estudio genético del varón infértil estudio genético del varón infértil

ESTUDIO GENÉTICO DEL
VARÓN INFÉRTIL
Iván Vázquez Tarrío
QIR 4º año
Hospital Universitario de La Princesa
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
INTRODUCCIÓN
¿Esterilidad?
Incapacidad de completar un
embarazo después de un año de
relaciones sexuales sin medidas
anticonceptivas
•Postergación del momento en que se decide tener hijos
•Alteraciones en la calidad del semen debido al tabaquismo,
alcohol y otros hábitos
•Cambios en la conducta sexual
•Eliminación de tabúes
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Brugo-Olmedo S; Chillik C. Revista Colombiana de Obstreticia y Ginecología. 2003;54(4):227-248
INTRODUCCIÓN
• Factores a considerar en el estudio de la pareja infértil:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ovárico: 20% de las parejas.
Útero-tubárico-peritoneal: 30% de las parejas
Migración del semen: 10% de las parejas
Masculino: 30% de las parejas
40% de las parejas presentan una combinación de
varios factores.
Aproximadamente el 15% no evidencia ninguna
alteración objetiva que lleve a un diagnóstico
concreto.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTERILIDAD MASCULINA
•Causa no demostrable o síndrome
OAT
75%
•Varicocele
10%
•Infección urogenital
5,2%
•Factores inmunológicos
2,3%
•Factores adquiridos
2,2%
•Anomalias congénitas
2,0%
•Factores sexuales
1,2%
•Disturbios endocrinos
0,6%
•Otras anormalidades
1,5%
Los avances en biología
y genética molecular
han ayudado a identificar
diferentes formas de
esterilidad que antes
eran clasificadas como
idiopáticas
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Jalón Monzón et al. SEMERGEN. 2006;32(5):223-32
ESTUDIO GENÉTICO
ESTUDIO DEL CARIOTIPO
ESTUDIO DE MICRODELECIONES
EN EL CROMOSOMA Y
ESTUDIO DE MUTACIONES
EN EL GEN DE FQ
Alteraciones en el cariotipo
están asociadas a una función
testícular anormal.
Abortos recurrentes y
esterilidad. no obstructiva.
Azoospermia
Azoospermia y
oligospermia
Oligospermia
severa.
Genitales
ambiguos o
Previo a TRA
desarrollo sexual
anormal.
Azoospermia
asociada
con
ausencia
congénita de los
Previo a TRA
vasos deferentes.
Previo a TRA
Se debe proporcionar un adecuado consejo genético si se detecta
cualquier anormalidad genética
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ASRM Practice Committee. Fertility and Sterility. 2006; 86(4):202-209.
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ALTERACIONES
CROMOSÓMICAS
ALTERACIONES NUMÉRICAS
2-14% de los varones infértiles tienen anormalidades
cromosómicas constitucionales. (0,7% en los recién nacidos vivos)
2% en los varones con algún grado de infertilidad.
5% en varones oligozoospérmicos
14% en varones azoospérmicos.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Moreno FJ et al. An Pediatr. 2004;61(3):236-41. Quinghua Shi et al. Reproduction. 2001; 121:655-666
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ROTURA
CROMOSÓMICA
REORDENAMIENTO
ANORMAL
• Las anomalías estructurales pueden ser:
ƒ Equilibradas o balanceadas: si no existe perdida ni ganancia
de material genético.
ƒ Desequilibradas o no balanceadas: si existe perdida y/o
ganancia de éste.
• Riesgo aumentado de producir gametos desbalanceados.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Foresta C et al. European Journal of Human Genetics. 2002; 10:303-312. Riccaboni et al. Fertility and Sterility. 2007.
ESTUDIO DEL CARIOTIPO
TRASLOCACIONES RECÍPROCAS
ƒ Intercambio de material cromosómico
entre los brazos de dos cromosomas
no homólogos.
