Enfermedad por hígado graso no alcohólico
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ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO MANEJO NUTRICIONAL Departamento de Nutrición Clínica Escuela de Nutrición y Dietética Prof. Adj. Lic. Marina Moirano Junio 2008 Información Clínica y Nutricional Diagnóstico Nutricional Relación Paciente/ Profesional Monitoreo y Evaluación Intervención Nutricional: Planificación Ejecución Adaptado de ADA OBJETIVOS TRATAMIENTO Contribuir a: corregir los factores de riesgo evitar los factores que promueven la progresión de la enfermedad hepática 1. INFORMACION CLINICA Y NUTRICIONAL 2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL OBSERVAR… TRASTORNOS METABOLICOS O NUTRICIONALES U OTROS… FACTORES ETIOLOGICOS – ESTADO NUTRICIONAL Desnutrición OBESIDAD RESISTENCIA INSULINICA/ HIPERINSULINISMO/ DIABETES 2 DLP HTA DIAGNOSTICO NUTRICIONAL IMC + Cintura Distintos efectos grasa visceral –central vs perisférica. Grasa visceral – correlación con cfa. Cintura Cfa. Cintura – valor pronóstico – parte del diagnóstico SMetabólico. NIH- NHLBI –1998 IDF (2005) Europeos >= 94 cm/>=80 cm Latinoamericanos >= 90/>80 OBSERVAR… Sintomatología digestiva (Apetito – tránsito intestinal) mayoría asintomáticos. Cambios bruscos de peso corporal Causas Historia peso peso máximo – peso mínimo – peso mantenido Tratamientos nutricionales previos Fármacos NSE – disponibilidad alimentos Nivel Educativo Actividad física resultados INVESTIGAR… INGESTA FACTOR DIETETICO DE RIESGO - EVIDENCIAS PATOLOGIAS Elevado consumo de alimentos ricos en energía y bajos en micronutrientes Obesidad Ingesta elevada de refrescos y jugos azucarados Obesidad Acidos grasos saturados Diabetes 2, ECV Acidos grasos Trans ECV Ingesta elevada de sodio ECV Ingesta elevada de alcohol ECV Colesterol dietético ECV Dieta Nutrición y Prevención de ECNT. OMS 2003 INVESTIGAR… FACTORES DIETETICOS PREVENTIVOS - EVIDENCIAS PATOLOGIA Ingesta elevada de fibra alimentaria Obesidad, diabetes 2, ECV Pescado y aceites de pescado (EPA, DHA) ECV Verduras y frutas ECV Potasio ECV Consumo bajo a moderado de alcohol ECV (Cardiopatía coronaria) Acido linoleico ECV Acido alfa linolénico ECV Acido oleico ECV Cereales integrales ECV Frutos secos (sin sal) ECV Fito esteroles y estanoles ECV Folato ECV Dieta Nutrición y Prevención de ECNT. OMS 2003 INVESTIGAR… Factores dietéticos de riesgo Ingesta pacientes con NASH: Significativamente más rica en AGS y colesterol y más pobre en AGP, fibra y vitaminas antioxidantes (E,C) Musso G et al. Dietary habits and their relations to insulin resistance and postprandial lipemia in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2003; 37 (4): 909-16. El SMetabólico en pacientes con NAFLD está asociado con una dieta que contiene más carbohidratos y menos grasa… Kang H et al. Metabolic syndrome is associated with greater histologic severity, higher carbohydrate, and lower fat diet in patients with NAFLD. Am J Gastroenterol 2007; 102 (5): 1134 Los alimentos y bebidas en los hogares: ¿un factor de protección o de riesgo para la salud y el bienestar de los uruguayos? Una mirada a partir de los datos de la Encuesta de Gastos e Ingresos de los Hogares 2005-2006 María Isabel Bove Florencia Cerruti Montevideo, Mayo de 2008 Instituto Nacional de Estadística Consumo aparente (gramos netos por persona/día), gasto y calorías adquiridas en Montevideo en las últimas tres Encuestas de Gastos e Ingresos de los Hogares. Montevideo 1982-83 (*) Grupos de alimentos 1995-96 (**) 2006-2007 Gramos netos por persona/día Pan y cereales 413 275 249 Carnes y derivados 211 200 136 10 16 11 399 389 342 36 35 36 495 412 359 Azú Azúcar y dulces 59 41 49 Yerba, café café, té té y cocoa en polvo 45 28 23 Pescados y mariscos Lácteos y huevos Aceites y grasas Verduras, tubé tubérculos y frutas Gasto ($ mayo 2006) Gasto total ($ mayo 2006) 70 78 61 2701 2414 Calorías Calorí Calorías totales (kcal (kcal)) s/d Metas nutricionales nacionales