manejo del dolor en la urgencia
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MANEJO DEL DOLOR EN LA URGENCIA Dra. Rosario Díaz Noviembre 2013 IMPORTANCIA • Emergencia • Mecanismo de defensa Lo que se busca en el Servicio de Urgencia • Influye en la Evaluación Primaria – Descarga simpática – Vasoconstricción – Taquicardia, Taquipnea • Éxito Anamnesis y Examen físico • Éxito Procedimiento PARTICIPAN SUENA SIMPLE… 1. Transducción: Activación nociceptores 2. Trasmisión 3. Modulación: Sinapsis cuernos posteriores. - Filtración - Atenuación o Amplificación 4. Expresión/ Percepción EL DOLOR ES COMPLEJO EL DOLOR ES COMPLEJO Nociceptivo Noxa Química, Térmica o Mecánica Mediadores inflamatorios de PMN Neurona Sensitiva Respuesta refleja Cortical SISTEMA ENDORFINAS Modulación MANEJO OPIODES OPIODES • Primera línea para dolor agudo severo • ¿ Donde actúan? – Trasmisión del dolor en ME y tálamo – Percepción del dolor en la corteza – Detección periférica del dolor OPIODES EFECTO ADVERSO ADMINISTRACION • IM • ORAL – Onset largo: 20 - 60 MIN – Peak 60 a 90 min – Peak 30 min • TRANSDREMICO: Casos leves a moderados cronicos – Difícil de titular – No diferencia con vía oral • EV – Dolor agudo – Efecto peak en 6 min MORFINA. ADMINISTRACION • EV – Peak en 20 min, – Vida media de 2 horas – Efecto 3 a 4 horas – Bolo de 0,1 mg/k, la mitad de dosis cada 10 min – 2,5 a 5 mg ev cada 5 a 10 min • Oral – Biodisponibilidad 20%. – 5 veces dosis ev – 10 mg cada 3 a 4 horas (hasta 30 mg cada 4 horas) MORFINA METABOLISMO 3. No efecto Analgésico Temblor, delirio, Convulsión 6. Efecto analgésico Mas potente Mu y Delta Eliminación renal de Metabolitos MEPERIDINA • Citocromo P450. • 50 mg = 650 de PCT • Normeperidina • No se recomienda – Es metabolismo activo, pueda causar intoxicación SNC – vida media 12 a 16 horas – Eliminación renal – No se reviere con Naloxona HIDROMORFINA • • • • • • • 7 veces mas potente que morfina Efecto dura similar a morfina Menor prurito, nauseas y vómitos que morfina VO: 4 a 8 mg cada 3 a 4 horas IM: 1 a 2 mg cada 3 a 4 horas EV: 1 mg cada 10 min No reacción cruzada con morfina FENTANIL • Onset ev 1 a 2 min • Menos efectos • Dura 30 a 60 min – Histamina • Vida media corta: – Excepto depresión resp en Monitorización aquellos con infusión o dosis repetidas • Metabolización hepática p450 – Tórax Rígido a metabolitos inactivos • Intranazal/NBZ: 3 mcg/K OXICODONA • Buena Biodisponibilidad oral • Onset oral 20 a 30 min • Metabolismo hepático: CYP2D6. Metabolito activo. • Asociada • 15 mg oral es similar a 10 mg morfina ev • 5 a 10 mg cada 4 horas CODEINA • Muy poco efecto analgésico • Mas efectos adversos: – Nauseas – Constipación – Prurito NO SE RECOMIENDA PROPOXIFENO • Poco efecto analgésico • Norpropoxifeno – Convulsión – Depresión respiratoria – Torsión de punta NO SE RECOMIENDA METADONA • Gran biodisponibilidad • No metabolito activo ni efecto neurotóxico • Vida media de 27 horas • Efecto analgésico 6 a 8 horas • Efecto analgésico: – Antagónico METIL D ASPARTATO – Bloqueador recaptura serotonina TRAMADOL • Oral • Poco efecto adverso • 37, 5 mg/325 PCT equivale a • Nauseas Dosis dependiente hidrocodona 5 mg/PCT 325 • Techo terapéutico • Parcialmente revertido por • Agonista mu, sobre todo su Naloxona metabolito activo ( vida media 9 hr) • Sin efecto kappa (dependencia). Elección uso crónico • Metabolismo hepático P450 NALOXONA • EV/ IM/ SC • Duración 45 min • 0,2 mg. Repetir dosis según necesidad ACETOMIFENO ACETOMIFENO • Primera línea para dolor – Analgésico y antipirético agudo y crónico, leve a – Efecto aditivo a AINES moderado • Lo malo • Oral, rectal, ev – No antiinflamatorio • Tal vez: bloqueador Pg. – Metabolito toxico: NAPQI sintetasa – 11% reacción cruzada • Máximo 4 gramos al día AAS • Beneficios – Poca interacción – Gran intervalo entre dosis toxicas y terapéuticas AINES AINES • Inhiben COX – Pg: vasodilatador, inflamación y dolor – Tromboxano : Agregación plaquetaria, vasoconstricción. • Selectivo y no Selectivo • Lo Bueno – Analgésico, antipirético, antiinflamatorio – Efecto aditivo a opioides • Lo Malo • Cox 1 – En todos los tejidos – Pg y vasodilatación renal – Cox 1 aumenta bicarbonato y producción de mucus en mucosa gástrica • Cox 2 – Mas efecto prostaciclina que tromboxano – Se activa ante injuria – Icox 2 • Menor injuria en mucosa GI • Mas riesgo cardiovascular • Mismo efecto en el riñon • Ojo celecoxib y alergia sulfa AINES • 60 mg ketorolaco ev = Ibuprofeno 800 vo • Ketorolaco y cólico renal ( adyuvante a opioide) • Ibuprofeno: buena absorción oral – 400 mg dosis analgésica – 600 a 800 mg dosis antiinflamatoria No evidencia que uno sea mejor que otro AINES • HD – 2 a 4 % sind. ulceroso al año – Aditivo a cc y • warfarina – Menor con selectivo • en aparición de • ulceras. Sin diferencias en outcomes duros • IR – Ieca – Diuréticos – 5 a 10 veces mas Dispepsia: 10 a 60% al año Anafilaxia Disfunción plaquetaria – TACO • CLASS – No diferencia significaAva en GI ni CV ni renal – 6 meses – Celecoxib v/s Diclofenaco e Ibuprofeno • VIGOR – Mas riesgos CV – 9 meses – Naproxeno v/s Robecoxib RELAJANTE MUSCULAR • Dolor osteomuscular con componente espástico • No en dolor lumbar crónico • En agudo: falta evidencia si es mejor que AINE o efecto aditivo • BDZ: hipnótico, ansiolítico, relajante muscular, antiepiléptico ANESTESICOS LOCALES • Bases debiles • Poca mielina es mejor – Explica falta de efecto motor • 2 Tipos – Amino Ester: Metabolismo por enzimas plasmáticas – Amidas: Ez hepáticas • No reacción cruzada AL TOXICO • Corazón – Arritmias Ventriculares • Cerebro – Depresión de las neuronas inhibitorias • Mas lipofilico, mas cardiotoxico • Vasoconstrictores EVALUACION DEL DOLOR • Escala Numerica • Visual analoga • Verbal – Dificultosa para aquellos con alteracion cognitiva/ Menor educacion • Escala con dibujos – Niños – Hombres poco comodos con esta escala A recordar • Aliviar el dolor es una acción en la evaluación primaria • Dolor agudo severo a moderado: Opioides • Buscar Sinergia de Medicamentos para uso ambulatorio • Explicar a los pacientes efectos adversos BibliograLa • Rosen. Pain Management. • Basic Pharmacology And Advances in Emergency Medicine. Emergency Medicine Clinics of North America • Pain Asseessment Instruments for Use in the Emergency Departament. Emergency Medicine Clinics of North America • Local AnestheAcs and Peripheral Nerve Blocks in the Emergency Departament. Emergency Medicine Clinics of North America
