino aplicar
los lineamientos establecidos para el ejercicio
integral de sus derechos, genera como en le
presente caso, que en una Guía de Tratamiento
se considere necesario incluir un capítulo en el
que se aborden los aspectos legales del uso de
medicamentos, sobre todo, de aquellos en que
para su prescripción la Ley ha instituido parámetros especiales, como en el caso de diversos
psicofármacos.
El presente texto, no pretende agotar el
tema psiquiátrico legal del uso de fármacos,
exclusivamente resalta lo pragmático, ordinario
y básico que todo médico debe de conocer y
aplicar en materia de prescripción de sustancias,
en particular, los antidepresivos.
En el ejercicio de nuestros derechos, la
sociedad civil, con mayor frecuencia exige se
respeten éstos, de tal forma que hoy, se hace
indispensable en la relación médico-paciente
de cualquier ámbito, pero en especial en el psi-
quiátrico, el estricto cumplimiento de los cuatro
fundamentos del acto médico, me refiero a lo
técnico, lo científico, lo ético y lo legal. En éste
último abundaremos:
En el Art. 4o fracción cuarta de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
se lee que “toda persona tiene derecho a la
protección de la salud. La Ley definirá las bases
y modalidades para el acceso a los servicios y
establecerá la concurrencia de la Federación y las
entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI
del artículo 73 de esta Constitución”. En dicho
artículo se resaltan las facultades del Congreso
de la Nación, en especial para dictar leyes sobre
salubridad general de la República. (1)
Lo anterior significa que la protección de la
salud, por parte del Estado, se ha elevado a derecho constitucional e integrado en las garantías
individuales, el más alto grado que se le puede
conferir. Lo que autoriza al titular de dicho derecho su exigencia y al prestador del derecho, el
Estado, su obligatoriedad en el cumplimiento, es
por ello, que en esa prerrogativa de protección
integral de la salud, se debe precisar lo relativo
al acto médico, en particular al tratamiento farmacológico desde una perspectiva jurídica.
En ese sentido, debemos rescatar que el
193
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acto médico en la relación médico-paciente
tradicional, así como en la relación actual del
prestador-usuario de los servicios de salud en
las instituciones, es un acto totalmente jurídico,
que no se trata de un acto natural o azaroso,
que tiene su sustento en las leyes civiles, específicamente, en el Código Civil del Distrito
Federal (2) que es idéntico, en ese apartado a
sus correlativos estatales, señala esa característica legal, lo cual se transcribe exacto del Libro
Cuarto, De las Obligaciones, que en el Capitulo
I, sobe los CONTRATOS, precisa en sus Artículos del 1792 al 1825, las características de un
Convenio, la que define como el acuerdo de dos
o más personas para crear, transferir, modificar
o extinguir obligaciones, aborda los contratos,
exige la existencia de un consentimiento y de
un objeto materia del contrato, que en este
caso es la propia salud del paciente, agrega
que se puede invalidar si existen vicios en el
consentimiento, o incapacidad legal de alguna
de las partes, o bien porque su objeto sea ilícito,
afirma que dichos contratos se perfeccionan
con el consentimiento, como cuando el médico estampa su firma en la receta y el paciente
sigue al pie de la letra sus instrucciones, lo que
obliga a los contratantes al cumplimiento de lo
pactado y a sus consecuencias, esa es la causa
por lo que cuando médicamente se incumple
con lo contratado somos susceptibles de una
demanda legal.
En su Artículo 1803, describe que el consentimiento puede ser expreso o tácito. Es expreso
cuando se manifiesta verbalmente, por escrito
o por signos inequívocos. El tácito resultará de
hechos o de actos que lo presupongan o que
autoricen a presumirlos, excepto en los casos
en que por ley o por convenio la voluntad deba
manifestarse expresamente, como sucede en
el caso del “Consentimiento Informado” que
utilizamos en la práctica médica.
Trasladando los conceptos anteriores al
acto médico, a todas luces queda claro que lo
194
convenido en la relación médico-paciente desde
el inicio de ésta, cabe en el significado de convenio, es decir, se reúnen dos o más personas
para crear obligaciones en torno a la salud del
paciente. El médico aporta sus conocimientos y
cambio recibirá los honorarios respectivos. Por
supuesto que debe mediar un consentimiento,
que de acuerdo a la práctica actual en la medicina, se denomina Consentimiento Informado
que de la misma manera se invalida en caso
de contener “vicios” o existir incapacidades.
El objeto materia del contrato será siempre la
salud del paciente. En medicina el contrato se
perfecciona, es decir, se pacta o cierra, cuando
el médico firma una receta y el paciente sigue
las instrucciones médicas e ingiere el medicamento prescrito.
Al considerar el acto médico en el que se
recetan medicamentos, como un acto jurídico, en
términos de un convenio, se específica el porqué
cuando se incumple con lo pactado en dicho
convenio se es susceptible de ser reconvenido
legalmente a través de una demanda legal, ya
sea ante la vía penal (Ministerio Público), ya ante
un Juez Civil o en el mejor de los casos ante la
Comisión de Arbitraje Médico. El incumplimiento
de los contratos lleva implícito alguna sanción,
en el caso médico dependerá de la gravedad del
daño o de los resultados obtenidos.
Por otra parte, debe señalarse que el personal de salud tiene implícito en su actuar ciertas
obligaciones emanadas de la legislación sanitaria
que de acuerdo con Casamadrid (3) pueden
agruparse en tres categorías:
Obligaciones de medios.
Obligaciones de seguridad.
Obligaciones de resultados.
Las primeras son siempre exigibles al personal de salud y pueden definirse como la correcta
aplicación de las medidas de sostén terapéutico.
El facultativo está obligado a la adopción de
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
medios de tratamiento ordinarios, en términos
de su libertad prescriptiva, él mismo determinará
cuales son éstos y se verá obligado a respetarlos
de acuerdo a su lex artis, es decir, a los conocimientos que le son exigibles a los de su especie,
la Psiquiatría por ejemplo. En caso de la falta de
adopción de los mismos invariablemente será
tenida como un hecho ilícito.
En el segundo grupo, las obligaciones de
seguridad, consideradas como el deber de evitar
daños, riesgos o lesiones al paciente cuando se
le prescribe, por tanto el facultativo está obligado a conocer todos y cada uno de los efectos
secundarios o indeseables de la sustancia que
indica, guardando las observaciones respectivas.
De la misma forma, en caso de incumplimiento
se estará ante la posibilidad de un hecho contrario a la ley.
Las obligaciones de resultados, también
llamadas determinadas, son menos frecuentes en
cuanto al tratamiento médico, ya que difícilmente
se puede obligar al personal de salud a obtener
un resultado en su atención, salvo en casos
como en los servicios auxiliares de diagnóstico
y tratamiento, en la suministración de insumos
para la salud y en la cirugía de resultados.
La exigibilidad de resultados se sustenta en
la protección de los derechos de contratación de
las partes. Se trata de evitar el engaño del que
podría hacerse víctima a quien obtiene bienes
y servicios, es decir, el facultativo está obligado
a cumplir lo que prometió en la contratación de
sus servicios. No obstante, debe considerarse
la posibilidad de incumplimiento real por el
propio paciente o la conocida “idiosincrasia”
en que por razones biológicas, genéticas, etc,
pero siempre individuales y particularísimas el
paciente no responde satisfactoriamente a pesar
de medicamentos, dosis y tiempos adecuados.
