Hoja de Evolución Clínica

Hoja de Evolución Clínica
EVOLUCION
FECHA
día
Nº
mes
EDAD
años meses
año
PESO (Kg)
EXAMEN
FISICO
ASPECTO GENERAL
normal anormal
ACOMPAÑANTE
solo
madre
padre
ambos
pareja
amigo/a
pariente
otros
DZ
IMC
peso/edad
TALLA (Cm)
DZ
talla/edad
ESTABLE
CIMIENTO
ESTUDIOS
Bajo Peso=
18.5
Normal= 15,5 _ 24.99
Sobrepeso=
25.029.99
Obeso = 30.0
PIEL, FANERAS
Y MUCOSA
ninguno primaria
normal anormal
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
No conoce
no corresponde.
día
unión estable
mes
año
separado
secund. univers.
CABEZA
normal anormal
años
en el
mayor
nivel
H.C.
Nº
ESTADO CIVIL
soltero
AGUDEZA
VISUAL
AGUDEZA
AUDITIVA
SALUD
BUCAL
CUELLO Y
TIROIDES
normal anormal
normal anormal
normal anormal
normal anormal
DZ IMC
TORAX Y
MAMAS
normal
/
PRESION
ARTERIAL
CARDIOPULMONAR
normal anormal
anormal
GENITOTANNER
URUNARIO
vello
normal mamas pub. genitales
ABDOMEN
latidos
/min
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESP. / TEMP.
normal
anormal
ºC
COLUMNA
normal anormal
normal anormal
anormal
anormal
Motivos de consulta según adolescente:
EXTREMIDADES NEUROLOGICO
normal
Motivos de consulta según acompañante:
1
1
2
2
3
3
CAMBIOS RELEVANTES/OBSERVACIONES
DIAGNOSTICO INTEGRAL
INDICACIONES E INTERCONSULTAS
día
Nombres y Apellidos
Responsable
EVOLUCION
FECHA
día
Nº
mes
EXAMEN
FISICO
ASPECTO GENERAL
normal anormal
Firma
EDAD
años meses
año
PESO (Kg)
ESTUDIOS
ACOMPAÑANTE
solo
madre
padre
ambos
pareja
amigo/a
pariente
otros
DZ
IMC
peso/edad
PIEL, FANERAS
Bajo Peso= 18.5
Y MUCOSA
24.99
Sobrepeso= 25.0DZ
normal anormal
talla/edad 29.99
Obeso = 30.0
ninguno primaria
años
en el
mayor
nivel
ESTADO CIVIL
soltero
año
CABEZA
normal anormal
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION
No conoce
día
unión estable
secund. univers.
Normal= 15,5 _
TALLA (cm)
mes
Fecha
próxima visita
no corresponde.
mes
año
separado
SALUD
BUCAL
AGUDEZA
VISUAL
AGUDEZA
AUDITIVA
normal anormal
normal anormal
CUELLO Y
TIROIDES
normal anormal normal anormal
DZ IMC
TORAX Y
MAMAS
normal
CARDIOPULMONAR
normal anormal
anormal
PRESION
ARTERIAL
/
FRECUENCIA
CARDIACA
FRECUENCIA
RESP. Y TEMP.
Motivos de consulta según adolescente:
ABDOMEN
latidos
/min
ºC
GENITOURUNARIO
TANNER
vello
mamas pub. genitales
normal
normal
anormal
anormal
COLUMNA
normal
EXTREMIDADES
NEUROLOGICO
normal anormal
normal anormal
anormal
Motivos de consulta según acompañante:
1
1
2
2
3
3
CAMBIOS RELEVANTES/OBSERVACIONES
DIAGNOSTICO INTEGRAL
INDICACIONES E INTERCONSULTAS
día
Responsable
Nombres y Apellidos
Firma
Fecha
próxima visita
mes
año
ENFERMEDAD O TRASTORNOS DURANTE LA ADOLESCENCIA SEGÚN LA CIE-10
(POR ORDEN ALFABETICO)
A
ENFERMEDAD O TRASTORNOS
CODIGO
ENFERMEDAD O TRASTORNOS
CODIGO
ENFERMEDAD O TRASTORNOS
CODIGO
Absceso periamigdalino
J36
Hemorroides
I84
Otras malformaciones congénitas de los
Q52
Abuso de sustancias que no producen dependencia:
F55
Hemorragia por ovulación
N92.3 órganos genitales femeninos
antidepresivos, laxantes y analgésicos
Otros síndromes de cefalea
G44
(Hemorragia intermenstrual regular)
(aspirina y acetoaminofen)
Otros trastornos de los meniscos
M23.3
Hepatitis aguda tipo A
B15
Hepatitis aguda tipo B
B16
Abuso de sustancias psicoactivas:
F10
Otros trastornos de la nariz y de los
J34
antiácidos, esteroides u hormonas, hierbas o
senos paranasales
Hernia inguinal
K40
remedios caseros, vitaminas
E34
Hidrocele, no especificado
N43.3 Otros trastornos endocrinos
Acantosis nigricans
L83
Hiperfagia asociada con otras
F50.4 Otros trastornos de la pubertad:
E30.8
alteraciones psicológicas
Telarquía prematura
Acidez
R12
Acné
L70
P
Hipertensión esencial (primaria)
I10
Alteraciones de la visión
H53
Paludismo [malaria] debido a Plasmodium falciparum
B50
Hipertensión secundaria
I15
Amenorrea primaria
N91.0 Hipertricosis
Paludismo [malaria] debido a Plasmodium vivax
B51
L68
Parotiditis infecciosa
B26
Amenorrea secundaria
N91.1 Hipertrofia de la mama: Ginecomastia
N62
Amenorrea, sin otra especificación
N91.2 Hiperinsomnio
B82
F51.1 Parasitosis intestinales, sin otra especificación:
Amigdalitis aguda
J03
Hipo
R06.6 Helmintiasis
Pediculosis
y
phthiriasis
B85
Anemias por deficiencia de hierro
D50
Hipoacusia conductiva y neurosensorial
H90
Pérdida anormal de peso
R63.4
Anemia por deficiencia de hierro secundaria
D50.0 Hipospadias
Q54
Polidipsia
R63.1
a perdida de sangre
I
Polifagia
R63.2
Anorexia
R63.0 Infección aguda no especificada de
J22
las vías respiratorias inferiores
Poliuria
R35
Artritis juvenil
M08
Ascariasis
B77
Priapismo
N48.3
Infección anogenital debida a
A60
virus del herpes simple
Pubertad precoz: Menstruación precoz
E30.1
Asma
J45
E30.0
Aumento anormal de peso
R63.5 Infección de vías urinarias, sitio
N39.0 Pubertad retardada: Desarrollo sexual
retardado
Retardo
constitucional
de
la
pubertad
no
especificado
B
Balanitis
N48.1 Influenza debida a virus de la influenza
J10 R
identificado
Bronquitis aguda
J20
Reacción al estrés grave y
F43
trastornos de adaptación
Bulimia
F50.2 Infección Gonocócica
A54
Retardo del desarrollo debido a
E45
C
Infección meningocócica
A39
Candidiasis: Moniliasis
B37
Insomnio
F51.0 desnutrición proteicocalórica
Retraso mental
F70
Candidiasis de la vulva y de la vagina
B37.3 K
Rinitis alérgica
J30
Caries dental
K02
Kwashiorkor: Desnutrición severa con edema
E40
Rinitis, rinofaringitis y faringitis crónicas
J31
Cefalea
R51
nutricional con despigmentación de la piel
y
del
cabello
Rinofaringitis aguda (resfriado común)
J00
Ceguera y disminución de la agudeza visual
H54
L
Chancro Blando: Chancroide
A57
S
Laringitis y traqueítis agudas
J04
Cistitis
N30
Sexo Indeterminado y
Q56
seudohermafroditismo
M40.0
Cifosis postural
Leishmaniasis
B55
Corea reumática
I02
Sífilis Precoz
A51
Leptospirosis
A27
Sífilis Tardía
A52
D
Linfogranuloma (venéreo) por clamidias
A55
E50
N94.3
Deficiencia de Vitamina A
Lordosis, no especificada
M40.5 Síndrome de tensión premenstrual
E51
Síndrome de Down
Q90
M
Deficiencia de Tiamina
E52
Deficiencia de Niacina (pelagra)
Síndrome de Turner
Q96
Marasmos nutricional: Desnutrición severa
E41
E53
Sinusitis aguda
J01
Malformaciones congénitas de la mama
Q83
Deficiencia de otras vitaminas del grupo B
Sinusitis crónica
J32
E54
Mastoiditis y afecciones relacionadas
H70
Deficiencia de ácido ascórbico
E60
Deficiencia dietética de Zinc
Menstruación ausente, escasa o rara
N91 T
E61
Tenesmo vesical
R30.1
Deficiencias de otros elementos nutricionales
Menstruación excesiva, frecuente e irregular
N92
L20
Q53
Dermatitis atópica
Menstruación excesiva y frecuente con ciclo
N92.0 Testículo no descendido
E46
Tiña de las uñas: Onicomicosis
B35.1
regular (Menorragia, Polimenorrea)
Desnutrición proteicocalórica no especificada
E43
B35.3
Menstruación excesiva y frecuente con ciclo
N92.1 Tiña del pie
Desnutrición proteicocalórica severa, no especificada
irregular (Menometrorragia, Metrorragia)
Tiña del cuerpo
B35.4
E14
Diabetes mellitus, no especificada
B35.6
E10
Diabetes Mellitus Insulinodependiente
Menstruación excesiva en la pubertad
N92.2 Tiña inguinal
B35.0
E11
Micción dolorosa, no especificada (dolor al orinar)
R30.9 Tiña de la barba y del cuero cabelludo
Diabetes Mellitus no Insulinodependiente
R13
Torsión del testículo