e internacionales y consumo aparente observado en el país urbano País urbano (persona/día) Metas / Recomendaciones (persona/día) Metas nacionales Proteínas 10 a 15% de la energía 13% (92 g) Grasas 25 a 30% de la energía 34% Colesterol Menos de 300 mg por día 337 mg Ac. Grasos Saturados Menos del 8% de la energía 12% Ac. Grasos Monoinsaturados 9 a 12% de la energía 12% Ac. Grasos Poliinsaturados 6 a 10% de la energía 10% Frutas y verduras Consumo mayor de 400 g por día 338 gramos (248 g sin tubérculos) Azúcares Menos del 10% de la energía 9% Sal Menos de 5 gramos por día 5 gramos Guías Alimentarias Basadas en Alimentos para la población uruguaya Lácteos 2 – 3 porciones por día 1.5 porciones Pescado 1 -2 veces por semana (equivalente a 40 gramos por día) 8 Omega 6/Omega 3 W6/w3 5:1 a 10:1 25 Recomendaciones internacionales Consumo aparente de frutas y verduras (por persona/ día) y de pescado (por persona/semana) en los hogares urbano según niveles de ingreso. 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 398 352 236 95 5% más pobre 114 20% más pobre 40 a 60% 20% de mayores ingresos 5% con mayores ingresos Pescado gramos neto por persona/semana gramos netos persona/día Frutas y verduras 133 140 112 120 100 80 60 35 40 20 14 14 5% más pobre 20% más pobre 0 40 a 60% 20% de mayores ingresos 5% con mayores ingresos Contenido en grasas (% de Calorías grasas) y en colesterol (mg/persona/día) de los alimentos disponibles en el hogar urbano según niveles de ingreso % Calorías grasas 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Colesterol mg colesterol por persona/día 5% más 20% más 40 a 60% 20% de 5% con pobre pobre mayores mayores ingresos ingresos 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 5% más pobre 20% más pobre 40 a 60% 20% de 5% con mayores mayores ingresos ingresos 3. INTERVENCION NUTRICIONAL PLANIFICACION EJECUCION PLANIFICACION OBJETIVO Y BENEFICIOS Si obesidad: Reducción 10% peso inicial – no descensos bruscos (0,5 – 1 Kg/sem) Beneficios a nivel hepático Tras adelgazamiento/cambios composición corporal mejoría histológica y de parámetros de laboratorio... Thomas EL et al. Effect of nutritional counselling on hepatic, muscle and adipose tissue fat content and distribution in non-alcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2006; 12: 5813-9 Kugelmas M et al. Cytokines and NASH: a pilot study of the effects of lifestyle modification and vitamin E. Hepatology 2003; 38:413–419 Ueno T et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver. J Hepatol 1997; 27:103–7. Palmer M et al. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990; 99:1408–11. Otros beneficios pérdida de peso Reducción 10-20% peso en obesos con Diabetes 2 marcada mejoría en el control glicémico y sensibilidad insulina… la pérdida de grasa abdominal mayor importancia que pérdida de peso per se. Descenso estimado LDLc 1% por cada kg de peso perdido. 10 kg de peso perdido pueden reducir 10% niveles CT, 15% LDLc, 30% TG e incrementar un 8% HDL c. HDL y TG cambios más favorables después de la reducción de peso en obesidad central. 1 % de reducción de peso lleva a descenso promedio de 1 mmHg PAS y 2 mmHg PAD… 10 kg pérdida de peso pueden producir caída de 10 mmHg PAS y 20 mmHG PAD. WHO. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. 1997 VLCD LCD Low -CHO DIETA DE MODERADA RESTRICCION CALORICA OTRAS? Reducción 500-1000 kcal Recomendaciones Nutricionales Baja en grasas, alta en fibra, control de porciones Nigro S. 9º ICO 2002 PLAN DE ALIMENTACION En función del estado Reducción 5-10% peso corporal. VALOR CALORICO nutricional TOTAL CHO En función estado Hipohidrocarbonado <= 55% VCT nutricional/presencia DiabetesPredominio complejos – exclusión hiperinsulinemia o refinados?. HTG Simples: Frutas, verduras, lácteos descremados o dietéticos Complejos: Cereales y leguminosas Proteínas Completan fórmula calórica Utiles regeneración hepatocitos preservar masa magra. Normo –hiperproteico Carnes magras – Vacuna – pescado (W3) , pollo sin piel. Lácteos descremados, proteínas vegetales Grasas 25-30% VCT <15% si TG>500 mg/dl No utilidad reemplazo por TCM AGS <7% VCT AGM Completan AGP <10% VCT AGtrans <1% Colesterol < 200 mg Fibra > 20 g Predominio soluble. Frutas y verduras. Sodio < 2000 mg Moderación agregado sal de mesa y consumo alimentos de alto contenido en sodio. Exclusión frente HTA < 1500 mg HTA Alimentos magros o descremados, aumentar ingesta pescado (2-3 v/s). Aceites: oliva, girasol, girasol alto oleico, arroz, soja Frutos secos y semillas W3 1-2% Visión integradora. No W6 5-8% diferencias si DLP o no. Volumen características Temperatura Consistencia del plan Modificación fibra Acidos orgánicos Purinas Sabor y aroma Otras FRACCIONAMIENTO Brindan saciedad En función sintomatología digestiva. No hay evidencia para recomendar o rechazar el uso de suplementos de antioxidantes para pacientes con NAFLD y/o NASH Lirussi F, Azzalini L, Orando S, Orlando R, Angelico F. Antioxidant supplements for nonnon-alcoholic fatty liver disease and/or steatohepatitis. steatohepatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Antioxidantes Naturales (ACE). Se promueve su aporte mediante selección de alimentos. No hay evidencia para recomendar o rechazar el uso de probióticos en pacientes con NAFLD y/o NASH Lirussi F, Mastropasqua E, Orando S, Orlando R. Probiotics for nonnon-alcoholic fatty liver disease and/or steatohepatitis. steatohepatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Utilidad de probióticos no suficientemente confirmada … Probiotics and Prebiotics. WGO. Practice Guideline. 2008. Mecanismos implicados: Aumento del stress oxidativo-inflamación mecanismos derivados de la acción de las bacterias intestinales. W3 – Selección natural de alimentos ? Spadaro L. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids in subjects with nonalcoholic fatty liver disease. Digestive and Liver disease. Published online Dec 2007. Esquema general para la selección de los alimentos Adaptado de:Primer Consenso Nacional de Aterosclerosis 2004 ALIMENTOS DE PREFERENCIA ALIMENTOS A UTILIZAR POR FRECUENCIA SEMANAL (1) ALIMENTOS NO ACONSEJADOS Verduras Y Frutas: al menos 5 porciones al dí día Carne vacuna magra (pulpas desgrasadas) Pollo sin piel ( de preferencia pechuga sin piel ) Pulpa magra de cerdo Cortes grasos de vacuno u otras carnes, gallina, ví vísceras y achuras. Leche o yogures descremados o semidescremados Leche comú común en cantidad moderada Lácteos adicionados con Omega 3 o minerales Quesos de bajo tenor graso: magos, ricota, requesó requesón descremado Quesos de moderado tenor graso: Muzzarella, Muzzarella, Dambo, Dambo, Cuartirolo o similares Exclusión de alcohol Fiambres Quesos grasos Paté Patés, Corned – beef Tocino, panceta, grasa animal o vegetal: margarinas só sólidas, manteca, crema doble. Snacks, Snacks, productos aperitivos. Pescados todo tipo: al menos 2 veces por semana, de preferencia pescados grasos ( sardinas o atú atún fresco, palometa, salmó salmón, lisa, bagre u otros). Claras de huevo Yema de huevo: no superar 3 unidades en la semana Cereales comunes o integrales (arroz, harinas, etc) (1) La frecuencia se determina segú según consumo previo y presencia de FR. Pan y galletas comunes o integrales (sin grasa) Embutidos (chorizos, frankfurters, frankfurters, etc) Azúcares Dulces y otros Chocolate Dulce de leche Helados cremosos Alfajores Masitas Bizcochos Sodio Leguminosas (lentejas, porotos, garbanzos) Panes, galletas y masas prelaboradas con grasas o aceites hidrogenados. Aceites crudos todos. De preferencia : aceites de arroz, soja, canola, canola, oliva o mezclas de éste con cualquiera de los comunes. Comidas rá rápidas o minutas de alto tenor graso: graso: papas fritas, milanesas, tortas o tartas de fiambres o carnes, empanadas fritas, similares. PLAN DE ALIMENTACION INDIVIDUALIZADO 4. MONITOREO Y EVALUACION Nivel de comprensión/Adherencia/motivación Evolución de peso GRACIAS
