Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen

ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Radiologı́a. 2009;51(5):508–511
www.elsevier.es/rx
COMUNICACIÓN BREVE
Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen:
hallazgos radiológicos
Z. Fernández Tempranoa,, I. Aguirre Urcelayb, I. Aguirre Olóriza y V. Portugal Porrasc
a
Departamento de Radiodiagnóstico, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, España
OSATEK, Unidad de las Arenas (Getxo), Bizkaia, España
c
Departamento de Cirugı́a General, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, España
b
Recibido el 4 de enero de 2009; aceptado el 15 de abril de 2009
Disponible en Internet el 11 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE
Botriomicosis;
Sistema musculoesquelético;
Tomografı́a
computarizada;
Resonancia
magnética;
Ecografı́a
KEYWORDS
Botryomycosis;
Musculoskeletal
system;
Computed
tomography;
Magnetic resonance;
Ultrasonography
Resumen
La botriomicosis es una rara infección bacteriana granulomatosa crónica y supurativa de la
piel y las vı́sceras. Se clasifica en 2 grupos: la forma cutánea, que puede producir
afectación ósea y muscular por contigüidad, como parece probable en este caso, y la forma
visceral.
Se presenta un caso de botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen en un
paciente con antecedente de intervención quirúrgica sobre la pared abdominal. Se
interpretó como una tumoración neoplásica de partes blandas y el paciente fue sometido a
resección quirúrgica con resultado de botriomicosis muscular. Se describen la presentación
clı́nica y las caracterı́sticas radiológicas.
& 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Muscular botryomycosis in the rectus abdominis muscle: imaging findings
Abstract
Botryomycosis is a rare chronic suppurative granulomatous bacterial infection of the skin
and viscera. It is classified into 2 groups: the visceral type and the cutaneous type, which
can lead to involvement of contiguous muscle and bone, as appears probable in this case.
We present a rare case of muscular botryomycosis in the rectus abdominis muscle in a
patient with a history of abdominal wall surgery. Botryomycosis was initially mistaken for a
soft-tissue tumor; after surgical resection it was diagnosed as muscular botryomycosis. We
describe the clinical presentation and the imaging characteristics of this rare entity.
& 2009 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (Z. Fernández Temprano).
0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2009.04.008
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiológicos
509
Figura 1 Cortes axiales de tomografı́a computarizada multidetector con contraste intravenoso. A) Masa heterogénea circunscrita en
la pared abdominal con áreas quı́sticas y sólidas. B) Muestra un área de contorno mal definido con estriación del tejido celular
subcutáneo (flecha).
Introducción
La botriomicosis es una rara infección granulomatosa
supurativa crónica originada por bacterias. El germen más
frecuentemente implicado es Stafilococcus aureus1. Se
describen dos formas: visceral y cutánea. Esta última es
más frecuente y generalmente queda limitada a la piel y al
tejido celular subcutáneo, siendo infrecuente la extensión
muscular y ósea.
Presentamos el caso de un varón de 73 años al que se le
extirpó una lesión seudotumoral en la pared abdominal. El
paciente referı́a su aparición tras haber sido sometido a una
intervención quirúrgica sobre la pared abdominal hacı́a más
de 30 años. El resultado histopatológico y microbiológico fue
de botriomicosis muscular.
El interés del caso radica en la ausencia de literatura
radiológica en la que se describan las caracterı́sticas de
imagen de la botriomicosis muscular que, por su carácter
seudotumoral, puede simular una neoplasia de partes
blandas.
Presentación del caso
Paciente varón de 73 años que acudió a urgencias por una
masa de crecimiento progresivo en la pared abdominal. En
las últimas semanas referı́a aumento de tamaño de ésta,
acompañado de dolor a la flexión del tronco. Como
antecedentes personales destacaba una intervención por
ulcus duodenal en 1975 con reintervención 6 meses después
por eventración. Referı́a la aparición de la masa abdominal
poco tiempo después de la reintervención. A la exploración
fı́sica presentaba, sobre la cicatriz de laparotomı́a previa,
una tumoración paraumbilical izquierda de unos 10 cm de
diámetro, dura, irreducible y dolorosa, con discreto enrojecimiento cutáneo. La analı́tica fue anodina. Ante la
sospecha de eventración complicada, se solicitó una
ecografı́a urgente en la que se objetivó una tumoración de
partes blandas, irregular y heterogénea, en la pared
abdominal. Se decidió realizar una tomografı́a computarizada multidetector (TCMD) con contraste intravenoso (fig.
1). La TCMD confirmó la presencia de una masa de partes
blandas de aspecto heterogéneo, con componente sólido y
áreas quı́sticas. La mayor parte de la masa estaba bien
definida y se encontraba situada en el espesor del recto
anterior izquierdo sin extensión intraperitoneal. En el
margen anterosuperior, se mostraba peor definida con
afectación del tejido celular subcutáneo que aparecı́a
engrosado. Con posterioridad se indicó un estudio con
resonancia magnética (RM) con la intención de lograr una
mejor caracterización del proceso (fig. 2). La RM mostraba
una tumoración en el recto anterior izquierdo delimitada
por una seudocápsula, salvo en su margen superior donde se
acompañaba de estriación del tejido celular subcutáneo.
