TRASTORNOS BIPOLARES

Taller de ejercicios interactivos en Farmacia
Hospitalaria. Trastorno Bipolar. MÓDULO II
4. DIAGNÓSTICO:
Los diagnósticos de Trastorno bipolar I, II y Trastorno ciclotímico
dependen de que los pacientes atraviesen episodios depresivos y mayores,
maníacos, mixtos o hipomaníacos. (12)
Cada paciente manifiesta su enfermedad de forma particular, algunos
se caracterizan por presentar episodios de manía de baja intensidad
(hipomanías), mientras que otros la sufren con extraordinaria intensidad. Otros
pacientes pueden experimentar estados de ánimo depresivos durante
períodos cortos de tiempo, mientras que otros se sumen en largos períodos de
abatimiento. Algunos pacientes, en ocasiones, pueden experimentar delirios y
alucinaciones (21).
Las clasificaciones utilizadas más frecuentemente son el Manual
Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales (DSM IV-TR) y la
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10).
CRITERIOS DSM-IV
El diagnóstico del trastorno bipolar es clínico y para su clasificación
vamos a seguir los criterios de la DSM IV-TR (5) que ayudan a diferenciar los
distintos trastornos del estado de ánimo y que son los siguientes:
Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de
2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de
los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o
de la capacidad para el placer:
1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día
según lo indica el propio sujeto (p. ej. se siente triste o vacío) o la observación
realizada por otros (p. ej. llanto). En los niños y adolescentes el estado de
ánimo puede ser irritable.
2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según
refiere el propio sujeto u observan los demás).
3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p.
ej. un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o
aumento del apetito casi cada día.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable
por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que
pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o
culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación
ajena).
9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte),
ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o
un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej. una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej.
hipotiroidismo)
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.
después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más
de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o
enlentecimiento psicomotor
Criterios para el episodio maníaco
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1
semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o
más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y
ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas
alocadas)
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para
provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de
prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad medica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva,
terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Criterios para el episodio mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día
durante al menos un período de 1 semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para
provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con
los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los
daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento
somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica
lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Criterios para el episodio hipomaníaco
A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es
persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días
y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres
(o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo
irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado
tras sólo
3 horas de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia
estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas
alocadas)
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que
no es característico del sujeto cuando está asintomático.
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son
observables por los demás.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un
deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni
hay síntomas psicóticos.
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un
tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva,
terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar.
Trastornos bipolares
Criterios para el diagnóstico de F30 Trastorno bipolar I, episodio maníaco
único (296.0)
A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos
mayores anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o como un
intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar si:
Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Criterios para el diagnóstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más
reciente hipomaníaco (296.40)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un
episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o
un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31 Trastorno bipolar I, episodio más reciente
maníaco (296.4)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un
episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más
reciente mixto (296.6)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor,
un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31 Trastorno bipolar I, episodio más reciente
depresivo (296.5)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un
episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más
reciente no especificado (296.7)
A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios,
excepto en la duración, para un episodio maníaco, un episodio
hipomaníaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un
episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o
un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisodios)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31.8 Trastorno bipolar II (296.89)
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio mixto.
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o más reciente:
Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio
hipomaníaco
Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo
mayor
Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si
es el tipo más reciente de episodio afectivo):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Trastorno Bipolar tipo I: Es un síndrome en el que aparecen un conjunto
completo se síntomas maníacos durante la evolución del trastorno. El episodio
maniaco exige la presencia de un ánimo anormal que no dure menos de una
semana. Pueden cursar únicamente con episodios maniacos o presentar
también depresivos o mixtos (1,5).
Trastorno Bipolar tipo II: Se caracterizan por episodios depresivos e
hipomaniacos. Los síntomas de tipo hipomaniaco no llegan a cumplir los
criterios de gravedad de un síndrome maniaco completo (1,5).
Trastorno ciclotímico
Se caracteriza por numerosas alteraciones del estado de ánimo de tipo
depresivo e hipomaníaco, cuyos síntomas son insuficientes en cuanto al
número, duración o gravedad, para cumplir criterios de episodio maníaco y
depresivo.
Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de Trastorno ciclotímico
A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor
B. Durante el período de más de 2 años la persona no ha dejado de
presentar los síntomas del criterio A durante un tiempo superior a los 2
meses
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún
episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto
D. Los síntomas del criterio A no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psicótico no especificado
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej. una droga, un medicamento) o a una enfermedad
médica (p. ej. hipertiroidismo)
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
DIFERENCIAS ENTRE EL DSM IV-TR Y LA CIE-10
Según los autores de las “Recomendaciones Clínicas en el Trastorno Bipolar”
editadas por la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia en 2008 (14), las
diferencias existentes son las siguientes:
Episodio hipomaníaco.
En la DSM IV-TR se incluyen los criterios de autoestima exagerada o
grandiosidad y la fuga de ideas como dos criterios a añadir. Engloban por otra
parte la conducta imprudente en el aspecto económico y el incremento en el
apetito sexual como un único criterio sobre incremento de la implicación en
actividades placenteras. Por último no considera la pérdida de distancias en el
ámbito social como un criterio separado.
Así mismo incluye específicamente que este cambio debe ser
observable por los demás y que no sería necesaria la hospitalización.
Manía sin/con síntomas psicóticos.
En el DSM IV-TR encontramos que la diferencia es que pide tres o cuatro
de una lista de siete categorías de síntomas o conductas en las que de nuevo
la conducta sexual es subsumida con otras conductas sociales o placenteras y
no se considera la pérdida de las inhibiciones sociales como un criterio
diferenciado.
Así mismo cuando aparecen síntomas psicóticos la lista no es tan
concreta como la expuesta en la CIE-10 y se codifica por separado, no como
parte integrante del código diagnóstico.
Episodio Depresivo.
Inicialmente en el DSM IV-TR no se distingue entre las diferentes
intensidades (no se dan puntos de corte entre las mismas), necesitando
cuando menos cinco síntomas de una lista de nueve, teniendo que ser uno de
ellos o el estado de ánimo depresivo o la pérdida de los intereses o de la
capacidad para el placer. Subsume la pérdida de confianza y autoestima en
los sentimientos de culpa o inutilidad.
De igual modo se indica que el cuadro no es mejor explicado por un dolor o
luto.
El DSM-IV TR no tiene la especificidad del síndrome somático: hay
síndrome melancólico. Parecido al síndrome somático, necesita de la
presencia de cuatro síntomas de una lista de ocho que comparte con él, de los
cuales, cuando menos uno, tiene que ser o pérdida de placer o falta de
reactividad emocional ante sucesos gratos. Asimismo incluye una calidad
distinta del ánimo depresivo y una culpabilidad excesiva, subsume pérdida de
apetito y de peso en el mismo criterio y no menciona la clara pérdida de la
libido.
También incluye un síndrome atípico, no incluído en la CIE–10,
consistente reactividad emocional, cumplir dos criterios de una lista de cuatro:
incremento de apetito o peso, hipersomanía, abatimiento y patrón duradero
de sensibilidad al rechazo interpersonal.
Por último se puede especificar si el episodio es crónico, mereciendo tal
concreción cuando los criterios de episodio depresivo se cumplieron de forma
continua cuando menos en los dos últimos anos.
En el DSM IV-TR, comunes a todos los diagnósticos de maníacos a
depresivos,
tenemos otras especificaciones, como son la existencia o no de síntomas
catatónicos y de si el cuadro es de inicio en el post-parto. Por otra parte dentro
del propio diagnóstico de trastorno bipolar y con el cambio de polaridad (de
depresivo a hipomaníaco o maníaco y viceversa) podemos especificar si fue
con o sin recuperación inter-episódica; si es con patrón estacional (con una
definición diferente a la dada en la CIE-10); o si es con ciclos rápidos (con la
misma definición que en la CIE-10).