Una vez revisado el acto médico como acto
jurídico, vayamos a la esencia del presente texto,
los medicamentos y su prescripción. La Ley General de Salud (4) que emana directamente del
Artículo 4° Constitucional, por tanto es una ley
federal que aplica a la totalidad de la República,
al respecto refiere:
LEY GENERAL DE SALUD
TÍTULO DUODÉCIMO
CONTROL SANITARIO DE
PRODUCTOS
Y SERVICIOS Y DE SU IMPORTACIÓN
Y EXPOTACIÓN.
CAPÍTULO IV Medicamentos
Artículo 221.- Para los efectos de esta Ley, se
entiende por:
I. Medicamentos: Toda sustancia o mezcla
de substancias de origen natural o sintético que
tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio, que se presente en forma farmacéutica y se
identifique como tal por su actividad farmacológica, características físicas, químicas y biológicas.
Cuando un producto contenga nutrimentos, será
considerado como medicamento, siempre que se
trate de un preparado que contenga de manera
individual o asociada: vitaminas, minerales,
electrólitos, aminoácidos o ácidos grasos, en
concentraciones superiores a las de los alimentos
naturales y además se presente en alguna forma
farmacéutica definida y la indicación de uso
contemple efectos terapéuticos, preventivos o
rehabilitatorios.
II. Fármaco: Toda sustancia natural, sintética
o biotecnológica que tenga alguna actividad
farmacológica y que se identifique por sus propiedades físicas, químicas o acciones biológicas,
que no se presente en forma farmacéutica y que
reúna condiciones para ser empleada como medicamento o ingrediente de un medicamento;
III. Materia prima: sustancia de cualquier
origen que se use para la elaboración de medicamentos o fármacos naturales o sintéticos;
IV. Aditivo: toda sustancia que se incluya
en la formulación de los medicamentos y que
195
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actúe como vehículo, conservador o modificador
de alguna de sus características para favorecer
su eficacia, seguridad, estabilidad, apariencia o
aceptabilidad, y
V. Materiales: los insumos necesarios para
el envase y empaque de los medicamentos.
Artículo 222.- La Secretaría de Salud sólo
concederá la autorización correspondiente a
los medicamentos, cuando se demuestre que
las substancias que contengan reúnan las características de seguridad y eficacia exigidas, y
tomarán en cuenta, en su caso, lo dispuesto por
el Artículo 428 de esta Ley.
Artículo 224.- Los medicamentos se clasifican:
A. Por su forma de preparación en:
I. Magistrales: Cuando sean preparados conforme a la fórmula prescrita por un médico,
II. Oficinales: Cuando la preparación se
realice de acuerdo a las reglas de la Farmacopea
de los Estados Unidos Mexicanos, y
III. Especialidades farmacéuticas: Cuando
sean preparados con fórmulas autorizadas por
la Secretaría de Salud, en establecimientos de
la industria químico-farmacéutica.
B. Por su naturaleza:
I. Alopáticos: Toda sustancia o mezcla de
substancias de origen natural o sintético que tenga
efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio,
que se presente en forma farmacéutica y se identifique como tal por su actividad farmacológica,
características físicas, químicas y biológicas, y
se encuentre registrado en la Farmacopea de los
Estados Unidos Mexicanos para medicamentos
alopáticos,
II. Homeopáticos: Toda sustancia o mezcla
de sustancias de origen natural o sintético que
tenga efecto terapéutico, preventivo o rehabilitatorio y que sea elaborado de acuerdo con los
procedimientos de fabricación descritos en la
Farmacopea Homeopática de los Estados Unidos Mexicanos, en las de otros países u otras
196
fuentes de información científica nacional e
internacional, y
III. Herbolarios: Los productos elaborados
con material vegetal o algún derivado de éste,
cuyo ingrediente principal es la parte aérea o
subterránea de una planta o extractos y tinturas,
así como jugos, resinas, aceites grasos y esenciales, presentados en forma farmacéutica, cuya
eficacia terapéutica y seguridad ha sido confirmada científicamente en la literatura nacional
o internacional.
Artículo 225.- Los medicamentos, para su
uso y comercialización, serán identificados por
sus denominaciones genérica y distintiva. La
identificación genérica será obligatoria.
En la denominación distintiva no podrá incluirse clara o veladamente la composición del
medicamento o su acción terapéutica. Tampoco
indicaciones en relación con enfermedades,
síndromes, síntomas, ni aquéllas que recuerden
datos anatómicos o fenómenos fisiológicos, excepto en vacunas y productos biológicos.
Las disposiciones reglamentarias determinarán la forma en la que las denominaciones
señaladas deberán usarse en la prescripción,
publicidad, etiquetado y en cualquier otra referencia.
Artículo 226.- Los medicamentos, para su
venta y suministro al público, se consideran:
I. Medicamentos que sólo pueden adquirirse
con receta o permiso especial, expedido por la
Secretaría de Salud, de acuerdo a los términos
señalados en el Capítulo V de este Título;
II. Medicamentos que requieren para su
adquisición receta médica que deberá retenerse
en la farmacia que la surta y ser registrada en
los libros de control que al efecto se lleven, de
acuerdo con los términos señalados en el capítulo VI de este título. El médico tratante podrá
prescribir dos presentaciones del mismo producto
como máximo, especificando su contenido. Esta
prescripción tendrá vigencia de treinta días a
partir de la fecha de elaboración de la misma.
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
III. Medicamentos que solamente pueden
adquirirse con receta médica que se podrá surtir
hasta tres veces, la cual debe sellarse y registrarse
cada vez en los libros de control que al efecto
se lleven. Esta prescripción se deberá retener
por el establecimiento que la surta en la tercera
ocasión; el médico tratante determinará, el número de presentaciones del mismo producto y
contenido de las mismas que se puedan adquirir
en cada ocasión.
Se podrá otorgar por prescripción médica, en
casos excepcionales, autorización a los pacientes
para adquirir anticonvulsivos directamente en
los laboratorios correspondientes, cuando se
requiera en cantidad superior a la que se pueda
surtir en las farmacias;
IV. Medicamentos que para adquirirse requieren receta médica, pero que pueden resurtirse tantas veces como lo indique el médico
que prescriba;
V. Medicamentos sin receta, autorizados para
su venta exclusivamente en farmacias, y
VI. Medicamentos que para adquirirse no
requieren receta médica y que pueden expenderse en otros establecimientos que no sean
farmacias.
No podrán venderse medicamentos u otros
insumos para la salud en puestos semifijos, módulos móviles o ambulantes.
Artículo 227.- La Secretaría de Salud determinará los medicamentos que integren cada
uno de los grupos a que se refiere el Artículo
anterior.
El proceso de los medicamentos a que se
refieren las fracciones I y II del mismo Artículo
quedará sujeto a lo que disponen los Capítulo
V y VI de este Título.
CAPITULO V Estupefacientes. Que por no ser
motivo del presente trbajo y en obvio de espacio
se omite la larga lista, pero se recomienda al
lector interesado consultarla y lo relativo a su
prescripción y manejo. (Ley General de Salud,
Artículos 234 a 242)
CAPITULO VI Sustancias Psicotrópicas
Artículo 244.- Para los efectos de esta Ley, se
consideran substancias psicotrópicas las señaladas en el Artículo 245 de este ordenamiento
y aquellas que determine específicamente el
Consejo de Salubridad General o la Secretaría
de Salud.
