sector público en argentina mayo 2010

Sistema de Vigilancia Epidemiológica
en Salud Mental y Adicciones
Ministerio de
Salud
Presidencia de la Nación
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CAMAS DISPONIBLES DESTINADAS
A LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL Y
EGRESOS HOSPITALARIOS DEL
SECTOR PÚBLICO EN ARGENTINA
MAYO 2010
9 de Julio 1925 - Piso 10
Teléfono:4379-9162
Capital Federal - C1073ABA - República Argentina
e-mail: [email protected]
www.msal.gov.ar
AÑO 2010
Ministerio de
Salud
Presidencia de la Nación
Camas disponibles destinadas
a la Atención en Salud Mental y
Egresos Hospitalarios del
Sector público en Argentina
Mayo 2010
Autoridades Nacionales
Presidenta de la Nacìón
Dra. Cristina FERNÁNDEZ DE KIRCHNER
Ministro de Salud
Dr. Juan MANZUR
Secretario de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias
Dr. Eduardo Mario BUSTOS VILLAR
Director Nacional de Salud Mental y Adicciones
Lic. Yago DI NELLA
Sist. Vigilancia Epidemiológica en Salud Mentaly Adicciones
Coordinadora: Lic. Miriam SOLA
Equipo
Dra. Lidia CALVILLO
Lic. Lorena NEGRO
Lic. Sofía VENESIO
INDICE
INDICE
Prólogo ..............................................................................................pág 7
Introducción .....................................................................................pág 13
Fundamentación ............................................................................. pág 15
Derechos humanos y
salud mental. Antecedentes
internacionales ............................................................................... pág 19
Antecedentes normativos
en Argentina .................................................................................... pág 27
Recomendaciones ........................................................................... pág 31
Objetivos
Método
Resultados ...................................................................................... pág 32
Egresos hospitalarios
en Argentina ..................................................................................... pág36
Comentarios finales......................................................................... pág 37
Bibliografía...................................................................................... pág 39
Declaración de Caracas................................................................... pág 43
Principios de Brasilia ...................................................................... pág 49
Conferencia Regional de
Salud Mental “20 Años
después de la Declaración
de Caracas”...................................................................................... pág 55
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
PRÓLOGO
Declaración de Caracas: Dos décadas después.
El 14 de noviembre de 1990, participantes de once países de América
Latina convocados por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), con el auspicio de las mayores organizaciones profesionales del mundo y de las Américas, y con el apoyo generoso del Instituto Mario Negri (Milán, Italia) y de consultores de España, Italia
y Suecia, adoptaron por aclamación la Declaración de Caracas. Desde entonces, la Declaración ha sido suscripta por todos los países de la Región. En
efecto, los Estados-Miembros de OPS/OMS la adoptaron como política con
referencia a la reorganización de la atención psiquiátrica por medio de sus
Resoluciones de 1997 y 2001 y, recientemente, en octubre de 2009.
Transcurridas dos décadas es pertinente responder a algunas preguntas que surgen con el aniversario, recientemente observado por la Conferencia Regional “A 20 años de Caracas”, celebrada en Panamá (7-8 de octubre
de 2010):
1. ¿Cuáles fueron los antecedentes y las razones de la convocatoria
de la Conferencia para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica donde
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
se adoptara la Declaración?; 2. ¿Qué contiene la Declaración?; 3. ¿Cuál ha
sido su impacto?; y 4. ¿Es aún vigente?
1. ANTECEDENTES
OPS-OMS para entonces había examinado los resultados de los
estudios epidemiológicos que mostraban necesidades de atención de tal
magnitud que mal podian ser satisfechas con con una organización de los
servicios de salud mental centrados en el hospital psiquiátrico. La enorme
brecha de la atención era – y aún es hoy - el ejemplo más persuasivo que
ese tipo de organización deja por fuera a más poblaciones que las que
incluye.
Por otra parte, una nueva conciencia y un nuevo idioma, el de
respeto por los derechos humanos, comenzaba a impregnar la sociedad
latinoamericana que se había liberado de las dictaduras. Ambos, la conciencia y el idioma, se extendieron e incluyeron también la repugnancia por las
violaciones (por comisión) de los derechos humanos en no pocos de los
hospitales mentales de la región. A partir de la Declaración de Caracas,
esas violaciones ya no podían refugiarse más en la sombra.
Por otro lado, la OPS reconoció que habían antecedentes valiosos
en América Latina, entre ellos, en Lanús, Argentina, que habían abierto el
camino a un modelo de la atención psiquiátrica basada en la comunidad, el
cual, cabía admitirlo, debía ser perfeccionado en su organización, como se
estaba logrando en la provincia de Río Negro, y multiplicado en su adopción
por parte de más servicios.
La complejidad de la reestructuración y el surgimiento de nuevos
actores en la atención psiquiátrica llevó a OPS a invitar a un colectivo que nunca había sido convocado conjuntamente (profesionales de la salud mental
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Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
de América Latina y Europa, legisladores, juristas, políticos, periodistas, y
usuarios – estos últimos aún en número muy reducido) y a buscar el apoyo de
organizaciones varias como la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) de la Organización de Estados Americanos (OEA), la Asociación
Psiquiátrica Mundial , la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL), la
Federación Mundial de Salud Mental y la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial.
2. CONTENIDOS
Consonante con las razones de la convocatoria, la Declaración de
Caracas se apoyó en dos ejes para proponer la reestructuración. Uno de
ellos, el técnico: por medio de éste, se convirtió la atención en la comunidad en la estrategia más apropiada para superar las deficiencias de la que
estuviera centrada en el hospital psiquiátrico. El segundo eje, es el basado
en el respeto por los derechos humanos. Uno y otro eje son desde entonces indivisibles, y así lo ha venido interpretando y promoviendo la OPS/OMS
en el nivel regional y la Organización Mundial de la Salud al nivel global.
3. IMPACTO
La Declaración ha cobrado vitalidad a lo largo del tiempo tanto en la
región, incluyendo el Caribe inglés, como incluso, en el mundo, tanto en la
esfera técnica como en la jurídica (por ejemplo, la CIDH la cita).
Argentina es un ejemplo ilustrativo: no obstante la resistencia inicial
por parte de las autoridades de salud a la iniciativa (la convocatoria a la Conferencia fue respondida solo por la provincia de Mendoza que envió a su presidente provisional del Senado) hoy la Declaración de Caracas es reconocida
como guía, por ejemplo, por el proyecto de ley que recibió media sanción por
parte de la Honorable Cámara de Diputados y que ha pasado a la Honorable
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Cámara de Senadores para su aprobación. Es importante notar que este proyecto de ley cuenta con el apoyo de los nuevos directivos de Salud Mental del
Ministerio de Salud de la Nación.
Es con la Declaración de Caracas que Argentina puede proclamar
que las transgresiones de los derechos humanos cesaron de refugiarse en el
anonimato, tal cual lo evidencian tres fallos recientes de la Corte Suprema de
Justicia. Por último, y el listado no es exhaustivo, Argentina cuenta con asociaciones de usuarios y familiares que se incorporan de manera vibrante a la
sociedad civil en sus esfuerzos de cambio.
4. VIGENCIA
A dos décadas de haberse adoptado la Declaración de Caracas la
pregunta sobre la vigencia de ésta es legítima. La respuesta es, simplemente,
las razones de su adopción aún no han sido superadas en todos los países y,
ciertamente tampoco en Argentina. Aún hoy, no obstante los progresos notables que tuvieran lugar en muchos países, particularmente en los vecinos
-Brasil y Chile-, aún la asignación presupuestaria en salud mental es totalmente asimétrica, más recibe la atención manicomial que la comunitaria;
y aún hoy la capacitación de los recursos humanos especializados raramente
se hace en la comunidad mientras que la investigación centrada en la atención
comunitaria es limitada o ausente. Por otra parte, aun la oposición a los principios de la Declaración es activa, aunque esa es solo apoyada por ideología y
raramente por la evidencia científica.
