Musical obsessions in obsessive

Correspondencia
Obsesiones musicales en el
trastorno obsesivo-compulsivo
André P.C. Matta a, Márcia C.A. Ribas a,
Francisco J. Carod-Artal b
a Servicio de Neurología. Universidad Federal Fluminense.
Niterói, Río de Janeiro, Brasil. b Servicio de Neurología.
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca, España.
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Carod Artal. Servicio
de Neurología. Hospital Virgen de la Luz. Avda. Hermandad
Donantes de Sangre, 1. E-16002 Cuenca.
E-mail: [email protected]
Aceptado tras revisión externa: 04.01.12.
Cómo citar este artículo: Matta APC, Ribas MCA, CarodArtal FJ. Obsesiones musicales en el trastorno obsesivocompulsivo. Rev Neurol 2012; 54: 508-9.
© 2012 Revista de Neurología
Las obsesiones musicales constituyen un síntoma neuropsiquiátrico auditivo complejo con una
cierta heterogeneidad clínica. Este término, que
se superpone a veces con las alucinaciones auditivas, se caracteriza por la aparición involuntaria de melodías auditivas no relacionadas con
estímulos externos. Aunque raramente descritas, las obsesiones musicales repetitivas se han
observado en pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) [1]. En algunos casos pueden ser muy incapacitantes y la respuesta a las
estrategias terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas moderada.
Se describen tres pacientes afectos de TOC
idiopático y obsesiones musicales en los que la
exploración neurológica fue normal. Todos ellos
realizaron bioquímica sanguínea, electroencefalograma y estudios de neuroimagen (tomografía computarizada o resonancia) que no mostraron datos patológicos. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad
Fluminense de Río de Janeiro.
Caso 1. Mujer de 57 años de edad, afecta de TOC,
que comenzó a escuchar una canción de Navidad
que solía oír cuando era niña. Esta melodía surgió cinco meses antes, coincidiendo con la época
de Navidad, y le era bastante molesta. A pesar
de los múltiples intentos para ‘no escucharla’, no
era capaz de borrar la letra de la canción de su
pensamiento. La paciente estaba tomando 100
mg/día de sertralina para tratar un episodio depresivo mayor desde hacía tres meses. Se aumentó la dosis de sertralina a 150 mg/día y se
asoció terapia cognitivo-conductual, y los síntomas de la paciente mejoraron moderadamente.
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Caso 2. Varón de 25 años de edad, con antecedentes de TOC, que acudió a la consulta tras escuchar, de modo intermitente, una canción de
rock que aparecía por la mañana y que reaparecía docenas de veces a lo largo del día. En
ocasiones, tenía que evocar otra canción diferente para retirar de su pensamiento la canción
de rock. Gradualmente, desarrolló un síndrome
depresivo. Se inició tratamiento con 100 mg/día
de sertralina. Al mes de iniciados los síntomas,
había mejorado el estado del humor, pero persistían las obsesiones musicales. Éstas desaparecieron de forma gradual tras aumentar la dosis de este fármaco a 150 mg/día.
Caso 3. Varón de 47 años de edad, que padecía
TOC y fue atendido en la consulta porque escuchaba espontáneamente, desde hacía un año,
varias canciones a lo largo del día. Al inicio, las
melodías aparecían de modo intermitente, le
resultaban agradables e incluso conseguía seleccionar y cambiar una canción por otra. Con
el paso del tiempo, las canciones se hicieron
más continuas y le generaron estrés. El paciente estaba en tratamiento con 20 mg/día de citalopram desde hacía dos meses, sin mejoría.
En la entrevista clínica presentaba síntomas de
ansiedad moderada. Se aumentó la dosis de citalopram a 40 mg/día y se añadió alprazolam
0,5 mg/12 h, y empezó con terapia cognitivoconductual. Se apreció una mejoría de la ansiedad y posteriormente una remisión de sus obsesiones musicales.
Se presentan tres casos de pacientes afectos de
TOC idiopático y obsesiones musicales incapa­
citantes que mejoraron de estas últimas tras
re­cibir altas dosis de inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina (ISRS). Todos ellos
presentaban síntomas de ansiedad o depresión
asociados.
Las obsesiones musicales han sido confundidas con alucinaciones musicales en ciertos contextos. Éstas pueden aparecer en numerosas
patologías psiquiátricas y neurológicas, que incluyen depresión, demencia, esquizofrenia, enfermedad de Parkinson, lesiones cerebrales focales (tumores) y epilepsia [2-8]. Ancianos con
sordera progresiva y deterioro cognitivo pueden presentar alucinaciones musicales [4,6,7].