Artículo 245.- En relación con las medidas
de control y vigilancia que deberán adoptar las
autoridades sanitarias, las substancias psicotrópicas se clasifican en cinco grupos:
I. Las que tienen valor terapéutico escaso o
nulo y que, por ser susceptibles de uso indebido
o abuso, constituyen un problema especialmente
grave para la salud pública, y son:
Denominación
Común Internacional
CATINONA
BROLAMFETAMINA
(+)-LISERGIDA
TENANFETAMINA
ETICICLIDINA
ROLICICLIDINA
PSILOCIBINA
TENOCICLIDINA
PIPERONAL O HELIOTROPINA
ISOSAFROL
SAFROL
197
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CIANURO DE BENCILO
Cualquier otro producto, derivado o preparado que contenga las sustancias señaladas en
la relación anterior y cuando expresamente lo
determine la Secretaría de Salud o el Consejo de
Salubridad General, sus precursores químicos y
en general los de naturaleza análoga.
II.- Las que tienen algún valor terapéutico,
pero constituyen un problema grave para la salud
pública, y que son:
AMOBARBITAL
ANFETAMINA
BUTORFANOL
CICLOBARBITAL
DEXTROANFETAMINA
(DEXANFETAMINA)
FENETILINA
FENCICLIDINA
HEPTABARBITAL
MECLOCUALONA
METACUALONA
METANFETAMINA
NALBUFINA
PENTOBARBITAL
SECOBARBITAL.
Y sus sales, precursores y derivados químicos.
III.- Las que tienen valor terapéutico, pero
constituyen un problema para la salud pública, y que son:
BENZODIAZEPINAS:
ACIDO BARBITURICO (2, 4, 6
TRIHIDROXIPIRAMIDINA)
ALPRAZOLAM
AMOXAPINA
BROMAZEPAM
BROTIZOLAM
198
CAMAZEPAM
CLOBAZAM
CLONAZEPAM
CLORACEPATO DIPOTASICO
CLORDIAZEPOXIDO
CLOTIAZEPAM
CLOXAZOLAM
CLOZAPINA
DELORAZEPAM
DIAZEPAM
EFEDRINA
ERGOMETRINA (ERGONOVINA)
ERGOTAMINA
ESTAZOLAM
1- FENIL -2- PROPANONA
FENILPROPANOLAMINA
FLUDIAZEPAM
FLUNITRAZEPAM
FLURAZEPAM
HALAZEPAM
HALOXAZOLAM
KETAZOLAM
LOFLACEPATO DE ETILO
LOPRAZOLAM
LORAZEPAM
LORMETAZEPAM
MEDAZEPAM
NIMETAZEPAM
NITRAZEPAM
NORDAZEPAM
OXAZEPAM
OXAZOLAM
PEMOLINA
PIMOZIDE
PINAZEPAM
PRAZEPAM
PSEUDOEFEDRINA
QUAZEPAM
RISPERIDONA
TEMAZEPAM
TETRAZEPAM
TRIAZOLAM
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
ZIPEPROL
ZOPICLONA
Y sus sales, precursores y derivados químicos.
Otros:
ANFEPRAMONA (DIETILPROPION)
CARISOPRODOL
CLOBENZOREX (CLOROFENTERMINA)
ETCLORVINOL
FENDIMETRAZINA
FENPROPOREX
FENTERMINA
GLUTETIMIDA
HIDRATO DE CLORAL
KETAMINA
MEFENOREX
MEPROBAMATO
TRIHEXIFENIDILO.
IV.- Las que tienen amplios usos terapéuticos
y constituyen un problema menor para la salud
pública, y son:
GABOB (ACIDO GAMMA AMINO BETA
HIDROXIBUTIRICO)
ALOBARBITAL
AMITRIPTILINA
APROBARBITAL
BARBITAL
BENZOFETAMINA
BENZQUINAMINA
BIPERIDENO
BUSPIRONA
BUTABARBITAL
BUTALBITAL
BUTAPERAZINA
BUTETAL
BUTRIPTILINA
CAFEINA
CARBAMAZEPINA
CARBIDOPA
CARBROMAL
CLORIMIPRAMINA CLORHIDRATO
CLOROMEZANONA
CLOROPROMAZINA
CLORPROTIXENO
DEANOL
DESIPRAMINA
ECTILUREA
ETINAMATO
FENELCINA
FENFLURAMINA
FENOBARBITAL
FLUFENAZINA
FLUMAZENIL
HALOPERIDOL
HEXOBARBITAL
HIDROXICINA
IMIPRAMINA
ISOCARBOXAZIDA
LEFETAMINA
LEVODOPA
LITIO-CARBONATO
MAPROTILINA
MAZINDOL
MEPAZINA
METILFENOBARBITAL
METILPARAFINOL
METIPRILONA
NALOXONA
NOR-PSEUDOEFEDRINA (+) CATINA
NORTRIPTILINA
PARALDEHIDO
PENFLURIDOL
PENTOTAL SODICO
PERFENAZINA
PIPRADROL
PROMAZINA
PROPILHEXEDRINA
SERTRALINA
SULPIRIDE
TETRABENAZINA
TIALBARBITAL
199
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TIOPENTAL
TIOPROPERAZINA
TIORIDAZINA
TRAMADOL
TRAZODONE
TRAZOLIDONA
TRIFLUOPERAZINA
VALPROICO (ACIDO)
VINILBITAL.
Y sus sales, precursores y derivados químicos.
V.- Las que carecen de valor terapéutico y
se utilizan corrientemente en la industria, mismas que se determinarán en las disposiciones
reglamentarias correspondientes.
Artículo 247.- La siembra, cultivo, cosecha,
elaboración, preparación, acondicionamiento,
adquisición, posesión, comercio, transporte en
cualquier forma, prescripción médica, suministro, empleo, uso, consumo y, en general, todo
acto relacionado con substancias psicotrópicas
o cualquier producto que los contenga, queda
sujeto a:
I. Las disposiciones de esta Ley y sus reglamentos;
II. Los tratados y convenciones internacionales en los que los Estados Unidos Mexicanos
sean parte y que se hubieren celebrado con
arreglo a las disposiciones de la Constitución
Política de los Estados Unidos Mexicanos;
III. Las disposiciones que expida el Consejo
de Salubridad General;
IV. Lo que establezcan otras leyes y disposiciones de carácter general relacionadas con
la materia;
V. (Se deroga)
VI. Las disposiciones relacionadas que emitan otras dependencias del Ejecutivo Federal en
el ámbito de sus respectivas competencias.
Artículo 249.- Solamente para fines de investigación científica, la Secretaría de Salud
podrá autorizar la adquisición de las substancias
200
psicotrópicas a que se refiere la fracción I del
Artículo 245 de esta Ley, para ser entregadas
bajo control a organismos o instituciones que
hayan presentado protocolo de investigación
autorizado por aquella Dependencia, los que
a su vez comunicarán a la citada Secretaría el
resultado de las investigaciones efectuadas y
cómo se utilizaron.
