TOPS - Entry Record - Registro de Admisión - EUUS-001
Anuncio
TOPS - Entry Record - Registro de Admisión - EUUS-001 1 2 3 4 5 6 7 8a 8b 9 Student Last Name, First, Middle Instructor Name Directions for marking answers • Use No. 2 pencil only • Do NOT use ink or ballpoint pen • Make dark marks that fill rectangle completely. • Erase cleanly any answers you change. Right Wrong STUDENT IDENTIFICATION Is this your Social Security #? Is informed consent signed? Yes No GENDER Male Female DATE OF BIRTH Month - Day - Year HIGHEST YEAR OF SCHOOL COMPLETED HIGHEST DIPLOMA or DEGREE EARNED (Mark one) None GED Certificate High School Diploma Technical / Certificate A.A. / A.S. Degree 4 yr. College Graduate Graduate Studies Other I earned the above outside of U.S. ETHNICITY (Mark one) Hispanic or Latino not Hispanic or Latino RACE (Mark one or more) White Asian Black or African American Native Hawaiian or other Pacific Islander Filipino American Indian Alaska Native NATIVE LANGUAGE (Mark one) English Spanish Vietnamese Chinese Hmong Cambodian Tagalog Korean Lao Russian Entry Record Spanish Translation Apellido, nombre, segundo nombre del alumno Nombre del instructor Instrucciones para marcar las respuestas • Use solamente lápiz Nº 2. • NO use tinta ni bolígrafo. • Llene el rectángulo completamente. • Borre con cuidado las respuestas que cambie. Correcto Incorrecto IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE ¿Es éste su número de Seguro Social? ¿Firmó la forma “Informed Consent”? Sí No SEXO Masculino Femenino FECHA DE NACIMIENTO Mes - Día - Año AÑOS DE ESTUDIO COMPLETADOS DIPLOMA MÁS ALTO O GRADO OBTENIDO (Marque uno) Ninguno Certificado GED (Educación General) Diploma de escuela secundaria Certificado Técnico Grado A.A. / A.S. Graduado de 4 años de universidad Estudios postgraduados Otro Obtuve lo mencionado fuera de los EEUU ETNICIDAD (Marque uno) Hispano o latino Ni hispano ni latino RAZA (Marque uno o más) Blanca Asiática Negra o afroamericana Hawaiano nativo u otro isleño del Pacífico Filipino Indio americano Nativo de Alaska LENGUAJE NATIVO (Marque uno) Inglés Español Vietnamés Chino Hmong Camboyano Tagalog Coreano Laosiano Ruso 1 CASAS 2001 10 11 12 13 Farsi Other DATE OF ENTRY INTO THIS CLASS Month - Day - Year INSTRUCTIONAL PROGRAM (Mark one) Basic Skills (ABE) ESL ESL/Citizenship Citizenship High School diploma GED Spanish GED Vocational / Occup. Skills Workforce Readiness Adults with Disabilities Health & Safety Home Economics Parent Education Older Adults Other ATTAINABLE GOAL WITHIN PROGRAM YEAR (Mark one in each column) 1 = Primary 2 = Secondary Improve basic skills Improve English skills H.S. Diploma / GED Get a job Retain job Enter college or training Work-based project Family goal U.S. Citizenship Military Personal goal None Other SPECIAL PROGRAMS (Mark all that apply) Farsi (Persa) Otro FECHA EN QUE ENTRÓ A ESTA CLASE Mes - Día - Año PROGRAMA DE INSTRUCCIÓN (Marque uno) Conocimientos básicos (ABE) Inglés como segundo idioma Inglés como segundo idioma (ciudadanía) Ciudadanía Diploma de High School Certificado GED (Educación General) Certificado GED (en español) Vocacional / Habilidades ocupacionales Preparación para el empleo Adultos con incapacidades Salud y seguridad Economía doméstica Educación para padres Adultos mayores Otro META REALIZABLE DENTRO DEL AÑO INSTRUCCIONAL (Marque uno en cada columna) 1 = Primario 2 = Secundario Mejorar conocimientos básicos Mejorar habilidad en inglés Obtener diploma de high school o GED Obtener empleo Retener el empleo Entrar en college o curso de capacitación Proyecto de empleo Metas familiares Ciudadanía de Estados Unidos Militar Metas personales Ninguno Otro PROGRAMAS ESPECIALES (Marque todos que apliquen) Ninguno Cárcel Correccional de la Comunidad Correccional del Estado Sin hogar Alfabetización de la familia Educación en el lugar de empleo Enseñanza privada Aprendizaje a distancia Necesidades Especiales Educación alternativa (K-12) Inscrito en programa de capacitación no tradicional EL Civics Carl Perkins Otro None Jail Community Corrections State Corrections Homeless Program Family Literacy Workplace Ed. Tutoring Distance Learning Special Needs Alternative Ed. [K12] Enrolled in non-traditional training program EL Civics Carl Perkins Other Entry Record Spanish Translation 2 CASAS 2001 14 15 16 17 18 19 20 SITUACIÓN PERSONAL (Marque lo que corresponda o deje en blanco) TANF Otra asistencia pública WIA Título 1B Rehabilitación Inscrito también en high school o K-12 Trabajador dislocado Veterano/a Incapacitado/a Ama de casa desplazada Padre o madre soltero/a Otro SITUACIÓN LABORAL (Marque uno) Empleado/a Desempleado/a No empleado/a ni buscando trabajo Jubilado/a CÓDIGO POSTAL DE SU CASA NÚMERO DE CLASE NIVEL DE INSTRUCCIÓN (Marque uno) Inglés como Segundo Idioma Alfabetización principiante Principiante Bajo Intermedio Alto Intermedio Bajo Avanzado Alto Avanzado Conocimientos básicos (ABE) Alfabetización principiante Principiante Bajo Intermedio Alto Intermedio Bajo Adult Secondary Alto Adult Secondary Not for student use For use as assigned PERSONAL STATUS (Mark all that apply or leave blank) TANF Other Public Assistance WIA 1B Rehabilitation Concurrently Enrolled in high school / k12 Dislocated Worker Veteran Disabled Displaced Homemaker Single Parent Other LABOR FORCE STATUS (Mark one) Employed Unemployed Not employed and not seeking work Retired HOME ZIP CODE CLASS NUMBER INSTRUCTIONAL LEVEL (Mark one) ESL Beg. Literacy Beginning Int. Low Int. High Adv. Low Adv. High Basic Skills (ABE) Beg. Literacy Beginning Int. Low Int. High ASE Low ASE High SKILL LEVEL PROVIDER USE Entry Record Spanish Translation 3 CASAS 2001
