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TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN
Técnicas instrumentales de diagnóstico y evaluación
en rehabilitación: estudio de la marcha
J. CHALER VILASECAa,b, R. GARRETA FIGUERAa,b y B. MÜLLERb
a
Laboratorio de Biomecánica Mutua Egara. Terrassa. bHospital Mútua de Terrassa. Barcelona.
Resumen.—La marcha es una de las actividades de la
vida diaria humana más importantes. A menudo, en los centros de rehabilitación el objetivo fundamental del tratamiento
es restablecer o mejorar la capacidad de marcha. La eficacia
de un tratamiento reside en la capacidad no sólo de determinar las causas fisiopatológicas, sino de determinar las disfunciones y discapacidades y actuar sobre ellas. Los sistemas
modernos de análisis del movimiento en 3 dimensiones (3D)
con plataformas de fuerza ofrecen la posibilidad de obtener
datos objetivos cinemáticos (movimientos) y, lo que es de
sumo interés, cinéticos (momentos de fuerza y potencias)
de todas las articulaciones a lo largo de las diferentes fases de
la marcha. Estos datos son de gran utilidad para describir mecanismos íntimos que subyacen en las alteraciones de la marcha. En efecto, disponer de información sobre las fuerzas
que se generan en cada momento en las diferentes articulaciones permite establecer de una manera precisa qué papel
tienen los elementos activos (músculos con sus hiperactividades y debilidades) y pasivos (tendones, huesos, ligamentos,
cápsulas articulares y músculos con relación a acortamientos
o laxitudes) en las alteraciones de la marcha. De hecho, en
estos momentos y en práctica clínica, ya hay consenso
en cuanto a la utilidad del análisis del movimiento en 3D para
la planificación y monitorización del tratamiento de los trastornos de la marcha en pacientes con parálisis cerebral y espasticidad. También, y por extensión, es de gran utilidad para
orientar el tratamiento de pacientes neurológicos en general
con alteraciones de la marcha. Tampoco es desdeñable su utilidad en pacientes ortopédicos, campo en que puede tener
una gran expansión. Finalmente, no hace falta destacar su
gran importancia en el ámbito de la investigación básica y aplicada en rehabilitación. No hay número de revista científica de
rehabilitación en que no aparezca algún artículo que muestre
resultados de experimentos analizados con sistemas de análisis del movimiento.
Correspondencia:
J. Chaler Vilaseca
Laboratorio de Biomecánica
Mutua Egara
García Humet, 40 08221 Terrassa. Barcelona.
Correo electrónico: [email protected]
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Palabras clave: Análisis del movimiento en 3 dimensiones. EMG dinámica. Marcha. Rehabilitación.
INSTRUMENTAL TECHNIQUES OF DIAGNOSIS
AND ASSESSMENT IN REHABILITATION:
STUDY OF WALKING
Summary.—Walking is one of the most important daily
human life activities. The fundamental objective of treatment
in rehabilitation centers is after reestablishing or improving
walking capacity. Efficacy of a treatment is found in the capacity not only of determining physiopathological causes but
determining the dysfunctions and incapacitates and act on
them. Modern 3 dimensional (3D) motion analysis systems
with force plate offer the possibility of obtaining kinematic
objective data (movements), and, of greater interest, kinetic
data (torques and power) of all the joints during the different
walking phases. These data are very useful to describe intimate mechanisms that underlie walking disorders. In effect,
having information on the forces that are generated in each
moment in the different joints makes it possible to establish
precisely what role the active (muscles with their hyperactivities and/or weaknesses) and passive (tendons, bones, ligaments, articular capsules and muscles in relationship to
shortening or laxitudes) elements generate in walking alterations. In fact, at present and in the clinical practice, there is
already consensus regarding the utility of 3D motion analysis
for planning and monitoring treatment of walking disorders
in patients with cerebral palsy and spasticity. Furthermore,
by extension, it is very useful to orient the treatment of neurology patients in general with walking disorders. Its utility in
orthopedic patients, a field in which there may be great expansion, is also not insignificant. Finally, it is not necessary
to stress its great importance in the scope of basic and applied research in rehabilitation. There is no scientific rehabilitation journal in which some article does not appear
showing results of experiments done with movement analysis systems.
