Evaluación y manejo del paciente con TEC

Evaluación y manejo del paciente con TEC
La evaluación neurológica inicial tiene una justificación racional con bases fisiopatologías
sólidas, y si bien tiene tres pilares básicos, no se puede dejar de lado en la evaluaciones
secundarias de los pacientes, el resto del examen físico neurológico.
Debido a la hipertensión endocraneana (HTE) y a las herniaciones cerebrales y su
manifestación clínica, se debe tener en muy cuenta en el examen neurológico aquellos elementos
que hagan sospechar que el paciente efectivamente tiene una HTE sintomática. Por esta razón se
evalúa la conciencia, para comprobar el funcionamiento de la formación reticular (Tronco C
Cerebral). A la vez de examina la función motora, que se puede ver afectada por la compresión de
la vía piramidal a nivel del pedúnculo cerebral, por compresión de una hernia uncal. Estos son de
los motivos por los que se usa la escala de coma de Glasgow!!!
En tercer lugar se debe realizar un examen pupilar, por si hubiese además compromiso del tercer
nervio, por la misma razón que hay compromiso de la vía piramidal.
Entonces, la evaluación inicial debe ser realizada al menos con:
1. Escala de coma de Glasgow (ECG)(3),
2. Evaluación del tamaño y reactividad pupilar.
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Apertura
palpebral
Pts.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Respuesta
Pts. Mejor respuesta
verbal
motora
Pts.
Espontánea
4
Orientado
5
Obedece órdenes
6
Al estímulo
verbal
Al dolor
3
Confuso
4
Localiza el dolor
5
2
Inapropiado
3
4
Sin respuesta
1
Incomprensible
Sin respuesta
2
1
Se aleja del
estímulo
Decorticación
Descerebración
Sin respuesta
3
2
1
TEC grave
:
8 puntos o menos.
TEC moderado
:
9 a 12 puntos
TEC leve
:
13 a 14 puntos
TEC menor
:
15 puntos
(Menor puntaje posible: 3, Mayor puntaje: 15)
Apertura
Ocular
Espontánea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Pts.
4
3
2
1
Escala de Glasgow modificada para Lactantes
Respuesta Verbal
Pts.
Respuesta Motora
Espontanea, normal
Retira al Tacto
Retira al dolor
Decorticación
Descerebración
Ninguna
6
5
4
3
2
1
Arrullos, Balbuceos
Irritable
Llora al dolor
Quejido al dolor
Ninguna
Pts
5
4
3
2
1
Tamaño, Reactividad Pupilar y Movimientos Oculares.
Las pupilas se examinan con una fuerte luz dirigida directamente hacia la pupila en cada
ojo y por separado. Se debe evaluar la constricción de la pupila iluminada y la constricción
simultánea de la pupila contra lateral. Se estima que diferencias de más de 1 mm son
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acompañadas de un 30% de lesiones cerebrales, y que si la diferencia es de más de 3mm, esta
probabilidad es casi cierta.
Cualquiera anomalía en los reflejos pupilares directo y consensual es sinónimo de
complicación grave, de compromiso del mesencéfalo, habitualmente por una herniación cerebral.
La ausencia de reactividad pupilar bilateral es un signo que augura un pronóstico ominoso. Hay
que tener en cuenta el diagnóstico diferencial, como son las cirugías previas oftalmológicas, las
crisis convulsivas, el trauma ocular directo, el uso de drogas simpaticomiméticas ilícitas y la
hipoxia cerebral severa y prolongada.
La presencia de alteraciones en la mirada conjugada es siempre un signo de anormalidad y
complicación neurológica. Si hay diplopía y/o alteraciones en la mirada horizontal y vertical, hay
que considerarlas como un signo adverso grave.
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Evaluación pupilar
Según tamaño
Mióticas
Medias
Midriáticas
Diámetro < 2mm
Diámetro 2 – 5
mm
Diámetro > 5 mm
Según su relación
Isocóricas
Anisocóricas
Iguales
Diferencia > 2
mm
Según respuesta
a la luz
Reactivas
Arreactivas
Se contraen a la
luz
No se contraen a
la luz
Movimientos de extremidades
Los movimientos de las extremidades son parte de la ECG, de debe tomar en cuenta a la
mejor respuesta motora frente a una orden clara y precisa. La respuesta debe ser simétrica. La
presencia de signos piramidales, como la respuesta plantar extensora, es un signo de
complicación, presente en TEC grave y en traumas raquimedulares. La flacidez de las extremidades
acompañado de imposibilidad para moverlas es altamente sugerente de lesión espinal.
En los casos de niños pequeños, menores de 5 años, en donde el lenguaje puede no estar
totalmente desarrollado o el paciente es poco cooperador. En estas situaciones se puede utilizar
una adecuación de la ECG para pacientes pediátricos.
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Orientación y Amnesia
Lo mínimo que el paciente debe saber es el lugar, el día de la semana y la fecha. Se puede
además preguntar por los últimos hechos sucedidos antes del accidente.
Luego se debe realizar:
1. Inspección y palpación del cuero cabelludo, cara, ojos y el cuello.
2. Agudeza visual, con preguntas de un solo elemento y campos visuales por
confrontación.
3. Evaluación de amnesia y orientación temporo espacial.
Repuestas neurovegetativas
La hipertensión arterial, la bradicardia y el compromiso de conciencia son un conjunto de
signos que son secundarios a hipertensión endocraneana grave, con compresión del tronco
cerebral. Si se agrega un bajo puntaje en la ECG y anisocoria, certifica la condición de gravedad
extrema para el paciente.
Alcohol y/o Drogas
La presencia de estos elementos puede enmascarar una complicación neurológica. La
estrategia es no asumir que la alteración de la evaluación neurológica es provocada por estos
factores.
Factores de Riesgo
La presencia de estos factores aumenta la posibilidad de complicaciones del TEC:
Antecedentes del Accidente
Antecedentes del paciente
Elementos de la Anamnesis
Hallazgos del examen
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Mecanismo de alta energía
Sospecha de lesión penetrante de cráneo
Edad más de 65 años
Epilepsia
Tratamiento anticoagulante o coagulopatía
Enfermedad Neuroquirúrgica previa
Alcoholismo Agudo y/o crónico
Drogas ilícitas
Inconsciencia de más de cinco minutos
Cefalea intensa y progresiva
Vómitos progresivos
Convulsiones
Amnesia pre y post-traumática
Déficit focal
Otorragia
Signos de fractura de base de cráneo (Battle ,
ojos de mapache)
Otorrea y/o rinorrea
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Agitación Psicomotora.
SIGNOS CLINICOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
1. Vómitos
2. Dilatación pupilar uni o bilateral
3. Reacción pupilar asimétrica a la luz
4. Sinergias extensoras (posturas de decerebración o decorticación)
5. Deterioro neurológico progresivo no atribuible a factores extracraneales.
6. Hipertensión arterial y bradicardia
7. Alteraciones del ritmo respiratorio.
Signos de Alarma
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INDICACIONES DEL TAC
1. Deterioro progresivo de conciencia o aparición de signos focales
2. Paciente en GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia después de 4-6 horas de
evolución.
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3. Evidencia de fractura de cráneo, independiente del nivel de conciencia
4. Persistencia de signos de alarma por más de 4–6 horas de observación (agitación
psicomotora, vómitos, convulsiones)
5. Focalidad neurológica anormal
6. Intoxicaciones
7. Sospecha de fractura o heridas penetrantes
8. Pacientes menores de 2 años de edad y mayores de 60.
9. Antecedentes de coagulopatías o tratamientos anticoagulantes
10. Existencia de factores de riesgo, déficits mentales no explicables por compromiso tóxico ni
metabólico, deterioro neurológico
11. Previo procedimientos que requieran anestesia general
HALLAZGOS AL TAC
1. Sangramientos
 extra-intraxiales : HED, HSD
 HSAt
 HIC
 Contusión Hemorrágica
 Hemorragia intraventricular
2. Hidrocefalia
3. Edema cerebral, obliteración de las cisternas basales, compresión ventricular
4. Evidencia de anoxia cerebral: pérdida de la interfase entre la sustancia gris y la
sustancia blanca
5. Fracturas de cráneo
6. Infartos isquémicos, generalmente raros en las primeras 24 hrs.
7. Neumoencéfalo: indicador de fractura de cráneo
8. Desviaciones de la línea media, indican efecto de masa y alteración de conciencia
Bibliografía
1. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico.
Santiago: Minsal, 2007.
2. Curso ATLS, American College of Surgeons.
3. Head Injury. Edited by Peter Reilly and Ross Bullock. Published in 1997 by Chapman & Hall,
London. ISBN 0 412 58540 5
MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO
Debe hospitalizarse todo paciente que se encuentre en los grupos de riesgo, lesiones al
TAC, fracturas de cráneo, ausencia de condiciones para la observación domiciliaria.
TERAPIA INICIAL TEC GRAVE
1. Asegurar vía aérea
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Proveer ventilación
Garantizar circulación
Evaluación general Inicial
Evaluación neurológica inicial
Cabeza en 30º en la línea media
Euvolemia
PPC mayor a igual a 70 mmHg (PAS nunca menor a 90 mmHg)
Normotermia
Profilaxis de convulsiones
Chequeo neurológico cada 2 hrs.
Uso de soluciones isotónicas para hidratación parenteral.
Analgesia con AINE
Antieméticos
Normoventilación (ventilación espontánea o mecánica)
Si presentase signos de HTE, ausencia de lesiones de resolución quirúrgica al TAC y sin
focalidad al examen, se recomienda la sedación con benzodiazepinas, para lograr disminuir la
descarga de catecolaminas asociadas al traumatismo y subsecuentemente un aumento de la PIC.
Si hay signos de HTE y existen lesiones parenquimatosas con efecto de masa (HED,
contusiones cerebrales, HIC) éstas deben ser manejadas con las cirugías correspondientes.
Habiendo HTE, sin causa quirúrgica para ésta, se pude aumentar la sedación del paciente,
requiriendo de la ventilación mecánica si fuese necesario, evitando así la depresión respiratoria
que producen estos fármacos. Los pacientes que se encuentren vigiles deben tener una
monitorización clínica seriada.
En caso de mayor compromiso de conciencia, se les debe monitorizar la PIC mediante un
sistema endocraneal (intraventricular de preferencia, pues se puede extraer LCR en caso de PIC
elevadas o con un transductor intraparenquimatoso como alternativa, cuando la inserción de
catéter intraventricular sea dificultosa ), una vía venosa central apara el correcto aporte de
volúmenes, una línea arterial, una saturador arterial de oxígeno, un saturador de CO2. En
pacientes jóvenes la presión venosa central es también reflejo de lo que sucede en el circuito
izquierdo de la circulación, no obstante en pacientes mayores, con patologías cardiorrespiratorias,
la utilización de un catéter de Swan-Ganz para medir la presión arterial pulmonar puede ser de
mayor precisión para garantizar un gasto cardíaco óptimo y así una PPC eficiente.
El manejo del TEC es médico, si hay lesiones que necesiten cirugía, ésta se realizará para
resolver el problema, pero es esquema inicial sigue siendo médico.
TERAPIA PRIMARIA
 Instalación de DVE.
 Extracción de 3 a 5 cc LCR
 Sedación con lorazepam o midazolam o fentanyl.
 Intubación
 Bloqueo neuromuscular
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TERAPIA SECUNDARIA
 Uso de manitol 0.25 a 1 mg/kg a pasar en 20 cada 4 a 6 hrs. Verificar la euvolemia y
función renal normal
 Hiperventilación (PaCO2 entre 30 a 35 mmHg)
 Coma barbitúrico
 Hipotermia
 Craniectomías descompresivas
CONVULSIONES POST-TRAUMÁTICAS
Se clasifican en arbitrariamente en inmediatas, tempranas (antes de los 7 días ) y tardías
(después de los 7 días), en relación al trauma. La profilaxis anticonvulsivante no reduce la
frecuencia de las convulsiones tardías. La profilaxis se puede utilizar para prevenir convulsiones
tempranas en pacientes con factores de riesgo. Se recomienda la suspensión del tratamiento
profiláctico una semana después en los casos no complicados.
Convulsiones Tempranas: Ocurren en el 2,6% de los menores de 15 años post TEC, con un breve
periodo de inconsciencia o amnesia. Si hubiere inconsciencia por más de 24 hrs, o déficits
neurológicos, hematoma intracranial, el riesgo aumenta al 30% En los casos de TEC menos severo,
el riesgo es semejante al 1%. Las convulsiones tempranas pueden agravar una hipertensión
endocraneana, aumentar la presión arterial, liberar exceso de neurotransmisores e hipoxemia.
Convulsiones Tardías: Se estima en un 10 % en aquellos pacientes con TEC grave (inconsciencia por
más de 2 minutos Glasgow menos de 8 puntos, HED, etc.) para cualquiera edad. La incidencia
aumenta en los niños, pero las convulsiones tardías son menos frecuentes entre los niños (94,5%
de las convulsiones ocurren en los niños dentro de las primeras 24 hrs).
MANITOL
1. Efectos :
 Disminución de la PIC:
 Reexpansor del plasma, disminuye el hematocrito y la viscosidad sanguínea,
aumentando el flujo sanguíneo cerebral y la entrega de oxígeno.
 Aumenta la tonicidad del espacio vascular, obteniendo un efecto osmótico sobre el
parénquima.
 Mejora la microcirculación por mejoría de la viscosidad
2. :Indicaciones
 Evidencia de HTE y/o efecto de masa
 Deterioro en las imágenes del TAC respecto al inicial
3. Contraindicaciones
 Hipotensión
 Hipovolemia
 Insuficiencia Renal
4. Manejo terapéutico:
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Disminuye la PIC entre 1 a 5 minutos después de su administración, tiene su peak de acción a
los 20 a 60 minutos. Se recomienda una infusión de 0,25 mg/Kg en 20 minutos, pudiendo
aumentar a 1mg/kg a pasar en 30 a 60 minutos si se desea un efecto mayor. Una dosis inicial alta
reduce el efecto de las dosis subsiguientes. Puede aumentarse su efecto si se combina con
diuréticos de asa y un estricto control hemodinámico.
Precauciones: Si la barrera hematoencéfalica está abierta, puede producir un aumento del
edema cerebral, esto se previene utilizando bolos de manitol en vez de infusión continua. A las 48
horas de evolución del TEC ya hay franca permeabilidad de la BHE al manitol, por lo que su uso
tardío es discutible.
La asociación con corticoides y fenitoína puede causar un estado hiperosmolar no cetósico de
lata mortalidad.
INDICACIONES PARA INTUBACION EN TRAUMA




Deterioro del nivel de conciencia, generalmente con Glasgow menor a 8 puntos.
Necesidad de hiperventilación (nunca se debe hacer hiperventilación profiláctica)
Trauma maxilofacial severo
Necesidad de sedación o bloqueo muscular para evaluación o manejo.
Precauciones:
 Evitar la intubación nasotraqueal y se sospecha de una fractura de la base del cráneo. Es
preferible a la intubación orotraqueal.
 Impide la verbalización del paciente a la evaluación neurológica. Se debe consignar este
hecho, previo a la intubación.
FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONÓSTICO DEL TEC
A Hallazgos clínicos
1. Edad mayor de 40 años
2. Bajo puntaje en la escala de Glasgow
3. Respuesta motora anormal
4. Respuesta pupilar anormal
5. PIC mayor a 20 mmHg
6. PAS menor a 90 mmHg
7. PaO2 menor a 60 mmHg
8. Complicaciones sistémicas
B. Hallazgos Tomográficos
1. Lesiones que ocupan masa: HSD, HED, Contusiones cerebrales
2. Cisternas basales ausentes o comprimidas
3. Desviación de la línea media mayor a 3 mm
4. Hemorragia subaracnoídea
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