Tema 136 SARNA

Tema
136
SARNA
Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo
DEFINICIÓN
La sarna es una enfermadad infecto-contagiosa,
causada por ácaros de la familia Sarcoptidae, siendo el Sarcoptes scabiei variedad hominis el responsable de la escabiosis humana, y de su forma
sarna noruega.
ETIOLOGÍA
El sarcoptes scabiei variedad hominis, parásito
causante de esta patología, es un ácaro hemisférico
con cuatro pares de patas. Las lesiones están provocadas por las hembras, que se situan dentro de
las vesículas o surcos que ellas mismas producen
en la piel y que con un simple raspado pueden ser
vistas al microscopio. Este ácaro habita casi exclusivamente en el humano, aunque en raras ocasiones puede parasitar animales durante cortos periodos de tiempo.
CLÍNICA
Es una enfermedad de distribución mundial,
con gran capacidad de contagio, generalmente por
contacto directo íntimo. Aunque puede afectar a
cualquier edad, raza y grupo socioeconómico, su
mayor prevalencia es en niños (Fig. 1) y jóvenes
con deficiente higiene personal, malas condiciones
de vivienda, hacinamiento o promiscuidad sexual.
El marcador inicial de sospecha es el prurito intenso de predominio nocturno, que suele aparecer a
las 2-4 semanas del contagio, tanto en el paciente
como en los convivientes y contactos personales
estrechos.
En cuanto a las lesiones de la escabiosis, se
pueden distinguir dos tipos:
1. Las relacionadas directamente con la presencia
del ácaro:
a) Surcos: dato patognomónico de la escabiosis. Se presentan como lesiones irregulares,
ligeramente elevadas, tortuosas, preferente
en cara anterior de muñecas, borde cubital
de las manos, espacios interdigitales (Fig. 2),
tobillos y a veces, codos, axilas, areolas,
introito y pene.
b) Vesículas: se observan en el extremo distal
de los surcos y es en ellas donde se alberga
el ácaro.
2. Las relacionadas con la sensibilización alérgica
a los ácaros o sus productos:
a) Nódulos escabióticos: lesiones nodulares
inflamatorias muy pruriginosas que aparecen
sobre todo, en escroto, pene, pliegues inguinales, axilares y abdomen.
b) Pápulas urticarianas: son las responsables de
la mayoría de las lesiones que dominan la
clínica cutánea; se distribuyen por grandes
extensiones, sobre todo extremidades superiores, abdomen, muslos y nalgas, presentando en la superficie signos de rascado o de
sobreinfección.
c) Placas ezcematosas: sobre todo en mamas y
en los niños.
Es importante resaltar que la escabiosis en los
niños afecta frecuentemente la cara, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas, localizaciones generalmente respetadas en la escabiosis del adulto.
Una variante poco frecuente de escabiosis
humana es la sarna noruega, costrosa o queratósica, que aparece en personas con una alteración
inmunológica o nula higiene. La capacidad de
contagio es muy elevada, siendo responsable de
verdaderas epidemias de escabiosis. Desde el
punto de vista clínico, se caracteriza por la presencia de extensas placas simétricas hiperqueratósicas y costrosas, sobre una base eritrodérmica,
de predominio en manos, pies, codos, rodillas y
genitales. Puede afectar zonas no habituales de la
escabiosis humana como cara, uñas y cuero cabe567
Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 1. Sarna: Lesiones en diferentes estadios, pápulas, vesículas y costras en el
tronco de un niño.
Figura 2. Sarna: Surcos interdigitales, típicos.
lludo. Otras formas infrecuentes de escabiosis
son la escabiosis incógnita, cuya clínica está
modificada por el empleo de corticoides u otros
inmunosupresores, y la escabiosis ampollosa,
indistinguible clínicamente del penfigoide ampolloso.
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El diagnóstico de sospecha de la escabiosis se
basa en la clínica –prurito con exacerbación nocturna y erupción cutánea– mientras que el diagnóstico de certeza se basa en la observación con el
microscopio del ácaro, sus huevos o excrementos,
tras hacer un raspado de un surco o vesícula.
Sarna
Figura 3. Sarna: Surco intraepidérmico con necrosis periférica y denso infiltrado
eosinofílico. A pesar de no observarse el parásito, esta imagen es sugestiva de escabiosis.
Figura 4. Sarna: Aspecto a gran aumento de un corte del parásito.
HISTOPATOLOGÍA
Los cambios histológicos que se producen en la
sarna son suficientes, al menos para sugerir el
diagnóstico. Se observa un denso infiltrado superficial y profundo de linfocitos, histiocitos, mastocitos y eosinófilos, a veces de distribución difusa e
intersticial. La histología hasta aquí descrita podría
ser compatible con la reacción a cualquier artrópodo, pero en la sarna podemos identificar además,
vesículas espongióticas intraepidérmicas con exocitosis variable de eosinófilos y ocasionales neutrófilos. Un dato histológico muy útil para el diagnóstico es la identificación de cavidades o túneles en
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
el espesor de la epidermis o de la capa cornea
(Fig. 3). Se han descrito en algunos casos ampollas subepidermicas que recuerdan al penfigoide
ampolloso. Excepcionalmente aparece vasculitis.
En el estrato córneo de la epidermis se pueden
identificar huevos, larvas, excrementos del parásito y también al propio ácaro (Fig. 4).
Si la biopsia corresponde a una lesión “secundaria” de autosensibilización, la histología puede
ser confusa y no diagnóstica, pueden no verse los
parásitos e incluso carecer de eosinófilos. Si las
lesiones biopsiadas son antiguas, simplemente
muestran escoriaciones y cicatrices, secundarias
al rascado profuso.
Las lesiones nodulares escabióticas persistentes,
recuerdan a cualquier otro tipo de lesión crónica
por picadura de artrópodo, con un denso infiltrado
inflamatorio superficial y profundo constituido por
linfocitos, macrófagos, plasmáticas, eosinófilos,
células de Langerhans y ocasionales células mononucleares con discreta atipia. Pueden observarse
folículos linfoides y el infiltrado inflamatorio extenderse al tejido celular subcutáneo. La hiperplasia
pseudoepiteliomatosa no es una imagen frecuente
ni caracteristica, pero se puede observar en estos
casos. En los cortes de rutina no suelen aparecer
los ácaros, pero si seriamos las biopsias, hasta en
un 20% están presentes.
En la de sarna noruega se observa orto y paraqueratosis masiva con formación de túneles y surcos ocupados por abundantes parásitos en distintos estadios evolutivos (Fig. 4). La epidermis
subyacente muestra una hiperplasia psoriasiforme
con espongiosis focal y exocitosis de eosinófilos y
neutrófilos, que en ocasiones pueden llegar a producir microabscesos intraepidérmicos. En la dermis se observa un infiltrado inflamatorio crónico
superficial y profundo con ocasionales eosinófilos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La escabiosis puede confundirse clínicamente
con cualquier dermatosis pruriginosa, en especial
con la dermatitis atópica, la urticaria papulosa, el
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pioderma y la dermatitis herpetiforme. Sin embargo, desde el punto de vista histopatológico el diagnóstico diferencial se debe realizar fundamentalmente con otras picaduras de artrópodos, máxime,
porque la histopatología de las vesículas y surcos
puede ser inespecífica si no se llega a visualizar el
ácaro o sus huevos. Asimismo hay que hacer diagnóstico diferencial con otras patologías causadas
por parásitos como la tungiasis.
TRATAMIENTO
Existen varios tratamientos efectivos para la
escabiosis, por lo que la elección de uno u otro
dependerá del coste y la toxicidad. Cualquiera de
las opciones tópicas disponibles se aplicarán desde
el cuello a los pies, manteniéndola durante la
noche y retirando el producto por la mañana. La
mayoría de los autores recomiendan una nueva
aplicación, o incluso dos más, tras 1 semana de
aplicar la previa. Igualmente deben tratarse toda la
familia del paciente, tengan o no síntomas. En el
caso de los niños, el escabicida se aplicará también
en el cuero cabelludo, por ser una localización frecuente a esta edad. El tratamiento debe acompañarse de medidas generales consistentes en el
lavado de los vestidos y ropa de cama con agua
caliente.
Entre los escabicidas tópicos disponibles, la
Permetrina al 5% en crema es, por su eficacia y
buena tolerancia, el tratamiento de elección de la
escabiosis humana. La alternativa terapéutica la
constituye el Lindano, que debe evitarse en niños y
embarazadas por su posible toxicidad sobre el
SNC. Otros escabicidas tópicos menos utilizados
son el bencil benzoato, el crotamitón y el azufre
precipitado.
En cuanto a la terapéutica oral, la Ivermectina
en dosis única de 200 mg/Kg, a pesar de no estar
todavía aprobado su uso en la escabiosis humana,
presenta un futuro prometedor. De forma concomitante, en ocasiones es preciso realizar antibioterapia en caso de infección secundaria de las lesiones cutáneas.