deshabituación- deprivación alcohólica

DESHABITUACIÓNDEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA
JESSICA TALAVERA (MIR 1 PSIQUIATRÍA)
JULEN MÉNDEZ (MIR 1 MFYC)
DELIRIUM TREMENS (DT)
• Se trata del síndrome de abstinencia alcohólica en su
grado máximo. En las primeras 48-96 horas desde el
último consumo (24 horas-1 semana).
• < 5% de los pacientes que abandonan el alcohol.
• 5% de mortalidad si no tto
DT: PATOGENIA
• En alcohólicos cónicos, SNC se adapta a la exposición
habitual al OH (depresor)
actividad neuronal↑
• Supresión brusca de la ingesta
hiperexcitabilidad
DT: FACTORES DE RIESGO
• Antecedente de Delirium Tremens
• > 30 años
• Alcoholismo de larga evolución
• Abandono brusco tras consumo previo de niveles
elevados de alcohol
• Tiempo prolongado desde el último consumo
DT: CLÍNICA
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Alucinaciones
Desorientación
Taquicardia
Hipertensión
Fiebre
Agitación
Diaforesis
Hiperactividad SNS en contexto de reducción o abstinencia alcohólica
Inicio a las 48-96 horas desde último consumo.
Puede persistir hasta 1 semana
DT: DIAGNÓSTICO
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Clínica
Diagnóstico de exclusión
Alcalosis respiratoria
GGT, GOT, VCM ↑
Sat O2 ↓
Troponinas/CPK ↑
Mg y P ↓
ECG: Arrítmias.
DT: CAUSA DE MUERTE
• Arritmias
• Enfermedad intercurrente
• Causa que llevó al abandono del alcohol (pancreatitis, infección del
SNC, hepatitis…)
• Mayor riesgo de muerte si:
•
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•
Edad avanzada
Enfermedad pulmonar previa
Tª >40 ºC
Enfermedad hepática
DT: TRATAMIENTO
• UCI. Habitación tranquila. Valorar sujeción mecánica
• Tiamina y sueroterapia (4 L/día), primero glucosado 2 L y luego salino 2 L, con
reposición de K, Mg y P.
• Benzodiazepinas (V.O inicialmente):
• Diazepam (Valium®): 1ª elección 5-10 mg/15 min IV hasta sedación o 10-20 mg/4-6 h
VO. Mantener hasta remisión de síntomas.
• Lorazepam 2-4mg/4-6h si cirrosis avanzada.
• Clorazepato dipotásico IM 50-100 mg/8h
• Clometiazol 3 caps/6h o infusión continua
• Si DT refractario, añadir fenobarbital o propofol
• Si fiebre>38,5ºC, antitérmicos
• Reposición electrolitos ácido fólico y/o Vit K si fuese necesario
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA LEVE
• Síntomas psicológicos (irritabilidad, ansiedad),
vegetativos (taquicardia, temblor) y trastornos del sueño
(insomnio)
• Vitaminas grupo B (Tiamina 100 mg/día)
• No sueroterapia, salvo DT
• Control de síntomas (benzodiacepinas) y corrección de
trastornos metabólicos.
INGRESO EN UCI
•
Edad > 40 años
•
Enfermedad cardiaca
•
Inestabilidad hemodinámica
•
Trastornos hidroelectroliticos severos o del equilibrio acido-base
•
Insuficiencia respiratoria
•
Infecciones potencialmente severas
•
Signos de patología gastrointestinal grave
•
Historia previa de complicaciones por deprivación
•
Hipertermia persistente (Ta > 39º C)
•
Evidencia de rabdomiolisis
•
Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de líquidos
•
Necesidad de dosis altas de sedantes, sobre todo intravenosos
MANEJO INTOXICACIÓN
ALCOHÓLICA (I)
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•
Descartar otras causas/consumo otros tóxicos
Descartar hipoglucemia, TCE, broncoaspiración…
Leve: Vigilancia de nivel de consciencia
Moderada-severa:
• Glucemia capilar
• BQ con osm + Hemograma
• Coagulación
• ECG
• Rx tórax: Aspiración!!
• TC craneal si signos de TCE
• Tóxicos en orina si sospecha consumo otras sustancias
MANEJO INTOXICACIÓN
ALCOHÓLICA (II)
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Soporte funciones vitales
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Corrección de alt. electrolíticas
Decúbito lateral
Tiamina 100 mg
Glucosado 5% siempre después de tiamina para evitar
Wernicke. Salino 0,9% de mantenimiento
O2 si hipoxemia
Si agitación, ambiente tranquilo y haloperidol (1 amp)
CRITERIOS DE INGRESO
•
En planta:
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•
Alteraciones ionicas y/o electrocardiograficas mantenidas.
Pobre recuperación del nivel de conciencia tras las medidas
terapeuticas, con estabilidad hemodinamica y respiratoria.
En UVI:
•
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Estupor/coma.
Inestabilidad hemodinamica.
Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubación.
MORBILIDAD FÍSICA EN RELACIÓN
CON ALCOHOLISMO
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SNC: Wernicke-Korsakoff, defectos coordinación, insomnio…
Aparato digestivo: pancreatitis, gastritis, Mallory-Weiss cirrosis…
Sangre: VCM ↑
Corazón: miocardiopatía dilatada
Aparato genitourinario: ↓ erección, atrofia testicular, amenorrea…
Embarazo: sd alcohólico fetal
Otros: ca de boca y esofago
DISCAPACIDADES RELACIONADAS
CON ALCOHOL
1.
2.
3.
Morbilidad física
Morbilidad psiquiátrica
Patología social
MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
Cambios de humor: - Consumo excesivo de OH provocado por ansiedad o depresión.