Key words: 3D motion analysis. Dynamic EMG. Gait.
Rehabilitation.
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CHALER VILASECA J, ET AL. TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN: ESTUDIO DE LA MARCHA
INTRODUCCIÓN
Conceptos básicos
La familiarización con algunos conceptos básicos y la
terminología actualmente establecida son fundamentales para la comprensión del análisis del movimiento. La
marcha es un movimiento cíclico, por tanto al analizarla
normalmente nos referimos a lo que se llama un ciclo de
la marcha o zancada (secuencia de acontecimientos que
tiene lugar entre el contacto inicial de un pie hasta el siguiente contacto inicial). Para este ciclo, Perry1 definió
unas fases, períodos y tareas que constituyen un marco
teórico estructurado y sistemático para describir la
marcha normal y patológica (fig. 1). Como muestra la
figura el ciclo de la marcha se divide en dos fases (apoyo
y oscilación), tres tareas (aceptación del peso, apoyo monopodal y avance de la extremidad) y ocho períodos (contacto inicial, respuesta a la carga, apoyo medio,
apoyo terminal, preoscilación, oscilación inicial, oscilación media y oscilación terminal). Los sucesos en el curso del ciclo de la marcha se definen secuencialmente
con relación al porcentaje del total del ciclo. Así, el contacto inicial ocurre en el 0 y el 100 % del ciclo. Durante
la marcha normal el despegue del antepié ocurre en alrededor del 60 % del ciclo, así la fase de apoyo representa aproximadamente el 60 % del ciclo y la fase de oscilación el 40 %. El despegue del antepié y contacto
inicial del pie contralateral ocurren en el 10 y 50 % del
ciclo, respectivamente. Por tanto, durante la marcha hay
dos períodos de doble soporte, cada uno de los cuales
ocupa aproximadamente el 10 % del ciclo. El primer período de soporte doble ocurre inmediatamente después del contacto inicial y el segundo justo antes del
despegue del antepié. La respuesta a la carga es un período de desaceleración en el que el impacto se absorbe. Va seguido por un período de apoyo monopodal que
ocupa aproximadamente el 40 % del ciclo durante el
cual la extremidad contralateral realiza su fase de oscilación. Por tanto, en la marcha normal el período de apoyo monopodal de un lado corresponde exactamente a
la fase de oscilación del contralateral. Al final de la fase
de apoyo tenemos el segundo período de doble apoyo
que corresponde al de preoscilación. Éste abarca aproximadamente del 50 % del ciclo al despegue de antepié.
Del mismo modo se corresponde de manera exacta
con el período de respuesta a la carga contralateral.
Como la marcha normal es simétrica, es importante recordar las relaciones mencionadas para tener una imagen mental de donde está la extremidad contralateral
en el ciclo. El período de apoyo monopodal se divide en
apoyo medio y terminal. Durante el período de apoyo
medio el centro de masa del cuerpo se desacelera a medida que alcanza su cenit y pasa por delante de la base
de soporte. Durante el período de apoyo terminal, el
centro de masa está enfrente de la base de apoyo y se
acelera a medida que desciende hacia delante y el lado
en oscilación. Durante este período de aceleración una
cantidad de energía equivalente a la perdida anteriormente debe ser devuelta al ciclo si se quiere mantener
una marcha regular. Esto se consigue aprovechando un
mecanismo parecido al del péndulo, de manera que los
músculos están en su máxima activación al principio y al
final de las fases de apoyo y oscilación. Parece que sus
acciones principales son las de acelerar y desacelerar los
movimientos pendulares de las piernas 2.
Prerrequisitos de la marcha normal
Perry, en 1985 3, definió cuatro prerrequisitos que
habitualmente se pierden en la marcha patológica. Estos
son en orden de importancia:
1. Estabilidad en la fase de apoyo.
2. Suficiente espacio para avanzar el pie durante la
fase de oscilación.
