Tuberculosis urogenital
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Tuberculosis urogenital Introducción • Un tercio de la población mundial está infectada por M. tuberculosis, según la OMS. Es más frecuente en países del tercer mundo. • Predomina entre los hombres de 20-40 años. • Se asocia a SIDA, pacientes en diálisis y trasplantados renales. • La tuberculosis (TBC) génito-urinaria supone el 15% de la TBC extrapulmonar y los primeros órganos en afectarse son la próstata y el riñón. Etiología • Mycobacterium tuberculosis es la más virulenta de las micobacterias. Con un crecimiento lento, se divide cada 24 horas en un medio estrictamente aerobio. Puede estar latente años. • La TBC urogenital está causada por la diseminación hematógena del microorganismo. Clínica • El período de latencia entre la TBC pulmonar y la urogenital puede ser hasta de 30 años. • Síntomas inespecíficos, con fiebre, malestar, pérdida de peso, fatiga, sudoración nocturna. • Síntomas específicos: disuria, polaquiuria, urgencia, hemospermia, epididimitis, absceso escrotal o renal. La cistitis recurrente es un signo de alerta. • En las mujeres puede además provocar trastornos menstruales o infertilidad. • La exploración física puede demostrar: epidídimos nodulares no dolorosos, próstata aumentada de tamaño e indurada. La afectación testicular es infrecuente. Complicaciones Riñón: anulación funcional unilateral. Absceso perinefrítico. Carcinoma transicional. Uréter: estenosis ureteral (unión ureterovesical) y su consecuente hidronefrosis. Vejiga: retracción vesical. Meatos rígidos, dilatados en hoyo de golf. Próstata: absceso prostático. Atrofia de vesículas seminales Epidídimo: esterilidad, abscesos epididimarios o escrotales. La afectación epididimaria puede ser el único signo. La transmisión venérea de hombre a mujer es muy rara. • Pene: afectación muy rara tras contacto sexual. La uretra tampoco suele afectarse. • • • • • Diagnóstico de Laboratorio • Sedimento: piuria estéril, aunque el 20% tienen también cistitis por E. coli. Hematuria. • Tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo de Löwenstein-Jensen. Demostración del bacilo en la primera orina de la mañana de 5 días consecutivos. Puede ser falsamente positiva por la presencia de Mycobacterium smegmatis proveniente del surco balano-prepucial. • Diagnóstico sérico mediante test ELISA, o mediante PCR. • Prueba de Mantoux o prueba cutánea de la Tuberculina: con 2 unid de PPD en 0.1 mL de diluyente. A las 48-72 h se mide el diámetro máximo de la induración. Aunque es positiva en el 88% puede ser negativa en pacientes con TBC miliar, ancianos o inmunodeprimidos. Una reacción + indica exposición y no necesariamente enfermedad activa mientras que una reacción negativa hace improbable el diagnóstico de TBC. La vacunación con BCG puede producir reacción a la PPD pero si es ≥10 mm en un adulto o niño de un país con alta prevalencia se considera verdadera tuberculosis. Se considera reacción positiva si el habón es: - >5 mm en caso de HIV +, contacto estrecho con bacilífero, lesiones fibróticas en la Rx simple de tórax, trasplantados o inmunodeprimidos. - >10 mm en <4 años, ADVP, personal de laboratorio, asilos o cárceles, diabéticos, IRC. - >15 mm en sujetos no incluidos en grupos ni ambientes de alto riesgo. 202 UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Diagnóstico Radiográfico • Rx simple de tórax: cavernas e infiltrados en lóbulos superiores (sólo en 50%). • Rx simple de aparato urinario: calcificación renal o ureteral intraluminal (molde ureteral) en el 40-70% de casos. La calcificación prostática masiva sugiere una TBC. • UIV: es normal en el 63% de casos aunque el 16% presenta calcificaciones. - Ureteropielocaliectasia secundaria a estenosis ureteral. (signo más común) - Distorsión calicial con estenosis infundibular (signo de la espina de rosal) - Amputación calicial (signo de la flor marchita). - Calcificaciones a lo largo del tracto urinario (especialmente parenquimatosas). - Anulación funcional renal (autonefrectomía). - Destrucción parenquimatosa y calicial severa (riñón mastic). - Estenosis ureteral distal múltiple con rigidez (prácticamente patognomónico). • TC: las imágenes son el resultado de necrosis papilar y destrucción parenquimatosa. - Ureteropielocaliectasia secundaria a estenosis ureteral. - Engrosamiento parietal de la pelvis renal, uréter y vejiga. Anulación