Diferentes guías y recomendaciones de tratamiento para la diabetes

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Diferentes guías y recomendaciones
de tratamiento para la diabetes tipo 2
Guías de tratamiento nutricional
para la diabetes tipo 2.
Sociedad Argentina de Diabetes
(SAD).
Introducción
Con frecuencia, la Diabetes Mellitus de tipo 2 (DM2) se diagnostica en forma
tardía y entre el 30 y el 50% de las personas desconocen que la padecen, una
proporción que aumenta marcadamente en zonas rurales.(1)
Cambios en el estilo de vida. Plan de Alimentación
La terapia nutricional es una parte fundamental del tratamiento integral y del autocuidado de la diabetes mellitus.
Los objetivos de la terapia nutricional del paciente diabético, son:
SAD
1
Mantener o mejorar la calidad de vida y la salud
metabólica y nutricional
2
Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas
de la enfermedad.
3
Tratar las comorbilidades y trastornos asociados.
La terapia nutricional puede reducir la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) en un 1.0
a 2.0%, en una proporción que es igual o mayor que algunos fármacos antidiabéticos, efecto que se acentúa cuando se usa con otras estrategias en el cuidado de
la diabetes.
Segun la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR 2009) más de la mitad de la población con DM tiene sobrepeso u obesidad. El riesgo de muerte por
causas cardiovasculares y algunas formas de cáncer aumentan con el excesivo
contenido de grasa corporal, predominantemente abdominal.
La pérdida de peso aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la captación
1
periférica de glucosa y disminuye su producción hepática, con lo que desciende la glucemia
en ayunas y prandial. Por ello la pérdida de peso es un objetivo terapéutico importante para
individuos diabéticos con sobrepeso u obesidad. (2,3).
Un problema adicional para el cumplimiento del plan de alimentación es grado de adhesión
del paciente a la prescripción. En ese sentido el trabajo del equipo de salud (Médico, Nutricionista-Dietista o Licenciado en Nutrición, Educador en diabetes) suele jugar un papel destacado en la educación, el entrenamiento, la motivación y el refuerzo para el cumplimiento y
sostén en el tiempo, de las indicaciones. La educación nutricional es igualmente efectiva en
forma grupal o individual. (B) (4).
Se ha demostrado la eficacia de estas medidas
para lograr cambios alimentarios duraderos. (A)
(5).
Las personas con diabetes deben seguir un
plan de alimentación individualizado para ajustarse a la edad, necesidades biológicas, a patologías concomitantes, cultura, estilo de vida,
posibilidades económicas, actividad habitual y
preferencias personales.(6)
La ENFR 2009, estima
que mas de la mitad
de la población con
DM tiene sobrepeso u
obesidad.
Esto incluye consumo de variedad de alimentos de los 5 grupos principales (vegetales y
frutas, cereales, leche y derivados, carnes, aceites y azúcares), asegurando un adecuado
ingreso de carbohidratos, proteínas, ácidos grasos esenciales, vitaminas, minerales y de fibra
dietaria. (7)
Se denomina fibra a compuestos de origen vegetal constituidos por macromoléculas no digeribles debido a que las enzimas del intestino no pueden hidrolizarlas. Se clasifica según el
grado de solubilidad en:
a) Fibra no fermentable: forma con el agua mezclas de baja viscosidad. Dentro de estas se encuentran la celulosa, la mayoría de las hemicelulosas y la lignina (los cereales son
especialmente ricos en fibras insolubles, salvado de trigo).
b) Fibra fermentable: forma mezclas de consistencia viscosa cuyo grado depende de
la fuente de vegetal o fruta utilizado. Dentro de éstas se encuentran la pectina en las frutas
y vegetales, especialmente naranjas, manzanas y zanahoria. También se encuentran en las
hojuelas del salvado de avena, la cebada y las legumbres.
La fibra fermentable mejora el control de la glucosa en sangre, más que las insolubles. Los
posibles factores implicados son: retraso del vaciamiento gástrico y atrapamiento de los carbohidratos que reducirían su absorción y por lo tanto disminuye el nivel de glucemia.