Artículo 251.- Las substancias psicotrópicas incluidas en la fracción III del Artículo 245
de esta Ley, así como las que se prevean en las
disposiciones aplicables o en las listas a que se
refiere el Artículo 246, cuando se trate del grupo
a que se refiere la misma fracción, requerirán para
su venta o suministro al público, receta médica
que contenga el número de la cédula profesional
del médico que la expida, la que deberá surtirse
por una sola vez y retenerse en la farmacia que
la surta, de acuerdo a las disposiciones de la
Secretaría de Salud.
En la revisión más reciente de la Comisión
Federal para la Prevención de Riesgos Sanitarios
se estableció una gran lista de sustancias, ahora se
transcribe la relacionada a los Antidepresivos.
Grupo III. Conforme a los artículos 226
Fracc. III, 245 Fracc. III y IV, 252 y 255 de
la Ley General de Salud. Artículos 50 y 54
del Reglamento de Insumos para la Salud los
medicamentos Psicotrópicos requieren para
su adquisición receta médica que contengan
impresos nombre, dirección y número de
cédula profesional del médico que la expida,
con fecha y firma del mismo, se podrá surtir hasta
tres veces; la cual debe sellarse y registrarse en
el libro de control autorizado que al efecto se
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
NOMBRE
COMERCIAL
LABORATORIO REGISTRO No.
GENÉRICO
CONCENTRACIÓN
ACXION
(Tabletas)
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 528M2001 SSA
Clorhidrato de
fentermina
15 y 30 mg
ADIMEB
(Comprimidos)
LABORATORIOS PIZZARD, S.A. DE
C. V. Reg. No. 348M2000 SSA
Moclobemida
150 mg
AEROFED
(Tabletas)
QUIMICA Y FARMACIA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 86902 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
60 mg
ANAFRANIL
(Grageas)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 69402 SSA
Clorhidrato de
clomipramina
25 mg
ANAFRANIL
RETARD
(Grageas L.P.)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 084M83 SSA
Clorhidrato de
clomipramina
75 mg
ANAFRANIL
(Sol. Iny.)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 70198 SSA
Clorhidrato de
clomipramina
25 mg/2 mL
ANAPSIQUE
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
85953 SSA
Clorhidrato de
amitriptilina
25 y 50 mg
APODROX
(Cápsulas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No.
112M2002
Clorhidrato de
hidroxizina
25 mg
APOFENIL
(Tabletas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No.
590M2000 SSA
Clorhidrato de
trihexifenidilo
5 mg
APONAMI
(Tabletas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No.
499M2000 SSA
Clorhidrato de
imipramina
10 y 25 mg
APOTIO
(Tabletas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No.
584M2000 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
25 y 100 mg
ARAKINA
(Grageas)
LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 413M2002 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
100 mg
ARMONIA
(Comprimidos)
IVAX PHARMACEUTICALS MÉXICO,
S.A. DE C. V. Reg. No. 578M2001 SSA
Clozapina
25 y 100 mg
201
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
ARTANE
(Tabletas)
WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 35816
SSA
Trihexifenidilo
BELLERGAL
(Grageas)
NOVARTIS ARMACEUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 17091 SSA
Alcaloides totales de
la belladona Tartrato
de ergotamina
Fenobarbital
BENTUREX
(Tabletas)
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No.
519M2000 SSA
Clorhidrato de
clobenzorex
30 mg
BEXAVITAL
(Tabletas)
LABORATORIOS SILANES S.A. DE C.
V. Reg. No. 0211M79 SSA
Clorhidrato de
imipramina
25 mg
BIKIPEN
(Tabletas)
IVAX PHARMACEUTICALS MÉXICO,
S.A. DE C. V. Reg. No. 446M98 SSA
Biperideno
2 mg
BONAD
(Tabletas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg
.No.90692 SSA
Clorhidrato de
amitriptilina
25 mg
BUSPAR
(Tabletas)
BRISTOL-MYERS SQUIBB DE
MÉXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg.
No. 007M84 SSA
Clorhidrato de
buspirona
5 y 10 mg
CARBOLIT
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
118M83 SSA
Carbonato de litio
300 mg
CLARPROMIN
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
192M2002 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
CLOPIXOL (Sol.
gotas Fco.20
mL )
LUNDBECK MÉXICO, S.A. DE C. V.
Reg. No. 416M96 SSA
Zuclopentixol
20 mg/1 mL
CLOPSINE
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
041M96 SSA
Clozapina
25 y 100 mg
COLLOIDINE
(Grageas)
RUDEFSA, S.A. DE C. V. Reg. No.
1446 SSA
Clorhidrato de
propilhexedrina
202
2 y 5 mg
0 .1 mg 0 .3 mg
20.0 mg
25 mg
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
CLORMAZIN
(Comprimidos)
LABORATORIOS EUROMEX, S.A. DE
C. V. Reg. No. 59988 SSA
Clorhidrato de
clorpromazina
25 y 100 mg
DAZITHIN
(Grageas)
LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A.
DE C. V. Reg. No. 83823 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
l00 mg
DEHYDROBENZ­
PERIDOL
(Ampolletas 10
mL)
JANSSEN FARMACÉUTICA, S.A. DE C.
V. Reg. No. 63800 SSA
Droperidol
DELGAFEN
(Tabletas)
LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No.
86439 SSA
Clorhidrato de
fenproporex
10 mg
DEPRIN
(Tabletas)
PROBIOMED, S.A. DE C. V. Reg. No.
266M93 SSA
Clorhidrato de
biperideno
2 mg
DILIGAN
(Tabletas)
3M MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
57113 SSA
Clorhidrato de
hidroxizina
Clorhidrato de
buclizina Ácido
nicotínico
DIESTET
(Tabletas)
LABORATORIOS DERMATOLÓGICOS
DARIER, S.A. DE C. V. Reg. No.87892
SSA
Mazindol
DIMINEXIONAMIN
(Cápsulas)
RHONE POULENC RORER S.A. DE C.
V. Reg. No. 56783 SSA
Complejo de resina
Fentermina
15 y 30 mg
DIPRONALOL
(Tabletas)
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No.
104M2006 SSA
Clorhidrato de
Amfepramona
50 y 75 mg
DISEBSIN
(Tabletas)
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No.
056M99 SSA
Clorhidrato de
fentermina
10 , 15 y 30 mg
DOFEDRIN
REPETABS
(Tabletas, jarabe)
QUIMICA KNOLL DE MÉXICO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 84933 SSA Reg. No.
89906 SSA
Pseudoefedrina
Cada tableta
contiene: 60 mg
Cada 100 mL
contienen: 0.6g
2.5 mg/ mL
10 mg 12.5 mg 25
mg
1 y 2 mg
203
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
DOGMATIL
CARNOT­PIRID.
(Cápsulas y
comprimidos)
LABS. CARNOT PROD. CIENTÍFICOS,
S.A. DE C. V. Reg. No. 76685, 76687
SSA
Sulpirida
DUFREN
(Solución
inyectable)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
506M98 SSA
Haloperidol
5 mg
EKILID 50
(Cápsulas)
SANOF-AVENTIS DE MEXICO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 76400 SSA
Sulpirida
50 mg
EKILID 200
(Comprimidos)
AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 76401 SSA
Sulpirida
200 mg
EPACAR
(Tabletas)
SANDOZ , S.A. DE C. V. Reg. No.
117M2005 SSA
Levodopa
Carbidopa
EVADYNE
(Tabletas)
WYETH, S.A. DE C. V. Reg. No. 76172
SSA
Clorhidrato de
butriptilina
25 y 50 mg
EXOTREX
(Tabletas)
LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No.