Internamente la lesión era heterogénea, con extensas áreas
de hiposeñal en T1, hiperseñal en T2 y sin realce —lo que
traducı́a su naturaleza parcialmente quı́stica— y con áreas
isointensas al músculo con realce, compatibles con áreas
sólidas. No se identificaba alteración de señal en secuencias
T1 con saturación grasa que sugiriera componente hemorrágico asociado. Los hallazgos se interpretaron como una
tumoración neoplásica de partes blandas con criterios
radiológicos de agresividad local. Como opciones diagnósticas se barajaron el tumor desmoide y el sarcoma de partes
blandas. Ante la posibilidad de que se tratara de un sarcoma
de la pared abdominal, se desechó la realización de una
biopsia —dado el riesgo de siembra tumoral en el trayecto
de ésta— y la necesidad, en cualquier caso, de una
resección completa, por lo que se planteó la intervención
quirúrgica. En la cirugı́a se encontró una tumoración
irregular, de consistencia dura y aspecto blanquecino en la
pared abdominal (fig. 3). Se realizó una resección en bloque
de la pieza con reconstrucción de la pared con prótesis. En
el análisis histopatológico y microbiológico se encontraron
gránulos con bacterias inmersas en un proceso inflamatorio
crónico y supurativo con el fenómeno de Splendore-Hoeppli
que resultó compatible con una botriomicosis de la pared
abdominal.
Ha transcurrido más de un año desde la intervención y, en
la actualidad, el paciente permanece asintomático.
Discusión
El término botriomicosis proviene del griego botrys, que
significa racimo de uvas. S. aureus es el agente causal más
frecuente (40%), seguido de Pseudomona aeruginosa (20%)1,
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
510
Z. Fernández Temprano et al
Figura 2 Resonancia magnética. En la imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa (A) se ve una masa heterogénea con
componente sólido isointenso al músculo en T1 y áreas quı́sticas hipointensas (flecha), que en la secuencia axial HASTE 2D (B) son
hiperintensas y se corresponden con las áreas quı́sticas (flecha). En la imagen de eco de gradiente 3D T1 con saturación grasa (VIBE)
sagital con gadolinio (C) se aprecia la afectación del tejido celular subcutáneo (flecha).
Figura 3 Espécimen quirúrgico. Masa dura e irregular de
aspecto nacarado.
pero se han aislado otros muchos microorganismos aerobios
y anaerobios2–4.
La infección se divide en 2 formas: cutánea y visceral1. La
primera representa dos tercios de los casos; afecta a la piel
y puede extenderse a los tejidos blandos y al hueso. La
forma visceral representa un tercio de los casos y se ha
descrito sobre todo en el pulmón5,6.
La afectación cutánea ocurre principalmente en zonas
expuestas de las extremidades, aunque se ha probado, en
numerosas ocasiones, una puerta de entrada a través de
heridas y traumatismos7,8, aunque no se ha demostrado en
todos los casos9,7. Suele presentarse en forma de nódulos,
trayectos fistulosos, abscesos y úlceras con secreción
seropurulenta. También se pueden afectar, por contigüidad,
las partes blandas y el hueso2,9, pudiendo llegar a producirse
una verdadera osteomielitis. En este caso serı́a lógico pensar
que la reintervención quirúrgica supuso la puerta de entrada
de la infección que, probablemente, se inició en la piel o en
el tejido celular subcutáneo y posteriormente se extendió al
músculo. Los pacientes suelen mostrar pocos sı́ntomas y, por
lo general, están afebriles.
En la patogenia de la enfermedad intervienen tanto
factores dependientes del germen responsable como del
propio huésped, llegándose a un delicado equilibrio entre
ambos. Algunos de los factores implicados son: diabetes
mellitus, fibrosis quı́stica, malnutrición, administración de
corticoterapia, presencia de cuerpos extraños y estados de
inmunodeficiencia2,4.
El diagnóstico se basa en el análisis histopatológico,
caracterizado por la existencia de gránulos que contienen
bacterias en un proceso inflamatorio crónico, supurativo e
inespecı́fico. Estos gránulos están compuestos por bacterias
inmersas en una matriz, y rodeados por una cápsula hialina
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Botriomicosis muscular en el recto anterior del abdomen: hallazgos radiológicos
eosinófila cuya periferia adopta forma de radiaciones.
Esta apariencia se conoce como fenómeno de SplendoreHoeppli y es caracterı́stico, aunque no exclusivo, de la
botriomicosis4.