Es de esperar que merced al esfuerzo conjunto de todas las partes involucradas en Argentina los principios de la Declaración sean letra viva, plasmados
en la acción creativa, socialmente comprometida y basada en la evidencia, con
el solo propósito de servir equitativamente las necesidades de salud mental
de la población del país.
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Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
REFERENCIAS:
1) González Uzcátegui R, Levav I (eds): Reestructuración de la
atención psiquiátrica: bases conceptuales y guías para su implementación
Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, 2001.
2) Levav I, Restrepo H, Guerra de Macedo C: The restructuring of
psychiatric care in Latin America. A new policy for mental health services.
Journal of Public Health Policy 15:71-85, 1994.
3) Levav I, Lima B, Somoza-Lennon M, Kramer M, González R: Salud
mental en América Latina y el Caribe. Las bases epidemiológicas para la
acción. Boletín de la Organización Panamericana de la Salud 107: 196-219,
1989.
4) Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Miranda CT, Vicente B,
Andrade LHG, Caraveo Anduaga J, Saxena S, Saraceno B: Mental disorders in
Latin America and the Caribbean: a public health priority. Pan American Journal of Public Health 18; 4/5 229-240, 2005.
5) new.paho.org/hq/index
6) Vásquez J: La Declaración de Caracas: Un instrumento esencial
para la promoción y protección de los derechos humanos de las personas con
discapacidades mentales. Conferencia Regional de Salud Mental “20 años
después de la Declaración de Caracas”, Panamá, Octubre 7-8, 2010.
7) Cohen H (Ed.) Salud mental, justicia y derechos humanos, Publicación Nº 65, OPS/OMS, Buenos Aires, 2009.
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Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
INTRODUCCIÓN
Es un gusto presentar este segundo boletín. Muestra un relevamiento de las camas destinadas a la atención en salud mental en el sector
público a mayo de 2010, según lo informado por cada jurisdicción nacional a
nuestro sistema de vigilancia epidemiológica en salud mental y adicciones.
Este primer estudio nacional resulta de interés dado que el último informe
obtenido al respecto se realizó en el año 2001, en el marco del PROGRAMA
NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA EN SALUD MENTAL (PRONESAM, EXPEDIENTE N° 2002-7757-02-8). Estos datos permiten establecer una línea de
base para una posterior evaluación del alcance y los logros de las acciones
y políticas públicas implementadas desde la creación de la Dirección
Nacional de Salud Mental y Adicciones por el decreto presidencial 457/10.
Surge del estudio que si bien desde el año 2001 a esta parte las camas monovalentes en hospitales psiquiátricos han disminuido en un 50%, aún
no se ha logrado revertir esta proporción para alcanzar la meta propuesta por
la Declaración de Caracas del año 1990, la cual propone la reestructuración
de la atención psiquiátrica ligada a la atención primaria de salud, promoviendo modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de las redes
sociales de las personas bajo atención por el sistema de salud pública.
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
Surge del relevamiento una situación muy dispar entre distritos e
incluso al interior de cada provincia. De todos modos, puede observarse la
escasez de camas en los servicios hospitalarios del segundo nivel y en la
comunidad, que permitan sustraerse al internamiento como único recurso
disponible, tal como ocurre en algunas jurisdicciones.
El estudio también refleja el esfuerzo que vienen haciendo algunas provincias para revertir esta situación de iatrogenia de algunos sistemas de salud mental. Para alcanzar esta meta la Dirección Nacional de
Salud Mental y Adicciones esta realizando inversiones en los 3 niveles de
atención con el objetivo de promover la inclusión social de personas con
padecimiento mental en todo el país.
Lic. Yago Di Nella
Director Nacional de Salud Mental y Adicciones
Secretaria de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias
Ministerio de Salud de la Nación
FUNDAMENTACIÓN
En el marco general de los procesos de desmanicomialización que
se han llevado a cabo en todo el mundo y al cual insta la Oficina Panamericana de la Salud a través de la Declaración de Caracas, los Principios de
Brasilia y el Consenso de Panamá se propone desplazar el eje de la atención brindada en el Hospital psiquiátrica hacia estrategias de atención primaria de la salud con base en la comunidad y promover la atención de pacientes con trastornos mentales en servicios de hospitales generales.
Estas propuestas suponen cuestionar las formas tradicionales de
atención en salud mental, desplazando la visión psiquiátrica hospitalocéntrica hacia una atención de tipo comunitaria que incluya “lo mental” en el
sistema sanitario, partiendo de los derechos humanos de los pacientes,
los usuarios y familiares. Esto implica, por ejemplo, seguir insistiendo en
el derecho a vivir en comunidad y en el principio de intervención mínima de
las Naciones Unidas (Art. 29 Declaración Universal de los Derechos Humanos).
En nuestro país todavía subsiste un modelo de servicios centrado
en el hospital psiquiátrico. Para el año 2010, de la población total de adul-
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
tos de 15 años y más en Argentina, se estima que probablemente el 21 %
(6.285.066) padece algún trastorno mental en el último año.
Los recursos para afrontar esta enorme carga son insuficientes, y
no están distribuidos apropiadamente. Algunas de las estrategias formuladas para hacer frente a los desafíos revelados por el estudio IESM en10
provincias en relación a la reducción de la brecha de tratamiento, consisten
en la mejora del uso de los recursos disponibles, la reestructuración de los
servicios de salud mental basados en un modelo de tipo comunitario y la protección de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales y sus familias.
Es de común conocimiento que los resultados de las acciones de
prevención secundaria y terciaria en el marco de las políticas, planes y programas, tienden a mejorar la calidad de vida de las personas con trastornos mentales y sus familiares; a facilitar a los usuarios su inclusión en la
comunidad; a mejorar su capacidad laboral; a lograr la disminución de los
síntomas de su trastorno; a prevenir la comorbilidad física y de las sustancias y a disminuir la mortalidad prematura.
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
La salud mental es definida en dicho proyecto de ley como un
proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implican
una dinámica de construcción social vinculada con la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.
Tomando como base dichos antecedentes, surge con evidencia la
necesidad de contar con un diagnóstico epidemiológico y sanitario de salud
mental a nivel nacional que permita asignar prioridades y evaluar el impacto
de aquellas las intervenciones adoptadas para lograr un cuestionamiento
del paradigma tradicional.
En este marco se ha efectuado el presente relevamiento de camas
y egresos hospitalarios con la expectativa de que aporte información necesaria para la elaboración de una línea de base a partir del cual se pueda
monitorear cómo evoluciona el proceso de disminución de camas monovalentes y su reemplazo por camas en hospitales polivalentes, así como observar el incremento de las camas en dispositivos alternativos con base en la
comunidad (ej.: casas de convivencia o medio camino).
Actualmente se está debatiendo en el Senado un proyecto de ley de
salud mental, que ya tiene media sanción por unanimidad en Cámara de
Diputados, que de aprobarse, limita y suplanta viejas prácticas propias del
siglo XIX y XX. Entre otras, la de internar indiscriminadamente a los pacientes
psiquiátricos. Más aún, prohibiría la creación de nuevos manicomios. El objetivo es asegurar el pleno goce de los derechos humanos y dar la oportunidad a la persona con padecimiento mental de rechazar la asistencia si así lo
desea. Incorpora a la legislación argentina los Principios de Naciones Unidas
para la Protección de los Enfermos Mentales y la Declaración de Caracas
de la OPS, entre otros instrumentos internacionales.
