Trastornos del humor. Depresión

04/03/2013
TRASTORNOS DEL
HUMOR. DEPRESIÓN
PSIQUIATRÍA 2013
Dr. Celso Iglesias
Episodios afectivos

Los episodios afectivos son los cuadros
clínicos de alteración del estado de ánimo sobre
los que se construyen el diagnóstico de los
distintos trastornos del estado de ánimo.
Episodio depresivo
mayor
Normalidad
Episodio
hipomaniaco
Episodi
o
maniac
o
Episodio mixto
1
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Trastornos del estado de ánimo
(Clasificación según DSM-IV) (1)
1.
Trastornos Depresivos.

Trastorno Depresivo Mayor (Depresión unipolar)


2.
Episodio único
Recidivante

Trastorno Distímico.

Trastorno depresivo no especificado
Episodio/s
Depresivo/s
(depresión monopolar)
Trastornos Bipolares.

Trastorno bipolar


TB I
TB IITrastorno Bipolar II

Trastorno ciclotímico.

Trastorno bipolar no especificado
Episodio/s maniacos +/Episodio/s Depresivo/s
(depresión bipolar)
Trastornos del estado de ánimo
(Clasificación según DSM-IV) (2)
Otros trastornos del estado de ánimo
3.
3.
4.
5.
Trastorno del estado de ánimo debido a
enfermedad médica.
Trastorno del estado de ánimo inducido por
sustancias.
Trastorno del estado de ánimo no especificado.
2
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Epidemiología de la depresión



Prevalencia a lo largo de la vida: 20% en mujeres y
12% en hombres. Aumento consistente en los último
70 años
Las predicciones para el año 2020 es que será la
primera causa de carga de enfermedad.
Factores demográficos


Edad de inicio: entre los 30-40 años y un segundo pico
(menor) entre los 50-60 años
Sexo: 2 mujeres : 1 hombre




Factores hormonales, personalidad, sociales, Acontecimientos
vitales
En la infancia: > prevalencia en los niños
Nivel socioeconómico: más frecuente en nivel bajo
Lugar de residencia:
más frecuente en entorno urbano
Carga de enfermedad de trastornos
mentales y neurológicos (DALY’S)
Años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) en
miles
Esclerosis Múltiple
Trastorno por Estrés Postraumático
Epilepsia
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Enfermedad de Parkinson
Insomnio primario
Trastorno de pánico
Migraña
Trastorno Bipolar
Esquizofrenia
Drogas
Alcohol
Alzheimer y otras demencias
Depresión unipolar
0
2
4
6
8
10
12
3
04/03/2013
Etiología
Etiología



La causa específica de la depresión no se
conoce.
Como otros trastornos psiquiátricos es un
grupo multifactorial y heterogéneo de
trastornos que implican factores genéticos y
ambientales.
Estudios familiares y de gemelos demuestran:
 Que
la depresión prepuberal está relacionada
más con el ambiente que con la genética
 Que la depresión del adolescente y adulto tiene
más componente genético y refleja una
interacción entre genes y ambiente.
4
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Etiología. Genética





Estudios de gemelos: concordancia del 40-50%.
Los familiares de primer grado tienen 3 veces másCrom 17
probabilidades de sufrir depresión que la población
general. La depresión también puede aparecer en
personas sin historia familiar de depresión
Enfermedad genéticamente compleja, múltiples
genes implicados en la susceptibilidad a la depresión.
Un gen importante en la investigación actual en
depresión es el gen SLC6A4 que codifica el
transportador de serotonina (Serotonin Transporter –
SERT-), localizado en el cromosoma 17q12.
Farmacogenómica: existen diferencias genéticas en
la respuesta a fármacos antidepresivos.
Etiología. Estresantes


Un episodio depresivo puede aparecer sin
acontecimientos estresantes precipitantes.
El estrés incrementa el riesgo y puede precipitar la
depresión




Abuso (físico/psíquico/sexual) o abandono en la infancia.
Dolor crónico o enfermedad médica
Estresantes psicosociales (soledad, duelo,
acontecimientos vitales negativos)
También incrementa el riesgo de depresión:
La exposición a ciertos fármacos: reserpina, betabloqueantes, corticosteroirdes.
 Sustancias de abuso: cocaina, anfetaminas,
narcóticos y alcohol.