90797 SSA
Clorhidrato de
trihexifenidilo
5 mg
FANGEROL
(Tabletas)
LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 545M2004 SSA
Levomepromazina
maleato
25 mg
FENEDINA
(Tabletas)
INDUSTRIA MEDICINAL AMERICA,
S.A. Reg. No. 64057 SSA
Trihexifenidilo
25 mg
FENERGAN
(Solución
inyectable)
AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 34840 SSA
Clorhidrato de
prometazina
50 mg
FENERGAN
(Jarabe)
RHONE POULENC RORER S.A. DE C.
V. Reg. No. 35692 SSA
Clorhidrato de
prometazina
100 mg
FENERGAN
(Grageas)
RHONE POULENC RORER S.A. DE C.
V. Reg. No. 34839 SSA
Clorhidrato de
prometazina
28.2 mg
FENISEC
(Comprimidos)
HOECHST MARION ROUSSEL, S.A.
DE C.V. Reg. No. 77847 SSA
Fenproporex
204
50 mg 200 mg
250 mg 25 mg
10 mg
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
FEPROREX
(Cápsulas )
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V.
Reg. No. 87667 SSA
Fenproporex
20 mg
FIXON (Grageas)
NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 72643 SSA
Clorhidrato de
imipramina
25 mg
FLUCINOZIN
(grageas)
LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A.
DE C. V. Reg. No. 83705 SSA
Trifluoperazina
5 mg
FLUPAZINE
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
87921 SSA
Clorhidrato de
trifluoperazina
5 y 10 mg
FLUSEDIN
(Jarabe)
INDUSTRIAS QUIMICO
FARMACÉUTICAS AMERICANAS, S.A.
DE C. V. Reg. No. 105M99 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
Cada 100 mL
contienen: 600 mg
FLUXAFEN
(Jarabe)
VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V.
Reg. No. 106M99 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
Cada 100 mL
contienen: 600 mg.
FREN (Grageas)
LAB. CHEMIA, S.A. DE C. V. Reg. No.
205M97 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
GEVANDOL
(Tabletas)
LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No.
345M93 SSA
Mazindol
HALOBAX
(Tabletas)
BAXTER, S.A. DE C. V. Reg. No.
212M2002
Haloperidol
5 mg
HALOPERIL
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
172M83 SSA
Haloperidol
5 y 10 mg
HIDROXIN
(Grageas)
PRODUCTOS MAVI, S.A. DE C. V.
Reg. No. 093M85 SSA
Clorhidrato de
hidroxizina
HISPADOL
(Tabletas)
FARMACEUTICA
HISPANOAMERICANA, S.A. DE C. V .
Reg. No 195M2005. SSA
Haloperidol
5 y 10 mg
IFA DIETY
(Tabletas)
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 080M88 SSA
Fenproporex
10 mg
1 y 2 mg
10 mg
205
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
IFA DIETY A. P
(Tabletas )
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 112M88 SSA
Fenproporex
IFA- LOSE
(Tabletas)
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 272M95 SSA
Mazindol
IFA- NOREX
(Tabletas)
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 177M92 SSA
Clorhidrato de
anfepramona
25 y 50 mg
IFAREDUCCING S
(Cápsulas)
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 82011 N. F.
SSA
Clorhidrato de
fentermina
5, 10 y 15 mg
ILEZOL
(Tabletas)
MEDIMPORT, S.A. DE C. V. Reg. No.
330M96 SSA
Mazindol
IMISON
(Grageas)
CASA KEYERSON, S.A. DE C. V. Reg.
No. 146M97 SSA
Clorhidrato de
imipramina
25 mg
ITRAVIL-IFA
(Cápsulas)
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 479M99 SSA
Clobenzorex,
clorhidrato
30 mg
KEPSIDOL
(Tabletas)
LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V.
Reg. No. 244M92 SSA
Haloperidol
5 mg
LARGACTIL
(Comprimidos)
SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 41456 SSA
Clorhidrato de
clorpromazina
25 y 100 mg
LARGACTIL
(Ampolletas)
RHONE POULENC RORER, S.A. DE
C. V. Reg.
��������������������
No. 42368 SSA
Cloropromazina
25 mg/5 mL
LEMDOPA
(Tabletas)
LEMERY S.A. DE C. V. Reg. No.
362M89 SSA
Levodopa
Carbidopa
LEPONEX
(Comprimidos)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 008M94 SSA
Clozapina
LEPTOPSIQUE
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
85690 SSA
Perfenazina
206
20 mg
0.5, 1 y 2 mg
0.5 y 1 mg
100 y 250 mg
y 25 mg
25 y 100 mg
4 y 10 mg
10
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
LEVOCINA
(Tabletas)
LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A.
DE C. V. Reg. No. 83822 SSA
Maleato de
levomepromazina
25 mg
LITHEUM 300
(Tabletas)
LABORATORIOS VALDECASAS, S.A.
Reg. No. 75859 SSA
Carbonato de litio
300 mg
LUDIOMIL
(Tabletas
recubiertas)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A.
Reg. No. 80370 SSA
Clorhidrato de
maprotilina
LIOFINDOL
(Tabletas)
ICN FARMACÉUTICA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 88439 SSA
Mazindol
MAJEPTIL
(Comprimidos)
RHONE POULENC RORER, S.A. DE
C. V. Reg.
��������������������
No. 59962 SSA
Tioproperazina
10 mg
MARPLAN
(Comprimidos)
PRODUCTOS ROCHE, S.A. DE C. V.
Reg. No. 55385 SSA
Isocarboxazida
10 mg
MELLERIL
(Grageas )
(Suspensión)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 52714 SSA Reg. No.
58284 SSA .
Tioridazina
MELLERIL
RETARD (Comp.
Lib. prolg.)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 396M93 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
MILPIRIDE
(Comprimidos)
HOECHST MARION ROUSSEL, S.A.
DE C.V. Reg. No. 84675 SSA
Sulpirida
30 mg
MIN BEST
(Grageas)
LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No.
268M92 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
MOTIVAL
(Grageas)
BRISTOL- MYERS SQUIBB DE
MÉXICO, S. DE R. L. DE C. V. Reg. No.
75601 SSA
Clorhidrato
de flufenazina
Clorhidrato de
nortriptilina
0.5 mg 10 mg
MOVEMIN
(Comprimidos)
REPRESENTACIONES E
INVESTIGACIONES MÉDICAS, S.A.
DE C. V. Reg. No. 313M2000 SSA
Moclobemida
100 y 150 mg
10, 25 y 75 mg
1 y 2 mg
10, 25 y 100 mg 10
mg/5 mL y 25 mg/5
mL
50 y 200 mg
207
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
MUTABON A.
(Grageas)
SCHERING PLOUGH S.A. DE C. V.
Reg. No. 61753 SSA
Perfenazina
Clorhidrato de
amitriptilina
4.0 mg 10 mg
MUTABON D
(Grageas)
SCHERING PLOUGH S.A. DE C.V.
Reg. No. 61794 SSA
Perfenazina
Clorhidrato de
amitriptilina
2 mg 25 mg
MZl (Tabletas)
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V.
Reg. No. 350M98 SSA
Mazindol
0.5 y 1.0 mg
NEOBES
(Cápsulas de Lib.
prolong.)