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Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
DERECHOS HUMANOS Y SALUD MENTAL.
ANTECEDENTES INTERNACIONALES
En 1946, los Estados Miembros de la Organización Mundial de la
Salud acordaron un principio internacional fundamental en virtud del cual “El
goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política, o condición económica o social…”. En 2007, los ministros y secretarios de salud, en la Agenda de Salud para las Américas (2008-2017), renovaron su compromiso con el principio internacional arriba citado.
Las personas con discapacidad mental se encuentran protegidas por
instrumentos tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos;
el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; la Convención Americana sobre
Derechos Humanos y su Protocolo adicional en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
La Convención Internacional contra la Tortura y Otros Tratos o Penas
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Crueles, Inhumanos o Degradantes (1984) también es relevante para las
personas con discapacidad mental. La Convención Internacional sobre los
Derechos del Niño, aplicable a personas hasta los 18 años, reconoce en el
artículo 25 que quien ha sido internado en un establecimiento para la atención, protección o tratamiento de su salud física o mental, tiene derecho a
un examen periódico del tratamiento a que esté sometido y de todas las
demás circunstancias propias de su internación.
Por último, recientemente ha entrado en vigencia la Convención
de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, siendo su objeto promover, proteger y asegurar el goce pleno, y en condiciones de igualdad, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, y promover el inherente respeto a su dignidad.
En estos instrumentos vinculantes para los Estados-Parte se
exige protección para evitar las frecuentes violaciones a los derechos humanos y libertades fundamentales que se cometen en el contexto de la atención de salud mental y que más comúnmente afectan a las personas con
discapacidades mentales. Los derechos incluyen: el derecho a ser tratado
con humanidad y respeto; el derecho a la admisión voluntaria en instituciones psiquiátricas; el derecho a la privacidad; el derecho a la libertad de
comunicación; el derecho a votar; el derecho a recibir tratamiento en la
comunidad; el derecho a dar el consentimiento informado antes de recibir
cualquier tratamiento; el derecho a apelar ante un tribunal independiente
e imparcial que determine la legalidad de la detención en una institución
psiquiátrica; el derecho a las garantías judiciales; el derecho al trabajo; el
derecho a la seguridad social; el derecho al disfrute de salud física y
mental; y el derecho a la educación, entre otros.
Existen otros instrumentos que, si bien no son vinculantes, propor20
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
cionan marcos de referencia que aseguran mejores prácticas. Ellos se denominan “estándares internacionales de derechos humanos”, los que son
considerados principios o directrices, y están consagrados en declaraciones, resoluciones o recomendaciones emanadas de órganos internacionales.
La Declaración de los Derechos del Retrasado Mental (denominación superada y hoy reemplazada por “discapacidad intelectual”), constituyó la primera invocación de las Naciones Unidas para que se adoptaran
medidas para la protección de las personas con discapacidad mental. En
1975, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Declaración
de los Derechos de los Impedidos, la cual establece que las personas con
discapacidades tienen los mismos derechos civiles y políticos que las demás
personas.
Posteriormente, los Principios para la Protección de los Enfermos
Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (1991), establecieron estándares mínimos de derechos humanos en la práctica de salud
mental, representando el consenso de la opinión internacional sobre la
materia. Este importantísimo instrumento ha sido tomado y aplicado por la
Corte Suprema de Justicia de la Nación en los casos: Tufano, Ricardo Alberto; Hermosa, Luis Alberto y R, M, J. Debiera por tanto ser conocido por todos
los profesionales y técnicos de la salud mental del país.
La Conferencia Mundial sobre Derechos Humanos, Viena / 1993,
reiteró que el derecho internacional sobre derechos humanos protege a las
personas con discapacidades mentales y físicas, y que los gobiernos deben
adoptar legislación doméstica para que se cumplan esos derechos. De conformidad con las recomendaciones de la Conferencia Mundial de Derechos
Humanos, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó las Normas
Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para las Personas con Disca21
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
pacidad, como instrumento guía en la formulación de políticas públicas.
Las Normas Uniformes reiteran los objetivos de prevención, rehabilitación
y equiparación de oportunidades establecidos por el Programa de Acción
Mundial para las Personas con Discapacidad de 1982.
Existen también guías y documentos de carácter técnico y principios de políticas públicas que son una valiosa fuente de interpretación de
las convenciones de derechos humanos y sirven para establecer políticas,
planes y programas. Entre ellas se destaca la Conferencia Regional para la
Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina, convocada por la OPS/OMS, donde se adoptó la Declaración de Caracas en 1990.
En ella se señala que la internación en hospitales psiquiátricos, como
forma única o principal de tratamiento, aísla a los pacientes de su ambiente natural y genera mayor discapacidad. La Declaración establece un claro
nexo entre los servicios de salud mental y los derechos humanos, al
concluir que los servicios de salud mental anticuados ponen en peligro los
derechos humanos de los pacientes. Señala además que los recursos y la
atención de las personas con enfermedades mentales deben garantizar su
dignidad y respetar sus derechos humanos, así como que se debe proporcionar un tratamiento adecuado y racional procurando mantener a las
personas con trastornos mentales en sus comunidades.
En 1996, la OMS elaboró las “Guías para la Promoción de los Derechos Humanos de las Personas que padecen de Desórdenes Mentales”.
En septiembre de 2006, el 47º Consejo Directivo de la OPS/OMS, aprobó
una Resolución sobre “La discapacidad: su prevención y rehabilitación en
el contexto del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física
y mental y otros derechos relacionados”. Esta Resolución constituye un
precedente con relación al reconocimiento de la salud como un derecho
humano por parte de los Ministros de Salud; a la utilización de convenciones y estándares internacionales de derechos humanos como una herra22
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
mienta importante en el contexto de la salud; y con relación al rol de la
OPS/OMS en su trabajo con organismos regionales e internacionales de derechos humanos.
En 1997 y 2001, el Consejo Directivo de la OPS adoptó sendas resoluciones sobre salud mental, donde se instó a los Estados Miembros a
priorizar la salud mental dentro de las agendas gubernamentales y se emitieron otras recomendaciones especificas. Ambos documentos apoyaron y
ratificaron la validez de los principios enumerados en la Declaración de
Caracas.
La OPS/OMS, por medio de la Resolución CD49.17 del 2 de octubre
de 2009, aprobada por los Estados-Miembros, propone establecer una atención de salud mental comunitaria de calidad. El documento agrega que es
necesario “continuar con las actividades tendientes a eliminar el modelo
antiguo centrado en los hospitales psiquiátricos”.
Sin embargo, la implementación del modelo de base comunitaria en
la Región es aún insuficiente, a pesar de que este modelo es el producto de
consensos alcanzados a lo largo de más de dos décadas por parte de los Estados Miembros de la OPS/OMS y que está basado en la evidencia científica.
La estrategia de atención primaria de la salud promovida a través de la
Declaración de Alma-Ata en 1978 y renovada 19 años después por la OPS,
es un punto de referencia clave para el desarrollo de la atención de salud
mental en la Región. Un sistema de salud basado en la atención primaria
permite acercar los recursos a la población, es una estrategia que ofrece
asistencia de calidad y capacidad resolutiva para los problemas de salud
mental. En efecto, se estima que aproximadamente el 90% de los usuarios
afectados por trastornos mentales pueden ser atendidos de manera apropiada en el nivel primario.
