Esquizofrenia, autismo y simbio`sis 367

Esquizofrenia, autismo y simbio'sis
Enfoque psicoanalítico *
José Bleger
En las características fundamentales de la esquizofrenia Bleuler
incluyó lo que él mismo denominó autismo y. que se .define por:
1.
2.
3.
4.
Desapego y/o retraimiento de la realidad;
Predominio relativo· o absoluto de la vida interior;
Pérdida del sentido de realidad;
Pensamiento autista {o dereísta).
Con el curso del tiempo ocurrió un 'doble proceso: por un lado
se limitó el autismo al retraimiento y desapego con el establecimiento
de un "muro" de separación con el mundo externo; probablemente esto
ocurrió por la influencia y por la difusión alcanzada por la noción de autismo precoz infantil, planteada por Kanner. Por otra parte y paradójicamente, se limitó el concepto a la "pérdida del sentido de realidad",
de tal manera que el autlsmo resultaba -en esta última acepción- ya
no sólo un retraimiento sino también una expansión e incluso una actividad en la que la característica fundamental resultó ser el predominio de
la vida interior, pero sin retraimiento: el pensamiento dereístico. Rapaport,
comentando el artículo de Bleu/er del año 191.2,dice que para Bleuler·
el autismo no consiste sólo en pensamiento autista sino también en retraimiento, y que el solo pensamiento autista no es autismo. Rapaport sugiere que Bleuler lucha con problemas aún no resueltos.
Para Bleuler, el pensamiento realista y el autista (o dereísta) pueden coexistir, y reconoce casos en los cuales el autismo puede ser parcial. El problema reside ahora en que en el autismo parece siempre necesario el predominio de la vida interior que significa también implícitamente pérdida del sentido de realidad y pensamiento dereísta, pero no
exige la presencia del desapego o retraimiento. Hay además pensamiento
autista o dereísta en otras situaciones que no son el autismo.
Minkowski fue quien amplió el concepto deautismo haciéndolo
girar alrededor de· la interiorización pero no siempre sobre el aparta-o
miento de la realidad; en otros términos, el autista no es siempre un intro•
Basado en un trabajo
le ído en el Cuarto Congreso
Argentino
de Psiquiatría,
Rosario,
agosto de 1970.
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José Bleger
vertido, ya que también puede ser extrovertido, de tal manera, no sólo
se debe reconocer una afectividad' y un pensamiento .autlstas sino también una actividad autista. Habría así, según deduzco yo, un autismo
esquizoide y otro expansivo. Lo común a ambos no es ya el retraimiento
sino el predominio de la vida interior, pérdida del sentido de realidad y
pensamiento dereísta. Anoto que este autlsmo expansivo se describe a
veces en forma errónea como maníaco, al tomar en cuenta sus características: negación, omnipotencia e idealización. Aunque la manía (sea
como enfermedad o como mecanismo) posee ciertamente estas características, tiene también otras y, además, la negación, la idealización y la
omnipotencia se presentan en afecciones y mecanismos no maníacos.
Freud consideró la esquizofrenia como una neurosis narcisista y
con ello quiso básicamente significar que no presentaba el fenómeno
transferencial. Desde este punto de vista, la esquizofrenia era también
para él un autismo, en el sentido de "muro": retraimiento y desapego.
La investigación psicoanalítica posterior llegó sin embargo a constataciones opuestas: no sólo el paciente esquizofrénico presenta' fenómenos transferenciales sino que además estos últimos son más intensos,
tenaces, precoces y masivos, pero también lábiles. Otra paradoja reside
en el hecho de que "narcisismo" partió también de su significado de
"no transferencia" hasta llegar al presente en que hablamos de transferencia narcisista. Dejo este punto de lado, que -por otra parte- conduce a mi entender a la necesidad de suprimir el concepto de narcisismo
o que, por lo menos, invalida la metapsicología propuesta por él ("carga
libidinosa del yo").
