DATOS GENERALES DE LA INSTALACION (ENTIDAD) PARA
Anuncio
DATOS GENERALES DE LA INSTALACION (ENTIDAD) PARA PROCEDER AL ALTA EN EL SERVICIO DE DOSIMETRIA FECHA DE ALTA EN EL SERVICIO: TIPO DE INFORME SOLICITADO ( GENERAL Y/O INDIVIDUAL): RAMA GENERICA DE LA INSTALACION (*): RAMA ESPECIFICA DE LA INSTALACION (*): NOMBRE DE LA INSTALACION (ENTIDAD): NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA INSTALACION: DIRECCION DE LA INSTALACION (ENTIDAD) ): POBLACION : CODIGO POSTAL: PROVINCIA:____________________ TELEFONO: FAX:_____________ NOMBRE DE LA EMPRESA EXPLOTADORA DE LA INSTALACION: : C.I.F. DE LA EMPRESA: DIRECCION DE LA EMPRESA: POBLACION: CODIGO POSTAL: PROVINCIA:________________ TELEFONO: FAX:________________ ¿ DOSIMETRIA DE AREA ?: (SI/NO) ¿EL USO DE LOS DOSIMETROS DE AREA ES PARA ESTIMACION DE DOSIS A TRABAJADORES DE Nº DE DOSIMETROS DE AREA: ________ CATEGORIA B?______ EN CASO AFIRMATIVO INDICAR LA DENOMINACION DE LAS AREAS DONDE SE VAN A UBICAR LOS DOSIMETROS:__________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ DATOS PARA USO INTERNO DE S.C.I.: (NO RELLENAR) Nº DE INSTALACION (ENTIDAD):________ (*) CONSULTAR FORMATO Nº 676 FORMATO Nº: 673 REV.01