Por último mencionar una diferencia importante en relación con la
codificación:
el DSM-IV-TR no considera los episodios hipomaníacos, mixtos o maníacos
como categorías diferentes de lo que son los trastornos bipolares. Esto puede
ocasionar discrepancias, posiblemente importantes, si empleamos los códigos
como criterios en una búsqueda de información.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (9,12)
La sintomatología presente en el trastorno bipolar puede ser debida a
diferentes causas, con lo que el primer paso a dar es descartar la presencia de
una enfermedad orgánica de base que justificaría la presencia de estos
síntomas. Las siguientes causas orgánicas deberían de tenerse en cuenta antes
de establecer un diagnóstico definitivo ya que son susceptibles de cursar con
síntomas de manía o depresión:
 Enfermedades neurológicas:
Esclerosis múltiple
Corea de Huntington
Accidentes cerebrovasculares
Neoplasias cerebrales
Traumatismo cráneo-encefálico
Epilepsia del lóbulo temporal
Encefalitis
Epilepsia
 Otras enfermedades:
Pelagra
Deficencia de vitamina B12
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
Enfermedad de Cushing
Síndrome de Klinefelter
Demencia
Uremia y Hemodialisis
Síndrome carcinoide
Lupus eritematoso sistémico
Manía post-parto
Infección por VIH
Lesiones ocupantes de espacio
Porfiria
Hiperparatiroidismo
Anemia
Colitis Ulcerosa
Infecciones: hepatitis, neumonía, sífilis, mononucleosis, enfermedad de
Lyme…
Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoide, lupus sistémico…
 Sustancias de abuso: alcohol, alucinógenos, metilfenidato, anfetaminas,
cocaína, khat, éxtasis...
Es típico que los síntomas desaparezcan en 7 días después de
retirar la sustancia, mientras que los síntomas maníacos duran mucho
más. Diferenciar la manía de los efectos del abuso de sustancias puede
ser difícil puesto que el abuso de sustancias es una comorbilidad común
en el TB, por lo que se debe de estar atento a la severidad y duración de
los síntomas para diferenciar entre un episodio maníaco y los efectos de
la sustancia utilizada. Es necesario una analítica de orina para
comprobar si se utilizaron algún tipo de estas sustancias.
Medicamentos: antidepresivos (pueden causar viraje a manía en algunos
pacientes y en aquellos predispuestos a padecer trastorno bipolar),
anfetaminas, metilfenidato, baclofeno, disulfiram, isoniacida, corticoesteroides
(especialmente a dosis altas), salicilatos, opiáceos, digital, anticolinérgicos,
bromocriptina, teofilina, cimetidina, levodopa, hidralazina, betabloqueantes,
estrógenos, progesterona, antiparkinsonianos, alcohol,
antineoplásicos,
corticoides, analgésicos, antiinflamatorios, antituberculosos …
También es necesario diferenciar los síntomas presentes de otros trastornos
mentales que cursan con episodios depresivos (depresión mayor o la
ciclotimia) o aquellos que lo hacen con sintomatología maniforme
(esquizofrenia o los trastornos esquizoafectivos).
Depresión Mayor
Es el principal diagnóstico diferencial, especialmente del trastorno bipolar tipo
II. Ambos trastornos cursan con episodios depresivos pero en el trastorno
bipolar debe aparecer, además, por lo menos un episodio de manía o
hipomanía. Ante cualquier paciente depresivo, el médico debe interrogar
sobre: episodios previos de ánimo elevado, antecedentes familiares de
trastorno bipolar, historia previa de síntomas psicóticos, inicio precoz del
trastorno y falta de respuesta (o respuesta rápida y excesiva) a los
antidepresivos.
Ciclotimia
Para diferenciar el trastorno bipolar II y la ciclotimia hay que prestar especial
atención en la historia de la enfermedad y la duración de los episodios. Ambos
trastornos se asocian a episodios hipomaniacos, pero en la ciclotimia los
síntomas depresivos son menos graves y no cumplen la severidad y duración
para un diagnóstico de episodio depresivo. En la práctica es difícil diferenciar
ambos trastornos sin un seguimiento largo en el tiempo e información de otras
fuentes como miembros de la familia.
Esquizofrenia y Trastorno Esquizoafectivo
Los estados agudos de manía se parecen a la esquizofrenia. Entre 1/10 y una
1/5 parte de los pacientes maníacos presentan signos clásicos de esquizofrenia
y en ambos trastornos pueden tener síntomas psicóticos graves tales como
trastorno del pensamiento, delirios o alucinaciones.
Sin embargo, los delirios y alucinaciones en la manía son menos estables que
en la esquizofrenia, el contenido de los mismos es generalmente congruente o
en relación con el estado de ánimo del paciente y las alucinaciones auditivas
suelen ser en segunda más que en tercera persona. Algunas veces el
contenido de los delirios y alucinaciones son incongruentes con el estado de
ánimo y las alucinaciones auditivas son en tercera persona como en la
esquizofrenia. El trastorno bipolar es más probable si el individuo ha presentado
previamente episodios depresivos, hipomanía o manía, o tiene una historia
familiar de trastorno bipolar. Los individuos con predominio de síntomas
psicóticos que tienen trastorno del humor es más apropiado que sean
diagnosticados de trastorno esquizoafectivo, aunque es difícil de distinguir de
las formas severas de trastorno bipolar. El diagnóstico de trastorno bipolar se
debe emplear cuando hay episodios claros de manía y depresión, y no hay
síntomas psicóticos que duren más de dos semanas antes o después de que el
episodio maníaco o depresivo se haya resuelto. El diagnóstico de trastorno
esquizoafectivo se debería usar cuando hay al menos un episodio donde los
síntomas psicóticos dominen el cuadro clínico y los síntomas afectivos son
fugaces, o los síntomas psicóticos persisten durante más de 2 semanas sin la
presencia de ningún síntoma de trastorno del humor
Otras causas psiquiátricas
En cuanto a otros trastornos psiquiátricos, la depresión bipolar debe
diferenciarse de los trastornos de ansiedad (presentes de forma comórbida en
el 50% de casos), tanto en forma de crisis de ansiedad generalizada, crisis de
pánico, agorafobia, ansiedad social o trastorno obsesivo compulsivo.
También debe diferenciarse del trastorno límite de personalidad dado que
comparte síntomas presentes en el trastorno bipolar (afectación del estado de
ánimo, de la autoimagen y de la conducta con un patrón arraigado de
relación interpersonal basado en la idealización/devaluación de los demás).
COMORBILIDAD
El término comorbilidad se refiere a la presencia de uno o más trastornos (o
enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario.
La comorbilidad es la norma más que la excepción en el trastorno bipolar.
Siempre que se diagnostique una enfermedad comórbida se debe de realizar
un diagnóstico solamente cuando los síntomas principales se presenten
durante los períodos de normalidad o cuando los síntomas del trastorno
bipolar se encuentren controlados.
La comorbilidad más común son los trastornos de ansiedad y trastornos por
abuso de sustancias, los cuales ocurren en aproximadamente 30-50% de los
pacientes con trastorno bipolar. Aquellos que presentan comorbilidad tienden
a tener una edad de inicio más temprana y más probabilidad de tener ciclos
rápidos y sufrir una forma de enfermedad más severa y autolesiones que
aquellos sin comorbilidad. En aquellos con abuso de sustancias concomitante
es difícil diferenciar los síntomas y efectos de la enfermedad de los efectos del
abuso de sustancias. Asimismo, la causalidad es difícil de establecer (9).
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
- Trastornos de ansiedad
La prevalencia de ansiedad en pacientes bipolares es mayor que en
población general. La coexistencia de trastorno bipolar y trastornos de
ansiedad oscila entre un 24 y un 93%. Esta comorbilidad se asocia a mayor
grado de psicopatología, peor respuesta al tratamiento y aumento de riesgo
suicida.
Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad son diagnosticados muchas veces junto a
trastorno bipolar. El de personalidad tipo límite tiene algunos rasgos comunes
con el trastorno bipolar, particularmente con la variante de ciclos ultrarápidos.
Pacientes con un trastorno bipolar y comorbilidad con abuso de sustancias
tienden a tener una tasa más alta de trastornos de personalidad comórbidos
que aquellos sin problemas de abuso de sustancias. El tener un trastorno de
personalidad comórbido afecta al pronóstico de los pacientes con TB, por
ejemplo aumentando la severidad de los síntomas afectivos residuales durante
los periodos de remisión.
- Trastornos de la conducta alimentaria
-
Algunos estudios han encontrado comorbilidad entre el trastorno bipolar y los
trastornos de la conducta alimentaria. Se encontró que la tasa de bulimia en
pacientes bipolares era relativamente alta: un 12% en mujeres y un 2% en
hombres. En revisiones sobre la comorbilidad en el trastorno bipolar y los
trastornos de alimentación se encuentra asociación especialmente fuerte entre
bulimia nerviosa y TB II (9).
COMORBILIDAD NO PSIQUIÁTRICA
El abuso de sustancias puede jugar un papel importante en la etiología de los
trastornos del humor, ser una forma de automedicación, o la sustancia la
pueden usar simplemente por razones sociales y de recreo. En general, el
abuso de sustancias es aproximadamente dos veces más común en hombres
que en mujeres con TB. Sin embargo, las tasas de trastorno por abuso de
sustancias son de cuatro a siete veces mayores en mujeres con TB que las tasas
encontradas en muestras de la comunidad.
Padecer un trastorno afectivo se asocia a mayor riesgo de
abuso/dependencia de sustancias. Los pacientes con TB son especialmente
vulnerables, llegando a tener un riesgo a lo largo de la vida del 56% de
comorbilidad tóxica. La coexistencia con la dependencia a nicotina es muy
frecuente, llegando a una prevalencia de 66-82% (9).
MÉTODOS DE EVALUACIÓN
Existen instrumentos de cribado y escalas específicas para valorar la intensidad
sintomatológica en el trastorno bipolar que pueden resultar de gran ayuda,
pero que en ningún caso deben sustituir a la entrevista clínica (9).
Screening o cribado
• El Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MDQ)
es un formulario de detección que puede ayudar a identificar a los pacientes
con trastornos bipolares.
• El Listado de Síntomas de Hipomanía-32 (Hypomania Symptom Checklist, HCL32) puede ser muy útil para la detección de TB y episodios previos de
hipomanía.
Comparado con el MDQ presenta mayor sensibilidad para la detección de TB.
Puede ser útil para discriminar entre pacientes con TB II y pacientes con
depresión unipolar y también entre TB II y controles (9).
Ayuda Diagnóstica
Los tres instrumentos de ayuda diagnóstica más frecuentes para los trastornos
mentales y/o del comportamiento son:
 Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI)
 Las Entrevista Clínica Estructurada para los Diagnósticos del Eje I y II del
DSM-IV (SCID I y II)
 El Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN).
Se trata de entrevistas estructuradas que ayudan al clínico a explorar los
criterios diagnósticos de los trastornos mentales y/o del comportamiento de
acuerdo a las clasificaciones internacionales, CIE-10 y DSM-IV. Mientras que
la MINI permite realizar diagnósticos según ambas clasificaciones, los SCID
sólo permiten realizar diagnósticos DSM y el SCAN sólo diagnósticos CIE (9).
Intensidad sintomatológica
Las escalas universalmente utilizadas para evaluar la gravedad de la
sintomatología del TB han sido validadas para su utilización en nuestro país. Tal
es el caso de:
 La Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)
 La Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)
 La Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC)
 Las Escalas de Bech-Rafaelsen de Melancolía (MES) y Manía (MAS).
Para la evaluación del estado clínico global considerando la evolución del
trastorno bipolar se recomienda utilizar la Escala de Impresión Clínica Global
para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M).
En la evaluación del trastorno bipolar de niños y adolescentes, se pueden
utilizar:
 La KSADS Mania Rating Scale (KMRS)
 La Children Depression Rating Scale (CDRS).
 La Young Mania Rating Scale (tiene una potencialmente útil versión para
autorregistro de los padres, la P-YMRS).
Además de estas escalas globales, recientemente se han desarrollado escalas
que evalúan la gravedad de síntomas específicos del TB, como son el sueño, la
alimentación, y la función sexual:
 El Cuestionario Oviedo del Sueño (COS) ha sido recientemente validado
para su aplicación en pacientes con trastorno bipolar y permite realizar
una historia clínica exhaustiva sobre el ritmo sueño-vigilia del paciente.
 La Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el
Trastorno Bipolar (BEDS) está diseñada para cuantificar las disfunciones
alimentarias en los pacientes con trastorno bipolar.
 El Cuestionario de Cambios en la Función Sexual, versión breve (CSFQ14), evalúa el comportamiento y/o los problemas en las 3 fases de la
respuesta sexual humana (deseo, excitación y orgasmo), así como el
placer y la satisfacción obtenidos en las relaciones sexuales (9).
Impacto de la enfermedad
El impacto que el trastorno bipolar produce en el funcionamiento y la calidad
de vida de las personas es un área de evaluación psicométrica en pleno
desarrollo en la actualidad. La calidad de vida tradicionalmente se viene
evaluando con la escala genérica SF-36, mientras que para evaluar el nivel de
funcionamiento últimamente se prefiere utilizar la Prueba Breve de Evaluación
del Funcionamiento (FAST). La FAST, es un instrumento heteroaplicado para la
valoración clínica del deterioro en el funcionamiento de los pacientes con
trastornos mentales, incluido el trastorno bipolar (9).