Alternativas de Tratamiento para Enfermedades Autoinmunes en

Sistema de Revisiones en Investigación Veterinaria de San Marcos Alternativas de Tratamiento para Enfermedades Autoinmunes en Caninos
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA - 2010
Autor: M. Sc. Miguel Chávez Farro. Universidad Nacional de Cajamarca Facultad de Medicina Veterinaria ­ Curso: Seminario Avanzado de Investigación ­ Cajamarca Salud Animal
Alternativas de Tratamiento para Enfermedades Autoinmunes en Caninos
Miguel Chávez Farro ([email protected])
I. Presentación
El manejo y cuidado en los caninos son exitosos y
una grata experiencia si se realizan con
responsabilidad, cariño y preparación. Este último
mediante el estudio de las diferentes áreas de la
biología cuyos contenidos dan las pautas para
comprender los aspectos que se desarrollan de
manera natural en el organismo de los perros.
de iniciación para la prednisona y similares es de 24 mg/kg vía oral durante unos 20 días en perros.
Posteriormente se administra en días alternos. Para
ajustar la terapia, se reduce lentamente cada semana
la dosis hasta el nivel adecuado para controlar el
proceso (Cuadro 1).
Día
1,5 cada 12 horas
13,0 cada 24 horas
14
1,5
153,0
21
1,5
22
3,0
23
1,5
24
3,0 cada 48 horas
25
2,0 cada 48 horas
26
1,5 cada 48 horas
271,0 cada 48 horas
34
0,8 cada 48 horas
350,7 cada 48 horas
42
0,6 cada 48 horas
430,5 cada 48 horas
50
(dosis mínima
51recomendada)
58
si se puede disminuir más,
hacerlo muy lentamente
En el tratamiento de los procesos autoinmunes es la
adaptación del fármaco y dosis, en cada paciente. Es
útil dividir a los caninos enfermos en dos grandes grupos
terapéuticos: a) aquéllos que padecen procesos
intensos y/o generalizados, como suelen ser los casos
del pénfigo vulgar (PV) o el lupus eritematoso sistémico
(LES), a los que se les somete a inmunosupresión
sistémica; y b) los que muestran procesos leves y/o
localizados, como el lupus eritematoso discoidal (LED)
o el pénfigo eritematoso (PE), los cuales se manejan
con terapias sistémicas menos agresivas o con
tratamientos tópicos.
El punto fundamental a tener presente por los
médicos veterinarios actuales en la terapia de estas
enfermedades es que el objetivo principal es
controlar las lesiones y no suprimir completamente
la enfermedad.
II. Terapia Esteroidea
Los corticoides también se pueden utilizar como
inmunosupresores en distintas dermopatías. La dosis
Dosis prednisona o
similares (mg/kg)
Si la prednisona no controla el proceso se puede
usar triamcinolona vía oral, 0.2-0.3 mg/kg cada 12
horas, 7-14 días de inducción, intentando mantener
al animal con 0.1-0.2 mg/kg cada 48-72 horas.
Los efectos secundarios de las dosis
inmunosupresoras son importantes: desde una
pancreatitis aguda con muerte en 7-10 días,
hepatopatía, depresión severa, poliuria, polidipsia
y polifagia extrema.
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Alrededor de la mitad de los casos no se controlan
adecuadamente con corticoterapia. Así, si a los 10
días de iniciar el tratamiento no se observa mejoría,
o si después de un tiempo razonable no se consigue
mejoría una dosis menor de 1 mg/kg prednisona o
similares cada 48 horas, se deben buscar alternativas
terapéuticas.
Finalmente, los procesos localizados se pueden
controlar con el uso exclusivo de corticoides tópicos.
Al inicio se aplica uno potente, 3-4 veces al día, y
cuando se observa mejoría de las lesiones, se
mantiene el control con uno débil aplicado cada 2436-48 horas. La administración reiterada de
corticoides tópicos puede producir alteraciones en
la piel -atrofia, despigmentación-, por lo que se
recomienda al dueño que no los aplique
directamente, sino mediante el uso de una gasa.
