declaracion jurada de patria potestad y representación legal

DECLARACION JURADA DE PATRIA POTESTAD Y
REPRESENTACIÓN LEGAL
Quienes suscribimos el presente documento, declaramos bajo juramento ser quien(es) ejerce(mos) la
patria potestad o tutela del niño y/o adolescente _______________________________________quien
a la fecha cuenta con _____ años de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi (nuestro)
hijo (a) o tutelado (a), participar voluntaria y libremente en el IX CONCURSO NACIONAL DE MARINERA
LIMA
2013,
que
se
realizará
el
próximo
____/_____/2013
en_____________________________________________________, representando a la escuela de baile
___________________________________________________________, para lo cual autorizo (amos) su
participación.
Finalmente, en el supuesto caso que mi hijo (a) o tutelado (a) ganase algún premio, designo al Sr./Sra.
___________________________________ con DNI __________________* para que reciba el premio
pecuniario que corresponda.
Sin más que declarar, eximo a la Municipalidad Metropolitana de Lima de cualquier disputa que pudiera
suscitarse respecto a la patria potestad, tenencia, custodia, tutela o representatividad legal del niño o
adolescente o de la designación del receptor del potencial premio a recaudar, quedo de ustedes.
Lima, _______de_________ de 2013
Nombres y Apellidos__________ _______________________________________________
DNI___________________
Domicilio____________________________________________________________________
Huella Digital
______________________________
Firma
Nombres y Apellidos ___________ _____________________________________________
DNI___________________
Domicilio___________________________________________________________________
Huella Digital
______________________________
Firma
*Adjuntar copia de DNI vigente
**Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre que ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s)
que ejerzan la tutela, adjuntando copia de su(s) DNI vigente.
10-10