Al menos un tercio de los sujetos con TOC
puede padecer obsesiones musicales, lo que indica que éstas pueden ser más comunes en el
TOC que en otros trastornos psiquiátricos [9].
En algunos casos, especialmente aquellos que
cursan con un inicio repentino, es necesario realizar estudios de neuroimagen para descartar
una lesión tumoral cerebral. El electroencefalograma puede ser útil para diferenciar una ob­
sesión/alucinación musical de una crisis parcial
compleja.
Se desconoce la fisiopatología de las obsesiones musicales. Estudios funcionales han implicado a los circuitos frontobasales y al sistema
serotoninérgico en la génesis de los síntomas
del TOC. Así, se ha descrito una hiperactividad
de la corteza prefrontal y afectación del cíngulo
y estriado [2]. Otros autores sugieren una base
otológica, con un estado de hiperactividad del
sistema auditivo periférico asociado a estadios
iniciales de enfermedad de Ménière [10]. En este
trastorno, las melodías musicales serían consecuencia de un tinnitus rítmico.
Zunu-Dirwayi et al han descrito el caso de
una mujer de 59 años de edad afecta de un episodio depresivo mayor y una melodía intrusiva
no epiléptica y resistente al tratamiento [2]. En
ocasiones, esta paciente conseguía cambiar la
melodía no deseada por otros pensamientos o
melodías cuando la obsesión musical se hacía
muy incapacitante, como sucedió en el paciente
número dos. A pesar de haber recibido tratamiento con varios antidepresivos y antiepilépticos, sus síntomas no mejoraron. En nuestra experiencia, altas dosis de antidepresivos pueden
controlar, al menos de forma parcial, las obsesiones musicales. En la actualidad, los ISRS se consideran el tratamiento de elección en el TOC [11].
Mahendran et al describieron una paciente de
56 años afecta de TOC y obsesiones musicales
que mejoró con altas dosis de citalopram [9].
Las obsesiones musicales se consideran pensamientos intrusivos generados internamente.
En cambio, las alucinaciones musicales, a pesar
de ser percibidas con un gran sentido de la realidad, podrían tener su origen en estímulos externos [2]. La presencia de un TOC indicaría que
las obsesiones musicales son ‘pseudoalucinaciones intrusivas’ y no verdaderas alucinaciones
musicales [9]. Por ello, se recomienda utilizar
el término ‘obsesiones musicales’ para describir
mejor los pensamientos musicales intrusivos e
inapropiados de pacientes con TOC. En cambio,
el término ‘alucinaciones musicales’ se reservaría para las alucinaciones auditivas con contenido musical que pueden presentar, por ejemplo,
pacientes esquizofrénicos, con pérdida auditiva
o deterioro cognitivo [12,13].
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (8)
Correspondencia
Las obsesiones musicales pueden ser frecuentes en el TOC. Aquellos pacientes que presenten
síntomas resistentes podrían beneficiarse del
empleo de altas dosis de ISRS. Es necesario establecer una definición clínica mejor que nos
permita distinguir las obsesiones de las alucinaciones con contenido musical. La uniformidad en
las definiciones clínicas puede permitirnos describir, comprender y tratar de modo más adecuado este síntoma, casi siempre incapacitante.
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Síndrome de Otelo
inducido por pramipexol
Ramón J. Zabalza-Estévez
Ambulatorio de Especialidades de Tolosa. Servicio
de Neurología. Hospital Universitario Donostia.
Tolosa, Guipúzcoa, España.
Correspondencia: Dr. Ramón J. Zabalza Estévez. Servicio
de Neurología. Hospital Universitario Donostia. Paseo
Dr. Beguiristain, s/n. E-20014 San Sebastián (Guipúzcoa).
E-mail: [email protected]
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 54 (8)
Aceptado tras revisión externa: 06.02.12.
Cómo citar este artículo: Zabalza-Estévez RJ. Síndrome
de Otelo inducido por pramipexol. Rev Neurol 2012;
54: 509-10.
