Úlcera en miembro superior derecho

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Úlcera en miembro
superior derecho
María de los Ángeles Michelena1, Amalia Luna2, Carolina Fleming3, Gabriela Arena4, Roxana Maradeo4, Anabel Ottino5,
Ana María Chiavassa4 y Patricia Rafti6
► CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino, de 61 años de edad, oriundo de Santiago del Estero, que ingresa a nuestro servicio derivado
de Clínica Médica por presentar úlcera necrótica en brazo derecho de 2 semanas de evolución.
Refería haber comenzado hacía aproximadamente 15 días con una lesión nodular y edema a nivel del codo derecho
que luego de drenar espontáneamente evolucionó a la ulceración.
Al examen físico se observaba: úlcera de bordes netos, hemorrágicos e irregulares, de fondo fibrinoso cubierta por
tejido necrótico de 20 por 10 cm de diámetro localizada en cara extensora de brazo y antebrazo derecho. Los bordes se
encuentran infiltrados con franco edema circundante.
Mucosas y sensibilidad sin particularidades.
Se realizó biopsia cutánea de lesión ulcerada.
Su diagnóstico es…
Figura 1.
Figura 2.
Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín”, La Plata, Pcia. de Buenos Aires.
1 Médica Jefa de Residentes.
2 Médica residente de 2º año.
3 Médica residente de 3º año.
4 Médica de Planta del Servicio de Dermatología.
5 Médica de Planta del Servicio de Patología.
6 Médica Jefa de Servicio de Dermatología.
Recibido: 23-6-2011.
Aceptado para publicación: 20-9-2011.
Arch. Argent. Dermatol. 62: 71-73, 2012
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► Úlcera en miembro superior derecho
► DIAGNÓSTICO
Lepra lepromatosa
Estudio histopatológico: presencia de abundantes bacilos BAAR positivos intra y extrahistiocitarios dérmicos.
Baciloscopía: positiva en ambos lóbulos y negativa en mucosa nasal.
Tratamiento: esquema multibacilar según la OMS, localmente escarectomía y curas oclusivas con gel hidrocoloide
y apósitos de alginato de calcio.
Evolución: luego de la tercera toma supervisada se constata el cierre de la úlcera persistiendo cicatriz secuelar
atrófica característica.
Figura 3.
► COMENTARIO
La lepra es una enfermedad sistémica granulomatosa crónica, producido por el Mycobacterium leprae, bacilo gram
positivo, ácido alcohol resistente, intracelular estricto, descubierto por Hansen en 1873, que afecta principalmente la
piel y los nervios periféricos1 2. Prevalente en áreas tropicales y países en desarrollo3. La enfermedad se transmite
principalmente a través de la convivencia con enfermos
multibacilares (lepromatosos y dimorfos). Las principales
vías de contagio son las mucosas de las vías aéreas superiores, aunque no se descarta la transmisión a través de
ulceras o nódulos abiertos de pacientes multibacilares sin
tratar. Tiene un largo período de incubación de 2 a 6 años4.
Existen 2 formas clínicas polares dependientes de la inmunidad celular del anfitrión: lepra lepromatosa (multibacilar)
y lepra tuberculoide (paucibacilar), con otras formas intermedias de características híbridas conocidas como lepra
dimorfa o bordeline, con sus variedades: bordeline lepromatosa, bordeline bordeline y bordeline tuberculoide1 5 6.
La lepra lepromatosa es una de las formas clínicas de
la enfermedad de Hansen, en donde existe un déficit en la
inmunidad celular ante la invasión por el Mycobacterium
leprae6. Los macrófagos son invadidos por la bacteria sin
poder destruirla, por lo tanto ésta se replica ilimitadamente
y se disemina por el organismo afectando la piel, los troncos nerviosos, las mucosas nasales y faríngeas, los músculos, los huesos, la sangre, los ganglios y las vísceras6 7.
Las principales zonas endémicas son: el sur y el sudoeste de Asia, África, Mesoamérica y la parte septentrional de Sudamérica.
Los países con mayor prevalencia son: Brasil, República de Congo, Mozambique, Madagascar, Nepal y Tanzania8 9.
Según la Clasificación Operacional de la OMS (1982)
se considera lepra multibacilar cuando el paciente presenta: más de cinco lesiones cutáneas, más de un tronco nervioso comprometido y baciloscopía positiva10.