ƒ Fertilidad reducida, abortos
espontáneos o defectos de
nacimiento
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
TRASLOCACIONES RECÍPROCAS
HIBRIDACIÓN
FLUORESCENTE
IN SITU
(FISH)
EVALUACIÓN DE LA
INCIDENCIA DE
ANORMALIDADES
CROMOSOMAS EN
ESPERMA
No debe realizarse FISH en espermatozoides como análisis de rutina en
hombres infértiles. Está indicado en testiculopatias severas y después de
quimio-radioterapia
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
TRASLOCACIONES RECÍPROCAS
El riesgo de producir gametos cromosómicamente no balanceados
depende enormemente de los cromosomas envueltos en la traslocación
individual
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Quinghua Shi et al. Reproduction. 2001; 121:655-666. Kavita Shah et al. Reproduction. 2003. 126:13-25
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
TRASLOCACIONES RECÍPROCAS
Durante la meiosis, la segregación de ciertos cromosomas (1, 21) se ve
más frecuentemente afectada por la presencia de la traslocación.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
TRASLOCACIONES RECÍPROCAS
Individuos portadores de una traslocación reciproca tienen un alto
riesgo de aborto y esterilidad debido a la mayor riesgo de producir
gametos no balanceados. 19-77% de espermatozoides no
balanceados; 50% cromosómicamente anormales
• Hay un riesgo adicional de gametos no balanceados debido al
efecto no cromosomal.
• Aunque muchos de estos gametos no son compatibles con la vida,
la frecuencia media de traslocaciones no balanceadas de origen
paterno en diagnóstico prenatal es del 12%.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
TRASLOCACIONES ROBERTSONIANAS
• TRASLOCACIONES
ROBERTSONIANAS:
ƒ Transferencia reciproca de los
dos brazos largos de dos
cromosomas acrocéntricos
(13,14,15,21 o 22).
ƒ Traslocaciones con fusión
entre cromosomas 13 y 14
son muy frecuentes en
hombres infértiles.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
TRASLOCACIONES ROBERTSONIANAS
• Consejo genético en traslocación Robertsoniana:
ƒ Riesgo de un cariotipo anormal en espermatozoide: 3-27%
ƒ Aborto o un hijo cromosómicamente anormal dependiendo de la
letalidad del cromosoma envuelto.
ƒ Riesgo 1-2% de herencia paterna de no balanceadas.
ƒ Entre cromosomas homologos ej. t(13q;13q): Sólo producirá
disomía 13 o nulisomía 13 en espermatozoides. No TRA.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
INVERSIONES
ƒ Dos cortes dentro de un
mismo cromosoma y el
segmento intermedio gira
180° (se invierte) y se vuelve
a unir, formando un
cromosoma que tiene la
estructura cambiada.
Pericéntrica
Paracéntrica
Como consecuencia de la inversión, se producen gametos con deleciones y
duplicaciones, con lo que se produce una alta incidencia de abortos. El riesgo
de recién nacidos con alteraciones cromosómicas es bajo.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
CROMOSOMAS SUPERNUMERARIOS
Cromosomas pequeños que resultan de reordenamientos que
implican a las regiones satélites de los cromosomas
acrocéntricos o a las regiones centroméricas.
ƒ 0,14-0,72% con fenotipo normal.
ƒ 3,27% con fenotipo anormal.
ƒ La mayoría de los cromosomas supernumerarios proceden de
cromosomas acrocéntricos. 50% proceden del cromosoma 15.
ƒ Los portadores de un marcador tienen un riesgo incrementado
de infertilidad.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
VARIANTES CROMOSÓMICAS
•Inv(9)
•Inversión familiar del cromosoma Y
VARIANTES
•Yq+
CROMOSÓMICAS
•Heterocromatina constitutiva pericentromérica
incrementada/reducida
•Satelites duplicados o de gran tamaño en
cromosomas acrocéntricos.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
ANORMALIDADES NUMÉRICAS
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ALTERACIONES
CROMOSÓMICAS
ALTERACIONES NUMÉRICAS
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
SINDROME DE KLINEFELTER
ƒ 47,XXY (tanto en mosaico, 20%, como en trisomía completa, 80%)
ƒ 1 de cada 1000 varones, 1 de cada 300 abortos.