PRODUCTOS MEDIX S.A. DE C. V.
Reg. No. 60975 SSA
Amfepramona
NEUROSINE
(Tabletas)
ARMSTRONG LABS. DE MÉXICO,
S.A. DE C. V. Reg. No. 133M88 SSA
Buspirona
NERMIN
(Tabletas)
LAB. GEVA, S.A. DE C. V. Reg. No.
484M96 SSA
Clorhidrato de
fentermina
5, 10, 15 mg
NICOMIN
(Tabletas)
LABORATORIOS. BEST, S.A. Reg. No.
214M97 SSA
Clorhidrato de
clorimipramina
25 mg
NOCTE
(Tabletas)
ARMSTRONG LABORATORIOS
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
043M2000 SSA
Tartrato de
Zolpidem
10 y 20 mg
NORPRAMIN
(Grageas)
AVENTIS PHARMA , S.A. DE C. V.
Reg. No. 68182 SSA
Clorhidrato de
desipramina
25 y 50 mg
NOVAGRIT
(Tabletas)
NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 398M2004
Clorhidrato de
fentermina
15 Y 30 mg
ÑORISPEZ
(Tabletas)
LABORATORIO MEDICO QUIMICO
BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
401M2006 SSA
Risperidona
OBECLOX
(Cápsulas)
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C.V.
Reg. No. 082M2005 SSA
Clorhidrato de
clobenzorex
OBENDOL
(Tabletas)
VITAE LABORATORIOS, S.A. DE C. V.
Reg. No. 044M96 SSA
Mazindol
208
75 mg
5 y 10 mg
1,2,3 mg
30 mg
1 y 2 mg
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
OBISIN
(Cápsulas)
CORP. CASMAR, S.A. DE C. V. Reg.
No. 118M90 SSA
Clorhidrato de
fenproporex
4, 6 y 10 mg
ODISSEV
(Tabletas)
RANDALL LABORATORIES, S.A. DE
C. V. Reg. No. 338M2002 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
60 mg
ORAP (Tabletas)
JANSSEN FARMACÉUTICA S.A. DE C.
V. Reg. No. 75296 SSA
Pimozida
4 mg
PANBESY (Cáps.
de Lib. prolong.)
INVESTIGACIÓN FARMACÉUTICA,
S.A. DE C. V. Reg. No. 351M2001 SSA
Clorhidrato de
fentermina
PERIDOL
(Tabletas)
PROTEIN, S.A. DE C. V. Reg. No.
90686 SSA
Haloperidol
5 mg
PERFENASAN
(Tabletas)
LAB. BIOQUIMICO MEXICANO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 67700 SSA
Perfenazina
4 mg
PERMAVERINE
(Tabletas)
ARMSTRONG LABORATORIOS
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
112M86 SSA
Clorhidrato de
biperideno
PIPORTIL L4 (Solución
inyectable)
AVENTIS PHARMA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 79390 SSA
Pipotiazina
POMOL
(Cápsulas)
ATLANTIS, S.A. DE C. V. Reg. No.
65419 SSA
Pemoline
20 mg
PONTIRIDE
(Comprimidos)
PSICOFARMA, S. A DE C. V. Reg. No.
88085 SSA Reg. No. 88107 SSA
Sulpirida
50 y 200 mg
PRESTIMAXINA
(Tabletas)
LABORATORIOS PISA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 209M2000 SSA
Moclobemida
PRIMOBOLAN
DEPOT (Solución
inyectable)
SCHERING MEXICANA, S.A. DE C. V.
Reg. No. 57450 SSA
Enantato de
metenolona
50 y 100 mg
PULSIT (Solución
inyectable)
LABORATORIOS KENER, S.A. DE C. V.
Reg. No. 218M92 SSA
Haloperidol
5 mg
15 Y 30 mg
2 y 4 mg
25 y 100 mg
150 mg
209
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
RACOVEL
(Tabletas)
CRYOPHARMA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 096M88 SSA
Levodopa
Carbidopa
250 mg 25 mg
RECMOX
(Tabletas)
LABORATORIO FARMACOLÓGICO
NUTRIMEDI, S.A. DE C. V. Reg. No.
249M99 SSA
Mazindol
1 y 2 mg
REDOTEX (N.F.)
(Cápsulas)
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V.
Reg. No. 135M87 SSA
Clorhidrato de
D­norpseudoefedrina
Sulfato de atropina
Aloina
REDUCAP
(Cápsulas)
PHARMACAS, S.A. DE C. V. Reg. No.
074M85 SSA
Clorhidrato de
fentermina
4, 6, 8, 10 y 12 mg
REFRACTYL
OFTENO
(Solución)
LABORATORIOS SOPHIA, S.A. DE C.
V. Reg. No. 60010 SSA
Ciclopentolato
10 mg/1 mL 5
mg/1 mL
RENSED
(Tabletas)
LABORATORIO MEDICO QUIMICO
BIOLOGICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
200M2006 SSA
Maleato de
levomepromazina
10 y 25 mg
RESPILENE
(Jarabe)
LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 80619 SSA Reg. No.
80618 SSA
Zipeprol (Infantil)
(Adulto)
Cada 100 mL
contienen: 300 mg
500 mg
RESPILENE
(Grageas)
LABORATORIOS COLUMBIA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 80618 SSA
Zipeprol,
diclorhidrato
REZIN (Tabletas)
LABORATORIO RAAM DE
SAHUAYO, S.A. DE C. V. Reg. No.
075M2006 SSA
Mazindol
0.5, 1 y 2 mg
RIMASTINE
(Tabletas)
ARMSTRONG LABORATORIOS
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
353M98 SSA
Sulpirida
50, 100, 200 mg
RINZOBAR
(Tabletas)
LABORATORIOS ZERBONI, S.A. Reg.
No. 099M2007
Levodopa
Carbidopa
ROLOKEN
(Tabletas)
LABORATORIOS KENDRICK, S.A.
Reg. No. 003M93 SSA
Clorhidrato de
biperideno
210
50
��������������
mg 0.36 mg
16.2 mg
75 mg
250 mg 25 mg
2 mg
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
SANOREX
(Comprimidos)
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S.A. DE
C. V. Reg. No. 82995 SSA
Mazindol
SEDISAN
(Grageas)
LAB. BIOQUÍMICO MEXICANO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 65821 SSA
Trifluoperazina
5 mg
SEMAP (Tabletas)
JANSSEN FARMACÉUTICA S.A. DE C.
V. Reg. No. 80013 SSA
Penfluridol
20 mg
SINEQUAN
(Cápsulas)
PFIZER, S.A. DE C. V. Reg.
���������������
No. 71942
SSA
Clorhidrato de
doxepina
SINEMET CR.
(Tab. de Lib.
prolong.)
MERCK SHARP & DOHME DE
MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
424M90 SSA
Levodopa
Carbidopa
100 y 200 mg
y 50 mg
25
SINOGAN
(Solución
inyectable,
comprimidos)
SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 51340 SSA Reg.
No. 51536 SSA
Levomepromazina
25 mg/1 mL
mg
25
SINPET (Tabletas)
PHARMACOS ABUG, S.A. DE C. V.
Reg. No. 600M97 SSA
Clorhidrato de
fentermina
5, 10 , 15 y 30 mg
SIQUALINE
(Solución
inyectable)
BRISTOL MYERS SQUIBB DE
MÉXICO, S DE R. L. S.A. DE C. V. Reg.