funcional. Otros métodos diagnósticos • Cistoscópico: úlceras en parches eritematosos. Confusión con un Ca transicional o CIS. • Histológico: su lesión típica es el tubérculo como resultado de la diseminación hematógena. Tratamiento • Enfermedad de declaración obligatoria y precauciones de aislamiento. • Tto quirúrgico: inicial de drenaje en caso de sepsis o abscesos. O diferido en: - Nefrectomía: se indica en afectaciones renales extensas con HTA, infecciones recidivantes, estenosis de la UPU o carcinoma renal. - Nefrectomía parcial: es recomendable en caso de lesión polar calcificada que no responde al tratamiento médico tras 6 semanas o en aquellas calcificaciones con un crecimiento que amenaza con afectar al resto del riñón. - Epididimectomía en caso de abscesos que no responden al tratamiento médico. • Antes de comenzar el tratamiento médico es recomendable solicitar un hemograma, enzimas hepáticos, ácido úrico y creatinina. Test de HIV. En caso de precisar Etambutol es deseable un examen oftalmológico (control de neuritis óptica y alteraciones cromáticas). • Control analítico mensual excepto en menores de 35 años previamente sanos. • Recomendaciones de dosificación antituberculosa en ADULTOS (en mg/kg): Fármaco Isoniazida (INH) Rifampicina (RIF) Pirazinamida (PRZ)* Etambutol (ETM) Estreptomicina Rifabutina** Dosis día (mg/kg) 2 dosis/sem (mg/kg) 15 (máx 900 mg) 10 (máx 600 mg) 50-70 (máx 4 g) 50 25-30 (máx 1,5 g) 5 (máx 300 mg) 10 (máx 600 mg) 15-30 (máx 2 g) 15-25 15 (máx 1 g) 5 (máx 450 mg) 3 dosis/sem(mg/kg) 15 (máx 900 mg) 10 (máx 600 mg) 50-70 (máx 3 g) 25-30 25-30 (máx 1,5 g) *No en gotosos. Conviene añadir Alopurinol. En caso de alergia debe substituirse por Estreptomicina o Etambutol. ** Se emplea en pacientes HIV+ en tratamiento concomitante con inhibidores de las proteasas. • Recomendaciones de dosificación antituberculosa en NIÑOS <12 años (en mg/kg): 2 dosis/sem (mg/kg) 3 dosis/sem(mg/kg) Fármaco Dosis día (mg/kg) 10-20 (máx 300 mg) 20-40 (máx 900 mg) 20-40 (máx 900 mg) Isoniazida (INH) 10-20 (máx 600 mg) 10-20 (máx 600 mg) 10-20 (máx 600 mg) Rifampicina (RIF) 15-30 (máx 2 g) 50-70 (máx 4 g) 50-70 (máx 3 g) Pirazinamida (PRZ) 15-25 50 25-30 Etambutol (ETM) 20-40 (máx 1 g) 25-30 (máx 1,5 g) 25-30 (máx 1,5 g) Estreptomicina 5 (máx 450 mg) Rifabutina 203 UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 • Pautas de Tratamiento: INH, RIF, PZA diarios durante 2 meses seguido de INH, RIF diarios o dos-tres veces/semana durante 4 meses más. Este es el régimen más contrastado y recomendado. Si existe anulación funcional renal o importantes zonas de caseificación se recomienda una duración total de 9 meses (2+7). - Administración en preparaciones combinadas: la OMS recomienda estas presentaciones combinadas pues disminuyen los errores u olvidos de medicación. Principio activo Rifampicina 120 mg Isoniazida 50 mg Pirazinamida 300 mg Piridoxina + Rifampicina 600 mg Isoniacida 300 mg Piridoxina 50 mg** Nombre comercial® Dosis oral Duración RIFATER 1 gragea/10 kg/d (máximo 6)* 2m + + BENADON 1 comp de 300 mg/d + 1 sobre/d TISOBRIF 2m 4m *Antes del desayuno o 2 horas después. PRZ adicional si el paciente pesa más de 90 kg. La dosis de RIF es mayor de lo habitual debido a la menor biodisponibilidad de esta formulación. **Vitamina B6 para prevenir la neuropatía periférica. - Administración en preparaciones de dosificación más individualizada: Principio activo Nombre comercial® Dosis oral Duración RIFINAH 2 grageas/d* 2m Rifampicina 300 mg Isoniazida 150 mg PIRAZINAMIDA PRODES 4-7 comp de 250 mg/d* 2m Pirazinamida BENADON 1 comp de 300 mg/d 2m Piridoxina + + + + Rifampicina 300 mg RIFINAH 2 grageas/d** 4m Isoniazida 150 mg BENADON 1 comp de 300 mg/d 4m Piridoxina *Antes del desayuno o 2 horas después. Con Pirazinamida se dan 4 comp para 50 kg, 5 (60 kg), 6 (70 kg), 7 (>80 kg). ** Otra opción son 3 grageas/días alternos. - Administración en preparaciones combinadas de 4 fármacos: en EE.UU. y otros países con elevadas resistencias a los antituberculosos de 1ª línea se recomienda añadir ETM durante los primeros dos meses o hasta obtener garantías de la sensibilidad a los tres fármacos principales. Principio activo Nombre comercial® Dosis oral Duración Rifampicina 120 mg Isoniazida 50 mg 2m RIMSTAR De 2-5 comp/d* Pirazinamida 300 mg Etambutol 275 mg BENADON 1 comp de 300 mg/d 2m Piridoxina + + + + 1 sobre/d Rifampicina 600 mg TISOBRIF 4 m Isoniazida 300 mg Piridoxina 50 mg** *Antes del desayuno o 2 horas después. Entre 30-37 kg: 2 comp, 38-54 kg: 3 comp, 55-70 kg: 4 comp, >71 kg: 5 comp. - En caso de signos inflamatorios: se asocian Corticoides de acción corta. También en estenosis ureterales distales si no hay mejoría tras tres semanas de tratamiento. Principio activo Prednisona Nombre comercial® Dosis oral Duración DACORTIN ½ comp de 30 mg/8 h 1m 204 UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 - Administración en embarazo: se recomienda ampliar el tratamiento a 9 meses. Principio activo Nombre comercial® Dosis oral Duración RIFINAH 2 grageas/d* 2m Rifampicina 300 mg Isoniazida 150 mg MYAMBUTOL 2 grageas de 400 mg/d** 2m Etambutol BENADON 1 comp de 300 mg/d 4m Piridoxina + + + + RIFINAH 2 grageas/d 7m Rifampicina 300 mg o 3 grageas días alternos Isoniazida 150 mg BENADON 1 comp de 300 mg/d 7m Piridoxina *Antes del desayuno o 2 horas después. **En caso de Etambutol con las comidas. En gestantes con peso superior a 80 kg: 3 grageas. Administración en Insuficiencia renal crónica: es necesario recordar que la Rifampicina y la Isoniazida y el Etambutol no se dializan con lo cual se requiere un ajuste de dosis y una mayor prevención de sus efectos adversos. Profilaxis • La prioridad para la profilaxis de la TBC debe sopesar el riesgo de padecer la infección frente a los posibles efectos secundarios de la Isoniazida. • Cuando un sujeto cumple los criterios de Mantoux Positivo se hace profilaxis si está incluido en alguno de los siguientes grupos de riesgo: - HIV + o con evidente sospecha todavía no confirmada. - Personas en contacto estrecho con pacientes recientemente diagnosticados de TBC, pues el riesgo de desarrollar la enfermedad es del 2-4% en el primer año. - Conversiones recientes (>10 mm en dos años en <35 años o >15 mm en >35 años) - Diabéticos, pacientes en tratamiento con Corticoides, inmunodeprimidos, adictos a drogas parenterales, IRC, desnutrición aguda o crónica. - Mantoux >10 mm en pacientes provenientes de países endémicos, asilos, cárceles…etc. • Pauta: Isoniazida 6 meses (10 mg/kg/día en niños). Como régimen alternativo se puede dar Etambutol + Rifampicina 6 meses. En caso de HIV + se continúa 12 meses. Principio activo Isoniazida 300 mg Piridoxina 50 mg Principio activo Etambutol + Rifampicina Nombre comercial® CEMIDON 300 B6 Dosis oral 1 comp/d Duración 6m Nombre comercial® Dosis oral Duración MYAMBUTOL 2 grageas de 400 mg/d** 6m + + RIFALDIN 1 comp de 600 mg/d + 6m 1. Wang LJ, et al. Imaging findings of urinary tuberculosis on excretory urography and computerized tomography. J Urol. 2003, 169:524-528 2. Grabe M, et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology, 2010 3. Sanz JI. Tuberculosis genitourinaria. En: Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.1381-1394 4. Çek M, et al. EAU Guidelines for the management of Genitourinary Tuberculosis. Eur Urol. 2005;48:353-362 5. Lenk S, et al. Genitourinary tuberculosis. Curr Opin Urol. 2001;11:93-96 6. Craig WD, et al. Pyelonephritis radiographic-pathologic review. Radiographics, 2008; 28:255-276 205 UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Sdr constitucional Disuria Hemospermia Absceso escrotal Piuria estéril Anulación renal Estenosis ureteral Sospecha de TBC Pruebas de Confirmación Sedimento urinario - Piuria estéril - Microhematuria Rx de tórax - Infiltrado pulmonar Ziehl-Löwenstein - 5 cultivos de 1ª orina Radiología urinaria - Calcificaciones renales - Anulación renal - Estenosis ureteral - Riñón mastic - Distorsión calicial ELISA o PCR - Test de inmunoensayo Tratamiento Prueba de Mantoux + - >5 mm: si HIV + o lesión radiológica - >10 mm: si niños <4 años - >15 mm: en ausencia de riesgo - INH + RIF + PZA (RIFATER) 4-5 comp /día antes del desayuno o 2 horas después - INH + RIF+Piridoxina (TISOBRIF) 1 sobre/día antes del desayuno o 2 horas después 206 2 meses 4 meses UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Indicación de Profilaxis en TBC Mantoux >5 mm asociado a: - HIV + - Lesiones radiológicas antiguas - Convivencia con paciente bacilífero SIDA si la prevalencia en la comunidad es superior al 10% Mantoux >10 mm asociado a: - Corticoterapia - Insuficiencia renal crónica - Neoplasia - Trasplante - Diabetes - ADVP - Entorno de especial riesgo Niños que conviven con bacilífero - INH + Piridoxina (CEMIDON 300 B6) 1 comp/día (10 mg/kg/d en niños) 207 6 meses