ƒ 1-2% de los hombres estériles; 7-13% en la población azoospérmica.
ƒ 10% son diagnosticados prenatalmente, 26% durante la edad adulta o
infancia y 64% permanecen sin diagnóstico.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
SÍNDROME DE KLINEFELTER
ƒ Atrofia testicular bilateral con consistencia firme.
ƒ Deterioro de las características sexuales secundarias y
ginecomastia
ƒ Cierto nivel de dislexia e incluso retraso mental.
ƒ Altos niveles de FSH y LH y bajas dosis de testosterona.
ƒ Esterilidad, oligoospermia o azoospermia severa.
Riesgo incrementado de desarrollar cáncer de pulmón, de
mama y linfoma no Hodgkin, con un riesgo reducido de
desarrollar cáncer de próstata.
Riesgo 20 veces superior de desarrollar cáncer de mama.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
SÍNDROME DE KLINEFELTER
No disyunción durante la meiosis. Puede ser de origen
materno (40-50%) o paterno (50-60%)
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
SÍNDROME DE KLINEFELTER
ƒ Escasa espermatogénesis. Pocos casos de fertilidad
espontánea en Klinefelter.
ƒ Las técnicas de inyección intracitoplasmática de esperma (ISCI)
ofrece una oportunidad para la reproducción aunque no haya
espermatozoides en el eyaculado.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
SÍNDROME DE KLINEFELTER
25%
2%
7%
1,5%
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
SÍNDROME DE KLINEFELTER
ƒ Escasa espermatogénesis. Pocos casos de fertilidad
espontánea en Klinefelter.
ƒ Las técnicas de inyección intracitoplasmática de esperma (ISCI)
ofrece una oportunidad para la reproducción aunque no haya
espermatozoides en el eyaculado.
Los pacientes con síndrome de Klinefelter que acuden a técnicas ICSI
tienen un riesgo incrementado de tener hijos con aneuploidias
cromosómicas. Por tanto, deben recibir un adecuado consejo
genético.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
SÍNDROME DE KLINEFELTER
• 47,XYY:
ƒ Presente en 1 de cada 1000 varones.
ƒ Se produce en la meiosis II paterna debido a una no-disyunción del
cromosoma Y.
ƒ Tienen un desarrollo normal de los espermatocitos debido a la perdida
del cromosoma Y extra durante la meiosis seguido de un proceso de
competencia entre las distintas líneas germinales. Las células XY
tienen ventaja selectiva sobre las células aneuploides.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO DEL CARIOTIPO:
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS
ALTERACIONES ESTRUCTURALES
ALTERACIONES
CROMOSÓMICAS
ALTERACIONES NUMÉRICAS
Es importante el estudio del cariotipo y un adecuado
consejo genético para todos aquellos varones portadores.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Mercy Y et al. Journal of Genetic Counseling. 2005;14(3):165-81
ESTUDIO GENÉTICO
ESTUDIO DEL CARIOTIPO
ESTUDIO DE MICRODELECIONES
EN EL CROMOSOMA Y
Azoospermia no obstructiva.
Oligospermia severa.
Previo a TRA
ESTUDIO DE MUTACIONES
EN EL GEN DE FQ
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
•La mitad del cromosoma Y
consiste en repeticiones en
tandem (DNA satélite)
•156 unidades
transcripcionales que
incluyen 76 genes que
codifican proteínas.
•Estos 76 genes dan lugar a
tan sólo 27 proteínas.
•La deleción o mutación de
algunos de estos genes
constituye un polimorfismo.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Rafael Oliva. Simposi sobre Infertilitat masculina. 2003.
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
• GEN SRY Y DETERMINACIÓN DEL SEXO:
GEN SRY
•Descrito e 1990.
•Se encuentra en el brazo
corto del cromosoma Y.
CROMOSOMA Y:
Principal determinante
de la diferenciación
sexual
•Función activadora de la
función testicular activando
la expresión del gen SOX9.