Corticoides muy potentes: fluocinolona acetónido
0.2%, halcinónido 0.1%; corticoides potentes:
betametasona valeriato 0.1%, betametasona
dipropionato 0.05%, fluocinolona acetónido
0.025%, triamcinolona acetónido 0.1%; corticoides
con potencia intermedia: betametasona benzoato
0.025%, dexametasona 0.2%, fluocinolona
acetónido 0.01%, triamcinolona acetónido 0.010.04%; corticoides débiles: hidrocortisona 1-2.5%,
metilprednisolona 1%.
III. Combinación con Corticoides
Como ya se ha indicado, el tratamiento
inmunosupresor siempre se debe adaptar a cada
paciente, pudiendo combinar corticoides con otros
fármacos (Cuadro 2), cuando no funcionan solos.
En perros la tendencia es a sumar al tratamiento
esteroideo la azatioprina, añadiéndose clorambucilo
a este protocolo cuando el paciente sigue sin
responder.
Otros Fármacos
Azatioprina: 2 mg/kg y día; después, días alternos
Ciclofosfamida: 1,5-2,2 mg/kg 4 días seguidos a
la semana
Clorambucilo: 0,1-0,2 mg/kg y día; después, días
alternos
La azatioprina es una droga inmunosupresora que
disminuye la actividad del sistema immune. La
azatioprina es un derivado imidazólico de la 6mercaptopurina (6-MP), activo por vía oral y
parenteral. La azatioprina suprime la respuesta
inmunológica y reduce la producción de anticuerpos.
Esto permite la regeneración de los receptores y su
funcionamiento normal en la neurotransmisión,
resultando en un retorno de la fuerza muscular.
La ciclofosfamida es un fármaco antineoplásico que
también tiene propiedades inmunosupresoras.
Pertenece a la familia de los fármacos alquilantes
entre los que se encuentran el busulfan, clorambucil
y melfalan. La ciclofosfamida es un profármaco que
necesita ser activado por el sistema de enzimas
microsomales hepáticas para ser citotóxico. Esta
enzimas hepáticas convierten la ciclofosfamida en
primer lugar a aldofosfamida y 4hidroxiciclofosfamida, y luego a acroleína y
fosforamida, dos potentes sustancias alquilantes del
ADN. Al reaccionar con el ADN, los agentes
alquilantes forman unos puentes que impiden la
duplicación del mismo y provocan la muerte de la
célula.
Estas terapias también tienen efectos secundarios
de importancia, principalmente la aplasia de la
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médula ósea, por lo que se deben realizar recuentos
periódicos, cada 4-6 meses, de eritrocitos,
leucocitos y plaquetas. Igualmente es recomendable
comprobar la funcionalidad hepática una o dos
veces al año.
IV. Vitamina D3
La vitamina D es una de las hormonas más antiguas,
presente en las formas de vida primitivas y que ha
perdurado por más de 750 millones de años. El
fitoplancton, el zooplancton y la mayor parte de las
plantas y animales que están expuestos a los rayos
solares, tienen la capacidad de sintetizarla. Su
presencia es de vital importancia para la formación
y mantenimiento del esqueleto.
Desde el año 1980 se conoce que la vitamina D3,
además de su función reguladora en la homeostasis
del calcio y fósforo, tiene un papel relevante en la
modulación de la respuesta inmune. Su acción se
ejerce a través de la unión con su receptor nuclear
e interviene activando factores de transcripción. El
receptor se encuentra presente en células de
diferentes tejidos y del sistema inmune como las
células dendríticas,
macrófagos y linfocitos T. En el sistema inmune
produce inhibición de la diferenciación y maduración
de las células dendríticas, interfiriendo en su
capacidad presentadora de antígenos a los linfocitos
T específicos. Produce además disminución de la
transcripción de genes que codifican interleuquina
2, interleuquina 12, interferón g y factor de necrosis
tumoral a produciendo un desequilibrio entre los
linfocitos T auxiliares Th 1 y Th 2. La actividad
inmunorreguladora de la vitamina D3 podría ser
utilizada como estrategia terapéutica en
enfermedades autoinmunes y en la producción de
tolerancia a injertos.
V. Vitamina E
En procesos autoinmunes que cursan con lesiones
menores o con lesiones muy localizadas existen
alternativas a los inmunosupresores. Se ha ensayado
la administración oral de vitamina E -alfa-tocoferol
acetato-, 400-800 UI, 2 veces al día, 2 horas antes
o después de comer, con éxitos en el lupus
eritematoso discoide, tardando 1-2 meses en
manifestar su acción.