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
La Estrategia y plan de acción sobre salud mental de la OPS ofrece
el marco apropiado para el desarrollo de un modelo de servicios de base
comunitaria y en estrecha relación con la atención primaria de la salud.
El Pograma de acción global de la OMS (mhGAP) es una buena
herramienta para mejorar los servicios de APS y reducir las brechas de
tratamiento.
La organización de los servicios de salud mental desde una perspectiva comunitaria debe plantearse ciertas condiciones:
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
sólido de transformación y favorecer la inclusión comunitaria de las personas con padecimientos mentales graves.
Para dar sostenibilidad a estos procesos son necesarias algunas
condiciones, entre ellas, contar con la disponibilidad y accesibilidad a los
psicotrópicos esenciales en los servicios ambulatorios y comunitarios, así
como con sistemas de información sanitaria que incorporen los datos más
sensibles contemple tanto el trabajo, la recreación, el deporte, como la
vivienda, los beneficios sociales que correspondan, la abogacía por los
derechos vulnerados, etc.
a) que los equipos tengan responsabilidad sobre una determinada
área geográfica y grupo poblacional;
b) que se integren en el sistema sanitario general;
c) que el equipo de salud mental comunitario debe ser interdisciplinario y con sentido y funcionalidad democrática;
d) que deben emplazarse lo más próximo posible a la población a
su cargo. Asimismo,
e) al personal de atención primaria de la salud brindar apoyo y
supervisión para que estos puedan asegurar una adecuada identificación y
abordaje de los problemas de salud mental. A fin de reducir el estigma y
otras consecuencias desfavorables es esencial que la hospitalización de
los casos agudos se realice, principalmente, en los hospitales generales.
Asimismo, el desarrollo de dispositivos y servicios de atención
comunitarios para la reintegración vincular puede permitir un proceso
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Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
ANTECEDENTES NORMATIVOS EN
ARGENTINA
Uno de los principales antecedentes legislativos en el país, la Ley
de Salud Mental de la Provincia de Río Negro , sancionada en el año 1991, y
cuyos principios establecen:
Aplicar criterios restrictivos con las personas portadoras de trastornos mentales, sólo para situaciones de excepción bien especificadas;
Que la enfermedad mental no implica automáticamente discapacidad;
Que el ejercicio de los derechos de ciudadanía sea condición para
la recuperación;
Cambiar las prácticas y la infraestructura, para evitar así la transinstitucionalización y manicomialización de los nuevos servicios;
La coordinación de la reintegración en la comunidad de la persona
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
con trastorno mental recae en los miembros idóneos del equipo, independientemente del título académico;
Internar en el hospital general, como último recurso, luego de agotarse otras instancias terapéuticas;
Disponer de dispositivos y recursos terapéuticos tan diversos como
son las necesidades de cada persona, en su lugar de residencia o en un sitio
cercano;
Implementar estrategias de coordinación intersectorial.
También se puede mencionar el proyecto de Ley Nacional de Salud
Mental , que cuenta con sanción unánime en la Cámara de Diputados, considera la internación como un recurso terapéutico de carácter “restrictivo”
y que precisa de un diagnóstico interdisciplinario con la firma de al menos
dos profesionales, de los cuales uno deberá ser psicólogo o psiquiatra. Siempre deberá contar con el “consentimiento informado” del paciente y para
aplicarse tiene que aportar “mayores beneficios terapéuticos que el resto
de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social”.
En el proyecto se indica que la internación debe ser “lo más breve
posible” y en ningún caso puede ser indicada o prolongada, como suele
suceder, en pos de resolver “problemáticas sociales o de vivienda, a fin de
lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados”. La persona podrá
en cualquier momento decidir “por sí misma” el abandono de la internación.
Si dura más de 60 días corridos, “el equipo de salud debe comunicarlo al
órgano de revisión (creado por ley) y al juez”. Este último “debe evaluar, en
un plazo de cinco días, si la internación sigue siendo voluntaria o debe
pasar a considerarse involuntaria”.
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Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
Los casos de internación involuntaria tendrán que ser notificados
obligatoriamente en un plazo de diez horas al juez competente, quien a su
vez dispondría de un plazo máximo de tres días corridos para autorizarla o
requerir informes ampliatorios sobre la situación. El equipo de salud está
obligado a externar al paciente o transformar la internación en voluntaria,
no bien termina la situación de riesgo cierto e inminente. La propuesta terapéutica es la de promover el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con
el entorno laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones
terapéuticas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente. En ningún caso podrá emitirse un diagnóstico sobre la base exclusiva de un status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso. Tampoco por demandas familiares, elección o identidad sexual o la mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización. El proyecto prohíbe la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o “instituciones de internación monovalentes, públicos o privados” y, en el caso de los ya existentes, se deberán adaptar a los objetivos y
principios de la nueva ley hasta su sustitución definitiva por los dispositivos
alternativos.
Entre el catálogo de derechos se incluye “el derecho a no ser identificado por un padecimiento mental actual o pasado”, el de “no ser objeto
de investigaciones clínicas sin consentimiento” y el derecho “a ser informado de todo lo inherente a su tratamiento”.
Partiendo de los antecedentes anteriormente expuestos resulta relevante
en este proceso de cambio de paradigma relevar los recursos existentes
en nuestro país para establecer una línea de base y los elementos para una
posterior evaluación de acciones.
Cabe destacar también, una iniciativa intersectorial como es la
Mesa Federal de Justicia-Derechos Humanos (DDHH) y Salud Mental, cuya
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
convocatoria se inicia a principios de 2006. La misma está integrada por
miembros de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, la Secretaría de DDHH del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación
y cuenta con el apoyo técnico de la OPS . En ella se han convocado los actores involucrados impulsando una estrategia múltiple: actuar de puente
entre los sectores de salud y del campo de la administración de justicia; capacitar al personal de ambas instancias en los estándares internacionales y
en las recomendaciones de la OPS/OMS para el desarrollo de servicios basados en la comunidad; e impulsar acciones concretas en salvaguarda de los
derechos de personas internadas en hospitales psiquiátricos. En la actualidad
la Mesa Federal impulsa la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental.
En el último quinquenio se han implementado en Argentina diversas
iniciativas, tales como coloquios regionales de capacitación y un taller con
expertos nacionales e internacionales convocado por la Corte Suprema de
Justicia, el Colegio de Magistrados y la Asociación de Abogados de la Argentina. Se realizan actividades de formación con el Instituto de Estudios Judiciales
de la Corte Suprema de la Provincia de Buenos Aires y con juzgados de la
provincia, así como una serie de posgrados en diversas Universidades del
país. La principal lección aprendida es que si las partes se encuentran, se
actualizan los conocimientos y se comparten los temas comunes, surgen
respuestas a problemas aparentemente irresolubles.
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
RECOMENDACIONES
Las fuentes existentes de información sobre morbilidad por
trastornos mentales son los registros existentes de egresos hospitalarios
del Programa Nacional de Estadísticas e Información de Salud, tales como,
las Planillas de Consultorio Externo y el Informe Estadístico de Hospitalización. Según el flujo de información actual los Servicios de Estadísticas de
los hospitales confeccionan, con los datos registrados en las Planillas por los
Servicios de Salud Mental, bases que envían al Nivel Central de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud para su consolidación provincial.
Este tipo de registros hospitalarios presenta ciertas limitaciones
para la vigilancia epidemiológica en salud mental y adicciones, ya que los
diagnósticos de egresos no proveen información sobre casos de trastornos
mentales con patologías moderadas o leves y aún respecto de los graves,
cada vez más son tratados ambulatoriamente, sin producirse la internación y el posterior egreso del paciente.