No. 77529 SSA
Decanoato de
flufenazina
25 mg/1 mL
SOLUCAPS
(Cápsulas )
PRODUCTOS MEDIX, S.A. DE C. V.
Reg. No. 87750 SSA
Mazindol
SOMACID
(Tabletas)
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
COLLINS, S.A. DE C. V. Reg. No.
572M96 SSA
Carisoprodol
350 mg
SONNOX
(Tabletas)
RUDEFSA, S.A. DE C V. Reg. No.
371M2001 SSA
Hemitartrato de
zolpidem
10 mg
STELABID
(Grageas)
ARMSTRONG LABORATORIOS
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
54599 SSA
Clorhidrato de
trifluoperazina
Yoduro de
isopropamida
1 mg 5 mg
1 y 2 mg
25 mg
2 mg
211
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
STELAZINE
(Grageas)
ARMSTRONG LABORATORIOS
DE MÉXICO, S.A. DE C. V. Reg. No.
52027 SSA
Diclorhidrato de
trifluoperazina
5 mg
STILNOX
(Tabletas)
SANOFI -AVENTIS DE MEXICO, S.A.
DE C. V. Reg. No. 044M98 SSA
Hemitartrato de
zolpidem
10 mg
SUBOFFEN
(Tabletas)
OFFENBACH MEXICANA, S.A. DE C.
V. Reg. No. 571M97 SSA
Clorhidrato de
pseudoefedrina
60 mg
TALPRAMIN
(Tabletas)
PSICOFARMA, S.A. DE C. V. Reg. No.
88138 SSA
Clorhidrato
imipramina
TENUATE
DOSPAN
(Tabletas de
Liberación
Prolong.)
HOECHST MARION ROUSSEL, S.A.
DE C.V. Reg. No. 57058 SSA
Amfepramona
TERNOVAG
(Tabletas)
NOVAG INFANCIA, S.A. DE C. V. Reg.
No. 466M93 SSA
Levodopa
Carbidopa
TIOZINEST
(Grageas)
LABORATORIOS BEST, S.A. Reg. No.
068M88 SSA
Clorhidrato de
tioridazina
lleve; esta receta debe ser retenida por el establecimiento que la surta en la tercera ocasión;
tendrá una vigencia de seis meses a partir de la
fecha de elaboración, y son los siguientes:
OBSERVACIÓN: La presente relación está
sujeta a cambios por la Secretaría de Salud.
22 Mayo 2008.
Hasta aquí con las instrucciones para prescribir procedentes de la Ley General de Salud,
la misma que en caso de incumplimiento señala
sus propias sanciones, que se aplicaran dentro de
su ámbito particular, dejando a las autoridades
competentes la facultad para iniciar un proceso
legal por otras vías, penal, administrativa, civil,
212
10, 25 y 50 mg
75 mg
250 mg 25 mg
100 mg
quienes sancionarán desde su perspectiva y
facultades. En ese tenor el derecho sanitario
declara como penalizaciones las siguientes posibilidades, señalando en su :
CAPITULO II Sanciones Administrativas
Artículo 416.- Las violaciones a los preceptos de
esta Ley, sus reglamentos y demás disposiciones
que emanen de ella, serán sancionadas administrativamente por las autoridades sanitarias, sin
perjuicio de las penas que correspondan cuando
sean constitutivas de delitos.
Artículo 420. Se sancionará con multa de
dos mil hasta seis mil veces el salario mínimo
general diario vigente en la zona económica de
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
que se trate, la violación de las disposiciones
contenidas en los artículos 75, 121, 142, 147,
153, 198, 200, 204, 241, 259, 260, 265, 267,
304, 307, 341, 348, segundo y tercer párrafo,
349, 350 bis, 350 bis 2, 350 bis 3 y 373 de esta
Ley.
Artículo 421. Se sancionará con una multa
equivalente de seis mil hasta doce mil veces el
salario mínimo general diario vigente en la zona
económica de que se trate, la violación de las
disposiciones contenidas en los artículos 67,
101, 125, 127, 149, 193, 210, 212, 213, 218,
220, 230, 232, 233, 237, 238, 240, 242, 243,
247, 248, 251, 252, 255, 256, 258, 266, 276,
277, 277 bis, 306, 308, 308 bis, 309, 309 bis,
315, 317, 330, 331, 332, 334, 335, 336, 338,
último párrafo, 342, 348, primer párrafo, 350
bis 1, 365, 367, 375, 376, 400, 411 y 413 de
esta Ley.
Tejiendo fino en el campo de las sanciones,
avancemos al terreno penal. La ley penal mexicana (5) considera en el ejercicio de la medicina
diversos supuestos que pueden configurarse
como delitos y que se insertan sobre todo en el
rubro de la Responsabilidad Profesional, dada la
trascendencia de su contenido se reproducen en
su totalidad dichos preceptos, no obstante no se
relacionen con la prescripción de medicamentos
pero si con la práctica médica. En ese sentido
se describe en el:
CÓDIGO PENAL PARA EL DISTRITO
FEDERAL
TÍTULO VIGÉSIMO SEGUNDO
Delitos cometidos en el ejercicio de la
profesión.
Capítulo I
Responsabilidad profesional y técnica.
Artículo 322. Los profesionistas, artistas o técnicos
y sus auxiliares, serán responsables de los delitos
que cometan en el ejercicio de su profesión,
en los términos siguientes y sin perjuicio de las
prevenciones contenidas en las normas sobre
ejercicio profesional.
Además de las sanciones fijadas para los
delitos que resulten consumados, se les impondrá
suspensión de un mes a dos años en el ejercicio
de la profesión o definitiva en caso de reiteración
y estarán obligados a la reparación del daño por
sus propios actos y los de sus auxiliares, cuando
éstos actúen de acuerdo con las instrucciones
de aquellos.
CAPÍTULO II
Usurpación de profesión. (REFORMADO, 4 DE
JUNIO DE 2004)
Artículo 323. Al que se atribuya públicamente el carácter de profesionista sin tener título
profesional, u ofrezca o desempeñe públicamente
sus servicios, sin tener autorización para ejercerla en términos de la legislación aplicable, se
le impondrá de dos a seis años de prisión y de
doscientos a quinientos días multa.
CAPÍTULO III
Abandono, negación y práctica indebida del
servicio médico
Artículo 324. Se impondrán prisión de uno
a cuatro años, de cien a trescientos días multa
y suspensión para ejercer la profesión, por un
tiempo igual al de la pena de prisión, al médico
en ejercicio que:
I. Estando en presencia de un lesionado o
habiendo sido requerido para atender a éste, no
lo atienda o no solicite el auxilio a la institución
adecuada; o
II. Se niegue a prestar asistencia a un enfermo cuando éste corra peligro de muerte o
de una enfermedad o daño más grave y, por las
circunstancias del caso, no pueda recurrir a otro
médico ni a un servicio de salud.
Artículo 325. Al médico que habiéndose
hecho cargo de la atención de un lesionado, deje
de prestar el tratamiento sin dar aviso inmediato
a la autoridad competente, o no cumpla con las
213
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
obligaciones que le impone la legislación de la
materia, se le impondrán de uno a cuatro años
de prisión y de cien a trescientos días multa.