© 2012 Revista de Neurología
La enfermedad de Parkinson (EP) es consecuencia de la disfunción del sistema nigroestriado y
se caracteriza, además de por los síntomas motores, por otros no motores a los que en los últimos años se está dando mayor importancia. El
espectro de síntomas neuropsiquiátricos en la
EP es amplio e incluye, entre otros, los síntomas
psicóticos, que aparecen en hasta el 60% de los
pacientes [1] y con frecuencia son desencadenados por los fármacos antiparkinsonianos.
El síndrome de Otelo (SO) es un trastorno
delirante de contenido celotípico descrito raramente en los pacientes con EP, cuya etiología
se relaciona con la terapia agonista dopaminérgica [2-4]. Así como gambling e hipersexualidad
son trastornos psicopatológicos frecuentemente descritos como efectos secundarios de la medicación antiparkinsoniana, el SO se ha comunicado pocas veces en la literatura neurológica.
Se trata de un cuadro delirante con ideas de celos e infidelidad que puede afectar a la relación
de pareja y abocar a conductas peligrosas [5].
Varón de 61 años de edad que consultó por
temblor y torpeza motora. No tenía antecedentes familiares ni personales de interés; tampoco de psicopatología ni de consumo de fármacos o drogas.
El cuadro comenzó dos años antes de consultar, con temblor de reposo en las extremidades izquierdas que difundía hacia las derechas
en situaciones de ansiedad, y posteriormente
lentitud al caminar. La exploración física mostraba un cuadro de parkinsonismo típico, de
predominio izquierdo, asociado a leve temblor
cefálico. El estudio neuropsicológico y los análisis resultaron normales. La resonancia magnética cerebral no reveló patología reseñable. Con
estos datos se estableció el diagnóstico de EP y
se pautó tratamiento con 1 mg de rasagilina y
2,1 mg de pramipexol.
A los seis meses de iniciado el tratamiento,
refirió una gran mejoría que fue constatada en
la exploración clínica. Aunque él no reconocía
efecto secundario alguno achacable a la medicación, su esposa hizo notar que a las pocas semanas de iniciado el tratamiento su marido comenzó a mostrarse muy celoso, controlaba de
forma excesiva sus salidas, conversaciones telefónicas, relaciones sociales, etc. Últimamente,
las acusaciones de infidelidad eran constantes y
estaban deteriorando la relación marital. Se
planteó modificar el tratamiento, a lo que el
paciente se opuso desde un principio debido a
la mejoría que había notado y a la falta de conciencia de sus celos patológicos. No obstante,
dos semanas después accedió a un cambio de
medicación y el pramipexol fue sustituido por
10 mg de rotigotina. Al mes de cambiar de agonista dopaminérgico, el cuadro de celotipia había remitido totalmente, sin que haya reaparecido con posterioridad la ideación delirante.
El epónimo SO procede de la tragedia de William
Shakespeare escrita hacia 1604. En ella, Otelo
mata a su esposa, Desdémona, presa de los celos instigados por Yago. La primera referencia
en la literatura médica al SO se encuentra en
un artículo de 1955 [6], que lo describe en pacientes psiquiátricos. Este síndrome se caracteriza por un delirio celotípico con ideas de engaño e infidelidad sin otra sintomatología psicótica asociada y en algunos casos puede considerarse una manifestación del síndrome de disregulación dopaminérgica [7].
El SO se ha descrito tanto en patologías psiquiátricas como neurológicas [8]. Además del
alcoholismo, el hiperparatiroidismo [9], la hidrocefalia normotensiva [10], los infartos ce­
rebrales [11] o la escisión orbitofrontal derecha
[12], se han relacionado con la aparición de
este cuadro delirante. Los fármacos agonistas
dopaminérgicos son también causa de SO, aunque las publicaciones que recogen esta complicación del tratamiento dopaminérgico son escasas [2-4,8,13-15].
En el caso presentado el paciente desarrolló
un cuadro delirante de contenido celotípico,
monosintomático, no asociado a otra sintomatología psicótica como alucinaciones, otro tipo
de delirios ni problemas de comportamiento.
Esta ideación patológica llegó a influir de forma
negativa en la relación de pareja pero, como en
otros casos publicados, el paciente era incapaz
de identificar a la persona con quien supuestamente le engañaba su esposa [13].
Es bien conocida la aparición de síntomas psicóticos en pacientes con EP [1], sobre todo si han
desarrollado la enfermedad a edad avanzada,
sufren trastornos de conducta del sueño REM o
toman dosis altas de agonistas dopaminérgicos;
las alucinaciones visuales son los más frecuentes
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