2009-09-14. Solicitud Pintura - Ayuntamiento Velilla de San Antonio

INSCRIPCIÓN
ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES
INTERESADO/A
TALLER DE PINTURA
(A partir de 5 años)
INSCRIPCIÓN
Número:
Fecha:
Apellidos y Nombre:
Fecha nacimiento:
Curso:
Domicilio:
Nº:
Letra:
Municipio: Velilla de San Antonio
C.P.: 28891
Piso:
Provincia: Madrid
E-mail:
Teléfono Fijo:
Teléfono Móvil:
Socio AMPA:
SI
NO
Nombre Padre, Madre o Tutor/a:
Antiguo alumno: SI

ENVIAR
NO
Paso directamente del comedor: SI
NO
CENTRO ESCOLAR: C.E.I.P. VALDEMERA
Grupo A. Martes de 16:00 a 17:00 horas
Grupo B. Martes de 17:00 a 18:00 horas
Grupo C. Martes de 18:00 a 19:00 horas ( Avanzados)
CUENTA BANCARIA:
ALERGIAS O DATOS MÉDICOS DE INTERÉS:
Los datos cumplimentados serán incorporados a la base de datos del Ayuntamiento de Velilla de San Antonio, al objeto de hacerle llegar la información de las Actividades Culturales, Jornadas, Conferencias, Concursos, Cursos, Talleres, Bandos, Actos, Deportivas, así como, cualquier otra información de interés para los vecinos/as que realiza el Ayuntamiento. El titular podrá ejercer en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Ayuntamiento de Velilla de San Antonio. La confección de esta ficha supone la autorización del tratamiento de
los datos contenidos para el objeto anteriormente descrito. (De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre)
Fecha:







Firma:
RESGUARDO PARA LA FAMILIA
Actividad impartida por Antonio Florido
Precio 8 €/mes. PAGO TRIMESTRAL: 24 €
Comienzo de la actividad el 7 de octubre
El impago de una mensualidad supondrá la baja automática de la actividad
En el caso de causar baja, se deberá notificar por escrito antes del día 25 del mes en curso
Para abrir grupo será necesario un mínimo de 7 niños/as, máximo por grupo será de 10
El alumno/a______________________________ ha solicitado inscribirse en PINTURA en la modalidad__________________
en el centro escolar C.E.I.P. VALDEMERA con el nº_______de fecha_____________
El horario y ubicación puede sufrir cambios
LISTADO DE ADMITIDOS 25/09/2009
AMPA C.E.I.P. VALDEMERA —AMPA C.E.I.P. FCO. TOMÁS Y VALIENTE
C.E.I.P. VALDEMERA —
C.E.I.P. FCO. TOMÁS Y VALIENTE
Plaza de la Constitución nº 1—28891 Madrid—Teléfono: 91.670.53.00—Fax: 91.660.80.62—www.ayto-velilla.es—E-mail: [email protected]