Las innovaciones no pararon ni siquiera aquí. El carácter de esta
transferencia narcisista, junto con el examen de la contratransferencia,
me llevaron a detectar el fenómeno simbiótico en la esquizofrenia.
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La paradoja reside ahora en que la enfermedad para la cual SI::
postuló un "muro", distancia, retraimiento e incomunicación (autlsmo),
Esquizofrenia,
eutlsme y simbiosis
requiere ahora ser presentada como una enfermedad relacionada con
la simbiosis.
La experiencia psicoanalítica y aun la psiquiátrica nos muestran
que aun el esquizofrénico retraído y el delirante presentan fuertes fenómenos transferenciales: buscan el establecimiento de una relación simbiótica pero son inhábiles para retenerla, de tal manera que la afirmación
de la relación terapéutica depende mucho en ese sentido del terapeuta.
Frente a ello, puede decirse que hay tres posiciones técnicas fundamentales en la terapia psicoanalítica de esquizofrénicos: una, que no permite
la depositación ni la. simbiosis; otra, que pregona la inclusión del terapeuta en una verdadera simbiosis psicótica (Searles en lo que llama
simbiosis pre-ambivalente); y una tercera (Rosenfeld, Bion, Pichon-Riviere) que acepta y utiliza la depositación pero no entra en la relación
simbiótica (como directiva técnica). Es esta última laque acepto como
correcta.
A juzgar por la relación transferencial que se establece y por las
condiciones en que terapéuticamente el psicoanálisis resulta positivo, el
esquizofrénico puede ser considerado como alguien que ha tenido en su
desarrollo y sigue teniendo en la actualidad una relación simbiótica patológica. Lo patológico de esta simbiosis reside en que se realimenta la
sumisión' y la dependencia con el empobrecimiento de la personalidad,
al tiempo que esta dependencia no le sirve para desarrollarse ni para
evolucionar o enriquecerse. El esfuerzo' técnico tiende a elaborar una
simbiosis que sea distinta de la simbiosis patológica en la que se estructuró su personalidad; y puede ser distinta si es una simbiosis para el
paciente y no para el terapeuta; este último es quien debe "salir" contratransferencialmente de la reproducción de la simbiosis patológica en la
situación terapéutica.
Reservo el término simbiosis para aquellos casos en que entre
dos o más personas se ha establecido una estrecha interdependencia
que en el esquizofrénico es generalmente "muda": parece no existir. Lo
manifiesto y relevante resulta ser el autismo en su .acepclón de predo-
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minio de la vida interior (con pérdida del sentido de realidad y pensamiento dereísta) o en su acepción de desapego y/o retraimiento de la
realidad.
Estudiando los antecedentes o la evolución de personas en quienes se produce una 'disgregación esquizofrénica, encuentro que han sido
personas con fuerte dependencia simbiótica (a veces muy encubierta),
con gran estrechamiento del Yo, y que la disgregación psicótica se produce cuando falta o .falla el depositario simbiótico (una persona, el grupo
familiar, etcétera).
Como para el esquizofrénico o para el paciente antes de la disgregación psicótica, la simbiosis resulta peligrosa (aunque' necesaria)
por muchos motivos, .se retrae (una de las dos formas que vimos del autismo). Este retraimiento autista puede -como ya lo dije- ser también
otra de las condiciones clínicas previas a la disgregación esquizofrénica.
Pero aun los pacientes clínicamente autistas esquizoides mantienen en
forma "muda" una relación simbiótica (que muchas veces es con objetos
inanimados a los que controla en forma rigurosa). Es así que en todo
esquizofrénico encontramos la coexistencia de autismo y simbiosi,s. Estructuralmente este último es una variedad expansiva del autismo y dinámicamente el autismo esquizoide resulta como formación reactiva de la
simbiosis. Aquí cobra pleno sentido la diferencia entre autismo como
retraimiento y autismo como pérdida del sentido de realidad con pensamiento dereísta, ya que clínicamente resultan distintos (aunque coexistentes) el autismo y la simbiosis en tanto retraimiento (en el autismo) y
no retraimiento (en la simbiosis), pero no hay díferencla entre ambos en
su estructura: ambos tienen falta o pérdida del sentido de realidad con
pensamiento dereísta .. ·
Si examinamos más detalladamente la transferencia del esquizofrénico: simbiosis patológica y autismo, veremos que se halla presente
una falta de discriminación entre mundo externo e interno; entre yo y
objeto, entre objetos buenos y malos, etcétera. En rigor, no hay para él
ni interioridad .ni exterlorldad. De esta manera, debemos concluir que en
el autismo (tanto .como en la, simbiosis) no se trata de "un predominio
Esquizofrenia, autismo 'y simbiosis
de la vida interior", sino de una no discriminación entre mundo interno
y externo' y que en el 'autlsmo no se trata tampoco de una pérdida del
sentido de realidad, sino de la construcción de "su" sentido de realidad
distinto del nuestro.
Ahora podemos retornar a las afirmaciones del comienzo (de Bleuler) y ver que ya no son vigentes las características de predominio de
vida interior y pérdida del sentido de realidad, porque lo que predomina
no es la vida interior sino una organización que no es ni interna ni externa
o, mejor dicho, en que lo interno no se ha separado o discriminado de lo
externo, y que tampoco se trata de una pérdida del sentido de realidad
sino de otrp sentido de realidad.
Este fenómeno para el cual he adoptado la palabra sincretismo
puede aparecer como confusión, pero sólo para el observador y no para
el paciente: ésta es una diferencia esencial que yo planteo con las postulaciones de Rosenfeld al respecto.
Rosenfeld postula que esta indiferenciación que aquí denomino
sincretismo es confusión y que se produce por identificación proyectiva.
Con la salvedad de que este sincretismo no es confusión, admito el predominio de este mecanismo, pero postulo también la existencia en la
esquizofrenia .de un sincretismo que no se produce por identificación
proyectiva sino que es un remanente de una organización de la personalidad que no ha evolucionado (por ejemplo, en la dependencia o simbiosis previa a la disgregación psicótica y aun después).
En la restitución psicótica se produce una aglutinación que se
manifiesta por la aparición de lo que Bion designó objetos bizarros. En
las consideraciones que, aquí planteo esta aglutinación es también un
fenómeno sincrético y lo he descripto como Núcleo Aglutinado.
La perturbación del esquizofrénico reside. en que .no ha logrado
la disociación (splitting) normal correspondiente a la posición esquizoparanoide y se mantiene entonces muy dependiente, sin discriminaciones:
en el sincretismo (en lo 'que he denominado posición glischro-cárica).
Otra perturbación reside en que cuando esa dependencia fracasa (en el
mantenimiento del depositario) puede producirse un .splitting patológico
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(la disgregación esquizofrénica), que tampoco lleva a Ia discriminación,
y del cual puede resultar una restitución pslcótlca como intento de retorno
al sincretismo (pero' de otro carácter: aglutinación).
Aclaremos este panorama sobre la base de consideraciones semánticas y clínicas: "Simbiosis" debe ser reservada para la interdependencia entre dos o más personas. El esquizofrénico alcanza, en este
sentido, a lograr una simbiosis patológica (ya sea antes o después de
la disgregación) que suele ser def.icitaria; en este caso debemos hablar
de dependencia 'patológica, que tiene lugar en los casos de utilización
del otro como depositario. (~s la condición de la terapia psicoanalítica.)
Pero en la simbiosis del esquizofrénico ocurren, por lo menos, tres fenómenos diferentes: una simbiosis por identificación proyectiva,· que fue
estudiada por la escuela kleiniana; una simbiosis por organización del
Núcleo Aglutinado, que puede coexistir o formar parte de la anterior; en
tercer lugar, una simbiosis por persistencia o regresión a una fusión
primitiva en la cual no existe ni proyección ni introyección, ni mundo
externo ni interno, ni yo ni objeto, etcétera. De esta manera, podemos
ahora aclarar que si se entiende por transferencia la proyección o el
desplazamiento de un objeto interno (parcial o total) sobre un objeto
de la realidad, la transferencia psicótica no tiene realmente esas características, tal como se desprende de las modalidades de la relación
simbiótica que vemos establecerse en la relación terapéutica.
"Autismo" debe ser reservado para las situaciones Cilínic~sde retraimiento con pérdida del contacto y del sentido de realidad. 'Los pacientes autistas tienden siempre él establecer una dependencia o una
simbiosis patológica aun en forma latente o inaparente pero por sobre
todo preverbal.Por otra parte, de esta manera el autista esquizoide tiene
también "su" propio sentido de realidad.
"Sincretismo" designa una estructura en la que no existe discriminación (no se haestablecldoIa
posición esquizoparanoide). Cuando tal
indiferenciación es 'la de las primeras etapas de la vida o un remanente
de la misma, ladenornlno estructura sincicial. El sincretismo puede ser
hallado tanto en la .slrnblosls ,patológica como normal, en la restitución
Esquizofrenia, autismo y simbiosis
pslcótlca, mientras que la estructura sincicial se encuentra 'normalmente
del desarrollo de la personalidad 'yen cierto tipo de
simbiosis (o parte de una simbiosis), que' no se establece entonces por
ldehtlflcaclón proyectiva.
'
en 'Ios comienzos
Tanto el autismo como la simbiosis, de la esquizofrenia son de estructura sincrética. La diferencia entre ambos reside en la amplitud o
restricCión del sincretismo, que depende de las probabilidades de obtener
ó 'no depositarios.
En todos los casos de esquizofrenia, los depositarios no
Son considerados ni reconocidos como personas sino sólo como depositatíos' (pueden ser también cosas). La persona del otro no existe como tal:
es "cosltlcada".
"
M. Mahler ha propuesto diferenciar psicosis autistas de psicosis
slmpió:ticas. Ta,l,diferencia no rige para las disgregaciones psicóticas. En
tanto ,tales" pueden provenir de un autismo o una simbiosis (clínicas) previas, pero en las disgregaciones psicóticas el niño autista no puede ser
diferen.ci~do del simbiótico salvo por indagación de,antecedentes, tal como
lo dice claramente -por ejemplo- Geleerd. El término "psicosis autista"
debe asl ser reservado para -por ejemploel Autismo precoz, infantil
d~ Kanner, CU¿hdo' s~ habla de psicosis simbiótica se describe generalI!lente .la disgregación psicótica o sea la ruptura de una dependencia slrnbiótica previa. Según mi opinión, y dado que no hay diferencia entre
autismo y simbiosis cuando se ha producido la disgregación, la designación de psicosis simbiótica debe reservarse para las relaciones simbióticas o dependencias patológicas muy intensas con grandes limitaciones
del Yo, con predominio del sincretismo o de la estructura slnclclal, No es
en .sl misma esquizofrenia, pero puede ser su condición previa y a su vez
la, defensa frente a la disgregación esquizofrénica.
Tanto el autismo como la simbiosis (o la dependencia del esqulzofrénico) pueden darse antes o después de una disgregación esquizofrénica
o sin que ésta aparezca nunca. En este sentido, lo que llamo psicosis simbiótica y autista pueden o no derivar en esquizofrenia. De por sf no lo
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son. La esquizofrenia requiere un splitting patológico.· ~in llegar a los, extremos de la psicosis autista o simbiótica, el fenómeno 'del sincretismo y la
estructura sincicial pueden ser hallados también en otras manifestaciones
clínicas. Además debe tomarse en cuenta el hecho' de que autismo y slrnbiosis son normales en el curso del desarrollo. Pero lo que quiero subrayar
es el hecho de que con frecuencia veo como antecedente de la disgregación esquizofrénica no a un paciente autista sino a un paciente 'clínicamente simbiótico, hecho que ya había señalado Fairbairn. La esquizofrenia
resulta de una fragmentación (splitting) patológica, con déficit para estructurar la división esquizoide de la posición esquizo-paranoide. Con frecuencia veo también diagnosticados como esquizofrenias simples, cuadros
clínicamente simbióticos con fuertes restricciones del
Estos últimos pueden, a veces, mejorar pasando por una .disgregación, como si fuese ésta la condición necesaria para entraren la discriminación de la posición esquizo-paranolde. French • y Kasanin han
estudiado este fenómeno en el cual una disgregación psicótica "puede ser
un episodio transitorio entre el proceso de emancipación. de un método
antiguo de adaptación y el proceso de aprendizaje de uno nuevo".
Yo.
.
Una otra conclusión a la que arribo es la de que debe reemplazarse
el término narcisismo por los de estructura sincicial y slncretlsrno. Aunque
clínicamente se pueden superponer en muchos aspectos, las ventajas residen en que: 1) estructura sincicial y sincretismo tienen una clara definición clínica y no remiten a una metapsicología, sin la cual el mantener el
término narcisismo carece de sentido y puede conducir a confusiones; 2)
el término narcisismo ha conducido a designar hechos clínicos opuestos
(como, por ejemplo, la falta de transferencia y la existencia de una transferencia narcisista); 3) por lo anotado, los conceptos de estructura sincicial
y sincretismo nos permiten una más amplia perspectiva clínica (que aquí
he reducido a lo que concierne a la esquizofrenia).
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Esquizofrenia, autismo
y simbiosis
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José .Bleger
Resumen
.Se. discuten y, aclaran .problsmas. derivados del .concepto de autlsmo relacionados
con la esquizofrenia tanto como los aspectos simbióticos de esta última. Se incluyen las
estructuras sincrétlcas y sinciciales. para dar cuenta de estos fenómenos y se sugiere
el abandono del concepto de narcisismo.
Se define el alcance de las denominadas psicosis autistas y simbióticas, fijando
el splitting patológico como la condición imprescindible de la esquizofrenia.
La esquizofren.ia presenta simultáneamente fenómenos cllnicamente autistas y
simbióticos y puede próvenir de la disgregación de uno u otro de estos estados previos:
a la esquizofrenia le puede preceder tanto un autismo como una simbiosis clínica. Resulta
asl que a la esquizofrenia, que fue considerada como una enfermedad eminentemente
autista, se le debe agregar el carácter de una enfermedad" simbiótica.
La disgregación psicótlca de un autismo o una simbiosis previa puede operar
como una ruptura que facilita o condiciona un nuevo aprendizaje y modificación del
paciente.
Summary
This paper discusses and clarifies problems derived from the concept of autism
and related with schizophrenia, as well as the latter's symbiotic aspects. It includes the
syncretic structures in order to account tor these- phenomena and suggests the concept
of narclsslsm be giv.en uP,. '
The paper defines the scope of the so-called autistic and symbiotic psychoses
and stresses pathcloqlc splitting as the necessary prerequisite. in schizophrenia.
Schlzophrenla. presents clinically autistic and symbiotic phenomena and may come
about as a result of the desintegration 01 either 01 these previous conditions: schizophrenia
may be preceded by either autism or a clinieal syrnblosls.. Tbus schlzophrenla, tradltlonally
regarded as an sssentlally autistic con~ition, must ~e also seen as ,a symbiotie eondition.
The psyehotic disintegration of a, prevlous autlstlc or syrnblotlc, state may aet as
rupture w~i.ch,facllltles or ccndltlons the pati.ent:s new learning and .change.
I .
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