Neuropsychologie des syndromes frontaux
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Syndromes Frontaux & Schizophrénie Neuropsychologie des syndromes frontaux Travail Individuel Spécialisé Fabrice Guillaume Université de Provence & CNRS UMR 6146 Dissociation antéro-postérieur Plan : 1. Rôle fonctionnel des régions frontales 2. Les causes des syndromes frontaux Percevoir Agir / Donner sens 3. Sémiologie des syndromes frontaux 4. Étude de cas 5. Évaluation neuropsychologique Structures orientées sur l’analyse et le traitement des informations sensorielles Principales connexions du cortex préfrontal Cx sensoriel Structures orientées vers l’action Pluralité fonctionnelle du lobe frontal Partie antéro-médiane Partie dorso-latérale associatif Messages environnementaux Cortex Cortex Préfrontal moteur Planification Exécution Partie orbito-ventrale Système limbique Néocortex associatif Lobe Frontal Thalamus Associatif Messages internes Striatum Dorsolatéral Orbitale Noyau médian Thalamus Moteur Prémoteur Noyau ventral antérieur Moteur Noyau ventrolatéral 1 Élaboration du comportement R C Milieu extérieur A : Analyse P : Programmation, planification C : Comportement Sujet R : Réponse environnementale A P 2 raisons : 1. Anatomique : convergence des afférences de l’ensemble des aires sensorielles et du système limbique (motivations) ; Les lobes frontaux et le contrôle cognitif 2 fonctions : 1. Moduler l’activité des autres régions du cortex selon les priorités. Par exemple, une modulation de l’activités des systèmes sensoriels en fonction des stimuli recherchés ; 2. Consolidation progressive des rétrocontrôles (adaptation). 2. Électrophysiologique (cellule délai) : décharge continue des « cellules délai » entre la cible est la réponse. Permet la manipulation des informations sensorielles pendant le traitement. Mémoire de travail (concept de MT) Cortex Cortex Préfrontal moteur Planification Exécution La lésion préfrontale induit : • Des difficultés à élaborer un schéma nouveau de réponse (stéréotypies comportementales) ; Thalamus Intégration motrice et comportementale : Striatum • Un rétrocontrôle inopérant. • Actions dirigées vers un but R C Milieu extérieur • Adéquation des besoins du sujet aux données de l’environnement P : Programmation, planification C : Comportement Sujet R : Réponse environnementale A • Élaboration et construction du comportement lors d’un choix (S-R) • Inhibition de patterns automatiques Cx sensoriel A : Analyse - P Comportement automatique et stéréotypé (niveau de fonctionnement normalement inhibé) P’ 2. Les causes des syndromes frontaux associatif Messages environnementaux Perception des niveaux somatiques Système limbique Messages internes Cortex Préfrontal Planification Cortex moteur Exécution Troubles de la prise de décision : 1. Sélection des réponses ; 2. « Dysfonctionnement des marqueurs somatiques » (Damasio, 1990) ; 3. Satisfaire ses propres intérêts. • Tumeurs (astrocytomes, glioblastomes, méningiomes) ; • AVC hémorragiques ou ischémiques (cérébrale antérieure ou branches antérieures de la sylvienne) ; • Les pathologies dégénératives touchant le cortex (ex, démences fronto-temporale, maladie d’Alzheimer) ; • Les traumatismes crâniens. Perte d’adaptation et de la sensibilité aux conséquences de l’action 2 Les syndromes frontaux 3. Sémiologie des syndromes frontaux Diffuse : • Modification des conduites à caractère social 1. Troubles de l’attention et de l’éveil ; • Perte de l’intelligence sociale 2. Troubles moteurs (persévérations, organisation et sélection des programmes moteurs) ; • Pauvreté de l’introspection (métacognition) • Perte de l’abstraction 3. Troubles du langage : aphasie, aphémie ; 4. Troubles de la mémoire (notion du temps, maintient des informations) ; 5. Troubles de la personnalité et de l’humeur : symptomatologie dépressive, psychopathique, troubles neurovégétatif, hyperactivité sexuelle, etc. Point de vue psychanalytique sur les fonctions des lobes frontaux Fonctionnement normal Dysfonctionnement frontal • Désinhibition • Impulsivité, distractibilité, désorganisation • Persévérations • Perte des règles d’hygiène Troubles des fonctions motrices • Hypokinésie : apathie, aspontanéité, stéréotypie (convexité dorsolatérale) ; -> Troubles de la sélection des programmes moteurs, persévération. Surmoi Moi Frontal Comportement adapté Ça Surmoi Frontal Exemple : Comportement Moi inadapté • Hyperkinésie : impulsivité, conduites dispercées (lésions profonde, gyrus cingulaire. Ça Sous Sous Cortical Cortical -> Troubles de l’inhibition des programmes. Exemple : Troubles de la mémoire Troubles du langage • Aphasie de Broca : production non fluente, dysarthrie, dysprosodie, agrammatisme ; • Lésions au niveau de la convexité dorsolatérale : troubles de l’apprentissage, difficultés dans les tâches d’alternance, perte du jugement de récence. • Aphasie transcorticale motrice ou aphasie dynamique : pas d’initiation spontanée « motrice » du langage ; Séquençage des informations en mémoire (métamémoire). % RC • Aphémie : mutisme, dysprosodie, faible production Reconnaissance 80 Jugement de récence Troubles des fonctions de contrôle des opérations langagières (versant moteur) : 2 pôles inertie: discours oral spontané réduit (=adynamisme verbal) ; défaut de contrôle et manque de sélectivité : logorrhée avec discours peu informatif, paraphasie, incohérence. 60 40 Contrôles Patients FD • Lésions médiales : sensibilité aux interférences proactives, confusion, confabulation. Maintient et sélection des informations en mémoire. 3 Test de levée d’interférence Liste 1 Liste 2 Liste 3 Liste 4 Lion Chien Papillon Souris Cheval Pingouin Vache Araignée Castor Chat Gazelle Autruche Poisson Renard Porc Margueritte Rose Bleuet Iris Violette % RC 100 Sujets contrôles Troubles de la personnalité et de l’humeur Symptomatologie pseudo-dépressive : • Lésions plutôt dorsolatérales • Apathie, tristesse, culpabilité, troubles de l'appétit et du sommeil, inhibition comportementale. Troubles de l’ordre de l’inhibition : inertie Symptomatologie pseudo-psychopathiques : 50 Patients frontaux • Lésions médiales et orbito-frontales • Anxiété, hyperactivité, distractibilité, euphorie globale, impulsivité comportementale ; 0 1 2 Listes 3 4 Troubles de la personnalité Lésions et dysfonctionnement de la convexité frontale : dépressif Inhibition réciproque Troubles de l’ordre de l’impulsivité : euphorie Autres troubles comportementaux Troubles sphinctériens : incontinence, incapacité à différer Troubles alimentaires : voracité, satisfaction immédiate Hyperactivité sexuelle : paroles et gestes déplacés Troubles de l’ordre de l’impulsivité Lésions et dysfonctionnement de la partie médiale : Hypoactivité sexuelle : dans le cadre d’une inertie global Impulsivité, TOC, psychopathie Troubles de l’ordre de l’inhibition Désordre dans l’équilibre dynamique des systèmes frontaux 4. Étude de cas 4 Étude de cas : Phinéas Gage Atteinte lésionnelle massive du lobe préfrontal Qu’est-il arrivé à Phinéas ? Troubles de la personnalité : • Capricieux, irrespectueux, humeur changeante… Conservation de ses capacités intellectuelles : 5. Évaluation neuropsychologique • Il a pu parlé et marcher peu de temps après l’accident. • Il n’a gardé aucun handicap sensoriel et moteur. • Sa mémoire était intacte et il pouvait toujours apprendre de nouvelles choses. Controverse sur le rôle du cortex préfrontal (« une région muette », Jefferson 1937) Dessins Dessiner une horloge à 11 heures 10 minutes Dessiner à la suite : « Carré » « Triangle » « Cercle » Suite à compléter (Luria, 1967) : 5 Tour de Hanoï Épreuve de classement des cartes de Wisconsin État initial Tâche du sujet : 1. Découvrir le critère 2. Le maintenir pendant une série de 10 réponses 3. Puis changement de règle, etc. Tâche de flexibilité cognitive Persévérance des patients avec la dernière règle Test de STROOP État final Résultats : Les patients cherchent la solution la plus directe Difficulté à planifier une chaîne de coups permettant d’atteindre l’état final tout en respectant les règles Trail making test : double tâche ROUGE JAUNE VERT B A E 1 G C 4 6 5 3 F 2 D 7 Tâche de pointage Si on demande la couleur du mot, le patient a tendance à répondre ce qu’il lit : interférence mot couleur Règle : 1-A , 2-B, 3-C, 4-D, etc. Réponse des patients : 1-2-3-4-5… ou A-B-C-D... 6
