Reporte de caso LINFADENOPATIA GENERALIZADA PERSISTENTE ASOCIADA A TUBERCULOSIS GANGLIONAR Y PULMONAR EN SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA POR VIH. Persistent generalized lymphadenopathy associated to lymph and lung tuberculosis in untreated adcquired immunodeficiency syndrome. Julio Ramirez 1,2 Victor Mechan 1,2, Gustavo Cerrillo 2,3 y Solanche Santillan 2,4. Hospital Nacional Dos de Mayo.Lima-Peru Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima-Peru 3Universidad San Martin de Porres 4Asociacion para el Desarrollo de la Investigacion Estudiantil en Ciencias de la Salud (ADIECS) 1 2 ________________________________________________________________________________ Resumen: Varón de 30 años, con incremento de volumen de ganglio cervical izquierdo desde hace 4 años. Hace 8 meses astenia, dolor abdominal difuso, nauseas, vómitos, fiebre, sudoración nocturna e incremento de volumen de ganglios cervicales, axilares, inguinales. Internado en un hospital general, le realizan biopsia de ganglio inguinal, informada como: hiperplasia linfoide, sugestiva de proceso linfoproliferativo. Una porción de la biopsia enviada al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas (INEN), sometida a estudios inmunohistoquimicos es informada como no neoplásica. Pese a ello, en el hospital general, le inician quimioterapia para linfoma no hodgkin, que interrumpen poco después. Pérdida de 10 kg de peso en últimos 4 meses. Historia de consumo de marihuana, alcohol y cigarrillos desde los 17 años. Relaciones heterosexuales sin preservativos. En el examen físico se palpan múltiples ganglios cervicales, axilares e inguinales incrementados de volumen. Test de ELISA para VIH 1 y 2: Reactivo. Carga viral HIV-1 (PCR) : 41,692 copias/ml, linfocitos T CD4: 223/µL, linfocitos T CD8 : 388/µL. Tomografía espiral multicorte cervical: conglomerados ganglionares cervicales, submaxilares y axilares, bilateral. Tomografía mediastinal y parenquimal pulmonar: imágenes difusas en ambos campos pulmonares, sugestivas de patrón miliar. Palabras clave: Sindrome de inmunodeficiencia adquirida, linfadenitis tuberculosa, linfadenopatia generalizada persitente. Abstract: 30 year old man with a history of increased volume of left cervical lymph node since 4 years. Since 8 months :fatigue, diffuse abdominal pain, nausea, vomiting, fever, night sweats and increased volume of cervical, axillary and inguinal lymph nodes. Admitted to a general hospital, an inguinal lymph node biopsy is performed and reported as lymphoid hyperplasia, suggestive of lymphoproliferative disease. A portion of the biopsy sent to the National Institute of Neoplastic Diseases (INEN), subjected to immunohistochemical studies is reported as non-neoplastic. Nevertheless, in a general hospital, the patient received chemotherapy for non-Hodgkin lymphoma, which was interrupted soon after. Loss of 10 kg in the last 4 months. History of marijuana, alcohol and Revista Médica Carriónica Rev Med Carriónica 2015; 2(2): 79 Reporte de caso cigarettes consumption since 17 years old. Heterosexual intercourse without condoms. On physical examination he showed multiple cervical, axillary and inguinal palpable lymph nodes. ELISA test for HIV 1 and 2: Reactive. HIV-1 viral load (PCR): 41,692 copies/mL, T lymphocytes CD4: 223/uL, CD8 T: 388/uL. Cervical multispiral CT: bilateral cervical, submandibular and axillary lymph node conglomerates. Mediastinal and pulmonary parenchymal tomography: multiple images in both lung fields suggestive of miliary pattern. Keywords:Acquired immunodeficiency syndrome,tuberculous lymphadenitis, generalized persistent lymphadenopathy. INTRODUCCION La linfadenopatia generalizada persistente (LGP), compromete multiples ganglios corporales, siendo persistente porque dura más de 3 meses o, muchos años. Los ganglios usualmente miden mas de 1 cm de diámetro, no requiriendo tratamiento si permanecen estables en numero, localizacion y tamaño (1,2,3,4,5,6). La LGP, asociada a tuberculosis pulmonar es una entidad potencialmente curable, en pacientes afectos de Sindrome de Inmunodeficiencia adquirida (7). La frecuencia de esta comorbilidad varia, según que el estudio se realice en áreas de pobreza (8), o en países desarrollados (9). En estos casos los ganglios son blandos y no duros, como los percibidos en canceres asociados a VIH(4,5). Presentamos este caso, dadas ciertas confusiones histopatológicas (confundidas con ciertos linfomas no hodgkin), dada la desorganización estructural del ganglio examinado (10), estableciéndose pautas al respecto. REPORTE DE CASO Anamnesis: Varon de 30 años, que presenta desde hace 4 años incremento de volumen de un ganglio en la región postero-superior izquierda del cuello, de carácter estacionario. Hace un año Revista Médica Carriónica agrega astenia y disminución generalizada de la fuerza muscular. Hace 8 meses : dolor abdominal difuso e hiporexia, diagnosticandosele litiasis vesicular y gastritis, recibiendo tratamiento sintomático por 10 días, que interrumpe al segundo día por presentar nauseas, vómitos, fiebre de 40°C, sudoración nocturna, dolor epigástrico de intensidad 5/10, rubor e incremento de volumen (3x 3 cm), del ganglio referido. 1 semana después el incremento de volumen ganglionar se extiende a otros ganglios cervicales del lado izquierdo, del lado derecho, axilares e inguinales, dolorosos con intensidad 8/10 que lo obligan a caminar en posición antálgica. Aunque los síntomas remitían con acetaminofén y metamizol, poco a poco fueron perdiendo su efecto, por lo que acude a un hospital general donde tras biopsiar un ganglio inguinal lo informan como: “Hiperplasia linfoide con distorsión parcial de arquitectura histológica, sugestiva de proceso linfoproliferativo. Realizar estudio inmunohistoquímico para confirmar linfoma”. Una porción de la muestra enviada al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas (INEN), informa tras realizarle estudios inmunohistoquímicos, que es poco probable que se trate de un linfoma. Pese a ello, en un hospital general, Rev Med Carriónica 2015; 2(2): 80 Reporte de caso inician quimioterapia para linfoma no hodgkin. Días después al presentar el paciente : vértigo, pérdida del conocimiento (en 3 oportunidades) y ninguna mejoría, acude al hospital nacional dos de mayo (HNDM). Antecedentes. Pérdida de peso: 10 kg en el último año, sed aumentada, apetito disminuido. Estuvo en prisión 5 años, donde consumió marihuana en 5 oportunidades habiéndose inyectado droga (no recuerda el tipo), por via endovenosa. Ingesta de alcohol todos los fines de semana, fumador de 1 o 2 cajetillas de cigarrillo desde los 17 años hasta los 23 años. Casado, relaciones heterosexuales sin preservativos. 2004: crisis asmática recibiendo salbutamol mediante inhalador y prednisona en tabletas durante 1 mes. 2005: tras accidente de tránsito, permaneció hospitalizado, en coma durante 1 semana. Le realizan 6 operaciones colocandle prótesis femorales en miembros inferiores. Le transfundieron 6 paquetes de glóbulos rojos en cada operación. Su compañero de habitación, tuvo TBC pulmonar. Examen físico: To: 38,1°C, PA: 100/70 mmHg, 96 latidos por minuto, FR: 14 por minuto, I de masa corporal: 19.13 kg/m2. Ganglio retroauricular derecho: 1 cm de diámetro. Region cervical izquierda: conglomerados ganglionares (diámetro máximo: 4 cm). Región cervical derecha (diámetro máximo: 2.5cm). Abdomen: dolor difuso a la palpación profunda. Neurológico: Glasgow 15, T. Minimental: 23 puntos con 2, 4 y 1 punto menos en orientación, atención y respuesta verbal, respectivamente. Agudeza visual: 20/20 en ojo derecho y 20/25 en ojo izquierdo, Revista Médica Carriónica reflejo patelar: +++, Aquileo: ++, reflejo cutáneo abdominal: ++, leve rigidez de nuca. Inmunohistoquimica de ganglio inguinal (INEN): CD3, CD20, BCL2, CD30 Y Ki67: no neoplasia linfoide. Hemograma (HNDM): Hb : 9.1g/dl, Hto: 27.5%, VCM 75.1 fl, leucocitos: 5210/mm3, linfocitos: 781/mm3, plaquetas :257 000/mm3, colesterol HDL: 34.4 mg/dl, Ca: 8.3 mg/dl, albúmina: 3.22 mg/dl, ADA en suero : 38 U/L, DHL : 640 U/L, IgG a toxoplasma 700 IU/ml, IgG a Rubeola : 140.3 IU/ml, IgG a Citomegalovirus : 13.5 IU/ml. ELISA para VIH: Reactiva, Ig G: VIH 1 y 2 :Reactivo.Carga viral HIV-1: ARN PCR : 41,692 copias/ml, linfocitos T CD4: 223/µL, linfocitos T CD8 : 388/µL, relación : CD4/CD8 : 0.57. Anticuerpos anti hepatitis C, HBsAg, IgM a Herpes tipo II y RPR: no reactivos. Set de Brucella negativo, gram, tinta china y cultivo de LCR negativos; hemocultivos y mielocultivos negativos. Baciloscopía en esputo, LCR y aspirado ganglionar: negativos. Electrolitos, glucosa, perfil de coagulación, perfil prostático, examen citoquímico y ADA en LCR: normales. Radiografía de tórax sin alteraciones. Tomografía espiral multicorte de cuello: conglomerados ganglionares en región cervical anterior, posterior, submentoniana, submaxilar, suprainfraclavicular y axilar bilateral (Foto 1). Ventana mediastinal y parenquimal pulmonar: imágenes múltiples, difusas en ambos campos pulmonares, sugerentes de patrón miliar (Foto. 4). Rev Med Carriónica 2015; 2(2): 81 Reporte de caso Foto 1. Tomografía Espiral Multicorte contrastada. Corte sagital (A) y coronal (B), a nivel de médula cervical: conglomerado ganglionar a predominio izquierdo. Foto 2. A. H-E, 40 x: Granuloma tuberculoso con necrosis caseosa. B. 400 x. Capa celular : linfocitos, células epitelioides y gigantes de Langhans, además de necrosis caseosa. Foto 3. Ganglio cervical izquierdo: T. Ziehl- Neelsen, 1000 x: conglomerados de bacilos ácido-alcohol-resistentes. Revista Médica Carriónica Foto 4. Tomografia Pulmonar. Imagenes sugestivas de TBC miliar. DISCUSION Las causas mas comunes de LGP en pacientes HIV positivos son reactivas (11), asociadas a tuberculosis (12), otras infecciones (13) y, las asociadas a neoplasias (14). La tuberculosis ganglionar es una de las formas mas frecuentes de de tuberculosis extrapulmonar, especalmente en pacientes inmunocomprometidos (15), presentando la mayoría de estos pacientes factores de riesgo (infección por HIV, immigracion, pobreza, hacinamiento, historia pasada de tuberculosis) (15). En promedio, el 85% de pacientes HIV positivos tienen adenopatías periféricas. La TBC pulmonar esta presente en promedio en el 69% de pacientes HIV positivos, reccomendandose para ellos entre 6 a 24 meses de tratamiento (16). Un problema en el diagnostico de las LGPs desde el punto de vista histologico es analizar las estructuras tisulares ganglionares de pacientes inmusuprimidos con ojos de inmunocompetencia, perspectiva que en algunos casos lleva a confundir tuberculosis ganglionar de pacientes VIH positivos con linfomas (17). Según Rashleigh-Belcher (18), la histología Rev Med Carriónica 2015; 2(2): 82 Reporte de caso ganglionar cervical de hombres homosexuales con LGP, muestra granulomas tuberculosos caseosos tipicos y granulomas incompletos en casos avanzados. Según Arevalo y Cabanillas la coinfección: virus de inmunodeficiencia humana-tuberculosis, altera la presentación histológica de la tuberculosis; hecho frecuente en linfadenitis tuberculosa. Ellos analizaron una serie de 22 casos de linfadenitis tuberculosa, de los que 27,3% presentaba coinfección con VIH, identificándose necrosis caseosa en 83,3% de casos asociados a VIH. La presencia de bacilos ácido alcohol resistentes se observó en 50% de casos asociados a VIH y en ningún caso en VIH negativos. Se ha encontrado mayor presencia de mycobacterium en pacientes VIH positivos y mayor presencia de necrosis caseosa en los pacientes VIH negativos (19). Al respecto, en una serie de pacientes HIV positivos con linfadenitis tuberculosa asociada (16), se demostró que el 62,5% de pacientes mostraron lesiones caseosas y granulomas típicos, evidencia de estados tempranos de inmunosupresión, mientras que el restante 37,5% de pacientes presentaron granulomas atipicos necrosados, ausencia de células epitelioides e incremento de macrófagos vacuolados, correspondiendo casi siempre a casos avanzados de VIH, con mayor supresión de linfocitos CD4 positivos. En los casos mas avanzados, es posible detectar mayor frecuencia de bacilo tuberculoso, empleando métodos microbiológicos. Segun Baroni (20), la LGP, es una linfadenitis reactiva que aparece en drogadictos HIV positivos y en hombres homosexuales Revista Médica Carriónica comprometiendo ganglios cervicales y axilares. Los cambios histológicos microscópicos permiten agruparlos en cambios hiperplasticos : hiperplasia de centros germinales con o sin fragmentation folicular, hiper vascularization con vénulas postcapilares incrementadas en el paracortex; y cambios regresivos (en etapas avanzadas de VIH), caracterizados por involucion y depleción folicular con o sin fibrosis. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1-Alexei B. Byzov. Lymphadenopathies in HIV. Maaster in de Geneeskunde.Universiteit Feint. Academiejaar: 2009–2010:1-49 2--H. J. C. Rashleigh-Belcher, C. A. Carne,V. D. Weller,A. M. Smith and R. C. G. Russell. Surgical biopsy for persistent generalized lymphadenopathy British Journal of Surgery. 1986; 73(3):183-185 3-Abrams DI. 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