Las lesiones cutáneas de la lepra lepromatosa son
numerosas y simétricas, mal definidas, con abundantes
bacilos, manifestándose fundamentalmente bajo cuatro
formas6 10:
Tubérculos o lepromas: son lesiones inflamatorias crónicas
de la dermis, que al curar siempre dejan cicatriz. Son indoloros, simétricos, anestésicos y elásticos al tacto. Se localizan en el rostro (regiones superciliares, orejas, mentón,
regiones malares), en las extremidades superiores (codos,
superficie extensora de antebrazos) y en extremidades inferiores (rodillas y muslos). En ocasiones estos lepromas
se pueden ulcerar espontáneamente o en el contexto de
una reacción lepromatosa reversa (tipo I)1 4 9.
Máculas: lesiones muy numerosas, eritematosas o eritemato-pigmentarias, simétricas, mal definidas, hipoestésicas.
Infiltraciones: la piel aparece tumefacta fundamentalmente en cara (facies leonina), parte posterior de antebrazos,
dorso de manos, piernas y glúteos. Son zonas con importante anestesia y anhidrosis.
Úlceras: dada la doble afinidad del Mycobacterium leprae
por afectar el sistema cutáneo, las mucosas altas y el neural periférico, las ulceraciones pueden obedecer a factores
vasculares, inmunológicos y sobre todo neurotróficos4.
Las ulceraciones de carácter agudo pueden producirse por apertura de un leproma o de una placa infiltrada o
aparecer en las reacciones lepromatosas tipo 2, pudiendo
ulcerarse algún eritema nodoso, o lesiones de tipo eritema
polimorfo o de alguna lesión quiescente durante el periodo
reaccional2. Estos últimos son vasculitis por depósito de
complejos inmunes al igual que el fenómeno de Lucio3 5.
En cambio, las úlceras de carácter crónico son neuropáticas por alteración de la sensibilidad superficial, siendo
su localización preferente en piernas, sobre todo en el tercio medio e inferior y en regiones maleolares2 3.
En la extremidad superior pueden presentarse en los
codos, zonas sujetas a injurias mecánicas y también en
dorso de mano, muchas veces después de producirse una
quemadura por falta de sensibilidad térmica3.
Las úlceras en mucosas se observan en el 20 al 60%
de los pacientes con lepra lepromatosa como progresión
de lepromas1.
Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta deben
ser: leishmaniasis, úlcera de Buruli, micosis profundas, úl-
María de los Ángeles Michelena y colaboradores
cera tropical fagedénica, noma, difteria cutánea, tuberculosis, micetoma, pioderma gangrenoso, vasculitis, celulitis
necrotizante, insuficiencia venosa, arterial y/o neuropática,
carcinoma espinocelular, patomimia y traumatismos2 3.
En estos pacientes son muy características la alteración de los anexos, alopecia total o parcial de las cejas
y barba, conservando el bigote y el mentón, disminución
del vello en el tronco y partes distales de los miembros y
desaparición de la sudoración y de la secreción sebácea
en las zonas afectadas por lepromas, infiltraciones o máculas10.
El diagnóstico se hace fundamentalmente por medio
del examen clínico apoyado por la investigación de la presencia de Mycobacterium leprae en las baciloscopías teñidas con Ziehl Nielssen y practicadas tanto en el moco
nasal como en la linfa del pabellón auricular, así como en
el estudio histopatológico de las lesiones dermatológicas9
10
.
En la lepra lepromatosa el estudio histológico de una
lesión cutánea muestra un infiltrado dérmico separado de
la epidermis por una banda de piel sana (muro de contención). La celularidad está compuesta por macrófagos
con citoplasma vacuolado (células de Virchow) repletos de
bacilos ácido alcohol resistentes que tienden a agruparse
en forma de bacilos completos (paquetes de cigarrillos) o
degenerados (globis).
Ni la serología (anticuerpos contra PGL-1, presente en
el 90% de los pacientes con lepra lepromatosa) ni la PCR
tienen un rol diagnóstico hasta el momento7.
La antibioticoterapia combinada fue introducida en
1982, después de que se reportara resistencia a la dapsona8 9.
Las recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud para el tratamiento de la forma multibacilar son las
siguientes: dapsona 100 mg/día, rifampicina 600 mg/día,
clofazimina 50 mg/día (toma supervisada), continuando
con clofazimina 300 mg y rifampicina 600 mg mensuales
durante 12 a 24 meses y alternativamente clofazimina, minociclina y ofloxacina en pulsos (esquema ROM) durante
24 meses3 4 5 6.
► BIBLIOGRAFÍA
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