SOLICITUD DE PARTICIPACION DATOS DEL PRESCRIPTOR/A

ANEXO II – XVII PREMIOS FUNDACION SAN PRUDENCIO
“INICIATIVA RESPONSABLE”
SOLICITUD DE PARTICIPACION
DATOS DEL PRESCRIPTOR/A
Cumplimentar este apartado sólo cuando sea un tercero quien propone la candidatura.
Nombre _____________________________________________________
Persona de contacto _______________________ Cargo_______________
Dirección ____________________________________________________
Población__________________________ Código postal_______________
Teléfono ____________________________________________________
Correo electrónico _____________________________________________
DATOS DEL CANDIDATO/A
Nombre _____________________________________________________
Persona de contacto _______________________ Cargo_______________
Dirección ____________________________________________________
Población__________________________ Código postal_______________
Teléfono ____________________________________________________
Correo electrónico _____________________________________________
Actividad principal __________________________ Nº trabajadores _____
La Fundación San Prudencio
C/Adriano VI 20 – 8º
01008 Vitoria-Gasteiz
PROYECTO 1 – DESCRIPCION DE LA INICIATIVA
1. Categoría y Título de la Iniciativa
2. Objetivos
3. Breve descripción
La Fundación San Prudencio
C/Adriano VI 20 – 8º
01008 Vitoria-Gasteiz
4. Participantes
5. Resultados
6. Documentación que se presenta
La Fundación San Prudencio
C/Adriano VI 20 – 8º
01008 Vitoria-Gasteiz
PROYECTO 2 – DESCRIPCION DE LA INICIATIVA
1. Categoría y Título de la Iniciativa
2. Objetivos
3. Breve descripción
La Fundación San Prudencio
C/Adriano VI 20 – 8º
01008 Vitoria-Gasteiz
4. Participantes
5. Resultados
6. Documentación que se presenta
La Fundación San Prudencio
C/Adriano VI 20 – 8º
01008 Vitoria-Gasteiz