Si bien existen experiencias locales de recolección de motivos de
consulta, los mismos carecen de estandarización que permita comparar resultados.
30
31
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
En la actualidad, la Vigilancia Epidemiológica se realiza a través
del software del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud- SNVS-. A partir
de su implementación se están creando nodos en todas las jurisdicciones,
incrementando la conectividad de las redes intraprovinciales existentes.
Actualmente se busca desarrollar la vigilancia de enfermedades no transmisibles, área en la que se inscribe la Salud Mental.
OBJETIVOS
Relevar el número de camas públicas disponibles destinadas a salud
mental en la Argentina
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
54 instituciones con internamiento crónico
1 colonia
nacional
11 colonias
provinciales
Cantidad total de
personas internadas
en instituciones
42 hospitales
monovalentes
provinciales.
21.000
- 14.000 en colonias
Analizar los egresos hospitalarios del sector público relacionados
con los trastornos mentales y del comportamiento en la Argentina
- 7.000 en hospitales
monovalentes
MÉTODO
Los datos acerca de la cantidad de camas públicas destinadas a
salud mental en todo el país se construyó mediante un relevamiento realizado por la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones del Ministerio
de Salud de la Nación, en base a los datos aportados por cada jurisdicción.
RESULTADOS
En los mapas 1 ,2 y 3 se presenta la distribución de las camas por jurisdicción, según el relevamiento realizado por la Dirección Nacional de Salud
Mental y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nación (mayo 2010).
En el Gráfico se observan los porcentajes de las camas monovalentes (89.0%),
polivalentes (7.1%) y comunitarias (3.9%) del sector público, destinadas a
la atención de los trastornos de salud mental en Argentina a mayo de 2010.
Según datos preliminares del Programa Nacional de Epidemiología en Salud Mental (PRONESAM) perteneciente al Ministerio de Salud de la
Nación para el año 2001 existían en la Argentina 54 instituciones con internamiento crónico: 1 Colonia Nacional, 11 Colonias Provinciales y 42 Hospitales monovalentes provinciales. Para el mismo año 21.000 personas se encontraban internadas en instituciones públicas: 14.000 en colonias y 7.000 en
hospitales monovalentes.
32
33
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
MAPA 1. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS
A SALUD MENTAL EN HOSPITALES MONOVALENTES POR PROVINCIA. MAYO 2010
MAPA 2. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS
A SALUD MENTAL EN HOSPITALES
POLIVALENTES POR PROVINCIA. MAYO 2010
37
14
230
POLIVALENTES
7,1%
0
0
60
COMUNITARIAS
3,9%
54
0
0
20
227
28
0
460
75
11
32
460
1370
PORCENTAJE DE CAMAS PÚBLICAS
DESTINADAS A SALUD MENTAL EN
ARGENTINA - MAYO 2010.
0
120
42
71
MAPA 3. CANTIDAD DE CAMAS DESTINADAS
A SALUD MENTAL EN DISPOSITIVOS
COMUNITARIOS. MAYO 2010
6
200
37
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
63
MONOVALENTES
89,0%
11
242
55
4000
219
48
C.A.B.A: 2144
C.N.M.O: 700
HTAL SOMMER: 48
10
106
TOTAL DE CAMAS: 11.532
C.A.B.A: 40
HTAL POSADAS: 0
Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción
50
16
13
TOTAL CAMAS: 10.691
TOTAL DE PROVINCIAS QUE NO
TIENEN MONOVALENTES: 8
Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción
34
TOTAL CAMAS: 847
TOTAL DE PROVINCIAS QUE
DISPONEN DE CAMAS EN S.M: 18
Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción
TOTAL CAMAS: 456
TOTAL DE PROVINCIAS QUE
DISPONEN DE CAMAS EN S.M: 9
Fuente: Relevamiento realizado por Msal por jurisdicción
35
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
COMENTARIOS FINALES
EGRESOS HOSPITALARIOS EN ARGENTINA
Para el año 2005, la tasa de egresos hospitalarios de instituciones
públicas monovalentes y polivalentes de personas de 15 años y más con trastornos mentales y del comportamiento es de 168,7 calculada por 100.000
habitantes.En la tabla se presenta la estimación de la cantidad de personas afectadas por trastornos mentales y del comportamiento calculado para
el año 2010 con base en las medias de los estudios de América Latina y el
Caribe comparada con la cantidad de egresos hospitalarios por trastornos
mentales y del comportamiento en Argentina para el año 2005.
La mayor cantidad de egresos hospitalarios se debe a la problemática de
alcohol. Existe correspondencia con la estimación de la cantidad de personas afectadas por esta patología. La segunda patología con mayor cantidad
de personas afectadas corresponde a la depresión mayor, sin embargo los
egresos hospitalarios son significativamente menores que otras patologías.
CANTIDAD DE EGRESOS HOSPITALARIOS DE PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS POR TRASTORNOS
MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO AÑO 2005 COMPARADO CON ESTIMACIÓN DE CANTIDAD DE
PERSONAS AFECTADAS POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO EN ARGENTINA
PARA EL AÑO 2010 CON BASE EN LAS TASAS MEDIANAS PARA AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE.ÑÓ
Trastorno
Estimación de la cantidad de personas afectadas por trastornos mentales
y del comportamiento para el año 2010
Psicosis no afectiva
Depresión Mayor
Distimia
Total egresos hospitalarios de
personas de 15 años y más en
argentina año 2005
212.538
5.573
1.639.583
638
364.352
128
Trastorno bipolar
212.538
1.154
Ansiedad generalizada
394.714
201
Trastorno de pánico
303.626
217
Agorafobia
364.352
6
Trastorno de estrés postraumático
455.440
40
Trastorno obsesivo compulsivo
364.352
66
Abuso o dependencia de alcohol
1.700.308
11.368
Abuso o dependencia de drogas
182.176
1.933
6.193.979
21.324
TOTAL
36
Según el relevamiento realizado por la Dirección Nacional de
Salud Mental y Adicciones del Ministerio de Salud de la Nación (mayo
2010), en cuanto al porcentaje de las camas del sector público destinadas
a la atención de los trastornos de salud mental en Argentina: el 92.6%
corresponde a monovalentes y el 7.4% a polivalentes. Teniendo en cuenta los
datos del año 2001 se puede afirmar que hubo una reducción de camas
monovalentes del 50%. De todos modos, según la Declaración de Caracas,
la relación óptima debería ser un 95 % de camas polivalentes contra un 5%
de camas monovalentes, horizonte al cual deberíamos llegar.
Para el año 2010 del total de provincias argentinas, sólo 9 no disponen de instituciones monovalentes de filosofía manicomial representando
el 37.5% del total del país. En Argentina, para el año 2005, la tasa de egresos hospitalarios de instituciones públicas monovalentes y polivalentes de
personas de 15 años y más con trastornos mentales y del comportamiento
es de 168,7 calculada por 100.000 habitantes. La tasa por abuso o dependencia de alcohol presenta el valor más alto (40 x 100.000) seguida por la
tasa de psicosis no afectiva (19.6 x 100.000).
De la aplicación del Instrumento de Evaluación para Sistemas de
Salud Mental (IESM) en 10 provincias argentinas, surgieron algunas conclusiones, entre ellas se puede mencionar: el pobre desarrollo del componente
salud mental en la APS; que los hospitales psiquiátricos, salvo excepción,
continúan siendo hegemónicos a pesar de algunos avances logrados en la
asistencia ambulatoria y de la positiva concepción de trabajo desarrollada
en algunos de los planes provinciales de salud mental; que es conveniente
apoyar activamente el desarrollo y la participación de asociaciones de usuarios y familiares, como así también, la supervisión del respeto de los derechos humanos de los enfermos mentales debe fortalecerse.