- Consumo crónico OH: riesgo suicida.
Cambios de personalidad
Pérdida de conocimiento
Abstinencia
Alucinosis alcohólica
Delirium tremens
Celopatía
Estados de fuga
Encefalopatía de Wernicke y amnesia de Korsakov.
PATOLOGÍA SOCIAL
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•
•
•
Ruptura de relaciones, matrimonios y familias.
Aislamiento social.
Bajo rendimiento laboral
Crimen
Piromanía
Accidentes y traumatismos
Delitos sexuales
Delitos de tráfico
Deudas
DESHABITUACI
ÓN OH
OBJETIVOS GENERALES:
1.
Programar y desarrollar acciones de prevención de la
dependencia OH.
2.
Coordinar, asesorar y capacitar recursos humanos
sobre el alcoholismo.
3.
4.
Rehabilitación.
Trabajo coordinado con otras instituciones públicas y/o
privadas dedicadas a la problemática OH.
EJES DEL TRATAMIENTO
•
Trabajo multidisciplinario: psiquiatras, psicólogos,
trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, familias,…
•
•
Trabajo grupal: formación de grupos de autoayuda.
•
•
Contactar con otras instituciones.
Atención personalizada según perfil psicológico y
problemática familiar y social propias de cada paciente.
Primer objetivo SIEMPRE: lograr la abstinencia
Criterios de admisión:
-Síndrome de abstinencia.
-- Motivación del paciente para inicio del tto.
-Evidencias de que no se puede lograr la abstinencia de
forma ambulatoria.
-Dificultades por trabajo o vivienda que impidan el control
ambulatorio.
Criterios de exclusión:
-
Pacientes que NO aceptan voluntariamente la internación
(está comprobado que son perjudiciales y contraproducentes
en las adicciones: provocan el rechazo del tto y afectan a la
relación médico-paciente).
-
Pacientes con patologías orgánicas (hemorragia digestiva,
coma diabético, encefalopatía hepática,…).
TTO FARMACOLÓGICO:
1.
•
•
•
. Fármacos Aversivos o Antidipsotrópicos:
Disulfiram
Carbimida cálcica (Cianamida)
Inhiben la aldehidodeshidrogenasa aumentando en plasma el
acetaldehído: taquicardia, cefalea, hipotensión, rubefacción,
confusión…
Eficacia es escasa. Requieren supervisión de la toma del tto.
CI: Cardiopatía Isquémica, IRenal, IHepática severa.
INTERACCIONES
•
CARBIMIDA:
BZD: potencia su toxicidad.
Metronidazol: Alteraciones del comportamiento.
•
DISULFIRAM:
Anticoagulantes orales: Riesgo de hemorragias.
Omeprazol: Confusión, catatonía, trismus.
IMAOs, Amitriptilina, Fenitoína, …
• 2. Fármacos anti-craving:
Se clasifican según el sistema del NT en el que inciden.
2.1 Gabaérgicos y acción sobre el Glutamato:
- GHB: Acido hidroxibutírico
- Acamprosato
2.2 Antagonistas Opiáceos:
- Naltrexona
- Nalmefene
2.3 Fármacos DA:
- Bromocriptina
- Antagonistas DA
2.4 Fármacos 5HT:
- ISRS
- Buspirona
- Ondasetron
ASOCIACIONES DE TTO
• En la actualidad, los estudios de investigación con animales no han
demostrado ninguna sinergia al combinar distintos fármacos.
• Estudio COMBINE: compara el uso Naltrexona/ Acamprosato solos y
combinados. Pte de publicar resultados.
PSICOTERAPIA
•
•
•
Individual, diaria: recuperación del autoestima
Grupal: semanal
Familiar: Se comprometan y asuman responsabilidades.
Dinámica familiar.
•
Adolescentes: Padres deben recuperar la autoridad perdida y apoyo a
los hijos para la toma de decisiones.
•
Talleres: música, danza, pintura, lectura,… Como inicio de la
rehabilitación.
•
Deportes
Tras la salida de la UD….
1.
2.
Reinserción social: trabajo, estudios,…
Comunidades terapéuticas: si es necesario continuar con el
tratamiento a más largo plazo.
3.
Supervisión ambulatoria: recoger los fármacos diariamente,
semanalmente,…
4.
Apoyo psicológico: evitan muchas recaídas.
CONCLUSIONES
•
Dependencia de OH es una enfermedad progresiva, crónica y altamente
recidivante.
•
Prevalencia y morbi-mortalidad muy elevadas.
•
Uno de los principales problemas de salud pública en nuestro medio.
•
Fututo: Identificar los grupos de pacientes que pueden beneficiarse de cada
uno de los fármacos disponibles y realizar las combinaciones terapéuticas
adecuadas a cada persona.
BIBLIOGRAFÍA
• Harrison, Principios de Medicina Interna, 17ª edición. Parte 16, Capítulo 387: alcohol y
alcoholismo
•
Management of moderate and severe alcohol withdrawal
syndromes. Author: Robert S Hoffman, MD Gerald L Weinhouse, MD. Octubre 2013
http://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcoholwithdrawalsyndromes?source=search_result&search=delirium+tremens&selectedTitle=1~37
• Manual de Protocolos y actuación en Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, 3ª edición.
Capítulo 113: Intoxicación etílica. Sd abstinencia. Delirium Tremens
• Manual del Médico de Guardia, J.C. García Moncó, 5ª edición. Capítulo 77: Sd abstinencia
por alcohol y Delirium Tremens. Capítulo 83: Intoxicación por drogas de adicción.
•GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCIÓN.