Formulario de inscripción: solicitud del paciente

Formulario de inscripción: Solicitud del Paciente
Por favor complete todo lo que corresponda y devuelva el formulario
por correo electrónico o fax.
Phone 1-888-327-7787 or Fax 1-888-773-0121PO Box 220574, Charlotte, NC 28222-0574
Please check the appropriate Pfizer product:
Zyvox ® (linezolid)
Rapamune® (sirolimus)
Revatio ® (sildenafil)
Elelyso® (taliglucerase alfa)
Xyntha® actor anti-hemofílico (recombinante), Plasma/Libre de albúmina
BeneFIX® factor IX de coagulación (recombinante)
Vfend ® (voriconazole)
Tygacil® (tigecycline) (Solo servicios de reembolso)
Nombre del Paciente:Sexo:
Masculino
Femenino
Domicilio del Paciente:Correo Electrónico:
Ciudad:Estado:Código Postal:
Teléfono (durante el día):
(
)
–
(durante la tarde):
(
)
–
Fecha de Nacimiento (FN):Residente
de EE.UU./Puerto Rico/II. VV. EE.UU.: /
/
Sí
No
INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO (Incluya todas las pólizas de seguro)
¿Tiene seguro?
Sí
No (En caso afirmativo, complete la siguiente información o adjunte fotocopia de la tarjeta del seguro)
Nombre de la aseguradora principal: Teléfono #:
Nombre del asegurado: (
)
Fecha de nacimiento del asegurado:
–
/
/
/
/
–
–
Nº de Seguro Social del asegurado: Nº
de póliza: Nº de grupo:
Nombre de la tarjeta de recetas: Teléfono #:
Nº de póliza: )
–
Fecha de inicioNº del grupo:
Nombre de la aseguradora secundaria:Teléfono #:
Nombre del asegurado: (
(
)
Fecha de nacimiento del asegurado:
–
Nº de Seguro Social del asegurado: Nº
de póliza: Nº de grupo:
–
–
Nombre de la tarjeta de recetas: Teléfono #:
Nº de póliza: (
)
–
Fecha de inicioNº del grupo:
INFORMACIÓN FINANCIERA DEL PACIENTE
Cantidad Total de Personas En el Hogar (incluido el solicitante):
Ingreso Anual Total de los Miembros del Hogar: $ (El ingreso anual vigente de los miembros del hogar incluye el
salario anual vigente, beneficios del Seguro Social y seguro de desempleo, y compensación del seguro obrero)
Por favor presente la documentación que respalde la información financiera
Se adjunta:Declaración de impuestos federales más reciente (formulario 1040)
Formulario W-2Otro
Debemos recibir un comprobante de ingreso para determinar su elegibilidad para recibir asistencia.
Si usted debe presentar una declaración de impuestos federales, por favor suminístrenos una copia firmada. Los comprobantes de ingreso podrán incluir
documentos tales como: copia de la declaración de impuestos federales más reciente, formulario(s) W-2, formulario 1099, Carta de Aprobación del Seguro
Social o Comprobante, o copia de los tres talones de sueldo más recientes.
Declaración del paciente – Al firmar abajo, afirmo que mis respuestas y mis comprobantes de ingresos están completos, son auténticos y precisos hasta donde
tengo conocimiento.
Comprendo que:
• Llenar este formato de solicitud no garantiza que califique para ingresar al Programa RSVP.
• Pfizer puede verificar la exactitud de la información que les entrego y puede pedir más información financiera y de seguros.
• Ningún medicamento proporcionado dentro del Programa RSVP será vendido, intercambiado, canjeado o transferido.
• Pfizer se reserve el derecho a modificar o cancelar el Programa RSVP en cualquier momento.
• El apoyo proporcionado en este programa no depende de ninguna compra futura.
Certifico y avalo que si recibo medicamentos proporcionados por Pfizer a través del Programa RSVP:
• Me comunicaré de inmediato con el Programa RSVP si mi condición financiera o cobertura de seguros cubre modificaciones. • No buscaré tener los medicamentos o hacer que su costo se considere dentro de mis gastos de bolsillo para medicamentos de receta dentro de mi
seguro de Medicare, Parte D.
• No procuraré un reembolso o crédito por los costos relacionados con los medicamentos de mi seguro para medicinas, incluyendo los planes de la Parte D de Medicare.
• Avisaré a mi aseguradora sobre el recibo de cualquier medicamento a través del Programa RSVP.
La información que nos proporcione será utilizada por Pfizer, la Fundación Pfizer de Asistencia al Paciente y las partes que actúan en su nombre
para determinar la elegibilidad para administrar y mejorar los programas de respuestas útiles (PHA) de Pfizer, así como sus productos y servicios,
para comunicarse con usted sobre su experiencia con PHA y con el Programa RSVP, y/o para enviarle materiales y otra información útil y actualizaciones relacionadas con los programas de PHA o para mejorar los productos y servicios o para comunicarse en un futuro sobre la experiencia con el
Programa RSVP u otros temas relacionados con la salud.
Patient Signature
(Parent or Guardian, if under 18 years of age) XDate:
PHA00424H-SP
© 2012 Pfizer Inc.
Printed in USA/July 2012
Formulario de inscripción:
Solicitud del proveedor de atención médica.
Por favor, lea toda la información y escriba claramente en letra de imprenta en las áreas sombreadas.
INFORMACIÓN DEL RECETADOR (a completar por el proveedor)
Nombre y Título del Recetador:N.º de NPI:
N.º del Pagador Específico:
N.º de Identificación Impositiva:
N.º de Licencia Estatal:N.º de la DEA:
Nombre del Contacto:
Nombre del Establecimiento:
Dirección del Establecimiento:
Ciudad:Estado:Código Postal:
Enviar a: RecetantePaciente
Teléfono:
(
)
–
otro (por favor indique su dirección para envíos):
Fax:
(
)
–
Dirección de Correo Electrónico del Recetador:
Indique el diagnóstico y código de CIE-9 específico:
CERTIFICATION DEL RECETANTE
Certifico que la información proporcionada está actualizada, completa y exacta hasta donde tengo conocimiento. Avisaré de inmediato a RSVP si el
producto de Pfizer ya no es médicamente necesario para el tratamiento de este paciente. Certifico que el producto de Pfizer es médicamente necesario
para este paciente y supervisaré los tratamientos de este paciente. Certifico que he obtenido de mi paciente todas las autorizaciones escritas requeridas
para entregar los datos de identificación personal e información de seguros de mi paciente a Pfizer y sus agentes y representantes. Entiendo que cualquier
información proporcionada es para uso exclusivo de Pfizer y sus agentes y representantes para que verifiquen la cobertura de seguros de mi paciente para
evaluar, en su caso, la elegibilidad del paciente para participar en el programa de asistencia a pacientes o para administrar de otra manera el Programa
RSVP y servicios relacionados. Entiendo que la solicitud para el programa de asistencia al paciente no garantiza que se obtendrá la ayuda. Entiendo que
Pfizer puede modificar o cancelar este programa en cualquier momento. Entiendo que si la situación financiera o de seguros de mi paciente cambia, el
paciente podría ya no ser elegible para el programa de asistencia al paciente y estoy de acuerdo en notificar de inmediato a un representante de RSVP si
me entero de algún cambio en la situación de seguros del paciente. Estoy de acuerdo en que RSVP se comunique conmigo para obtener información adicional relacionada con esta solicitud, ya sea por fax o cualquier otra forma de comunicación, incluyendo, entre otros, el correo electrónico y el teléfono.
Entiendo que no estoy obligado a recetar productos de Pfizer y que no he recibido, ni recibiré beneficio alguno de Pfizer o sus agentes o representantes por recetar un producto de Pfizer. Acepto no hacer reclamos sobre productos proporcionados por el Programa de Asistencia al Paciente.
La información que nos proporcione será utilizada por Pfizer, la Fundación Pfizer de Asistencia al Paciente y las partes que actúan en su nombre
para administrar y mejorar los programas de respuestas útiles (PHA) de Pfizer, así como sus productos y servicios, para comunicarse con usted sobre
su experiencia con PHA y con el Programa RSVP, y/o para enviarle materiales y otra información útil y actualizaciones relacionadas con los programas de PHA.
Firma del Recetador:
X
Fecha:
Receta (Este formato de receta no es necesario para Zyvox. Para ver toda la información sobre las recetas, consulte la página
www.pfizer.com)
Nombre:
Apellido:
Fecha de Nacimiento: N.º
de Teléfono:
/
/
(
)
–
Instrucciones:Rellenado:
Alergias a medicamentos: Si
NoEn caso afirmativo, especifique:
Vfend: 50 mg, suministro para 28 días
veces
Rapamune: .5 mg, suministro para 90 días
Rapamune: 2 mg, suministro para 90 días
Vfend: 200 mg, suministro para 60 días
Rapamune: 1 mg, suministro para 90 días
Rapamune Solución oral: 1 mg
Revatio: 20 mg, suministro para 90 días
Elelyso: Dosis total
Xyntha actor anti-hemofílico, Plasma/Libre de albúmina
250 IU
500 IU
1,000 IU
2,000 IU
unidades cada
semanas, suministro para 28 días
BeneFIX factor IX de coagulación
Dosis mensual:
IU
Médico tratante:
Firma del recetante:
X
Fecha:
/
/
Historial de trasplantes (Solo para Rapamune, historial completo de trasplantes)
Tipo de trasplante:
Fecha del trasplante:
Hospital donde se hizo el trasplante:
Medicare Approved Facility:SiNo
Por favor envíe por fax el formato completo de la receta a RSVP al (888) 773-0121. Prescripción válida por un año.
PHA00424H-SP
© 2012 Pfizer Inc.
Printed in USA/July 2012