BLOQUE: VISIÓN REGIONAL DEL DELITO DE

BLOQUE: VISIÓN REGIONAL DEL DELITO DE FRAUDE
ASEGURADORAS: INICIATIVAS, ESTRATEGIAS Y LOGROS
A
LAS
TITULO DE LA DISERTACIÓN: EL DEPARTAMENTO ANTIFRAUDE DENTRO DEL
PLAN ESTRATÉGICO DE LA COMPAÑÍA: CREACIÓN, ESTRATEGIAS Y LOGROS
DISERTANTE: SR. CARLOS ALBERTO MAU*:
En primer lugar, quiero agradecer a CESVI el haberme convocado a participar
en el VI Congreso Internacional sobre Fraude en el Seguro.
Para comenzar, voy a hacer una observación de acuerdo a algunos conceptos
vertidos en el primer panel. Voy a referirme al departamento antifraude mirándolo de
las puertas para afuera, de las puertas para adentro lo trabaja mi equipo de auditoría
interna; es decir, auditoría interna trabaja sobre lo que conocemos, el auditor común,
el auditor especialista en fraude y el auditor forense. Cumple los tres roles. Como
siempre digo, hay que llegar al hueso porque de otro modo el diagnóstico puede ser
equivocado y los remedios no van a servir. De eso se ocupa auditoría interna y el
departamento antifraude mira de las puertas para afuera.
Me voy a referir a la creación y desarrollo del plan estratégico, para luego
comentar algunos logros obtenidos.
El Departamento Antifraude nace en nuestra compañía a principios del año
2006. Previamente se detectaban esporádicos casos de fraude, se carecía de una
política específica al respecto y, a través de sucesivos informes de auditoría, la
dirección decidió conformar un departamento antifraude. Se lo encargó a mi dirección,
empezamos con los componentes del mismo y luego vino la gran definición: ¿de quién
depende?, ¿del gerente general o de auditoría?, ¿de la línea o del staff? Gran
definición. Bien, resulté favorecido, dijeron que dependía del staff. Entonces, como no
me quieren los de adentro, tampoco me van a querer los de afuera. ¿Quién quiere al
auditor? Nadie.
El año 2006 comenzamos tratando de fijar una política, que el Departamento
Antifraude contara con una política al respecto, y en esa política se estableció el
primer punto, un punto de mucho conflicto, por pedido expreso de la dirección. Se
establecieron parámetros de derivación al Departamento Antifraude a todo aquel
siniestro que sea superior a X pesos en daños materiales y superior a un determinado
porcentaje de incapacidad en lesiones. ¿Para qué se deriva? Para que el
Departamento lo analice, lo mire y decida si lo investiga o si lo deja seguir su curso.
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Gerente de Auditoría de ORBIS Seguros, Argentina.
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Ese primer punto de conflicto nos duró dos años en la compañía, hasta que se
aceitó todo, porque de alguna manera una cierta parte del flujo siniestral iba a circular
por el Departamento Antifraude.
Luego establecimos los indicadores de fraudes. En aquella época elaboramos
determinados listados para que la gente de siniestros pudiera determinar algún
componente de fraude en el siniestro y lo derivara al DAS, al Departamento de Análisis
de Siniestros, que para nosotros es lo mismo que el Departamento Antifraude. Ahí se
puso una condición restrictiva: me dijeron que el flujo siniestral pasaba por el DAS,
entonces dije que bueno, macanudo, que no se liquidaba ningún siniestro si no
contaba con el dictamen de mi gente. Eso lo hicimos para asegurarnos de que
efectivamente se revisara todo aquello que se había dicho que el DAS tenía que
revisar.
Y ahí vino otro conflicto con mis amigos de los estudios investigadores, pero
ellos lo entendieron. Se contrataron estudios de investigación y especialistas en cada
tema, pero yo apliqué una definición: el que investiga no negocia. Se armó un gran lío
porque teníamos estudios que liquidaban y, por otra parte, también investigaban. Pero
dije que si investigaban para mi, entonces no liquidaban. El que es del departamento
de fraude, que se dedique a fraude, que hagamos negocios los dos investigando
fraudes, pero los que se dedican a liquidación, que trabajen con la gente de siniestros,
que cierren los siniestros de la mejor forma posible. Ésa fue otras de las definiciones
que tomamos dentro de la política.
Posteriormente entramos en CESVI, contratamos el Sistema Sofía, ya
contábamos con el Sistema Iris, también de Superintendencia, la línea empezó a
tomar los siniestros y empezó a verificarlos por el sistema para ver si había algún dato,
algo de importancia, a fin de derivarlos al Departamento Antifraude para que lo miraran
y, en su caso, llegar a la investigación.
También establecimos una capacitación trimestral en fraude para todos los
empleados, con una toma de examen al fin de la jornada para ver si habían
incorporado los conceptos que nosotros queríamos que fueran incorporados.