5
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Etiología. Anomalías neuroendocrinas
y neurodegeneración



Los niños con depresión pre-puberal tienen
secrección de cortisol durante las primeras
cuatro horas del sueño más bajas que los
controles.
Enfermedades degenerativas (Enf de
Alzheimer, Enf de Párkinson), Ictus, esclerosis
múltiple, trastornos convulsivos… se han
asociado con tasas elevadas de depresión.
La enfermedad derebrovascular puede
contribuir a depresión en ancianos
Las enfermedades complejas se caracterizan por la
interaccion entre la vulnerabilidad biológica y su interacción
con los factores ambientales
Acontecimiento
estresante
Genes
Moduladores género,
Hormonas…
Caspi A, et al. Influence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene. Science 2003; 301: 386-389
6
04/03/2013
Fisiopatología
Fisiopatología

La fisiopatología de la depresión no está
claramente definida. Las evidencias actuales
apuntan a una interacción entre:
 Disminución
de la disponibilidad de
neurotransmisores,
 sensibilidad y regulación de los receptores.


Trastorno en la actividad de la Serotonina (5HT)
Alteración en otros neurotransmisores:
 Noradrenalina,

Dopamina, Glutamato
También: Brain-derived neurotrophic factor
(BDNF).
7
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Tractos serotoninérgicos (5-HT) y
noradrenérgicos (NA) en el cerebro
humano
Sístema Límbico
Corteza
Prefrontal
Amigdala
Núcleos del Rafe
(Fuente 5-HT )
Hipocampo
Locus
Coeruleus
(Fuente NA)
Tractos 5-HT
descendentes
Tractos NA
8
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Implicación Neurotrasmisores en la síntesis del
BDNF
Fisiopatología. Estructura y
función cerebral

Estructura cerebral
Alteración de las redes neuronales implicada en los
afectos
 Alteración en estructuras límbicas (disminución de
tamaño):




Hipocampo
Amigdala
Función cerebral
Disminución general de la actividad del cortex (sobre
todo en el cortex prefrontal)
 Incremento en la actividad de estructuras límbicas
(amigdala).

9
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Estructuras cerebrales implicadas en
la depresión y síntomas depresivos
Cortex prefrontal
dorsolateral
Disminución de la atención/
concentración
Hipocampo
Cortex órbito-frontal
Alteraciones
memoria
Ánimo deprimido
Amígdala
Afectación
emocional
Cortex cingulado
anterior
Déficit cognitivo
Disminución del volumen de
amígdal/hipocampo en depresión
Atrofia del Hipocampo en Depresión
Normal
Depresión
10
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Correlación entre volúmen hipocámpico y
duración de la Depresión no tratada*
Volúmen hipocampal total
(mm3)
Pacientes mujeres ambulatorias con depresión recurrente en remisión
6000
R2=.28
N=38
5500
*P=.00
06
5000
4500
4000
3500
3000
0
1000
2000
3000
4000
Días de Depresión no tratada
* Existe una significativa relación inversa entre el volúmen hipocampal total y la duración de la
depresión no tratada.
Sheline YI, et al. Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.
Fisiopatología: La disfunción hipocampal
contribuye a la desregulación
neuroendócrina
Nestler EJ, et al. Neuron 2002;34(1):13-25.
11
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El desorden depresivo mayor puede
tener consecuencias sistémicas
Clínica, diagnóstico y diagnóstico
diferencial
12
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Episodio depresivo.
Presentación


