hipertensión arterial refractaria

Publicación no oficial elaborada con resúmenes de mesas redondas
expuestas en la Reunión Anual de la Sección de Hipertensión
Arterial de la Sociedad Española de Cardiología realizados por el
doctor Juan Quiles
© De los textos: los autores, 2009
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El pasado día 20 de febrero de 2009 tuvo lugar la Reunión Anual de la
Sección de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Cardiología,
en la que se celebró la mesa redonda “Como plantear el tratamiento del
hipertenso en situaciones clínicas frecuentes” que, coordinada por el Dr. José
Antonio Casanovas Lenguas plantearon la situación actual de la hipertensión
arterial en insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial en el paciente joven
y la hipertensión arterial refractaria.
MESA REDONDA
¿CÓMO PLANTEAR EL TRATAMIENTO
DEL HIPERTENSO EN SITUACIONES
CLÍNICAS FRECUENTES?
Moderador:
Dr. José Antonio Casanovas Lenguas
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HIPERTENSIÓN
ARTERIAL EN
INSUFICIENCIA
CARDIACA
cifras de presión arterial va asociado
con una reducción de la aparición de
insuficiencia cardiaca pero, por otro
lado, las cifras bajas de presión arterial son un importante factor pronóstico negativo en pacientes que ingresan por insuficiencia cardiaca, de tal
forma que aquellos pacientes con
Dr. Alfonso Varela Román.
Servicio de Cardiología y Unidad
Coronaria. Complejo Hospitalario
Universitario de Santiago
cifras de presión sistólica inferior a
130 mmHg tienen un mayor riesgo
de mortalidad intrahospitalaria que
los pacientes con cifras superiores.
A pesar de esto, el pronóstico siempre es mejor en los pacientes trata-
La hipertensión arterial (HTA), a la
dos que en los no tratados, como
que se refirió el doctor Valera Román
demostró el estudio CHARM (figura
es un factor de riesgo frecuentemen1). Por tanto, aunque no está claro
te asociado con la insuficiencia carcuál debe ser el objetivo de presión
diaca, especialmente la insuficiencia
arterial, la HTA se debe tratar en
cardiaca con función sistólica contodos los pacientes.
servada. En estos pacientes nos
podemos plantear una serie de cuestiones respecto al tratamiento de la
HTA.
¿Cuál debe ser el
objetivo de presión?
¿Qué fármacos
debemos utilizar
para conseguir el
objetivo de presión
arterial?
Las recientes guías de hipertensión
Por regla general, en la insuficiencia
no establecen un objetivo de presión
cardiaca con función sistólica depri-
específico para este grupo de pacien-
mida deben utilizarse los diuréticos
tes. Por un lado, sabemos por
para control de los síntomas y los
metaanálisis que el control de las
IECA/ARA II y betabloqueantes porque han demostrado un beneficio en
2
Riesgo de muerte CV u hospitalización
(casos por 1.000 pacientes/año)
Figura 1. Riesgo de muerte CV u hospitalización por IC en los grupos placebo
y candesartán en el estudio CHARM
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0
Placebo
Candesartán
≤ 100 101-110 111-120121-130 131-140 ≥ 141
PAS mmHg
Meredith PA et al. JACC 2008; 52:2000-7
Figura 2.
IC sintomática con FE deprimida
Diuréticos + IECA (ARA II)
Ajustar dosis hasta alcanzar estabilidad
Betabloqueantes
Titular dosis hasta recomendada o máxima tolerada
¿Persisten los síntomas?
NO
SÍ
Espironolactona
ARA II
o valorar asociar
¿Persisten los síntomas?
SÍ
QRS > 120 ms
Valorar TRC
NO
No indicado
tratamiento
farmacológico
subsiguiente
QRS < 120 ms
Valorar: digoxina, HLZ
+ DNIS, trasplante
Guía IC aguda y crónica ESC 2008
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términos de pronóstico en estos
pacientes (figura 2). En caso de no
no está tan claro y habitualmente se
utilizan los mismos grupos terapéuti-
alcanzarse un adecuado control de la
HTA se debería asociar espironolactona o doble bloqueo con IECA y ARA II.
En la insuficiencia cardiaca con función sistólica normal el tratamiento
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cos que en la insuficiencia cardiaca
con función sistólica deprimida, aunque no existe mucha evidencia
demostrando sus beneficios.
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL EN
EL PACIENTE
JOVEN
proporción la HTA se debe a una
causa específica que en la mayoría
de los casos puede sospecharse su
presencia con la historia clínica,
exploración física y las exploraciones
complementarias habituales. En concreto, debería sospecharse una
forma secundaria de HTA ante cifras
Dr. Josep Guindo Soldevila.
Hospital Parc Taulí, Sabadell
muy elevadas de presión arterial, un
inicio inesperado o agravamiento
súbito de la HTA o una HTA refractaria al tratamiento. Como regla general la probabilidad de identificar una
El Dr. Guindo Soldevila planteó que
causa secundaria de hipertensión
la HTA en el paciente joven es un pro-
arterial es inversamente proporcio-
blema importante por su asociación
nal a la edad del paciente y directa-
en la vida adulta con un mayor riesgo
mente proporcional a la severidad de
de muerte cardiovascular. En este
las cifras de presión arterial.
grupo de pacientes, en una pequeña
Figura 1
Edad ≥ 55 años o paciente de
raza blanca de cualquier edad
Edad < 55 años
Paso 1
A
CoD
(IECA o ARA II si hay efectos
Calcioantagonista o diurético
(Tiazida)
secundarios)
Paso 2
A+CoA+D
Paso 3
A+C+D
Paso 4
Añadir
• Terapia diurética adicional o
• Alfabloqueantes o
• Betabloqueantes
Considerar consejo del especialista
5
¿Hay algún tratamiento
específico para controlar
han obser vado un mayor efecto
joven?
betabloqueantes respecto a cal-
Actualmente disponemos de escasa
guías de práctica clínica de la JNC y
evidencia acerca de tratamientos en
de la ESH-ESC el tratamiento fárma-
la HTA en el paciente
sobre la presión arterial con IECA y
cioantagonistas y diuréticos. En las
hipertensos menores de 55 años.
cológico es independiente de la edad
Por regla general la HTA en pacientes
del paciente, sin embargo en las
jóvenes frecuentemente se acompaña de un aumento de la actividad del
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guías NICE-BHS la edad < 55 años
sistema simpático y renina-angioten-
es el primer determinante a la hora
sina-aldosterona y algunos estudios
de elegir el tratamiento (figura 1).
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
REFRACTARIA
bata blanca, para lo cual muchas
veces es necesario el uso de MAPA.
La HTA de bata blanca se debe sospechar cuando la HTA no va acompañada de daño de órgano diana, especialmente en mujeres ancianas no
Dr. Jorge Polonia
fumadoras. La HTA está más elevada
Unidad de Hipertensión y Riesgo
Cardiovascular. Hospital Pedro
Hispano. Portugal
en la consulta que en el domicilio y,
si medimos en 5 ocasiones la presión arterial, comprobamos una progresiva reducción de las cifras de
El Dr. Polonia definió la HTA refracta-
presión arterial.
ria como aquella que permanece por
El siguiente paso en el diagnóstico
encima de los valores objetivo a
de la HTA refractaria es comprobar el
pesar del uso de al menos tres fár-
cumplimiento terapéutico del pacien-
macos antihipertensivos de diferen-
te tanto de la medicación como de
tes clases (incluyendo un diurético).
las medidas higiénico-dietéticas. En
El problema de la hipertensión arte-
este sentido es interesante investi-
rial refractaria muchas veces no está
gar acerca de la presencia de efec-
en el escaso efecto de los fármacos,
tos secundarios habituales de los
sino en el mal cumplimiento del tra-
fármacos
tamiento por parte del paciente o en
ausencia nos debe hacer sospechar
la mala optimización del tratamiento
antihiper tensivos.
Su
un mal cumplimiento terapéutico.
por parte del médico. Se estima una
prevalencia de HTA refractaria del 510% en la práctica general (25-30%
en unidades de HTA).
Además, debemos comprobar la existencia de cualquier otro fármaco que
pueda elevar las cifras de presión arterial como antiinflamatorios o vaso-
El primer paso a seguir en la hiperconstrictores, y retirarlos si es posible.
tensión refractaria es confirmar el
diagnóstico, para lo cuál hay que uti-
Una vez comprobados los puntos
lizar el material adecuado así como
anteriores debemos plantearnos si
la técnica apropiada. Además, ten-
se trata de una hipertensión refrac-
dremos que descartar el efecto de
taria o una hipertensión secundaria.
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Figura. Diagnóstico de hipertensión refractaria
Confirmación del diagnóstico
TA ≥ 140/90 o ≥ 130/80 en diabetes mellitus/nefropatía/alto riesgo
3 fármacos a dosis óptimas (con 1 diurético)
Excluir pseudorresistencia. ¿Está correctamente medida la PA?
¿Hay sospecha de HTA de bata blanca?
Sí
TA en domicilio, Holter TA 24 h
No
Evaluar efectos adversos, coste,
cultura, problemas educacionales
Sí
Eliminar los fármacos
u optimizar los tratamientos
Sí
Sal, alcohol, ejercicio, sedentarismo
No
¿Hay adhesión del paciente al tratamiento?
Sí
¿Toma fármacos que puedan aumentar la
TA (vasoconstrictores, esteroides)?
No
¿Obesidad, ingesta alta de sal, sedentarismo?
No
Apnea ostructiva del sueño (ronquidos, pasos de
apnea, adormecimiento diurno)
¿HTA secundaria?
Sí
Enfermedad renal parenquimatosa
(FGR < 30 ml/min)
No
Hiperaldosteronismo primario
(elevación de la tasa ALDO/RENIN)
Optimizar y reforzar el tratamiento
farmacológico
Estenosis de arteria renal
(mujer joven, aterosclerosis, disfunción renal)
Feocromocitoma (HTA episódica, palpitaciones,
diaforesis, dolor de cabeza)
S. de Cushing (cara de luna llena, estrías, obesidad
escapular, obesidad central)
Coartación aórtica (hiperparatiroidismo, tumor cerebral)
Finalmente, si se descarta una etio-
Un esquema de tratamiento adecua-
logía secundaria y nos encontramos
do estaría formado por una combi-
ante una hipertensión refractaria,
nación en primera línea de IECA o
deberemos optimizar y reforzar el tratamiento médico, principalmente con
ARAII + diuréticos + calcioantagonistas, junto con betabloqueantes si
además va asociado con enferme-
diuréticos. Los fármacos deberemos
dad coronaria o insuficiencia cardiausarlos a las máximas dosis y en
combinación, de tal forma que con
8
ca. Si persiste la HTA con estos fármacos a dosis máximas se debería
un buen tratamiento sería posible
añadir a la combinación espironolac-
controlar hasta el 60% de los pacien-
tona, fármacos de acción central o
tes con HTA refractaria.
vasodilatadores, como la hidralazina.