•Mutaciones en el gen SOX9
son causa de displasia
campomélica comportando
un cambio de sexo de
masculino a femenino.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
La traslocación del gen SRY a uno de los cromosomas explica el
caso de aquellos individuos con fenotipo varón con un cariotipo
46,XX y que son positivos para el gen SRY.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
• MICRODELECIONES EN Yq:
15 familias de genes
involucrados en la
espermatogénesis: región o
factor asociado a la
azoospermia (AZF).
Existen cuatro regiones
AZF: AZFa, AZFb, AZFc,
AZFd.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
Se han publicado largas series de microdeleciones en estas regiones del
cromosoma Y.
Los varones con microdeleciones no tienen alteraciones fenotípicas excepto
alteraciones en la espermatogénesis.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Bassas L. Revista Iberoamericana de fertilidad. 2001;18(4)
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
Detección a través de PCR con oligos específicos para cada gen en
cuestión.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
Prevalencia en individuos fértiles: 0,4 %
Prevalencia en individuos infértiles: 8,2%
Oligozoospermia no seleccionada: 2,9%
Oligozoospermia idiopática: 11,9%
Oligozoospermia severa: 14,3%
La gran mayoria de hombres con deleciones Yq son
azoospérmicos (84,3%), mientras que un 14,1% presentan
oligozoospermia severa y sólo el 1,6% tienen recuentos
espermáticos superiores.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
•Fenotipo variable
•Evolución a lo largo del
tiempo.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
DEFECTOS GENÉTICOS
VINCULADOS AL CROMOSOMA Y
• Los pacientes portadores de microdeleciones Yq son candidatos a
TRA (ICSI).
• Espermatozoides capaces de fecundar ovocitos y producir
embriones.
• Consejo genético:
ƒ Infertilidad al llegar a la vida adulta.
ƒ Alteraciones genéticas inestables: deleciones más amplias que las
de los padres.
ƒ Posibilidad de alteraciones cromosómicas adicionales.
ƒ Riesgo incrementado de descendecia femenina 45,X
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
ESTUDIO GENÉTICO
ESTUDIO DEL CARIOTIPO
ESTUDIO DE MICRODELECIONES
EN EL CROMOSOMA Y
ESTUDIO DE MUTACIONES
EN EL GEN DE FQ
Azoospermia asociada con
ausencia congénita de los
vasos deferentes.
Previo a TRA
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
FIBROSIS QUÍSTICA
• Enfermedad autosómica recesiva ligada al cromosoma 7q.
• Es la enfermedad genética más frecuente en la raza caucásica.
• Producción de mucosidad de las vías respiratorias espesa y
deshidratada, insuficiencia pancreática, obstrucción de los
conductos biliares, infertilidad en varones y fertilidad reducida en las
mujeres, sudor con alto contenido en Cl, obstrucción intestinal y
sinusitis crónica.
• Se produce debido a mutaciones en el gen CFTR (regulador
transmembrana de fibrosis quística).
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Jarzabek K et al. Reproductive biology. 2004; 4(2):119-29
FIBROSIS QUÍSTICA
La proteína CFTR es un polipéptido de una sola cadena de 1480
aminoácidos. Esta proteína regula el transporte de cloro, sodio y agua a
través del epitelio.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
FIBROSIS QUÍSTICA
• 99% de los hombres adultos con fibrosis quística se caracterizan por
la ausencia bilateral del conducto deferente.
• La mutación más frecuente es Delta-F508. Más de 1000 mutaciones
identificadas.