La mayoría de los pacientes presentan un
aspecto normal
Los casos graves pueden presentar:
 Falta
de cuidado personal, adelgazamiento
 Retardo psicomotor
 Aplanamiento afectivo (falta de reactividad a las
emociones
 Agitación psicomotriz o inquietud.
Episodio depresivo. Síntomas

Al menos, cinco de los
siguientes síntomas
simultáneamente durante, al
menos, dos semanas (al
menos uno de los síntomas
debe ser: disminución del
ánimo o disminución del
interés/placer)
 Ánimo deprimido
 Disminución de interés o
pérdida de satisfacción
con casi todas las
actividades (anhedonia)


Pérdida significativa de peso o apetito
Trastorno del sueño (insomnio o
hipersomnia)

Agitación o retardo psicomotor

Fatiga o pérdida de energía

Sentimientos de desesperanza

Sentimientos de inutilidad



Disminución de la capacidad de pensar
o concentrarse; indecisión
Pensamiento recurrentes de muerte y
suicidio,
Aun patrón mantenido de rechazo
interpersonal, intentos de suicidio o plan
específico de suicidio.
13
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Depresión psicótica

Con síntomas psicóticos
 Delirios
(ruina, pecado, enfermedades graves,
catástrofes, ...)
 Alucinaciones (auditivas, olfatorias)
 Estupor
 Congruentes
con el estado de ánimo
 No congruentes
Trastorno Depresivo Recurrente

Presencia de 2 ó más episodios depresivos
 Al
menos un intervalo de 2 meses seguidos sin
depresión entre uno y otro episodio

Nunca un episodio maníaco, hipomaníaco o
mixto
14
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Diagnóstico


Evaluación física
Estudios de laboratorio

No hay pruebas diagnósticas específicas, la analítica va
orientada a descartar potenciales enfermedades médicas que se
presentan con síntomas depresivos.



Bioquímica que incluya evaluación de la función tiroidea
Hemograma
Evaluación psicopatológica

Pruebas de screening: Escala de evaluación de la depresión de
Hamilton (Ham-D)

Entrevista clínica
Diagnóstico diferencial (1)

Enfermedades somáticas
Enfermedades infeccionsas: Mononucleosis
infeccionsa
 Trastornos endocrinos: hiper o hipotiroidismo,
disfunción adrenal
 Enfermedades del Sistema Nervioso Central:
Enfermedad de Parkinson, Demencias, Esclerosis
múltiple)
 Tumores (páncreas, Sistema Nervioso Central)


Fármacos


Antihipertensivos, antiepilépticos, antiparkinsonianos,
analgésicos, antibacterianos, antineoplásicos
Duelo
15
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Diagnóstico diferencial (2)

Otros trastornos mentales
 Del
estado de ánimo
 Trastorno
bipolar
 Distimia
 Otros
 Demencia
en personas mayores
 Trastorno adaptativo
 Trastornos de ansiedad
 Trastorno por estrés postraumático
Tratamiento
16
04/03/2013
Tratamiento de la depresión:
conceptos





Respuesta: disminución del 50% de los síntomas
Remisión: ausencia de síntomas + funcionamiento normal
Recuperación: remisión mantenida 6 meses
Recaída: reaparición de los síntomas de ese episodio (tras
las respuesta o la remisión
Recurrencia: aparición de síntomas de un nuevo episodio
(tras la recuperación
Tratamientos en la depresión

Tratamientos Biológicos
 Farmacológico
 Terapia
electroconvulsiva
 Otras técnicas biológicas
 Estimulación
cerebral profunda
 Estimulación magnética transcraneal
 Estimulación del nervio vago

Tratamientos psicoterapéuticos.
 Terapia
cognitivo-conductual
 Terapia interpersonal
17
04/03/2013
Tratamiento farmacológico