Así transcurrieron los años 2006 y 2007, en el año 2008 pensamos dar un paso
más, empezar a profesionalizar el departamento, y comenzamos con la elaboración de
un plan estratégico. Para eso, lo primero que pedí fue la elaboración de un plan
estratégico basado en un FODA, pero aplicado específicamente al DAS (hay que tener
en cuenta que el FODA analiza el ambiente interno y el ambiente externo). Lo
empezamos a desarrollar, se fijaron objetivos y planes de acción para, finalmente,
poder llegar a un presupuesto. Es decir, se trataba de analizar el ambiente interno y el
externo, generar acciones y ver qué objetivos se iban a cumplir, objetivos que siempre
deben ser medibles, para elaborar un presupuesto a partir de ahí.
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Entonces, para elaborar el plan estratégico, el Departamento Antifraude
entendió como fortalezas los siguientes elementos:
- Utilización del Sistema Sofía (CESVI) e IRIS (SSN).
- Cruce de datos con otras compañías.
- Contar con estudios especializados para la investigación.
- Contar con un departamento específico para la detección del fraude.
- Incentivo económico para empleados que deriven siniestros al DAS y luego se
compruebe el fraude.
Pero también se observaron debilidades. Por ejemplo, el perfil de nuestra
cartera es bastante complicado, por lo que la investigación requiere de mayor tiempo y
eso atenta de alguna manera con la vida del siniestro, cosa que hemos corregido en
los últimos años para que se sitúe dentro de términos lógicos, no más allá de 30 días.
Por otra parte, el DAS actúa como herramienta y no como una obligación. A veces, en
la línea había un gerente comercial que me decía que los siniestros se pagan primero
y después se investigan, pero no es así como se debe hacer. En el siniestro se
arranca desde el primer momento, desde la alerta temprana, para lograr el éxito de lo
que no se debe pagar. Es así como el directorio lo plantea: pagar lo que hay que pagar
y no pagar lo que no hay que pagar. Eso se fue asimilando a través de los años.
En cuanto a las oportunidades que veíamos, consideramos que podíamos:
-
Intensificar el intercambio de información con las compañías del mercado.
Difusión en los medios de los resultados del DAS (me refiero a los newsletters que
circulan en la compañía, que van a productores).
Presentación ante el fuero penal de los casos de fraude (ya lo hemos iniciado y
hemos procesado organizaciones delictivas pesadas).
Trabajo coordinado con las compañías del mercado para combatir el fraude
organizado.
Entre las amenazas estaba el aumento de la industria del juicio, la
profesionalización del fraude y el perfeccionamiento de las maniobras fraudulentas. A
medida que nosotros vamos avanzando nos vamos poniendo más exquisitos, pero del
otro lado también se nos van poniendo más exquisitos.
No presento los objetivos que nos planteamos, son propios de la compañía,
pero sí puedo decir que en el presupuesto contemplamos todos los costos directos, es
decir, todos los costos asociados directamente con lo que nosotros llamamos
acreditación de siniestros: los costos del estudio investigador, los informes
comerciales, el costo de CESVI, etc. Miramos el resultado operativo y luego todos los
gastos del departamento, entendiendo como costo laboral de las personas que lo
integran los viáticos, refrigerios, etc. En fin, todo lo que pudiera gastar el Departamento
Antifraude, y al final llegamos a una cifra aproximada a los 450 mil dólares.
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Tengo que aclarar que en la acreditación de siniestros yo les permito evaluar
─aunque mi gerente de fraude me chilla siempre, y tiene razón─ los siniestros al valor
de transacción, no va el valor de juicio. En el caso de un juicio, va el valor como lo
hubiera negociado extrajudicialmente la gerencia de legales, por ejemplo. No va al
valor de demanda ni a valor de sentencias, sino a un valor mucho más bajo. ¿Por
qué? Porque yo le prometí algo al accionista y es que esto tiene que contemplar
realmente un ahorro genuino para la compañía, por eso lo hacemos de ese modo.
Voy a comentar ahora algunos logros. Lo primero es: a mayor control, menor
fraude. Pero hay una asignatura pendiente, un parámetro que no pude determinar, y
es cuántos siniestros con fraude no ingresan a la compañía por el hecho de tener un
Departamento Antífraude. Eso es difícil. Son sensaciones, uno escucha comentarios,
pero medir eso es algo realmente muy complejo. Yo todavía no encuentro ese
parámetro, cuando lo encuentre lo voy a contar, pero si alguien lo encuentra antes, por
favor cuéntenmelo para poder aplicarlo.