Ciclo de la marcha
Oscilación
Apoyo
Aceptación
del peso
Contacto
inicial
Respuesta
a la carga
Avance de
la extremidad
Apoyo
monopodal
Apoyo
medio
Apoyo
terminal
Preoscilación
Oscilación
inicial
Oscilación
media
Oscilación
terminal
Fig. 1.—Fases del ciclo de la marcha. El ciclo de la marcha consta de las dos fases de apoyo y oscilación, las tres tareas funcionales de aceptación del peso, apoyo monopodal y avance de la extremidad y de ocho períodos: contacto inicial, respuesta a la carga, apoyo medio, apoyo
terminal, preoscilación, oscilación inicial, oscilación media y oscilación terminal.
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3. Preposicionamiento adecuado del pie durante y al
final de la fase de oscilación.
4. Una longitud del paso adecuada.
5. Conservación de energía, más global y añadido
por Gage en 1991 4.
La estabilidad en la fase de apoyo se ve amenazada
por dos factores principalmente:
1. En proporción hay más masa en el hemicuerpo
superior, de manera que el centro de masa es alto
(aproximadamente delante de S2).
2. La marcha altera continuamente la alineación de
los diferentes segmentos.
Durante la marcha, el centro de la masa del cuerpo,
que estaba dentro de la base de soporte durante la bipedestación, se mueve hacia delante con cada paso de
una base de soporte a la siguiente. Esto significa que el
cuerpo debe cambiar constantemente la posición del
tronco en el espacio para mantener el equilibrio.
Así, la estabilidad en la fase de apoyo implica más que
un pie estable. Además de requerir un pie estable sobre
el suelo, se requiere: a) una función coordinada de todas las articulaciones de la extremidad inferior para
asegurar un correcto avance de la extremidad contralateral; b) el mantenimiento del equilibrio; c) proporcionar propulsión, y d) asegurar el posicionamiento correcto de las estructuras superiores.
El espacio correcto para desplazar el pie en la fase de
oscilación requiere: a) un adecuado posicionamiento y
potencia del tobillo, rodilla y cadera del lado contralateral; b) adecuada flexión dorsal del tobillo, flexión de la
rodilla y cadera en el lado de oscilación; c) estabilidad
del pie de apoyo, y d) equilibrio adecuado.
El preposicionamiento del pie al final de la fase de oscilación necesitada: a) equilibrio adecuado del cuerpo;
b) estabilidad, potencia y posicionamiento correcto de
la extremidad de apoyo, y c) dorsiflexión de tobillo adecuada, equilibrio entre musculatura invertora y eversora y posicionamiento correcto de la rodilla y del pie.
Una longitud adecuada del paso requiere: a) equilibrio del cuerpo adecuado; b) una extremidad de apoyo
estable y posicionada correctamente; c) flexión de cadera y rodilla adecuadas en la extremidad que oscila, y
d) inversión, eversión y dorsiflexión neutra del pie en
la extremidad que oscila.
Finalmente, la conservación de energía requiere, en
la medida de lo posible: a) que la estabilidad de las articulaciones se consiga por las fuerzas de reacción del
suelo y los ligamentos y no con los músculos; b) una excursión del centro de masa lo más pequeña posible en
todos los planos, y c) optimización de las fuerzas
musculares. La optimización de las fuerzas implica una
serie de factores: utilizar al máximo la contracción excéntrica de los músculos durante la marcha; utilizar al
65
máximo la energía de estiramiento de tendones y
músculos que es devuelta como energía cinética y la
transferencia de energía mediante músculos biarticulares 2.
Todos los prerrequisitos de la marcha pueden verse
afectados por situaciones patológicas que desequilibran,
preactivan, acortan o debilitan los músculos, limitan
los recorridos articulares, provocan torsiones óseas,
etc. En el entorno de la medicina de rehabilitación es de
interés capital poder objetivar el comportamiento dinámico de estos fenómenos para planificar, monitorizar
y optimizar una eventual intervención rehabilitadora.
Los sistemas de análisis del movimiento cuantitativos
nos dan datos fundamentales para interpretar los fenómenos enumerados. Con ellos se pueden obtener datos cinemáticos (movimiento de los diferentes segmentos del cuerpo y de las articulaciones) cinéticos (acerca
de los momentos de fuerza y potencias que se generan)
y, finalmente, datos sobre la activación muscular mediante la electromiografía (EMG) dinámica.
SISTEMAS DE ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO.
LABORATORIO
El análisis del movimiento es el proceso de medir
objetivamente los patrones de movimiento de los pacientes, identificar alteraciones, postular causas y recomendar tratamientos. Para ello se requiere disponer de
un laboratorio de análisis del movimiento. Éste consiste
habitualmente en un sistema de captura de movimiento
en tres dimensiones, unas plataformas para medir la
fuerza de reacción del suelo y electromiografía de superficie como sistemas fundamentales. Estos sistemas
deben integrarse para obtener la información necesaria
para su aplicación clínica.
Sistema de captura de movimiento en 3D.
Fotogrametría
El procedimiento para capturar el movimiento de
un sujeto requiere, según el tipo de sistema, colocar
unos marcadores pasivos (reflectantes) o activos (emisores) en puntos anatómicos preestablecidos (fig. 2) relacionados con un modelo biomecánico. Cuando un sujeto instrumentado deambula a través del pasillo de
marcha, las localizaciones de los marcadores son detectadas por un número variable de cámaras instaladas
alrededor del pasillo. Los datos de las cámaras se procesan mediante un programa para determinar la localización de los diferentes marcadores en el espacio. Los
datos del posicionamiento en el espacio de los diferentes marcadores permiten calcular matemáticamente la
orientación de los diferentes segmentos en el espacio
así como los ángulos entre los segmentos, es decir, los
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Ankle Dorsi-Plantarflexion
dor
30
10
Degrees
–10
–30
–50
Fig. 2.—Paciente instrumentado con marcadores activos y electrodos de EMG dinámica caminando por el pasillo de marcha. El paciente pisa una plataforma de fuerza camuflada en el piso del pasillo. Las emisiones de los marcadores son recogidas por unas cámaras
(esquina superior derecha de la figura) para ser procesadas.
pfx
0
20
40
60
80
100
Fig. 4.—Gráfica de la cinemática del tobillo normal. Se aprecia el
ciclo con la fase de apoyo y la fase de oscilación diferenciadas y las
líneas que representan el recorrido articular en grados del tobillo a
lo largo de las dos fases.
760.0
658.9
R. force
–120,0
Fig. 5.—Datos de una plataforma de fuerza. Se representan la
fuerza vertical, medio-lateral y anteroposterior.
lar los parámetros temporales básicos (velocidad de la
marcha, longitud del paso y zancada y cadencia). No
obstante, quizá los datos más interesantes desde el
punto de vista clínico son los referentes a los recorridos de las diferentes articulaciones a lo largo de la marcha. Normalmente se representan en una gráfica normalizada a un ciclo de la marcha. Habitualmente se
superponen diferentes ciclos capturados y, en diferente color, el lado derecho y el izquierdo (fig. 4).
Fig. 3.—Obtenida después de procesar los datos recogidos de un
sujeto mediante el sistema de análisis del movimiento en 3D.
Plataformas de fuerza
ángulos articulares. Generalmente los programas de los
sistemas generan unos gráficos de posición-tiempo de
los marcadores y, al mismo tiempo, una figura humanoide que reproduce los movimientos registrados (fig. 3).