Fármacos antidepresivos
 Inhibidores
Selectivos de la Recaptación de la
Serotonina (ISRS). Ej. Citalopram
 IRNS (Inhibidores de la Recaptación de Sertonina
y Adrenalina. Ej: Duloxetina
 Inhibidores de la recaptación de Dopamina y
Noradrenalina. Ej: Bupropion
 Inhibidores de la recaptación de la Noradrenalina.
Ej: Reboxetina
 Otros: AD Tricíclicos; IMAO
Terapia farmacológica

Elección de AD:






antecedentes personales o familiares de buena respuesta a un
AD
Perfil de efectos secundarios (problemas sexuales, retención
urinaria, sindrome serotoninérgico…), interacciones con otros
fármacos.
Período de latencia entre el inicio del tratamiento y el
inicio del efecto terapéutico (2-4 semanas).
Efectos adversos aparecen precozmente (primeros
días del tratamiento y disminuyen progresivamente en
1-2 semanas)
Antes de poner un Antidepresivo y, sobre todo en los
primeros días del tratamiento AD debe vigilarse el
riesgo suicida
Los antidepresivos por debajo de determinada dosis no
son eficaces (ventana terapéutica)
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Fases del tratamiento
farmacológico antidepresivo
Tipo de
tratamiento
Agudo
De
continuación
Objetivo
En qué pacientes?
Lograr la remisión
2-3 meses
Lograr la recuperación
6 meses
Misma dosis
En todos los
pacientes
En todos los
pacientes
De
Profilaxis de recurrencias
mantenimiento
En pacientes con 2De por vida?
3 episodios previos
Dosis no definida
Terapia cognitivo-conductual

Mecanismo de acción


Asume que modificando las conductas mejorará la actividad
la causa que las produce
Intenta modificar las cogniciones erróneas: TRIADA
COGNITIVA de la depresión





Visión negativa de sí mismos, del entorno y del futuro.
Indicaciones de la TCC
Sola: depresión leve o moderada, mujeres embarazadas o que
están dando lactancia y pacientes que expresen preferencia por
TCC
Asociada a antidepresivos: trastornos depresivos moderadoseveros para disminuir el riesgo de recaída.
Contraindicaciones

Alcoholismo y otras adicciones, trastornos psicóticos,
síndrome orgánico-cerebral y retraso mental.
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Terapia conductual
Conductas patológicas
Intervención terapéutica
Conductas de evitación
(aislamiento)
•Conductas de activación
(activiad)
Problemas de sueño
•Técnicas de mejora del
sueño
Problemas con las
habilidades sociales
•Entrenamiento en
habilidades sociales
•Entrenamiento en
asertividad
Ejemplos de distorsiones
cognitivas (pensamientos
distorsionados)



Pensamiento de todo o nada (dicotómico).
Tendencia a ver las cosas como blanco o
negro, sin matices. Hay cosas que hago mal…
soy un absoluto fracasado; no valgo para
nada.
Sobregeneralización: asumir que un
acontecimiento negativo constituye un patrón
de acontecimientos negativos que no
acabarán.
Inferencias arbitrarias: hacer predicciones
negativas acerca que, a menudo, son
inexactas o negativamente sesgadas.
20
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Pronóstico
Pronóstico (2)




Potencial morbilidad y mortalidad: suicidio,
incidencia y evolución negativa de enfermedades
físicas, alteración de las relaciones interpersonales,
abuso de sustancias,
Potencial tendencia a la cronificación, limitación de
la funcionalidad y disminución de la calidad de vida
Con tratamiento apropiado el 70-80% de los casos
mejoran aunque más de un 50% no se recupera
totalmente con el primer ensayo de tratamiento.
La remisión parcial y la historia de episodios
depresivos previos son factores de riesgo para
episodios recurrentes y resistencia al tratamiento.
21
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Depresión y suicidio



La depresión juega un papel en más de la
mitad de los intentos de suicidio
El riesgo de suicidio a lo largo de la vida de
pacientes con depresión no tratada es de
alrededor del 20%
Antes de iniciar un tratamiento Antidepresivo y,
sobre todo en los primeros días del
tratamiento AD debe vigilarse el riesgo
suicida.
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