Artículo 326. Se impondrá de dos a seis
años de prisión y de doscientos a cuatrocientos
días multa al médico que:
I. Realice una operación quirúrgica innecesaria;
II. Simule la práctica de una intervención
quirúrgica; o
III. Sin autorización del paciente o de la
persona que ante la imposibilidad o incapacidad de aquél pueda legítimamente otorgarla,
salvo en casos de urgencia, realice una operación quirúrgica que por su naturaleza ponga en
peligro la vida del enfermo o cause la pérdida
de un miembro o afecte la integridad de una
función vital.
CAPÍTULO IV
Responsabilidad de directores, encargados,
administradores o Empleados de centros de
salud y agencias funerarias, por Requerimiento
arbitrario de la contraprestación
Artículo 327. Se impondrán de tres meses
a dos años de prisión, de veinticinco a cien días
multa y suspensión de tres meses a dos años para
ejercer la profesión, a los directores, encargados,
administradores o empleados de cualquier lugar
donde se preste atención médica, que:
I. Impidan la salida de un paciente, aduciendo adeudos de cualquier índole;
II. Impidan la entrega de un recién nacido,
por el mismo motivo; o
III. Retarden o nieguen la entrega de un
cadáver, excepto cuando se requiera orden de
autoridad competente.
La misma sanción se impondrá a los directores, encargados, administradores o empleados
de agencias funerarias que retarden o nieguen
indebidamente la entrega de un cadáver.
CAPÍTULO V
Suministro de medicinas nocivas o inapro214
piadas
Artículo 328. Al médico o enfermera que
suministre un medicamento evidentemente inapropiado en perjuicio de la salud del paciente,
se le impondrán de seis meses a tres años de
prisión, de cincuenta a trescientos días multa
y suspensión para ejercer la profesión u oficio
por un lapso igual al de la pena de prisión
impuesta.
Artículo 329. A los encargados, empleados o
dependientes de una farmacia, que al surtir una
receta sustituyan la medicina específicamente
señalada por otra que ponga en peligro la salud
o cause daño, o sea evidentemente inapropiada
al padecimiento para el que se prescribió, se les
impondrán seis meses a dos años de prisión y
de cincuenta a doscientos días multa.
Dejemos de lado el rubro de las sanciones
que con frecuencia basta con las que nos aplica nuestra propia conciencia y regresemos al
derecho sanitario específicamente al:
Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica (6),
Capítulo III.
Disposiciones para la Prestación de Servicios
de Consultorios,
Artículo 64. Las recetas médicas expedidas a los
usuarios deberán tener el nombre del médico, el
nombre de la institución que le hubiere expedido
el titulo profesional, el número de la cédula profesional emitido por las autoridades educativas
competentes, el domicilio del establecimiento
y la fecha de su expedición.
Artículo 65. Las recetas expedidas por especialistas de la medicina, además de lo mencionado en el artículo anterior, deberán contener
el número de registro de especialidad, emitido
por la autoridad competente.
Por último, hacemos referencia a la NORMA
OFICIAL MEXICANA-025-SSA2-1994 (7), que
tiene como objetivo uniformar los criterios de
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
operación, actividades, actitudes del personal
de las unidades que prestan servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica, la cual se
proporcionará en forma continua e integral, con
calidad y calidez. Dicho ordenamiento señala
en su numeral 8.11 “que toda medicación sea
prescrita por un especialista autorizado por la
ley, y que ello se registre en el expediente clínico
del paciente”.
Lo hasta aquí mencionado, simplemente
intenta ser un recordatorio práctico al facultativo
que prescribe medicamentos psicoactivos, para
que en su ejercicio profesional lo considere,
como decíamos líneas arriba no pretende agotar
el tema jurídico ni abordar aspectos éticos de la
práctica psiquiátrica que ya han sido comentados en otros espacios societarios (vg, Manual de
Trastornos Mentales de la Asociación Psiquiátrica
215
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
R
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El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
A
Algoritmos Para El Tratamiento De La Depresion
DEPRESION LEVE
AD 2a GEN
+
PSICOTERAPIA
PARCIAL
NO
SI
2-4 SEM*
_ DOSIS
CAMBIO DE ATD
2a. GENERACION
NO
NO
SI
CONTINUAR x 612 MESES
SI
PASA AL ALGORITMO
DEPRESION MODERADA
* • LLEGANDO A LA DOSIS MAXIMA TOLERADA EN FUNCION DE LA
RESPUESTA
• LA ELECCION DEPENDERA DE LOS SINTOMAS QUE PREDOMINEN Y DEL
PERFIL DE EFECTOS COLATERALES
• CONSIDERAR QUE LOS ANCIANOS TARDAN MAS TIEMPO EN RESPONDER
253
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
DEPRESION MODERADA
AD 2a GEN
+
PARCIAL
NO
PSICOTERAPIA
SI
_ DOSIS
CAMBIO DE ATD
2a. GENERACION
NO
CONTINUAR x 1224 MESES
SI
ADICION
HORMONA TIROIDEA
NO
SI
LITIO
METILFENIDATO
SI
MODAFINIL
ANFEBUTAMONA
MIRTAZPINA
CONTINUAR
12-24 MESES
254
OLANZAPINA
ADT
SI
NO
CLOZAPINA
QUETIAPINA
NO
TEC
EMT
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
Depresion Severa con
Intento Suicida
HOSPITALIZACION
Continuar con tx
Farmacológico de
mantenimiento
ISRS O DUALES
TEC
SI
PARCIAL
NO
_ DOSIS
CAMBIO DE ATD
2a. GENERACION
SI
NO
NO
SI
ADICION
HORMONA TIROIDEA
LITIO
METILFENIDATO
CONTINUAR x 1224 MESES
SI
NO
MODAFINIL
ANFEBUTAMONA
1º y 2º episodios
CONTINUAR
12-24 MESES
MIRTAZPINA
ADT
QTP
OLZ
SI
TEC
EMT
NO
255
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
DEPRESION SEVERA
SIN INTENTO SUICIDA
SIN SINTOMAS
PSICOTICOS
TEC
ABTIDEPRESIVOS
2a. GENERACION
TRICICLICOS
x DOS SEMANAS
CAMBIO A
OTRO GPO.
NO
256
NO
SI
ADYUVANTE
CONTINUAR x 1224 MESES
El Tratamiento De Las Personas Con Depresion
DEPRESION SEVERA
* NO USAR EN
MENORES DE 24 AÑOS
SIN INTENTO SUICIDA
SIN SINTOMAS PSICOTICOS
SI
HOSPITALIZACION
ATD 2a.
TE
NO
RECOMEDAR HOSP.
O
VIGILANCIA ESTRECHA
RESPUESTA
DOS SEMANAS
PARCIAL
SI
CONTINUAR
12-24 MESES
NO
+
OPTIMIZAR
DOSIS
SI
NO
NO
SI
CONT.
257
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
DEPRESION
PSICOPATA
HOSPITALIZACION
TEC
AD + AP
RESPONDE
NO
+ LITIO
(NIV. SERICOS)
NO
258
SI
PARCIAL
CONTINUAR
SI
Asociacion Psiquiatrica De America Latina
Impreso en los talleres de:
MBM Impresora, S.A. de C.V.
Mirador 77, Ampl. Tepepan,
México, Distrito Federal.
Octubre de 2008
260