2- DATOS DEL BENEFICIARIO 1 (en caso de ser distinto del médico

1.
1-
DATOS DEL COLEGIADO
DATOS DEL COLEGIADO.
Apellidos y Nombre: ___________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________
C. Postal: ________________________________________ Población: __________________________________________
Teléfono de Contacto: ___________________________ Mail: ___________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________ Nº COL: _____________________________________
2- DATOS DEL BENEFICIARIO 1 (en caso de ser distinto del médico colegiado)
Nombre y Apellidos: ___________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________
Código Postal: _____________________________ Población: ________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Parentesco: _______________________________________________
Teléfono de Contacto: ________________________ Mail: ____________________________________________________
DATOS DEL BENEFICIARIO 2 (en caso de ser distinto del médico colegiado)
Nombre y Apellidos: ___________________________________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________________________
Código Postal: _____________________________ Población: ________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Parentesco: _______________________________________________
Teléfono de Contacto: ________________________ Mail: ____________________________________________________
3- DATOS DEL INGRESO RESIDENCIAL
Tipo de ingreso:

Individual
Tipo de plaza/habitación:


Con cónyuge.
Individual

Compartida
Fecha prevista de ingreso: ______________________________ Coste: ____________________________________
Está ingresado en centro:

SI

NO
Fecha en que ingreso: ___________________________________
Recibe otras prestaciones del ICOMEM:

SI

¿Recibe algún tipo de prestación de la Fundación OMC?

SI

NO Especificar: ____________________________
NO
Especificar: ___________________________
01-RTE
Calle Santa Isabel 51-28012 Madrid-Tel.915385113-Fax 915396306 E-mail [email protected]
4- NUCLEO DE CONVIVENCIA
Nombre y Apellidos
Parentesco
Observaciones
5- SITUACION QUE MOTIVA LA SOLICITUD
Documentación a adjuntar: (marcar con una X lo que proceda)
 Fotocopia de DNI del médico y /o beneficiario.
 Certificado de pensiones.
 En caso de viudedad, certificado de defunción del colegiado.
 Declaración de Renta de los 4 años anteriores.
 Dictamen de Grado de Dependencia en su defecto solicitud
 Resolución Programa Individual de atención, en su defecto trámite de consulta.
 Certificado del catastro general sobre fincas.
 Certificado de empadronamiento colectivo.
 Informe empresa: Servicios y coste de la plaza para el ingreso
 Tres últimos recibos del coste y modalidad del servicio en caso de estar en Residencia.
Declaro bajo mi responsabilidad que los datos consignados en esta solicitud son ciertos y manifiesto que quedo enterado/a de la obligación de
comunicar al ICOMEM, cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
En Madrid a __________ de ____________ de __________
Firma del/la solicitante:
*De conformidad con la L.O. 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, debemos informarle que los datos que nos proporciona
forman parte de ficheros responsabilidad de esta Fundación para la gestión y pago de las ayudas, por lo que serán comunicados a los Colegios Médicos
Provinciales y Administraciones Públicas para dar cumplimiento a sus obligaciones fiscales, con la confidencialidad y medidas de seguridad exigidas por la
normativa. Podrá ejercitar, en relación con sus datos personales, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose a la sede de esta
Fundación. Por la firma de este documento da su consentimiento para el tratamiento de sus datos con los fines arriba indicados.
02-RTE
Calle Santa Isabel 51-28012 Madrid-Tel.915385113-Fax 915396306 E-mail [email protected]