37
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
El IESM-OMS reveló, además, una considerable asimetría en el
peso que tienen las internaciones de personas con trastornos mentales en
los hospitales psiquiátricos en relación a los hospitales generales. Aún cuando se están abriendo o fortaleciendo los servicios de internación en hospitales generales, en muchos países los hospitales psiquiátricos conservan
su centralidad en la atención e internación de las personas con trastornos
mentales. Esto se ve reflejado en una serie de indicadores como son las admisiones hospitalarias y la distribución de los recursos humanos y financieros. La evaluación de los sistemas de salud mental muestra la insuficiencia y la situación de los servicios forenses. Otro problema es la falta de información y regulación sobre las internaciones involuntarias, así como las frecuentes medidas de restricción física y aislamiento que se aplican a los
usuarios en las instituciones hospitalarias. La conclusión es que la situación de los servicios, en la actualidad, frecuentemente condiciona o facilita
la violación de los derechos humanos de las personas internadas.
Según este Instrumento de Evaluación, 9 de las 10 provincias argentinas
relevadas no disponen de información del sector privado en salud mental.
Por último, la legislación proporciona un marco jurídico de promoción y protección de los derechos humanos de las personas con trastornos
mentales, sus familias y comunidades, que debe ser recogido y adoptado
tanto por las políticas y planes como por los programas y servicios en todos
los niveles de atención. La ventaja de contar con una legislación sobre salud
mental es que codifica y consolida principios fundamentales, ofreciendo una
plataforma general para las acciones de salud mental, por períodos más
prolongados que los de un mandato de gobierno. Para hacer operativas las
transformaciones, la ley debe regularse para su implementación y asegurarse que sea de conocimiento público.
Para finalizar nos resulta interesante recuperar las palabras del
actual Director de Salud Mental y Adicciones, cuando dice: la apuesta está
38
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
en la inclusión sociosanitaria de las personas con trastornos mentales y
adicciones. Esta propuesta de la Nación, como política de Estado, consiste
en mejorar los servicios del primer nivel de atención para que sean accesibles a las personas con estos padecimientos, y establecer el segundo nivel
como recurso para la atención aguda especializada. De esta forma, las instituciones específicas podrían realizar un efectivo proyecto de recuperación
y reintegración vincular y comunitaria en la sociedad... El problema de la
internación es que puede transformarse con suma facilidad en una privación ilegitima de la libertad cuando se cronifica al sujeto ya estabilizado. Y
en ese pasaje de la internación como tratamiento, a la internación como
reclusión, se genera más deterioro subjetivo del paciente, además de la
estigmatización y exclusión que impone por sí misma la dinámica asilar. Por
eso decimos: No hay Salud sin Salud Mental, No hay Salud Mental sin Inclusión Social.
BIBLIOGRAFÍA
-Agenda de Salud para las Américas (2008-2017) Disponible en:
http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Agenda_de_Salud.pdf
-Asamblea General, res. 2856 (XXVI), 26 ONU GAOR Supp. (No. 29) p. 93,
ONU Doc. A/8429 (1971)
-Asamblea General, res. 46/119, 46 ONU GAOR Supp. (No.49) p.189, ONU
Doc. A/46/49 (1991).
-Consenso de Panamá, 2010. Conferencia Regional de Salud Mental “20
años después de la Declaración de Caracas”
-Declaración de Caracas; 1990. Disponible en www.oas.org/dil/esp/
39
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
-Declaracion_de_Caracas.pdf
-Di Nella, Yago (compilador). Psicología forense y derechos humanos, vol.I:
La práctica psicojurídica ante el nuevo paradigma. Ed. Koyatun, Buenos
Aires, 2008.
-Estrategia y Plan de Accion sobre Salud Mental. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC, EUA, 2009.
-Instituto de Estadísticas y Censo (INDEC). Censo Nacional de Población,
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
-Organización Panamericana de la Salud. Estrategia y plan de acción
sobre salud mental.Washington DC: OPS; 2009. Disponible en: http://new.
paho.org/bulletins/index.php?option=com_content&task=view&id=587&It
emid=303
-Principios de Brasilia, 2005. Disponible en: http://www.chubut.gov.ar/
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-Rodríguez, J.; Kohn, R.; Levav, I. Epidemiología de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. En Rodríguez J, ed. Salud mental en la
comunidad, Organización Panamericana de la Salud: Washington DC; 2009
-Hogares y Viviendas del año 2001. Disponible en: http://www.indec.mecon.
ar/default.htm
-Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno. Los trastornos mentales en América
Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev. Panamericana de Salud Pública. 2005; 18(4/5):229–40.
-Normas Uniformes sobre Igualdad para las Personas con Discapacidad,
Asamblea General, res 48/96, 48 ONU GAOR Supp. (No.49) p. 202, ONU.
Doc. A/48/49 (1993).
-Organización Mundial de la Salud. Instrumento de Evaluación para Sistemas de Salud Mental (IESM); 2010
-Organización Panamericana de la Salud. Resolución CD 49.R17 Estrategia y plan de acción sobre salud mental. Washington DC: OPS; 2009. Disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=
view&id=1640&Itemid=1425&lang=es
40
41
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
ANEXO
DECLARACION DE CARACAS
Caracas, Venezuela
14 de noviembre de 1990
Adoptada por aclamación por la Conferencia Reestructuración De la Atención Psiquiátrica en América Latina
Caracas, Venezuela
11-14 de noviembre de 1990
Las organizaciones, asociaciones, autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas reunidos en la conferencia
Regional para la Reestructuraci6n de la Atenci6n Psiquiátrica dentro de
los Sistemas Locales de Salud.
NOTANDO
1. Que la atenci6n psiquiátrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atenci6n comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva;
43
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
2. Que el hospital psiquiátrico, como única modalidad asistencial, obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados al:
principios y orientaciones que fundamentan esas estrategias y modelos de
organización de la atenci6n de salud.
a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor
discapacidad social,
DECLARAN
b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo,
c) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos
asignados por los países a los servicios de salud mental,
d) impartir una enseñanza insuficientemente vinculada con las
necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud
y otros sectores.
CONSIDERANDO
1. Que la Atención Primaria de Salud es la estrategia adoptada por la
Organizaci6n Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la
Salud y refrendada por los Países Miembros para lograr la meta Salud
para Todos en el Año 2000;
1. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la Atención
Primaria de Salud y en los marcos de los Sistemas Locales de Salud
permite la promoción de modelos alternativos centrados en la comunidad
y dentro da sus redes sociales;
2. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica en la Región implica
la revisión critica del papel hegemónico y centralizador del hospital
psiquiátrico en la prestación de servicios;
3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben:
a) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos humanos y civiles,
b) estar basado en criterios racionales y técnicamente adecuados.
c) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario
4. Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que:
2. Que los Sistemas Locales de Salud (SILOS) han sido establecidos por los
países de la Regi6n para facilitar el logro de esa meta, por cuanto ofrecen
mejores condiciones para desarrollar programas basados en las necesidades de la poblaci6n de características descentralizadas, participativas y
preventivas;
a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los
enfermos mentales,
b) promuevan la organizaci6n de servicios comunitarios de salud
mental que garanticen su cumplimiento;
3. Que los programas de Salud Mental y Psiquiatría deben adaptarse a los
44
45
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
5. Que la capacitación del recurso humano en Salud Mental y Psiquiatría
debe hacerse apuntando a un modelo cuyo eje pasa por el servicio de salud
comunitaria y propicia la internación psiquiátrica en los hospitales generales, de acuerdo con los principios rectores que fundamentan esta reestructuración;
6. Que las Organizaciones, asociaciones y demás participantes de esta Conferencia se comprometen mancomunada y solidariamente a abogar y desarrollar en los países programas que promuevan la reestructuración, y al
monitoreo y defensa de los derechos humanos de los enfermos mentales
de acuerdo a las legislaciones nacionales y los compromisos internacionales
respectivos.
