Registro de vacunas para el ciclo escolar 2016-17

REGISTRO DE VACUNAS DEL ESTUDIANTE
2016-2017
INSTRUCCIONES: COMPLETE Y REMITA ESTE FORMULARIO A LA ESCUELA DENTRO DE 30 DÍAS DE LA FECHA DE ADMISIÓN. Las leyes 252.04 y 120.12 [16] del estado
de Wisconsin, exigen que cada estudiante de escuela pública o privada provea un comprobante escrito de vacunación contra ciertas enfermedades, dentro de 30 días de haber sido
admitido/a a la escuela. Los requisitos específicos de cada edad y grado están impresos en el reverso de este formulario. Se pueden eximir estos requisitos por motivos de salud,
religión o convicción personal solamente cuando la escuela reciba dicho formulario de exención propiamente firmado. Este documento se utilizará únicamente como comprobación
de cumplimiento legal. Si usted tuviera dudas o preguntas, favor de consultar a la escuela o al departamento de salud pública de su localidad.
1
2
DATOS PERSONALES
Nombre del/de la estudiante
(FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA)
Fecha de nacimiento
Número de Identificación
Padre/Madre/Guardián/Persona con Custodia Legal
Dirección
Escuela
Grado
Año escolar
Teléfono
(
)
HISTORIAL DE VACUNAS
Anote el MES, DÍA Y AÑO en que su hijo o hija recibió las siguientes vacunas. NO UTILICE MARCAS () o (X), excepto para responder a la pregunta
sobre la varicela. En caso de no tener disponible el registro de vacunas del estudiante, comuníquese con el médico o el departamento de salud
correspondiente para obtenerlo.
1ra DOSIS
2da DOSIS
3ra DOSIS
4ta DOSIS
5ta DOSIS
TIPO DE VACUNA*
Mes/Día/Añ
o
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
Mes/Día/Año
DTaP/DTP/DT/Td (Difteria, tétanos, tos ferina)1
Dosis de refuerzo para adolescentes =Tdap 4
(Marque una casilla)
OR Td
Polio 2
1
Hepatitis B
MMR (sarampión, paperas, rubéola) 3
Varicela
Esta vacuna solo se requiere si no ha tenido la enfermedad de la
varicela. Lea a continuación:
¿Se ha enfermado su hijo/a con varicela? Marque la casilla correspondiente y, si recuerda,
anote en que año padeció la enfermedad:
SÍ, en al año _________ (No requiere la vacuna)
NO, o no estoy seguro/a ( Requiere la vacuna)
3
4
Los estudiantes que van a entrar a Kínder
deben haber recibido por lo menos una
dosis de DTP/DTaP/DT después del 4to
cumpleaños. Los estudiantes en prekínder y
en los grados de 1 a 12 que hayan recibido
las tercera y cuarta dosis después del 4to
cumpleaños reúnen el requisito.
2
Para todas las edades, se requieren 4
dosis de Polio. Los estudiantes que hayan
recibido la tercera dosis después del 4to
cumpleaños reúnen el requisito.
3
Para todas las edades, ambas dosis de la
vacuna MMR se deben haber recibido el día
del primer cumpleaños o después.
4
Si en los últimos 5 años, su hijo recibió
una vacuna que contiene una dosis de
Tétano o Difteria, tal como Td, entonces no
requiere la vacuna Tdap.
REQUISITOS
A continuación se encuentran las vacunas requeridas para cada edad o grado escolar. Esta tabla no es un calendario de vacunaciones
recomendadas; para obtener tal calendario, comuníquese con su médico o con el departamento de salubridad correspondiente.
Edad/Grado
Número de dosis requeridas
2 a 4 años de edad
4 DTP/DTaP/DT
3 Polio
3 Hepatitis B
1 MMR
1 Varicela
Grado K a 5
4 DTP/DTaP/DT
4 Polio
3 Hepatitis B
2 MMR
2 Varicela
Grado 6 a 12
4 DTP/DTaP/DT/Td1
1 Tdap 4 Polio
3 Hepatitis B
2 MMR
2 Varicela
INFORMACIÓN RESPECTO AL CUMPLIMIENTO
SI EL ESTUDIANTE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS
Firme EN LA CASILLA 5 y entregue el formulario en la escuela.
o
SI EL ESTUDIANTE NO CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS
Marque la casilla correspondiente, firme en el Paso 5 y entregue este formulario en la escuela. ADVERTIMOS QUE EN CASO QUE SURGIERA UN BROTE DE ESTAS
ENFERMEDADES SE PODRÁ EXCLUIR DE LA ESCUELA A AQUELLOS/AS ESTUDIANTES QUE NO ESTEN COMPLETAMENTE INMUNIZADOS.
Aunque mi hijo/a NO ha recibido todas las dosis de las vacunas, YA RECIBIÓ LA(S) PRIMERA(S) DOSIS. Entiendo que necesita recibir LA(S) SEGUNDA(S) DOSIS
este año antes de los 90 días de haber ingresado a la escuela y la TERCERA Y CUARTA DOSIS (si fueran requeridas) deberán recibirse dentro de los 30 días del
comienzo del próximo año escolar. Entiendo además que es mi responsabilidad notificar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo o hija reciba una dosis de las
vacunas requeridas.
NOTA: El incumplimiento con el horario de vacunación y no comunicar a la escuela información sobre las vacunas podría resultar en acción legal, exclusión de
la escuela o la imposición de una sanción.
EXENCIÓN (Escriba la(s) fecha(s) en que su hijo o hija haya recibido cualquier vacuna anotada en el espacio del Paso 2)
Por razones de salud el estudiante no debe recibir las siguientes vacunas ________________________________________________
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FIRMA – del Médico o de quien provee atención médica
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Fecha en que firma
Por razones religiosas el estudiante no debe recibir vacunas.
Por razones de convicción personal el estudiante no debe recibir vacunas.
FIRMA
5
Según entiendo, la información en este formulario es precisa y está completa.
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FIRMA del padre, madre, tutor legal, persona con custodia legal o estudiante adulto
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Fecha en que firma