N44
Disfagia
Migraña
G43
N94.4 N
Tos
R05
Dismenorrea primaria
N94.5 Nausea y vomito
Transexualismo
F64.0
Dismenorrea secundaria
R11
Trastornos
musculares
G71
N94.6
Dismenorrea, no especificada
Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte
J15
N94.1 O
Trastornos del pene, no especificado
N48.9
Dispareunia
N87
Obesidad
E66
Trastornos del desarrollo y de la
K00
Displasia del cuello uterino (excluye carcinoma in situ)
R30.0 Obesidad debida a exceso de calorías
E66.0 erupción de los dientes
Disuria
N94.0 Obesidad inducida por drogas
N50.9
E66.1 Trastornos no especificados de los órganos
Dolor intermenstrual
Obesidad, no especificada
R10
E66.9 genitales masculinos
Dolor abdominal y pélvico
M22
E
Oligomenorrea primaria
N91.3 Trastornos de la rotula
Oligomenorrea secundaria
N91.4 Trastorno de la preferencia sexual,
F65.9
Endometriosis
N80
no
especificado
N91.5
Enanismo, no clasificado en otra parte
E34.3 Oligomenorrea, no especificada
Trastorno de la maduración sexual
F66.0
Enfermedad de la glándula de Bartholin
N75
Orquitis y epididimitis
N45
F80
Orquitis por parotiditis
B26.0 Trastornos específicos del desarrollo
Enfermedad inflamatoria del cuello uterino:
N72
del habla y del lenguaje
Cervicitis, Endocervicitis, Exocervicitis
Otalgia y secreción del oído
H92
Trastornos específicos del desarrollo
F81
Otitis externa
H60
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia
B24
de las habilidades escolares
humana [VIH], sin otra especificación
Otitis media no supurativa
H65
Trastornos de la conducta
F91
Otra perdida no cicatricial del pelo
L65
Enfermedad de Chagas
B57
Trastornos específicos de la personalidad
F60
Epilepsia
G40
D64
Otras anemias
E30.9
Escoliosis
M41
Otras afecciones especificadas asociadas con
N94.8 Trastornos de la pubertad, no especificado
Trastorno de la identidad de genero,
F64.9
Espermatocele
N43.4 los órganos genitales femeninos y el ciclo menstrual
no
especificado
Estatura alta constitucional
E34.4 Otras anomalías congénitas del (de los)
Q74
miembro(s)
Estomatitis y lesiones afines
K12
Trastornos mentales y del comportamiento
F10
debidos al uso de sustancias psicoactivas
Examen y prueba de embarazo
Z32
Otras enfermedades de transmisión sexual
A56
Trastornos de las uñas
L60
Eyaculación precoz
F52.4 debidas a clamidias
Trastorno de la ingestión de alimentos,
F50.8
F
Otras enfermedades de transmisión sexual
A63
no especificado
Falta o perdida del deseo sexual
F52.0 no clasificadas en otra parte
Tricomoniasis
A59
Faringitis aguda
J02
Otras enfermedades intestinales debidas
A07
a protozoarios
Tuberculosis respiratoria, confirmada
A15
Fiebre del dengue [dengue clásico]
A90
bacteriológica e histológicamente
Fiebre del dengue hemorrágico
A91
Otras deficiencias de vitaminas
E56
Tumores (neoplasias) malignos del tejido linfático,
C81
Otras deformidades osteomusculares
Q68
Fiebre reumática sin mención de
100
de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines
congénitas
complicación cardiaca
Fiebre reumática con complicación cardiaca
101
Otras infecciones intestinales bacterianas
A04 U
G
Ulcera del pene
N48.5
Otras malformaciones congénitas de los
Q55
N64.3 órganos genitales masculinos
Urticaria
L50
Galactorrea no asociada al parto
Gingivitis y enfermedades periodontales
K05
Otras malformaciones congénitas del riñón
Q63 V
Granuloma Inguinal
A58
Vaginismo
N94.2
Otras malformaciones congénitas del
Q64
Vómitos asociados con otras
F50.5
sistema urinario
H
alteraciones psicológicas
Hematuria, no especificada
R31
Otras malformaciones congénitas de la piel
Q82
Hematuria recurrente y persistente
N02