Para lo cual,
INSTAN
A los Ministerios de Salud y de Justicia, a los Parlamentos, los Sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades y otros centros
de capacitación y a los medios de comunicación a que apoyen la reestructuración de la atención psiquiátrica asegurando así su exitoso desarrollo
para el beneficio de las poblaciones de la Región.
Este es el texto de la Declaración adoptada el 14 de noviembre
1990 por la Conferencia sobre la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistema Locales de Salud (SILOS) convocada por la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de
la Salud, (OMS/OPS) con el apoyo técnico y financiero del Instituto de Investigaciones Mario Negri de Milán, Centro Colaborador en Salud Mental de la
OMS y el auspicio de las siguientes entidades:
46
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
Asociación Mundial de Psiquiatría
Asociación Psiquiátrica de América Latina
Centro Colaborador en Salud Mental de la OMS, Universidad de Umea,
Suecia
Centro de Estudios e Investigación en Salud Mental de la Región de Friuli,
Trieste, Italia
Comisión Interamericana de Derechos Humanos, Organización de Estados Americanos (OEA)
Consejería de Sanidad de Asturias, España
Diputación Provincial de Valencia, Servicio de Salud Mental, Valencia,
España
Dirección General de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Andalucía,
España
Instituto Andaluz de Salud Mental
Federación Mundial de Salud
Servicio de Psiquiatría de la Unidad Sanitaria Local de Livorno, Italia
Servicio Psiquiátrico del Servicio Sanitario de Reggio Emilia, Italia
Sociedad Interamericana de Psicología
Sociedad Venezolana de Psiquiatría
Participaron en la reunión representantes de las entidades patrocinantes;
juristas; miembros de los Parlamentos de Brasil, Chile, Ecuador, España,
Mendoza (Argentina), México, Panamá, República Dominicana, Uruguay y
Venezuela; y delegaciones técnicas de Brasil, Colombia, Costa Rica, Curazao, Chile, Ecuador, Estados Unidos de América, México. Nicaragua,
Panamá, República Dominicana, Uruguay y Venezuela.
47
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
PRINCIPIOS DE BRASILIA
Principios Rectores para el Desarrollo de La Atención en Salud Mental
en las Américas
El Ministerio de la República Federativa de Brasil, la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS), convocaron al personal gubernamental de Salud Mental, organizaciones de la sociedad civil, usuarios y familiares a la “CONFERENCIA REGIONAL PARA LA REFORMA DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL: 15 AÑOS
DESPUES DE CARACAS”, los días 7-9 del mes de Noviembre del año 2005,
con el fin de evaluar los desarrollos producidos desde 1990.
LOS PARTICIPANTES DE LA CONFERENCIA DESTACAN
Que la Declaración de Caracas surgió como resultadote un análisis
crítico del estado de la atención de Salud Mental en las Américas, que
hacia ineludible su reforma;
Que la Declaración de Caracas consideró que el mejoramiento de
la atención era posible por medio de la superación del modelo asisten49
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
cial basado en el Hospital Psiquiátrico y su reemplazo por alternativas
comu-nitarias de atención, y por acciones de salvaguarda de los derechos
humanos e inclusión social de las personas afectadas por trastornos
mentales; y
mentados exitosamente en numerosos países de la Región;
Que la Declaración de Caracas ha sido endosada por todos los
países de la región de las Américas.
Que la Declaración de Caracas ha sido utilizada por la Comisión
Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) como un estándar para
interpretar la Convención Americana sobre Derechos Humanos y otros instrumentos legales en los informes relacionados con los derechos humanos y
las libertades fundamentales de las personas con discapacidades mentales;
NOTAN
Que en los últimos15 años se han producido en el nivel regional
avances en la reestructuración de la atención psiquiátrica;
Que las Resoluciones de los Consejos Directivos de la OPS en
1997 y 2001 constituyen importantes apoyos a los principios de la Declaración de Caracas;
Que los Estados-Miembros de la OPS adoptaron en Septiembre
del 2005 la Declaración de Montevideo, la cual contiene nuevas orientaciones sobre la Atención Primaria de Salud, tales como la creación de Sistemas Sanitarios basados en la inclusión social, la equidad, la promoción de
la salud y la calidad de la atención; y
Que la OMS ha formulado principios rectores que orientan la
reforma de la atención de Salud Mental a nivel global, los cuales fueron
incluidos en el Informe Mundial de Salud Mental de 2001 y en otros programas e iniciativas.
Que con el transcurso del tiempo valiosas experiencias y lecciones se han acumulado tanto de éxitos como de obstáculos;
Que existen experiencias exitosas en algunos países que sirven de
referencia para la OMS en sus acciones globales, tales como la reforma de
la atención psiquiátrica en Brasil, que promueve la movilización cultural,
la reducción significativa de camas psiquiátricas y la creación de redes comunitarias de atención; y la reforma en Chile, que prescribe la integración de
la Salud Mental dentro de las redes de servicio de salud pública. Cabe
destacar ejemplos adicionales, entre otros, la integración de Salud Mental
en la Atención Primaria de Salud y el desarrollo de servicios de Salud Mental
Infanto-Juveniles en Cuba; aspectos sobresalientes del “Modelo Nacional
Miguel Hidalgo de atención en Salud Mental” cuyo desarrollo contempla
importantes acciones de prevención, hospitalización breve y reintegración
social en México; el desarrollo de servicios de Salud Mental basado en la
utilización de enfermeras, calificadas en Belice y Jamaica; la atención a
grupos vulnerables en El Salvador, Guatemala y Nicaragua; y el desarrollo
de un sistema de salud mental descentralizado en Panamá.
REITERAN
TOMAN CONOCIMIENTO
Que los principios esenciales de la Declaración están siendo imple50
La validez de los principios rectores señalados en la Declaración
de Caracas con relación a:
51
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
El papel central que corresponde a la protección de los derechos
humanos y las libertades fundamentales de las personas afectadas por
trastornos mentales;
La necesidad de establecer redes de servicios comunitarios que
reemplacen los hospitales psiquiátricos y aseguren;
ADVIERTEN
1. La provisión de adecuada atención integral y multidisciplinaria de las
personas con trastornos psiquiátricos y en situaciones de
1. La vulnerabilidad psicosocial, que incluye la problemática de las poblaciones indígenas y las consecuencias adversas de la urbanización desorganizada de las grandes metrópolis, que se ha incrementado notablemente;
2. crisis, incluyendo cuando sea necesario la admisión en hospitales generales;
3. La formulación de respuestas que prevengan el surgimiento de nuevas
generaciones de personas enfermas afectadas por trastornos psiquiátricos de larga evolución y discapacidad psicosocial;
4. El establecimiento de vínculos sólidos con los servicios de Atención
Primaria de Salud con alta capacidad resolutiva;
5. La participación de usuarios y familiares en la planificación y desarrollo
de los programas y servicios de Salud Mental; y
6. La concertación de acciones con los diferentes actores sociales a fin de
mejorar el estado de salud mental de la población.
