DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE FOND DU LAC

DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE FOND DU LAC
160 S MACY ST
FOND DU LAC WI, 54935
(920)929-3085
Autorización de recibir Vacuna atenuada contra la Influenza 2011-2012 (Flumist) o
Vacuna inactivada contra la influenza (Inyectable)
La información recogida en esta planilla se usará para documentar la autorización de recepción de la vacuna contra la
influenza de 2011-2012 en la escuela de su hijo/a. Esta información puede ser compartida por el Registro de Inmunización
de Wisconsin (WIR) con otros proveedores de cuidado de salud directamente involucrados con su hijo/a.
Nombre de niño/a (Apellidos, Nombre, Inicial de 2o Nombre)
Nombre de casada de madre (Apellidos, Nombre, Inicial
Domicilio
Apartado postal
Teléfono de casa
(
)
Ciudad
Fecha de nacimiento (mm/día/año)
Estado
Condado
Código postal
Género
Masc
Fem
Etnicada (Indique uno)
Raza (Indique uno)
Africano americano
Indio americano o Nativo de Alaska
Nativo de Hawaiiano / Pácifico
Blanco
Nombre de médico
Asiático
Hispano o Latino
No-Hispano ni Latino
Otro
Nombre de escuela
Nombre de padre o Tutor legal responsible para niño/a (Apellidos, Nombre, Inicial)
Grado
Parentesco a niño/a
¿Permiso para compartir datos de inmunización con el Registro de Inmunización de Wisconsin (WIR)?
Sí
No
Favor de contestar las preguntas a continuación para que podemos determinar si su hijo/a puede recibir la vacuna
contra la influenza de 2011-2012 y cuál vacuna es mejor para su niño/a (Inyectable o Flumist Intranasal)
Sí
No
¿Tiene su hijo/a alergía grave a huevos?
Sí
No
¿Ha experimentado su hijo/a sibiliantes durante los últimos 12 meses?
Sí
No
¿Ha tenido su hijo/a una reacción gravia a una dosis previa de vacuna contra la influenza?
Sí
No
músculos)?
¿Jamás ha sufrido su hijo/a un sindrome Guillain-Barre (una especie grave de debilidad temporal de los
Sí
No ¿Ha recibido su hijo/a una virus viva por ej.vacuna contra MMR (paperas, sarampión y rubeola) o
contra varicela dentro de los últimos 30 días?
Si afirmativa, ¿cuál vacuna? __________________________
Fecha recibida ___/___/___
Sí
No ¿Sufre su hijo/a de una condición crónica médica como asma, diabetes, enfermedades del corazón, de
los pulmones o de los riñones?
Sí
No
¿Tiene su hijo/a un sistema inmune debilitado (está siendo tratado para cáncer, VIH o tomando
medicamentos esteroides?
Sí
No
¿Está embarazada su hijo/a?
Sí
No ¿Está su hijo/a en contacto cercano con una persona que necesita cuidado en un medio ambiente
protegido (alguien que recientemente ha tenido un transplante)?
Yo he leído o me han explicado la declaración sobre la Vacuna contra la Influenza de 2011-2012 He tenido la oportunidad de hacer
preguntas que se han contestado satisfactoriamente. Entiendo los beneficios y los riesgos de la(s) vacuna(s) pedidas y les pido que le
administre la vacuna a la persona nombrada arriba para que esté autorizada hacer esta petición por el Departamento de Salud del
Condado de Fond du Lac County. Si mi hijo/a tiene 8 años o menos de edad este consentimiento autoriza la segunda dosis de vacuna si
médicamente indicada. Se puede revocar este consentimiento por notificar al Departamento de Salud del Condado de Fond du Lac @
(920)929-3085.
FIRMA - Persona que recibe la vacuna o persona autorizada de firma por parte del niño/a.
X
Fecha firmada
SÓLO PARA USO DE LA OFICINA:
2011-2012 Influenza Vaccine:
DOSE #1:
Route= IM site (circle one):
L.D. R.D. L.V.
R.V.
IN
Dose (circle one)
1
or
2
Manufacturer _____________________________________ Lot No.______________________
VIS date: 7/26/2011
Signature and title of person administering vaccine:________________________________________
Date vaccine administered: ____/____/____
Clinic Site:__________________________________________________________________________________________
DOSE #2: (May be indicated for children 8 years of age or younger)
Route= IM site (circle one):
L.D. R.D. L.V.
R.V.
IN
Dose (circle one)
1
or
2
Manufacturer _____________________________________ Lot No.______________________
VIS date: 7/26/2011
Signature and title of person administering vaccine:________________________________________
Date vaccine administered: ____/____/____
Clinic Site:__________________________________________________________________________________________