2
Fórmula sintética
1. Valor Calórico Total (VCT): el necesario para lograr en correcto estado nutricional.
2. Hidratos de Carbono: 50-55%, en lo posible aquellos con bajos índice glucémico
y carga glucémica en alimentos ricos en ambos tipos de fibras (Ver Recomendaciones
sobre el plan de alimentación en la diabetes tipo 2).
3. Proteínas: 1 gr. /kg de peso teórico/día ó 10-15% del VCT.
4. Grasas: 30 a 35% del VCT (como en la población general), distribuida en:
a) Menos de 7% de grasas saturadas
b) Menos de 10% de grasas poliinsaturadas. Se intenta lograr una relación entre
omega 3 y omega 6 de 4 ó 5:1 con el incremento de consumo de pescados de agua
fría. El uso de aceites de pescado en las comidas de las personas con DM2 (3 - 18
g/día) disminuye el nivel de triglicéridos e incrementa el c-HDL.
c) Completar con grasas monoinsaturadas.
d) Disminuir a menos del 1% los ácidos grasos trans (margarina, frituras, galletas dulces y saladas hechas con aceite vegetal). (8-11)
5. Fibra: más de 5 g/día. Tener en cuenta aporte calórico 10 a 13 g cada 1000 cal, 25
g/ 2000 calorías.
Los alimentos deberían tener un índice gramo: caloría elevado para aumentar la saciedad, desalentar el sobreconsumo y lograr un peso saludable. Se prefiere alcanzar
dicha cifra con el plan alimentario pues se produce un mejor efecto metabólico. Si no
se logra se pueden utilizar suplementos de fibra. (12-13)
Edulcorantes
FDA ha aprobado Acesulfame potasio, aspartame, sacarina, neotame y sucralosa.
Health Canada, la EMEA y el ANMAT, además a los ciclamatos. Todos han mostrado seguridad cuando se usan en personas con diabetes.
Por otro lado, no se ha demostrado la seguridad de los edulcorantes durante el embarazo.
Sin embargo, la asociación de nutrición y dietética americana (ADA) acepta el uso de acesulfame potasio, aspartame, sucralosa, neotame y sacarina dentro de los limites considerados
de ingesta diaria (IDA), en cambio, se sugiere no utilizar sacarina ni ciclamatos durante el
embarazo y la lactancia. (23)
Vitaminas y minerales
En una alimentación completa y balanceada son suficientes. No existen evidencias que la
administración de suplementos con vitaminas y minerales a los pacientes diabéticos, produzcan efectos favorables. Tampoco ha mostrado beneficios el agregado de antioxidantes como
Vitaminas E, C y beta-carotenos. (A)(14-15)
3
Alcohol
Se tiene que desalentar su consumo o limitarlo a 5-10% del VCT, sin que exceda los 30 g/día
(2 ingestas diarias). Ejemplo de 1 ingesta: 200 mL de cerveza, 75-100 mL de vino ó 25 mL de
alcoholes destilados; equivalen a 10-15 g/día de alcohol.
Adaptación a comorbilidades
Hipertensión arterial
Se debe restringir la ingesta de sodio a menos de 2.4 g diarios (6 g de cloruro de sodio) y
asegurar el aporte de potasio, magnesio y calcio con vegetales y frutas.
Insuficiencia Renal Crónica (16-18)
1. Carbohidratos (% de calorías): 50 - 60
2. Proteínas: 0.8 g/Kg peso teórico/ día
3. Grasas Total (% de calorías): < 30
4. Grasas Saturadas (% de calorías): <10
5. Colesterol (mg/día): <200
6. Sodio (g./ día): < 2.3
7. Fósforo (g./ día)
a) Estadio 1-2: 1.7
b) Estadio 3-4: 0.8-1.0
8. Potasio (g./d)
a) Estadio 1-2: > 4
b) Estadio 3-4: 2.4
Obesidad
Para la pérdida de peso, tanto las dietas restringidas en carbohidratos o en grasas pueden
ser efectivas en el largo plazo. (A) 19
En este caso se sugiere tener en cuenta que:
1. La cantidad mínima de carbohidratos digeribles es de 130 g/día. Esta cantidad
provee una adecuada cantidad de glucosa como fuente de energía para el SNC sin
necesidad de síntesis de glucosa a partir de las proteínas o grasas ingeridas (Gluconeogénesis).