Se logró una conciencia del control a nivel de toda la línea. Paulatinamente la
gente entendió que el fraude es un flagelo, que hay que combatir. Y eso lo premiamos
con un incentivo económico importante, que va al recibo de sueldos, tiene la contraprestación. No hay que olvidar que las áreas de siniestros y legales tienen objetivos
particulares, tanto cierre, tanto precio promedio, viene un caso de fraude, ¡alerta!,
entonces lo premiamos.
La incorporación de Sofía, de CESVI, y la utilización del Sistema Iris, de la
Superintendencia, han sido piezas fundamentales. Para combatir el fraude es vital la
información, sin información no podemos hacer nada y el cruce es básico en todo esto.
Por ejemplo, para prevenir mayormente el fraude desde mi área, nosotros
tenemos ahora ─y ya está casi en línea, en la suscripción─, un sistema que llamamos
Motor de Decisiones, un business intelligence. El sistema toma información desde
bases de CESVI, también desde bases nuestras y otras, da un scoring al potencial
asegurado y si califica, suscribe, pero si no califica, no suscribe. De la primera
experiencia que hicimos, en tres meses tuvimos 560 personas que querían realizar la
suscripción y no se les permitió por tener altos componentes de fraude, fuera por
información de nuestra organización en años anteriores, por la de otras compañías de
seguros o por la calificación que CESVI nos proporcionó a través de ese motor de
decisiones, que es un motor donde se colocan reglas de negocios y va calificando. La
calificación es sencilla, usamos la misma que nos proporcionó CESVI (1, 2 y 3), y la
que tiene alto componente de fraude directamente no la dejamos pasar.
Iniciamos varias causas penales, en algunas hemos tenido un éxito resonante,
salió en los medios públicos, logrando el procesamiento de abogados, médicos y
también de quien prestó la póliza; algunos casos se quedaron ahí, pero nosotros
arribamos a una conclusión en el fuero penal. El fiscal en Argentina es un funcionario
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de la justicia, desconoce las metodologías y las mecánicas, por eso las denuncias
penales que estamos realizando ahora las hacemos codo a codo con el fiscal, dándole
toda la información, contactándolo con nuestro estudio investigador a fin de que el juez
entienda después el problema y lleguemos al punto que todos queremos, que el
mensaje sea fuerte hacia fuera para cerrar más la puerta de ingreso de casos con
componente de fraude.
Algunas estadísticas nuestras, reales. Estamos aproximándonos a los 2 mil
siniestros investigados y los siniestros desistidos van creciendo. Desde julio de 2008
se empiezan a disparar en forma bastante importante como producto de contar con un
plan estratégico, y para este año vamos a superar o nos vamos a aproximar a los 500;
es decir, cada vez la relación de desistimientos logrados versus siniestros investigados
es más importante. El hecho de contar con un plan, con objetivos, nos está llevando a
que cada vez tengamos más éxito.
Finalmente, el resultado final siguiendo el plan estratégico. Tuvimos un
levemente superior en la parte de acreditación de siniestros, producto de que han sido
siniestros más importantes, pero los costos de investigación y los costos fijos se han
mantenido producto del trabajo previo, llegando finalmente a cumplir el objetivo anual
(2009/2010) con el que nos habíamos comprometido con la dirección a principios del
año 2009.
Y ahora viene el gran tema. Nosotros estamos obteniendo el 3% de los
siniestros desistidos versus los siniestros pagados y si, como todos sabemos, el 10%
tendría algún componente de fraude, la verdad es que nos falta mucho camino por
recorrer. Esa es nuestra idea y para eso no creo que la lucha antifraude sea el
desistimiento en sí, sino la colaboración conjunta de todas las compañías
aseguradoras y, en mi criterio, regida por cinco factores que deben ser el sustento de
la gestión de cualquier DAS o Departamento Antifraude:
1. Apoyo de la alta dirección.
La lucha contra el fraude tiene que ocupar un rol protagónico dentro del plan
estratégico de la compañía, ése es un elemento o un factor preponderante.
2. Bases de información (Sistema Sofía, de CESVI, Iris o todos con los que se pueda
contar, además de los informes comerciales).
3. Cooperación entre compañías de seguros.
El intercambio de datos es importante para la detección y para lograr el objetivo
final, que es el desistimiento de la acción,
4. Trabajo coordinado de los diferentes sectores de la empresa.
Es importante la detección temprana, la fluidez y la rapidez en la acción.
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5. Estudios direccionados por el DAS.
Es muy importante la acción del estudio investigador, pero tiene que estar
direccionado, tiene que haber un flujo continuo de información entre el estudio y el
analista de fraude. Hay que ir monitoreándolo, el objetivo es el desistimiento de la
acción que después nos va a permitir, en su caso y si el estudio penalista lo considera,
una acción en el foro penal.
Finalmente, como conjunción de todo lo que he comentado, una pequeña
reflexión: una cadena es tan fuerte como su eslabón más débil. En otras palabras, la
unión de todos es la base de la lucha contra el fraude.
Muchas gracias.
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