Estos datos constituyen los valores cinemáticos (referentes al movimiento) y nos permiten, asimismo, calcu-
Las plataformas de fuerza insertadas en el pasillo de
marcha obtienen las fuerzas de reacción del suelo entre
éste y el sujeto. Estas fuerzas reactivas tienen 3 componentes: vertical, cizallamiento anteroposterior y mediolateral. El punto de aplicación de la fuerza de reacción
bajo el pie del sujeto se denomina comúnmente centro de presión. Los datos de la plataforma de fuerza se
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Ankle Plantarflexor Moment
2.0
0
20
0
20
40
60
80
100
40
60
80
100
Iliopsoas
ext
Iliacus
Sartotius
Gracilis
1.0
Rectus femoris
Adductor longus
Adductor brevis
Adductor magnus
0.0
Vastus intermedius
Vastus lateralis
Vastus medialis
flex
–1.0
0
Tensor fasciae latae
20
40
60
80
100
Gluteus maximus
Semitendinosus
Semimembranosus
Ankle Plantarflexion Power
5.0
Gluteus medius
gen
Gluteus minimus
4.0
L.H. biceps femoris
3.0
S.H. biceps femoris
2.0
Tibialis anterior
1.0
Entensor digitorum longus
Extensor hallucis longus
0.0
Gastrocnemius
–1.0
Soleus
abs
–2.0
0
20
40
60
80
100
Popliteus
Flexor digitorum longus
Flexor hallucis longus
Fig. 6.—Datos cinéticos del tobillo en el plano sagital. A) Momento de fuerza, en situación normal a lo largo de la fase de apoyo
hay un aumento paulatino de la fuerza de flexión plantar en el
tobillo que disminuye abruptamente en el período de apoyo terminal. B) Potencias: después de una pequeña generación de potencia en el contacto inicial, hay una absorción de energía (gráfica
negativa) durante el período de apoyo medio. En el período de
apoyo terminal hay una generación de potencia positiva para realizar la propulsión.
pueden analizar directamente (fig. 5), aunque lo más
interesante es usarlas, conjuntamente con los datos cinemáticos, para calcular las fuerzas y potencias que se
generan en las diferentes articulaciones. El procedimiento analítico que se utiliza para calcular los momentos de las articulaciones se denomina dinámica inversa.
A partir de las fuerzas de reacción del suelo, combinadas con varias medidas antropométricas que se realizan
en el paciente dirigidas a calcular los centros de las articulaciones y los datos cinemáticos obtenidos mediante el sistema de análisis del movimiento en 3D, se calculan los momentos de fuerza que se generan en las
articulaciones y las potencias, que se pueden entender
como la velocidad a que se producen estos momentos
de fuerza 5,6. La potencia puede ser positiva o negativa.
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Tibialis posterior
Peroneus longus
Peroneus brevis
Gait cycle (%)
Fig. 7.—Diagrama de activación normal de los músculos de las extremidades inferiores.
Los registros positivos reflejan contracciones musculares concéntricas. Los registros negativos reflejan contracciones musculares excéntricas o absorción de energía por componentes elásticos (fig. 6).
Electromiografía dinámica
Electrodos aplicados sobre la piel o insertados en
los músculos con técnicas de cable fino dan información sobre la activación muscular, es decir, en qué
momento del ciclo son activos o no los músculos analizados. Esta información debe contrastarse con la obtenida en condiciones normales en individuos sanos
(fig. 7).
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Fig. 8.—Informe de paciente normal emitido por sistema de análisis del movimiento.
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acortamiento de los flexores plantares (fig. 9). Los mecanismos compensatorios también deben ser evaluados, como por ejemplo excesiva flexión de cadera o
bien excesiva basculación pélvica. Cabe considerar
igualmente la posibilidad de que la flexión plantar excesiva se trate de una compensación en casos de debilidad de los extensores de rodilla. En este caso, se puede
objetivar mediante análisis cuantitativo del movimiento
un momento flexor de la rodilla muy disminuido en la
fase de apoyo inicial 7.
En caso de espasticidad dinámica hay patrones que
identifican muy claramente el problema. El patrón de
doble pico (double bump) (fig. 10) se asocia muy íntimamente a la presencia de espasticidad de flexores plantares, clonus y un contacto inicial en punta o plano. Este
patrón cinético del tobillo se ha asociado a un protocolo de tratamiento específico 8. Es remarcable que este
patrón se puede dar incluso en ausencia de espasticidad
en la exploración estática, como en la paciente de la figura 10. De ahí la importancia de disponer del sistema
de análisis cuantitativo del movimiento, que puede detectar y definir las repercusiones de la espasticidad dinámica, difícilmente evaluables de otro modo.