2. Si la dieta hipocalórica es restringida en carbohidratos y se compensa el VCT con
grasas y proteínas se tiene que vigilar el perfil de lípidos y la función renal (más aún
en pacientes con nefropatía). Asimismo hay que ajustar la terapéutica farmacológica según la necesidad de cada paciente. (E)
3. Si la dieta hipocalórica es restringida en grasas y se compensa el VCT con carbohidratos, se debe considerar el eventual efecto desfavorable de un índice glucémico
elevado y un probable incremento en los triglicéridos. (E)
4
Recomendaciones sobre el plan de alimentación
en la diabetes tipo 2
1
Indicar una dieta suficiente, armónica, completa, balanceada y adaptada a las
necesidades individuales, culturales y económicas del paciente, teniendo en
cuenta su motivación y su impacto sobre la calidad de vida.
2
Recomendar hidratos de carbono con bajo índice glucémico, escasa cargaglucémica y que se acompañen de alto contenido de ibras fermentables y no
fermentables (también denominadas, en algunos documentos, como solubles
e insolubles, respectivamente) como frutas, vegetales, granos enteros y legumbres, con el objetivo de mejorar el control glucémico y lipídico en adultos con
DM2. (B) (20-21)
3
Distribuir los alimentos con carbohidratos a lo largo de todo el día y evitar la
inclusión de una cantidad excesiva de carbohidratos en cualquiera de las comidas. (A)
4
Proponer un descenso de peso racional del 5-10% del inicial en los primeros 6
meses, con el que se demostró una reducción de la morbimortalidad si se mantiene a los 5 años, según la OMS. Una baja aunque sea menor al 5% puede ser
beneficiosa. Un descenso superior al 10% tendrá un impacto metabólico más
eficaz en el largo plazo. (A)
5
Evitar o reducir el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con secretagogos o insulina, con los ajustes necesarios entre el plan alimentario y los
fármacos.
6
Incentivar la adhesión al cuidado alimentario a través de intervenciones quecombinan la educación nutricional con el propósito de producir cambios en el
comportamiento, que motiven y ayuden a las personas a adquirir habilidades y
el apoyo necesario para mantener los patrones diarios de alimentación y preparación de alimentos. (B)
7
Reforzar los conceptos sobre el cuidado alimentario y la pérdida de peso en
cada consulta. Los cambios de hábitos no se logran por sólo enunciarlos y requieren de apoyo y fortalecimiento permanentes. (E)
8
No aconsejar el empleo de alimentos comercializados con la denominación
“para personas con diabetes”. En caso que el paciente desee utilizar alguno de
ellos, leer la “información nutricional” junto a él, para su orientación. (E)
5
Prescripción, elaboración y provisión del plan de alimentación
1
El médico de cualquier nivel de atención, debe prescribir el plan alimentario
adecuado, individualizado y adaptado al momento biológico (E, ADA) particularmente en pacientes de reciente diagnóstico, sin complicaciones o con comorbilidades leves o ausentes.
2
Un profesional con experiencia o competencia en Nutrición establecerá el plan
de alimentación en casos complejos (comorbilidades severas: obesidad, hipertensión, dislipidemia, etc.), presencia de complicaciones (insuficiencia renal,
insuficiencia cardíaca, etc.), situaciones especiales (embarazo, etc.) o ante
toda circunstancia que el clínico considere (derivación oportuna) y siempre
que sea posible.
3
Un Nutricionista Dietista o Licenciado en Nutrición entrenado en el manejo del
paciente diabético tomará a cargo la realización nutricional (B, American Diabetes Association o ADA y Canadian Diabetes Association o CDA) y colaborará
en la educación y el asesoramiento nutricional.
4
Toda persona con diabetes que no logre los objetivos nutricionales y cambios
en el comportamiento debe ser referida a un nivel de atención adonde se le
pueda brindar asesoramiento especializado.(22)
___
Bibliografía.
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6
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7
Recomendaciones para el
tratamiento nutricional en
la diabetes tipo 2. American
Diabetes Association (ADA)
La ADA (American Diabetes Association) en sus recomendaciones para el año
2013 hace recomendaciones generales y particulares sobre la Terapia Médico
Nutricional (TMN).
Con respecto a las primeras sugiere que:
1) Los individuos que tienen prediabetes o diabetes debieran recibir Terapia
médico nutricional individualizada como necesidad para lograr metas de tratamiento.
2) La TMN sea provista por un/a Licenciado/a en Nutrición especializado en el
tratamiento nutricional de los pacientes con diabetes.
3) Como la TMN genera ahorro y mejora la evolución de estos pacientes, este
tratamiento debiera estar cubierto por el Sistema de Salud.
Con respecto a las recomendaciones particulares,
la ADA indica:
1) Que se recomiende descenso de peso a todos los individuos en riesgo de o
que tengan diabetes.
2) Para lograr descenso de peso pueden ser efectivas en el corto plazo (hasta
2 años) dietas bajas en grasas, o bajas en hidratos de carbono o tipo Mediterránea.
3) En pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono se sugiere monitorear
los niveles glucémicos para evitar hipoglucemias, así como el perfil lipídico y la
función renal.
4) La actividad física y las técnicas de modificación de conductas son importantes componentes de los programas de descenso de peso y vitales en el
mantenimiento del mismo
8
Recomendaciones en la prevención primaria de la diabetes tipo 2.
1) Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados que enfaticen los cambios en el estilo de vida, con actividad física regular
y descenso de peso moderado (7% del peso inicial), con estrategias basadas en la
reducción total de energía, descenso del total de grasa especialmente saturada, consumo de 14 g de fibra/1000 calorías y granos de cereal enteros, han demostrado reducir
el riesgo de evolución hacia la diabetes y por lo tanto son ampliamente recomendados.
2) Estos individuos deberían reducir la ingesta de bebidas endulzadas con azúcar.
Recomendaciones en individuos con diabetes tipo 2
Macronutrientes: El porcentaje de hidratos de carbono, proteínas y grasas debieran ajustarse para cubrir las metas metabólicas y las preferencias individuales.
Para lograr el mejor control glucémico se sugiere monitorear los hidratos de carbono, por
diferentes métodos como el recuento de hidratos de carbono, reemplazos, y la estimación
basada en la experiencia. La ingesta de grasa saturada no debiera superar el 7% del Valor
Calórico Total (VCT). Descender el consumo de grasa “trans” reduce el colesterol LDL por lo
que debiera minimizarse su consumo.
Otros nutrientes: El consumo de alcohol debe ser moderado (1 ingesta en mujeres adultas
y 2 en hombres/día) teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemias.
La suplementación de rutina con vitaminas como antioxidantes (vit E, C y carotenos) no están
aconsejados por la falta de evidencia de eficacia y la seguridad a largo plazo.
La TMN es un componente esencial en la prevención, manejo y autocuidado de los pacientes
con diabetes. Además de su rol en la prevención y el control de la diabetes, la ADA reconoce la importancia de la nutrición como un componente esencial para una calidad de vida
saludable. Lograr las metas nutricionales requiere un equipo de salud que incluya la actitud
activa del paciente con prediabetes o diabetes. Dada la complejidad de los temas nutricionales se sugiere que un/a Licenciado/a en Nutrición con conocimiento orientados al paciente
diabético, lidere la parte del equipo diabetológico que se encargue de la TMN. Estudios clínicos sobre TMN han reportado un descenso de la HbA1c de 0,25 a 2,9% en 3 a 6 meses,
encontrándose las mayores reducciones en los pacientes diabéticos tipo 2 de menor tiempo
de duración. Múltiples estudios han mostrado mejorías sostenidas a 12 meses de la HbA1c
cuando un/a Licenciado/a en Nutrición sigue a los pacientes todos los meses o 3 visitas/año.
Estudios en no diabéticos indican que la TMN también desciende los niveles de colesterol
LDL de 15/25 mg/dl y apoyan la TMN para mejorar los niveles de Tensión Arterial (TA).
La importancia del descenso de peso en pacientes con sobrepeso y obesos está bien documentada, a pesar de esto la composición óptima de macronutrientes y el patrón dietario más
adecuado de las dietas hipocalóricas no ha sido determinado aún.