Cabe subrayar que si mucho se ha avanzado, aún más debe ser hecho
para cumplir las acciones pendientes derivadas de la Declaración de Caracas. Por ejemplo, continúa siendo excesivo el número de camas en los hospitales psiquiátricos y, por contraste, demasiado exiguo el número de servicios alternativos en la comunidad. Además, aún es insuficiente la capacidad de documentación, monitoría y evaluación.
Que los servicios de Salud Mental deben afrontar nuevos desafíos
técnicos y culturales que se han hecho más evidentes en estos quince años,
tales como:
2. El aumento de la mortalidad y de la problemática psicosocial de la niñez
y adolescencia;
3. El aumento de la demanda de servicios por parte de la sociedad que
faciliten la adopción de medidas efectivas de prevención y abordaje precoz
de la conducta suicida y del abuso de alcohol; y
4. El aumento creciente de las diferentes modalidades de violencia, que
exige una participación activa de los servicios de salud mental, en especial
con referencia a la atención de las víctimas.
Por lo tanto,
LOS AUSPICIADORES DE LA CONFERENCIA
RESUELVEN AUNAR ESFUERZOS A FIN DE:
1. Gestionar la realización de una Reunión Regional de Ministros de Salud
que tenga como objetivo la formulación de un Plan de Acción Regional con
metas definidas;
2. Continuar sensibilizando a las autoridades nacionales respecto a la nece-
52
53
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
sidad imperiosa de aumentar la inversión en salud mental para afrontar la
dramática carga de mortalidad y discapacidad generada por los trastornos mentales;
3.Recopilar, documentar y diseminarlas experiencias de atención
en salud mental, que hayan incorporado indicadores estándares promovidos por la OPS y la OMS;y
4.Promover los programas de colaboración bi y multilateral entre
países para el desarrollo de servicios, capacitación e investigación.
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Regional
Organización Mundial de la Salud
Conferencia Regional de Salud Mental
“20 años después de la
Declaración de Caracas”
La década del salto hacia la comunidad:
Por un continente sin manicomios en el 2020
Panamá, 6 al 8 de Octubre de 2010
Consenso de Panamá
La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial
de la Salud (OPS/OMS), con el co-auspicio del Gobierno de Panamá, convocó la Conferencia Regional de Salud Mental en la Ciudad de Panamá los
días 7 y 8 de octubre del 2010. En ella participaron trabajadores de salud
mental de la Región de las Américas procedentes del sector público, autoridades nacionales de salud, representantes de organizaciones defenso-
54
55
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
ras de los Derechos Humanos, organizaciones no gubernamentales, instituciones académicas y centros colaboradores de OMS/OPS, así como usuarios de los servicios de salud mental y familiares.
HABIENDO NOTADO LOS PARTICIPANTES:
Que han transcurrido 20 años desde que se celebrara la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica, en Caracas, Venezuela, que marcó un hito histórico en el desarrollo de la atención
de salud mental en todos sus aspectos a nivel continental y global.
Que el Consejo Directivo de la OPS/OMS aprobó en 1997 y 2001 sendas Resoluciones donde solicitaba a los países priorizar la salud mental y se
sometían propuestas para la acción.
Que los participantes de la Conferencia Regional de Reforma de
los Servicios de Salud Mental, celebrada en noviembre del 2005 en Brasil,
adoptaron los “Principios de Brasilia” que advierten sobre los nuevos desafíos técnicos y culturales que se enfrentan en salud mental.
Que la Organización Mundial de la Salud lanzó formalmente en el
2008 el Plan de Acción Global en Salud Mental (mgGAP) para reducir las
brechas existentes en la atención a los trastornos mentales, neurológicos
y relacionados con el abuso de sustancias.
OBSERVADO CON PREOCUPACIÓN:
Que los trastornos mentales y por uso de sustancias psicoactivas
(particularmente debido al consumo nocivo de bebidas alcohólicas) representan, por un lado, una gran carga en términos de morbilidad, mortalidad
y discapacidad, y por el otro, que existe una brecha de atención importante,
56
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
lo que significa que un alto número de personas afectadas no acceden a un
diagnóstico y tratamiento adecuados.
Que si bien en las dos últimas décadas muchos han sido los avances logrados por los países, aún persisten serias limitaciones, en cuanto a
la implementación efectiva de políticas y planes nacionales de salud mental,
así como de legislaciones que sean consistentes con los instrumentos
internacionales de derechos humanos.
Que a pesar del apoyo generalizado, a nivel continental, a la Declaración de Caracas y los múltiples esfuerzos realizados en las últimas dos
décadas por diversas instancias en los países, las acciones de superación
de la hegemonía del hospital psiquiátrico, en el modelo de atención, son aun
insuficientes.
CONSIDERANDO CON BENEPLÁCITO:
Que en septiembre del 2009 el Consejo Directivo de la OPS/OMS
aprobó por primera vez la Estrategia y Plan de Acción Regional en Salud
Mental (CD49/11). Mediante la Resolución CD40.R17 (se anexa), que ofrece
claras y viables guías y pautas para enfrentar la problemática de salud
mental.
Que en mayo del 2010, la OMS aprobó, por primera vez, la Estrategia Global para la Reducción del Consumo Nocivo de Alcohol (WHA 63.13) y
el Consejo Directivo de la OPS adoptó en septiembre del 2010, también por
primera vez, una Estrategia Regional sobre el Uso de Sustancias y la salud
Publica (CD 50.18).
Que las Estrategias Regionales de Salud Mental y sobre el Uso de
sustancias armoniza con el Plan Global (mhGAP) y la Estrategia Global
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Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y Adicciones
para la Reducción del Consumo Nocivo de Alcohol, en particular en lo que
refiere a la aplicación de los paquetes básicos de intervención en los servicios de salud basados en la Atención Primaria.
Que en octubre del 2010 el Consejo Directivo de OPS aprobó, por
primera vez, una Resolución especifica sobre la salud y los Derechos
Humanos (CD50/R.8) que establece recomendaciones para proteger los
derechos humanos en el contexto de los sistemas de salud.
Que existen muchas experiencias nacionales y locales innovadoras y exitosas, así como que tanto los gobiernos como la sociedad, en
general, han adquirido progresivamente conciencia de la importancia
sanitaria y el impacto social y económico que significan los problemas
relacionados con la salud mental.
Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
emergentes que demandan una respuesta apropiada por los servicios de
salud mental, en especial la problemática psicosocial de la niñez, adolescencia, las mujeres, así como de grupos poblacionales en situaciones especiales y de vulnerabilidad.
Incrementar la asignación de recursos a los programas y servicios de salud mental y lograr una equitativa y apropiada distribución de los
mismos, de manera que exista correspondencia con la carga creciente
que representan los trastornos mentales y por el uso de sustancias, entendiendo que la inversión en salud mental significa una contribución a la salud
y el bienestar en general, así como al desarrollo social y económico de los
países.
La década del salto hacia la comunidad: Por un continente sin
manicomios en el 2020
LLAMAN A LOS GOBIERNOS Y DEMÁS ACTORES NACIONALES A:
Dado en la Ciudad de Panamá, a los 8 días del mes de octubre del año 2010
Impulsar la implementación de la Estrategia y Plan de Acción Regional en Salud Mental mediante un proceso que debe adaptarse a las condiciones particulares de cada país para responder apropiadamente a las
necesidades actuales y futuras en materia de salud mental.
Fortalecer el modelo de salud mental comunitaria en todos los
países de la Región, de manera de asegurar la erradicación del sistema
manicomial en la próxima década.
Reconocer como un objetivo esencial la protección de los derechos
humanos de los usuarios de los servicios de salud mental, en particular su
derecho a vivir de forma independiente y a ser incluidos en la comunidad.
Identificar en los escenarios nacionales los desafíos actuales y
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