Los sistemas de análisis del movimiento normalmente emiten un informe con las gráficas y registros electromiográficos ordenados (fig. 8).
USO DEL ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO
CUANTITATIVO. EJEMPLOS
Pie equino
La flexión plantar excesiva o pie equino, tanto en la
fase de apoyo como en la fase de oscilación es una de
las disfunciones de la marcha en pacientes con lesiones
neurológicas. Se pueden identificar diferentes causas:
1. Actividad inapropiada (generalmente hiperactividad) de sóleo, gemelos y tibial posterior.
2. Acortamiento de complejo gemelos, sóleo, tendón de Aquiles.
3. Debilidad de los dorsiflexores.
Para planificar el tratamiento es de alto interés determinar el impacto funcional del patrón. Por ejemplo,
una excesiva flexión plantar durante la fase de apoyo
puede inhibir el avance tibial e interferir en la progresión necesaria para una marcha eficiente. La flexión
plantar excesiva durante la fase de oscilación puede
suponer un riesgo aumentado de tropiezos y caídas.
En este caso la EMG dinámica es muy útil para identificar actividad inapropiada de los flexores plantares, o
bien una ausencia de activación de los flexores dorsales que traduciría una debilidad de los mismos o un
Recurvatum dinámico de rodilla
El recurvatum dinámico de rodilla se define como la
hiperextensión de la misma durante la fase de apoyo. Es
una entidad frecuente en pacientes neurológicos. Se ha
estimado que aproximadamente la mitad de los pacien-
EMG: Bessons esq
uVolts
uVolts
EMG: Bessons esq
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
0
20
40
60
80
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
100
0
20
0
20
40
60
60
80
100
80
100
EMG: Bessons esq
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
uVolts
uVolts
EMG: Bessons esq
40
80
100
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
0
20
40
60
Fig. 9.—Paciente con pie equino izquierdo: A) evaluación con EMG dinámica antes de tratamiento, en que se aprecia una hiperactivación
inapropiada de los gemelos (arriba) durante la fase de oscilación e inhibición del tibial anterior (abajo). B) Evaluación después de tratamiento (infiltración local de gemelos con toxina botulínica) en que se aprecia una activación apropiada del tibial anterior (abajo) y práctica
normalización del patrón de activación de los gemelos.
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Ankle Dorsi-Plantarflexion
30
10
Degrees
–10
–30
–50
0
20
40
60
80
100
Ankle Plantarflexor Moment
2.0
adaptación o compensación ventajosa para estabilizar
una articulación que, de otro modo, devendría inestable. El problema del recurvatum es que puede suponer
un momento de fuerza de extensión muy aumentado
en la rodilla que sobrecarga las estructuras capsulares
y ligamentosas posteriores de la rodilla. Esta sobrecarga puede desembocar en lesión con dolor, laxitud y deformidad ósea, lo cual añade más dificultad en la marcha. Kerrigan et al11 realizaron un estudio en pacientes
con recurvatum. Observaron que en algunos pacientes
se generaba un momento de fuerza de extensión de rodilla muy elevado y en otros no. Así, en los primeros el
recurvatum suponía una sobrecarga y, por tanto, su tratamiento era prioritario. Por el contrario, en el caso
de los segundos, el recurvatum constituye una adaptación razonable que no supone ninguna sobrecarga y,
por tanto, no se debería tratar a priori (fig. 11). Esta información sólo la podemos obtener con un sistema de
análisis del movimiento en 3D.