9
Una revisión sistematizada de 80 estudios para pérdida de peso de más de 1 año de duración
demostró que el descenso de peso puede conseguirse sólo con dieta, con dieta y ejercicio y
reemplazos de comidas. Logrando un descenso de 4,8 a 8% a los 12 meses de seguimiento.
Ambas dietas, baja en hidratos de carbono o tipo Mediterránea, han mostrado un descenso
de peso similar con seguimiento a 1 y 2 años. Un metaanálisis mostró que a los 6 meses
las dietas bajas en hidratos de carbono son mejores para el descenso de triglicéridos y de
colesterol HDL que las
dietas bajas en grasas,
mientras el colesterol
LDL era significativamente mayor.
Por los efectos de la obesidad sobre
la resistencia a la insulina, el descenso de peso es un objetivo primordial
en los pacientes con sobrepeso u
obesidad, con riesgo de tener diabetes tipo 2.
La modificación multifactorial realizada en
el DPP (Diabetes Prevention Program) que
incluyó un 7% de grasa saturada y 14 g de
fibra cada 1000 calorías, con descenso del valor calórico y ejercicio aeróbico reglado, llevó a
un descenso de peso del 7% a los 6 meses y mantenimiento del 5% a los 3 años, asociado
a un descenso del 58% del riesgo de desarrollar diabetes.
Aunque la sociedad occidental tiene abundancia de comidas con alta densidad calórica, pobres en nutrientes, el aumento del consumo de bebidas azucaradas como jugos y gaseosas
coincide con la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2. En un metaanálisis de 8 estudios
de cohorte prospectivos, (n: 310 819) una dieta alta en consumo de bebidas azucaradas se
asoció con el desarrollo de diabetes tipo 2. Comparando los individuos en el quintil más alto
de consumo vs. el más bajo, tenían un riesgo 26% mayor de desarrollar diabetes.
En individuos con diabetes tipo 2 los estudios han demostrado que el descenso moderado de peso (5%) está asociado con descenso en la resistencia a la insulina, mejoría de las mediciones de glucemia y lipemia y reducción
de la TA. Estudios superiores a 1 año lograron demostrar mejorías en la HbA1c.
___
Bibliografía.
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10
Recomendaciones para el
tratamiento nutricional en la
diabetes tipo 2. Guías clínicas de la
International Diabetes Federation
(IDF 2005)
Cuidado habitual:
1) Aconsejar a los pacientes con diabetes tipo 2 que las modificaciones en el estilo
de vida cambiando patrones de ingesta y de actividad física, pueden ser efectivos
para controlar las complicaciones de la patología.
2) Proveer el acceso a un/a Licenciado/a en Nutrición o a otro profesional de la
salud entrenado en los principios nutricionales, al inicio en el momento del diagnóstico y 2 o 3 sesiones de seguimiento posteriores que pueden ser individuales
o en grupos.
3) Proveer anualmente evaluación y consejo nutricional como una rutina, o más
habitualmente si el paciente lo requiere, o si se hacen cambios en la medicación.
4) Individualizar el consejo sobre alimentos y comidas de acuerdo a necesidades,
preferencias y cultura.
5) Aconsejar el control de los alimentos ricos en hidratos de carbono, grasas y
alcohol.
6) Integrar la medicación si ésta es necesaria en el estilo de vida del paciente.
7) A los pacientes que usen dosis fijas de insulina, aconsejar el consumo de hidratos de carbono en todas las comidas en cantidades similares. Aquellos que
estén en un plan de dosis variables de insulinas (basal/bolo), ofrecer educación
y evaluación de la composición en hidratos de carbono de las diferentes comidas.
8) Aconsejar los alimentos adecuados para el manejo de la hipoglucemia si correspondiera.
9) Introducir gradualmente la actividad física, teniendo en cuenta la disposición y
habilidad de cada paciente, estableciendo metas individuales y específicas.
10) Aconsejar un aumento de la frecuencia y la intensidad de la actividad física de
30 a 45 minutos de 3 a 5 veces por semana, o una acumulación de 150 minutos
por semana.
11) Dar una guía para modificar la insulina y /o los hidratos de carbono según el
ejercicio.
11