Formulario para solicitar Tarjeta Sanitaria
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Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD FECHA DE ENTREGA DEL DOCUMENTO Y SELLO DEL CENTRO ___ /___ /___ SOLICITUD DE TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL DE ANDALUCÍA Motivo de la solicitud (Marcar con una X la opción adecuada) Primera vez No recibida Pérdida o robo Error de datos impresos Deterioro (Aportar documentación que acredite la identidad y –en su caso– el derecho a la asistencia) Supone ALTA en BDU: SI NO (A cumplimentar por el centro) DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE Primer apellido: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Segundo apellido: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre: ……………………………………………………………………………………………….…..……….…… Género: Hombre Mujer Nº Tarjeta Sanitaria de Andalucía: ………………………………………… Fecha de nacimiento: ……………………………………..… Documento de identificación (1): DNI NIE Número: …………………………………………………………………………………. Comunidad Autónoma de nacimiento: …………………………………………………………………………………………………………………………… País de nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Domicilio habitual (2): …..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Código Postal: ………..……………………… Provincia: ……….………………………………………………………………………………………………………….. Municipio: …………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: ………………………..……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Teléfonos: ………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Correo electrónico: .……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ASEGURAMIENTO Nº de Afiliación a la Seguridad Social del Titular: …………………………………………………………………………………..…...……….……… Mutualidad: No MUFACE MUGEJU ISFAS Firma del solicitante: ……………………………………………………………………………………………………………………..………..………….…… (1) Indicar tipo de documento y el número del mismo. El DNI es obligatorio para españoles mayores de 14 años. (2) Debe ser un domicilio andaluz Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD FECHA DE ENTREGA DEL DOCUMENTO Y SELLO DEL CENTRO ___ /___ /___ SOLICITUD DE TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL DE ANDALUCÍA Motivo de la solicitud (Marcar con una X la opción adecuada) Primera vez No recibida Pérdida o robo Error de datos impresos Deterioro (Aportar documentación que acredite la identidad y –en su caso– el derecho a la asistencia) Supone ALTA en BDU: SI NO (A cumplimentar por el centro) DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Primer apellido: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. EJEMPLAR PARA EL CENTRO Segundo apellido: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nombre: ……………………………………………………………………………………………….…..……….…… Género: Hombre Mujer Nº Tarjeta Sanitaria de Andalucía: ………………………………………… Fecha de nacimiento: ……………………………………..… Documento de identificación (1): DNI NIE Número: …………………………………………………………………………………. Comunidad Autónoma de nacimiento: …………………………………………………………………………………………………………………………… País de nacimiento: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Domicilio habitual (2): …..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Código Postal: ………..……………………… Provincia: ……….………………………………………………………………………………………………………….. Municipio: …………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Localidad: ………………………..……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Teléfonos: ………………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Correo electrónico: .……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ASEGURAMIENTO Nº de Afiliación a la Seguridad Social del Titular: …………………………………………………………………………………..…...……….……… Mutualidad: No MUFACE MUGEJU ISFAS Firma del solicitante: ……………………………………………………………………………………………………………………..………..………….…… (1) Indicar tipo de documento y el número del mismo. El DNI es obligatorio para españoles mayores de 14 años. (2) Debe ser un domicilio andaluz