Últimamente, se ha descrito un 66% de éxitos en el
control del lupus eritematoso discoide, a las 6
semanas de utilizar conjuntamente tetraciclina y
niacinamida a dosis de 500 mg de ambos tres veces
al día -250 mg en animales menores de 10 kg. Este
tratamiento ha mostrado un 25% de éxitos en el
control del pénfigo eritematoso.
VI. Talidomida y Análogos de Talidomida
La talidomida se introdujo en la década del ’50
como droga hipnótica, sedante y antiemética,
especialmente indicada en mujeres gestantes durante
el primer trimestre del embarazo.
Se asociaron al uso del fármaco graves
anormalidades congénitas y polineuropatías, por lo
que se la retiró del mercado en los años ’60.
Posteriormente se comprobaron propiedades
inmunomoduladoras en pacientes con eritema
nudoso lepromatoso, así como también efectos
antiinflamatorios, antiangiogénicos y antitumorales.
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Por ello fue aplicada, con éxito, en otros desórdenes
inflamatorios como lupus eritematoso discoide,
enfermedad de Behçet, úlceras aftosas, enfermedad
crónica injerto contra huésped, mieloma múltiple y
neoplasia de órganos sólidos.
Actualmente, con el desarrollo de nuevos fármacos
análogos de la talidomida, que conservan sus
propiedades terapéuticas sin presentar
teratogenicidad, su aplicación futura es más
promisoria.
Se encuentra disponible en comprimidos de 100 mg.
La dosis oscila entre 50 y 400 mg/día, y debe
administrarse por las noches, luego de las comidas,
a fin de minimizar la sedación.
VII. Crisoterapia
Las sales de oro se utilizan en algunos procesos
autoinmunes cutáneos, en particular en el pénfigo
foliáceo. El fármaco más usado es el aurotiomalato
sódico. Al objeto de comprobar si se producen
reacciones extrañas en el paciente, se inicia el
tratamiento con dosis bajas: en animales de menos
de 10 kg se inyecta 1 mg IM, y tras una semana se
administran 2 mg IM; en perros de más de 10 kg se
usan 5 y 10 mg respectivamente.
Si no se ha observado la aparición de reacciones,
se comienza el tratamiento con una dosis semanal
de 1 mg/kg IM. Cuando aparece la mejoría clínica,
se pasa a una dosis quincenal durante 1-2 meses,
manteniéndose posteriormente con una dosis
mensual.
También se ha citado el uso de auranofina a la dosis
diaria de 0.1-0.2 mg/kg VO repartida en una o dos
tomas.
VIII. Tetraciclina y Nicotinamida
En algunos procesos autoinmunes leves de la piel,
principalmente el lupus eritematoso discoide, se
puede administrar conjuntamente tetraciclina y
nicotinamida a dosis de 500 mg de ambos VO tres
veces al día en perros de más de 10 kg, y de 250
mg en animales menores de 10 kg.
IX. Extracto de Timo
El timo es una glándula lobular que se localiza debajo
del esternón, cerca de la glándula de la tiroides. El
timo alcanza su tamaño máximo durante el primer
año de vida y tiene un papel importante en el
funcionamiento inmunológico; el timo es responsable
de la producción de los linfocitos T, así como de la
producción de varias hormonas tales como timosina,
timopoyetina, timulina, el factor humoral tímico y el
factor tímico sérico. Estas hormonas pueden estar
relacionadas con incrementos de las linfoquinas
(interleuquina 2, interferón, factor estimulante de
colonia), incremento de los receptores de
interleuquina 2 y regulación del peso. Con la edad,
el timo se reemplaza con grasa y tejido conectivo.
La terapia glandular u organoterapia, la cual se
refiere al uso de tejidos animales o preparaciones
celulares para mejorar el funcionamiento fisiológico
y apoyar los procesos naturales de curación,
comenzó a ganar popularidad desde principios y
hasta mediados de los años 1900. El concepto de
terapia homeopática glandular se introdujo por
primera vez hace casi 200 años.
La composición de extractos de timo contienen
cantidades variables de tres tipos de hormonas
activas aislados del timo: thymulin (también conocido
como factor thymique serique o FTS), thymopoietin
y timosina alfa 1.
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Los extractos de timo que se encuentran en los
suplementos nutricionales habitualmente se derivan
de los terneros (ganado bovino). Los extractos de
timo de bovinos se encuentran en cápsulas y tabletas,
como suplementos alimenticios.
El extracto de timo se utiliza comúnmente para tratar
estados inmunodeficientes en etapa primaria,
defectos de la médula espinal, trastornos
autoinmunológicos, enfermedades cutáneas
crónicas, infecciones virales y bacterianas
recurrentes, hepatitis, alergias, efectos secundarios
a la quimioterapia y cáncer. Las investigaciones
clínicas y más básicas sobre el extracto de timo
administrado por vía inyectable y por vía oral se
han realizado en Europa.
X. Trasplante Autólogo de Médula Ósea
Una línea de investigación actual en el tratamiento
de las enfermedades autoinmunes y el desarrollo de
tolerancia es el trasplante autólogo de médula ósea:
la variante del trasplante de médula ósea que hace
uso de células progenitoras hematopoyéticas
propias. La posibilidad de usar este tipo de trasplante
como tratamiento de enfermedades autoinmunes se
originó en los hallazgos de remisiones de
enfermedades autoinmunes coexistentes, en
humanos que eran trasplantados por enfermedades
oncológicas.
La terapia de acondicionamiento tiene como
objetivo, en el trasplante autólogo, destruir las
células residuales neoplásicas que pudieran persistir
en el paciente. En el caso de las enfermedades
autoinmunes, se trata de eliminar por completo las
células del sistema inmunológico auto-reactivas.
Como efecto secundario se encuentra,
prácticamente siempre, la destrucción de las células
hematopoyéticas del paciente. Se han utilizado
múltiples quimioterapéuticos, el más común es la
Ciclofosfamida, en diversos esquemas de
tratamiento. Descubrir cuál es la mejor combinación
para estos pacientes deberá ser objeto de estudios
clínicos.
XI. Otros
La artritis y la serositis a menudo pueden ser
controladas por aspirina u otros antiinflamatorios no
esteroideos. La hidroxicloroquina y la quinacrina son
efectivas para muchas de las manifestaciones
dermatológicas excepto para la paniculitis y las que
son causadas por arteritis. El danazol y la vincristina
intravenosa en dosis bajas son usadas cuando la
trombocitopenia es resistente al tratamiento con
glucocorticoides.
XII. Conclusiones
La cantidad y variedad de manifestaciones clínicas
de las enfermedades autoinmunes, la historia natural
impredecible de la enfermedad y el hecho de que
puede comenzar en cualquier edad hace más
probable que la mayoría de los médicos tengan que
atender en algún momento a animales con estas
enfermedades. Es esencial una apreciación de las
muchas facetas de la enfermedad, incluyendo un
reconocimiento del límite actual de nuestros
conocimentos sobre ella y su tratamiento. Una mejor
comprensión de la patogénesis promete brindar más
información sobre la naturaleza y función de la
respuesta inmune en ésta y otras enfermedades.
La información con la que se cuenta es aún escasa
para el tratamiento de las enfermedades
autoinmunes, sin embargo, esto es un recurso
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terapéutico para el manejo de algunas de estas
enfermedades en algunas etapas clínicas.
XIII. Literatura Citada
Universidad de León. Campus de Vegazana s/
n. 24007 León.
3. Marcos E. Garza, José R. Borbolla, Manuel
A. López 2004. Transplante autólogo de
médula osea. Madrid-España.
1. Coronato Solari, Languens C. Graciela, Di
Girolamo M. Vanda 2005. Universidad
Nacional De La Plata, Facultad de Ciencias
Médicas, Cátedra de Patología B. Calle 60 y
120- La Plata (1900). Fax: 0221 4258989. email: [email protected]
4. Mills J.A. 1995. Revista Medicina Cubana
35(1). Prensa Médica Extranjera.
2. J Rejas López, R Torío Álvarez 1997.
Formación continuada: Terapia corticoidea y
alternativas en dermatología de pequeños
animales. Dpto. Medicina Veterinaria.
6. Patricia Pendino, Claudio Agüero, Iván
Kriunis 2005. Archivos De Alergia E
5. Natural Standard Bottom Line
Monograph, 2008. Extracto de timo.
Commercial distribution prohibited.
Inmunología Clínica 36(2):41-51.
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