La mayorı́a de los casos descritos hacen referencia a
formas cutáneas que no han requerido pruebas radiológicas
complementarias. No tenemos conocimiento de descripciones previas en la literatura radiológica de afectación
muscular, aunque sı́ de un caso de botriomicosis en el tejido
celular subcutáneo del muslo en un varón de 18 años9. Las
caracterı́sticas, tanto de la ecografı́a y la TCMD como de la
RM, resultan inespecı́ficas. En general, se ha comportado
como una masa de partes blandas heterogénea, con áreas
sólidas y quı́sticas, que plantea el diagnóstico diferencial
entre una neoplasia de partes blandas, un proceso infeccioso
crónico, un hematoma sobreinfectado o incluso una reacción
granulomatosa a cuerpo extraño. Las neoplasias de partes
blandas que se consideraron en este caso fueron: el tumor
desmoide (que suele verse en mujeres jóvenes —a menudo
en relación con el embarazo— y rara vez contiene cambios
quı́sticos o necróticos) y los sarcomas de partes blandas
(histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma y sarcoma
sinovial) que suelen tener una evolución y caracterı́sticas
radiológicas más agresivas con predilección por las extremidades10. Las caracterı́sticas de señal de la RM permitieron
excluir la posibilidad de hematoma. También se deberı́a
haber considerado la posibilidad de una infección crónica
como la actinomicosis, que tiene semejanza —tanto clı́nica
como histopatológica—con la botriomicosis. Sin embargo,
un rasgo radiológico distintivo importante de esta entidad es
su carácter infiltrante y/o la presencia de trayectos
cutáneos fistulosos. En este caso, tanto las caracterı́sticas
clı́nicas y radiológicas como el tamaño de la lesión obligaban
a su extirpación, por lo que se optó por el tratamiento
quirúrgico.
Si el diagnóstico de botriomicosis se realiza antes de la
cirugı́a, se puede probar la administración prolongada de
antibióticos por vı́a intravenosa, reservando la resección
quirúrgica para los casos que persisten a pesar del
tratamiento médico. El pronóstico es mejor en las formas
cutáneas que en las viscerales.
En conclusión, la botriomicosis es una infección crónica
muy poco frecuente que afecta sobre todo a la piel y rara
vez se extiende por contigüidad a planos profundos. No
obstante, cuando lo hace, puede simular una tumoración
neoplásica de partes blandas. Aunque los hallazgos radiológicos son inespecı́ficos y poco conocidos, es de interés su
conocimiento para poder sospechar ante una tumoración de
511
partes blandas indolente de curso prolongado, generalmente sobre un área de traumatismo o cirugı́a previa.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Autorı́a
Z. Fernández Temprano ha intervenido en la concepción y
redacción del trabajo.
I. Aguirre Urcelay ha intervenido en la concepción y
redacción del trabajo ası́ como en su revisión crı́tica.
I. Aguirre Olóriz ha dado su aprobación final a la versión
que se envı́a para su publicación.
V. Portugal Porras ha contribuido con información médica
y quirúrgica y en la realización de una revisión crı́tica del
manuscrito.
Todos los autores citados han leı́do y aprueban la versión
final del artı́culo.
Bibliografı́a
1. Paz HL, Little BJ, Ball Jr WC, Winkelstein JA. Primary pulmonary
botryomycosis. A manifestation of chronic granulomatous
disease. Chest. 1992;101:1160–2.
2. Bonifaz A, Carrasco E. Botryomycosis. Int J Dermatol. 1996;35:
381–8.
3. De Vries HJC, Van Noessel CJM, Hoekzema R, Huselbosch HJ.
Botryomycosis in an HIV-positive patient. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2003;17:89–90.
4. Yencha MW, Walker CW, Karakla DW, Simko EJ. Cutaneous
botryomycosis of the cervicofacial region. Head Neck.
2001;23:594–8.
5. Winslow DJ. Botryomycosis. Am J Pathol. 1959;35:153–67.
6. Tuggey JM, Hosker HS, DaCosta P. Primary pulmonary botryomycosis: a late complication of foreign body aspiration. Thorax.
200;55:1068–9.
7. Moreno C. Botriomicosis. Reporte de siete casos y revisión de la
literatura. Dermatol Rev Mex. 1995;39:129–36.
8. Saadat P, Ram R, Sohrabian S, Vadmal MS. Botryomycosis caused
by Staphylococcus aureus and Pneumocystis carinii in a patient
with acquired immunodeficiency disease. Clin Exp Dermatol.
2007;33:266–9.
9. Chu WO, Frauff A, Rivas R, Donovan V. Cutaneous botryomycosis: MR findings. AJR Am J Roentgenol. 1994;163:647–8.
10. Stojadinovic A, Hoos A, Karpoff HM, Leung DHY, Antonescu CR,
Brennan MF, et al. Soft tissue tumours of the abdominal wall.
Arch Surg. 2001;136:70–9.