1.0
Degrees
Gonartrosis y varo de rodilla:
evaluación de tratamiento con cuñas
0.0
–1.0
0
20
40
60
80
100
Ankle Plantarflexor Power
5.0
4.0
3.0
Degrees
2.0
1.0
0.0
–1.0
–2.0
0
20
40
60
80
100
Fig. 10.—Paciente de 8 años afectada de diplejía espástica. La exploración física estática solamente mostraba un ligero acortamiento de los gemelos sin espasticidad objetivable. La gráfica del movimiento muestra un patrón en doble bache, al igual que las gráficas
que representan el momento de fuerza y la potencia (gráficas normales en las figuras 4 y 6).
tes afectados de traumatismos craneoencefálicos y accidentes cerebrovasculares desarrollan un recurvatum
dinámico en su evolución 9,10. El recurvatum se genera
típicamente por la combinación de debilidad del cuádriceps, espasticidad de los flexores plantares, acortamiento de los gemelos, espasticidad del cuádriceps y
debilidad de los gemelos. El recurvatum puede ser una
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La gonartrosis y especialmente la afectación del
compartimento interno es una entidad muy frecuente.
La alineación de las extremidades inferiores tiene mucho que ver con el desarrollo de gonartrosis en el compartimento interno, de manera que una alineación en
varo y torsión tibial interna suponen un aumento del
momento de fuerza en varo12. En este contexto la utilización de cuñas externas en el pie es una aproximación lógica. A pesar de que hay algunos estudios clínicos
que hablan de mejora del dolor con cuñas externas13-15,
sólo hay un artículo16 que evalúa el efecto de las mismas
en el momento de varo, es decir, en la causa fundamental del problema. Efectivamente, el uso de las cuñas de
5° y 10° hacía descender el momento de varo. En la
práctica clínica habitual, el análisis del movimiento puede servir para identificar el problema, planificar el tratamiento y evaluar su efecto (fig. 12).
CONCLUSIÓN
El análisis del movimiento en 3D es la única técnica
exploratoria dinámica de la marcha que da información
objetiva y contrastable del movimiento y de las fuerzas
y potencias que subyacen en el mismo. Esta información
es muy útil en virtualmente todos los pacientes que requieren rehabilitación por una alteración de la marcha.
Actualmente esto implica un uso restringido en el ámbito de la investigación pero en un futuro próximo probablemente se generalizará como una exploración
complementaria habitual en rehabilitación de pacientes
neurológicos y ortopédicos.
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Knee Flexion-Extension
Knee Flexion-Extension
80
80
60
60
60
40
20
40
20
0
–20
Degrees
80
Degrees
Degrees
Knee Flexion-Extension
40
20
0
0
20
40
60
80
100
–20
0
0
Knee Extensor Moment
20
40
60
80
100
–20
Knee Extensor Moment
1.0
1.0
0.0
0
20
40
60
80
100
40
60
80
100
Nm/kg
1.0
Nm/kg
2.0
Nm/kg
2.0
0.0
20
Knee Extensor Moment
2.0
–1.0
0
–1.0
0.0
0
20
40
60
80
100
–1.0
0
20
40
60
80
100
Fig. 11.—Gráficas de cinemática y cinética de pacientes con recurvatum de rodilla. A) Momento de extensión aumentado. B) Momento
de extensión no aumentado. C) Paciente normal.
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CHALER VILASECA J, ET AL. TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN REHABILITACIÓN: ESTUDIO DE LA MARCHA
Knee Varus-Valgus
20
Izquierdo
var
10
10
0
0
–10
–10
–20
–20
vlg
–30
0
var
vlg
–30
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60
80
100
0
Knee Valgus-Moment
1.0
Knee Varus-Valgus
20
Izquierdo
0.5
0.0
0.0
–0.5
–0.5
–1.0
20
40
60
80
100
60
80
100
vlg
var
–1.0
0
40
Knee Valgus-Moment
1.0
0.5
20
0
20
40
60
80
100
Fig. 12.—Paciente afectado de lesión condral en compartimento interno de rodilla izquierda. Análisis cinético del momento de fuerza en
varo antes y después de tratamiento con cuñas externas. A) Antes; se observa varo de rodilla izquierda y un momento de fuerza en varo
aumentado del lado izquierdo. B) Después del tratamiento; se observa una disminución del varo en el lado izquierdo y disminución del
pico momento de varo en la gráfica de momentos de varo. La gráfica se hace simétrica.
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