• La agenesia uni o bilateral de los conductos deferentes (AUCD o
ABCD) podrían ser una forma leve de FQ. ABCD se presenta en 1-2%
de los varones infértiles que no padecen FQ.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
FIBROSIS QUÍSTICA
•En pacientes ABCD y
AUCD, es imprescindible
detectar la presencia de
mutaciones del gen CFTR
y del alelo 5T (existencia
de politimidina en el intrón
8 que lleva a la perdida por
splicing alternativo del exón
9 y bajos niveles de
expresión de la proteína
CFTR)
Mutaciones más frecuentes en el gen de la fibrosis quística
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
FIBROSIS QUÍSTICA
PACIENTES CON ABCD
Mutaciones en una copia de CFTR
20%
Mutaciones en las dos copias de CFTR
(Heterocigotos compuestos)
20%
Mutación en una copia de CFTR y alelo
5T en el otro gen
30%
Sólo alelo 5T
10%
La prevalencia de mutaciones en pacientes AUCD varía entre diferentes
estudios (11-75%)
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
FIBROSIS QUÍSTICA
Mutaciones en FQ
Causa frecuente de infertilidad
masculina
Los hombres infértiles tienen un elevado riesgo de ser
portadores de una mutación del gen CFTR en comparación con
la población general. Es recomendable realizar test para
mutaciones en dicho gen en hombres con infertilidad idiopática
antes de recurrir a técnicas de reproducción asistida.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
OTRAS CAUSAS GENÉTICAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA
• SÍNDROME DE REIFENSTEIN O INSENSIBILIDAD A LOS
ANDRÓGENOS:
ƒ Defectos en la diferenciación sexual masculina en individuos
XY.
ƒ Herencia recesiva ligada al cromosoma X (Xq11-12).
ƒ Fenotipo variable:
FENOTIPO AMBIGÜEDAD INFERTILIDAD
FEMENINO
SEXUAL
MASCULINA
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
Yong E et al. European Society of human Reproduction and Embriology. 2003;9(1):1-7
DEFECTO EN EL
GEN DE
RECEPTOR DE
ANDRÓGENOS
OTRAS CAUSAS GENÉTICAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA
•Azoospermia u oligospermia
severa.
INFERTILIDAD
MASCULINA
ASOCIADA A
SIA
•Criptorquidia, ginecomastia,
virilización deficiente.
•Perfil hormonal alterado
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
OTRAS CAUSAS GENÉTICAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA
La frecuencia de mutaciones en el gen de receptor de andrógenos
en hombres infértiles con azoospermia u oligospermia es del 2-3%
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
OTRAS CAUSAS GENÉTICAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA
ƒ Cuatro tipos de mutaciones fundamentales en SIA:
•
•
•
•
Mutaciones puntuales
Inserciones o deleciones
Grandes deleciones
Mutaciones intrónicas
Es difícil establecer una adecuada relación
fenotipo-genotipo
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
OTRAS CAUSAS GENÉTICAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA
Es posible el estudio del gen para aquellos varones con
azoospermia u oligospermia severa con un elevado índice de
sensibilidad a andrógenos (ISA)
Los niños varones nacidos de TRA no heredarán la enfermedad.
Las niñas serán sólo portadoras de la enfermedad pero éstas niñas
tienen riesgo de tener varones afectos en la siguiente generación.
Adecuado consejo genético.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
OTRAS CAUSAS GENÉTICAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA
• SÍNDROME DE KALLMAN:
ƒ Deficiencia aislada de gonadotropinas y anosmia o hiposmia.
ƒ Paladar y labio hendidos, sordera, acortamiento del cuarto
metacarpiano, anomalías cardiacas y epilepsia.
ƒ Hábito eunucoide, ginecomastia, atrofia testicular, masa prepuberal y
ausencia de vello corporal.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
OTRAS CAUSAS GENÉTICAS DE
INFERTILIDAD MASCULINA
1 de cada 10000 hombres.
•HERENCIA LIGADA A X: gen KAL1 (10-15% de los casos)
•AUTOSÓMICA DOMINANTE
•AUTOSÓMICA RECESIVA
Es posible la inclusión del test del gen KAL1 en todos los
varones con azoospermia e hipogonadismo
hipogonadotrópico y una clínica sugestiva.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico
CONCLUSIONES
• Es necesario un adecuado abordaje genético de la infertilidad
en el varón.
• El estudio del cariotipo y el análisis del cromosoma Y deben
ser ofrecidos a todos aquellos varones afectos de azoospermia
no obstructiva o oligospermia severa.
• Estos varones deben ser informados de la posible presencia de
anormalidades genéticas asociadas con la azoospermia y
oligospermia severa.
• Estudio genético para mutaciones en CFTR en el varón
afectado de ABCD.
XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico